CC BY
553
УДК 168.3:61
НАУЧНО-ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Т.А.Дубикайтис
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
EVIDENCE-BASED MEDICINE. THE MAIN PRINCIPLES AND PERSPECTIVES OF DEVELOPMENT
T.A.Dubikaytis
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Т.А.Дубикайтис, 2007 г.
Цель лекции: ознакомить слушателей с принципами научно-доказательной медицины и особенностями ее интеграции в работу врача общей практики.
Задачи:
1. Дать определение научно-доказательной медицины (НДМ)
2. Ознакомить слушателей с предпосылками развития НДМ
3. Ознакомить слушателей с основными этапами применения НДМ в практике клинициста
4. Описать принципы составления клинических рекомендаций
5. Обсудить трудности развития НДМ
6. Описать международный опыт интеграции НДМ в общую врачебную практику
7. Ознакомить слушателей с перспективами развития НДМ
Введение. Предпосылками к развитию научно-доказательной медицины послужили следующие факты. С середины XX века в структуре заболеваемости стали преобладать хронические длительно текущие состояния, продолжительность жизни существенно увеличилась. Продолжительность болезни стала превышать сроки активной трудовой деятельности врача, что потребовало проведения исследований для оценки долгосрочного эффекта лечения, в частности на выживаемость пациентов.
Более того, медицина, а особенно производство лекарственных препаратов стали «большим бизнесом», в связи с чем понадобились объективные критерии оценки эффективности терапии.
И, наконец, чрезвычайно быстрое развитие науки привело к колоссальному росту новых знаний. В настоящее время ежегодно публикуется примерно 2 млн научных статей. Вместе с тем очень незначительная часть опубликованных результатов реально может быть использована на практике и действительно улучшит эффективность лечения пациентов.
Определение. Научно-доказательная медицина — это аргументированное и беспристрастное использование современных научных данных
в клинической практике в сочетании с индивидуальным подходом к лечению каждого пациента и учетом его интересов [1].
Данное определение было сформулировано 15 лет назад. По своей сути оно означает, что не во всем можно полагаться на свой личный опыт, который не всегда позволяет оценить отдаленные результаты лечения и, как правило, имеет элемент субъективности.
Кроме того, при формировании представления о больном не следует полностью полагаться на патофизиологические аспекты развития заболевания. Такой подход может оказаться односторонним, о чем свидетельствуют результаты ряда исследований. В частности, в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ) было установлено, что традиционно используемая первичная профилактика фибрилляции желудочков на догоспитальном этапе лечения острого инфаркта миокарда повышает смертность, а не снижает ее, как предполагали ранее, исходя из патогенеза [2].
Таким образом, данные исследований дают более объективную информацию о влиянии терапевтического вмешательства на конечный результат (вероятность развития осложнений, смертность). В связи с этим следует учитывать данные научных исследований для прогнозирования результатов лечения, выбора диагностических методов и планирования профилактических мероприятий.
Внедрение доказательной медицины. Использование принципов доказательной медицины в практической деятельности врача заключается в поиске научно обоснованных ответов на спорные вопросы. Необходимость в научном обосновании тактики ведения пациентов возникает не всегда. Например, никто не будет подвергать сомнению необходимость оперативного лечения острого аппендицита. Однако если существует несколько альтернативных подходов к ведению одного и того же состояния, то врачу необходимо выбрать оптимальный вариант. Например, в настоящее время активно обсуждается возможность оперативного лечения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, существует целый ряд
методик, включая операцию на открытом сердце. В то же время есть и консервативный подход к лечению этой аритмии. Для ответа на вопрос, какой же вариант лечения окажется оптимальным для лечения конкретного пациента, понадобится углубленный поиск литературы и анализ выполненных на эту тему исследований.
В целом, можно сказать, что использование доказательной медицины в клинической практике предполагает поэтапное выполнение следующих задач [3]:
1) Формулировка вопроса на основе имеющейся клинической информации.
2) Поиск наилучших научных данных по вашему вопросу.
3) Критическая оценка их качества.
4) Применение полученных результатов на практике.
5) Оценка эффекта.
Формулировка вопроса всегда зависит от того, в чем заключается дефицит информации; иными словами следует четко сформировать представление о том, что именно мы подвергаем сомнению. Это может быть эффективность принципиально новых методов лечения или надежность нового метода диагностики. Мы также можем поставить вопрос о вероятности развития побочных эффектов некоторых препаратов и т.п.
Для иллюстрации поиска научно обоснованного ответа мы рассмотрим следующую ситуацию из амбулаторной практики.
К Вам обратился пациент, узнавший из средств массовой информации о том, что витамин Е и бета-каротин являются хорошими профилактическими средствами против развития атеросклероза. В течение нескольких лет он курит, и не хочет менять свой образ жизни. При этом он надеется, что применение пищевых добавок, содержащих бета-каротин и витамин Е, поможет ему нивелировать влияние курения на развитие сердечно-сосудистой патологии. Пациент хочет услышать Ваше мнение по этому поводу.
В первую очередь следует сформулировать клинический вопрос. В данном случае он может выглядеть следующим образом.
Снижает ли бета-каротин риск развития ише-мической болезни сердца или инсульта? Снижает ли витамин Е риск развития ИБС или инсульта?
Для поиска научных статей, в которых опубликованы результаты исследований на интересующую Вас тему, не следует пользоваться ручным методом (простым просмотром всей доступной Вам литературы). Для этого существуют специальные базы данных. Наиболее полной и удобной считается база данных MEDLINE. Она создана и поддерживается Национальной медицинской библиотекой США. В ней проиндексировано свыше 4000 журналов, публикуемых более чем в 70 странах мира. Поиск научных статей осуще-
ствляется по ключевым словам. Ключевым словом, безусловно, будет название патологического состояния, которое является предметом нашего интереса, а также название метода лечения, профилактики или диагностики.
В нашем примере два патологических состояния — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). При этом мы хотим оценить эффективность метода профилактики, а именно, назначения бета-каротина и витамина Е. В нашем случае запрос может выглядеть следующим образом: (бета-каротин ИЛИ витамин Е) И (острый инфаркт миокарда ИЛИ острое нарушение мозгового кровообращения)
Для поиска в базе MEDLINE составленный запрос необходимо перевести на английский язык.
В данной статье мы не будем подробно рассматривать методики детального составления запросов для работы в MEDLINE, важен только принцип.
В результате поиска Вы получите ссылки на статьи, в которых опубликованы исследования по интересующей Вас тематике. Как правило, в бесплатном доступе находятся абстракты (краткое описание исследования, основные результаты и выводы). Их просмотр даст Вам информацию о том, что витамин Е и бета-каротин не снижают риск развития инфаркта миокарда и ОНМК. При анализе качества выполненных исследований (см. Критическая оценка) следует обязательно обратить внимание на то, как осуществлялась рандомизация, сколько процентов пациентов наблюдали до конца исследования и т. п.
Если Вы сочли качество исследований удовлетворительным, следует информировать Вашего пациента о результатах. На сегодня не существует достаточного научного обоснования применения витамина Е и бета-каротина в качестве профилактического средства против развития сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклерозом.
Критическая оценка опубликованных исследований [4].
Процесс критической оценки заключается в систематизированном подходе к анализу правомерности выводов, сформулированных авторами опубликованных исследований. Очень важно избежать неправильной интерпретации и неправильного использования научных данных на практике. Перед тем как использовать результаты выполненных исследований в практике, надо ответить на следующие вопросы.
— Валидны ли методы исследования?
— Каковы результаты?
— Помогут ли они мне в лечении моего пациента?
Не все исследования требуют одинаковой оценки. Существуют исследования, запланиро-
ванные для оценки прогноза заболевания. Публикуются исследования оценки качества методов диагностики, но большая часть исследований выполняется для анализа эффективности лечения.
Исследование по оценке эффективности лечения может быть признано качественным, если соблюдены приведенные ниже правила
1) Выполнена рандомизация (случайное распределение наблюдаемых лиц в группы вмешательства и контроля) и процесс ее проведения подробно описан и опубликован.
2) Продолжительность наблюдения достаточна и позволяет сформулировать выводы по результатам исследования.
3) Число больных, находящихся под наблюдением в конце исследования составляет не менее 80% от числа лиц, включенных в него в начале исследования.
4) Исследование «слепое»:
— Простое слепое — больной не знает, к какой группе он принадлежит (вмешательства или контроля), но врач знает.
— Двойное слепое — ни врач, ни больной не знают, кто из пациентов принимает плацебо, а кто принимает лекарственный препарат.
5) Только при случайном распределении (рандомизации) на группу вмешательства и контроля можно рассчитывать на сопоставимость (сравнимость) групп, и только тогда выявленное между группами различие будет следствием выполненного вмешательства.
Однако не всегда обстоятельства позволяют провести рандомизированное контролируемое клиническое испытание, поэтому существует ряд ограничений. Ряд гипотез нельзя тестировать по этическим соображениям, например, невозможно запланировать проведение РКИ для изучения влияния:
— курения на риск развития рака легких;
— облучения на развитие врожденных аномалий развития плода;
— загрязнения окружающей среды на заболеваемость бронхиальной астмой.
Кроме того, лица, участвующие в исследовании, не могут быть репрезентативными представителями той группы пациентов, с которыми будет иметь дело врач. Это связано с тем, что для участия в исследованиях требуется подпись информированного согласия. Поэтому не все потенциальные участники согласятся войти в исследование. У ряда пациентов развиваются побочные эффекты, и они выходят из исследования. Кроме того, пациенты не должны знать, в какой группе они находятся, а это осложняет процесс лечения. В результате люди с более тяжелым течением заболевания откажутся от участия.
В ряде случаев пациенты вынуждены закончить свое участие в исследовании преждевременно. Это может быть связано с переездом
вследствие потребности в специализированном лечении или из-за особенностей климата.
Таким образом, рандомизированные контролируемые испытания тоже имеют свои недостатки и это надо учитывать.
Для оценки качества исследования диагностических методик используют следующие критерии.
1) Сопоставление данных, полученных новым диагностическим тестом, с данными, полученными при использовании диагностики, признанной «золотым стандартом».
2) «Слепая диагностика» — независимое использование нового диагностического метода и диагностического теста «золотого стандарта».
3) Должны быть обследованы не только больные, но и здоровые лица.
Например, если изучали точность диагностики ИБС по данным велоэргометрии, то в качестве «золотого стандарта» следовало использовать ко-ронарографию, это известно из литературных источников. При этом должны быть две группы обследуемых: первая группа с установленным диагнозом ИБС по данным коронарографии, и вторая группа с отвергнутым диагнозом по данным коронарографии. Отрицательные результаты по данным велоэргометрии в первой группе принято называть ложноотрицательными. Процент положительных результатов по данным ВЭМ во второй группе принято обозначать как ложноположительные.
Поиск текущих научных данных и их критический анализ является трудоемким процессом, требующим дополнительных знаний и навыков. Поэтому в настоящее время публикуют так называемые вторичные исследования. К ним относят метаанализ, экономический анализ, а также систематические обзоры. Авторы этих публикаций проводят детальный анализ первичных оригинальных исследований и приводят читателю суммарные результаты.
Систематический обзор — это метод написания обзора литературы, при котором исследователь ищет, собирает и систематически анализирует уже имеющиеся научные данные. Опубликованные исследования заново анализируют, а их включение или не включение в обзор регулируется четкими критериями. Как правило, систематические обзоры по различным отраслям медицины выполняют участники Кокрановского сотрудничества — сети исследователей разных стран. Сотрудничество носит имя британского эпидемиолога Арчи Кохрейна. Кохрейн стал известен в 1979 г. своей критикой медицины, которая «не обращает внимание на важность критического отношения к методам лечения и упускает возможность использования данных рандомизированных контролируемых экспериментов».
При формировании клинических рекомендаций по ведению отдельных клинических состоя-
ний авторы присваивают каждому положению показатель уровня доказательности. Например, если существуют публикации, подтверждающие эффективность лечения в ходе грамотно выполненных РКИ, то уровень доказательности выводов, сделанных в результате проведения исследования будет соответствовать показателю А (табл.) [5].
А
В
С
D
Проблемы и перспективы развития НДМ
Научно-доказательная медицина безусловно базируется и на клиническом опыте компетентного клинициста, и на использовании в практике современных научных данных, полученных в ходе исследований. Задача клинициста — найти наилучшие научные данные и правильно их интерпретировать в каждой конкретной ситуации. Однако не всегда есть время для поиска и анализа информации, требуются дополнительные знания, чтобы критически оценить ту или иную статью и, наконец, существует довольно много неизученных областей в медицине, по которым найти публикации невозможно.
В частности было подсчитано, что для обобщения всех существовавших на 2004 год научных данных необходимо создать 10000 систематических обзоров, для чего потребуется 10 лет. Понятно, что через 10 лет эти данные устареют [6].
Другая, не менее важная, проблема, дискутируемая сегодня,— это формальное противоречие между термином «доказательная медицина» и индивидуальным подходом к лечению конкретного пациента. Получается, что результаты исследований дают информацию об эффективности лечения для так называемого «среднего» больного. Между тем в определении НДМ подчеркивается необходимость индивидуального подхода.
Многие противники использования формального подхода к лечению, который продиктован
жесткими алгоритмами доказательной медицины (в частности в клинических рекомендациях), отвергают рациональность НДМ. Так, по данным опроса канадских семейных врачей [7], было установлено, что только 24% врачей относят себя к сторонникам научно-обоснованного подхода (более 80% их рекомендаций соответствует принципам
НДМ), 43% относятся нейтрально к этому вопросу и 33% считают, что их подход к лечению менее чем на 40% соответствует научно-обоснованным стандартам. При этом врачи, принадлежащие к последней категории, достоверно чаще ориентируются на пожелания пациентов при назначении той или иной терапии или диагностических процедур и, кроме того, чаще учитывают возраст и сопутствующие патологические состояния по сравнению с докторами, относящими себя к приверженцам научно-доказательной медицины.
Таким образом, судя по всему, участвовавшие в данном исследовании врачи не отождествляют индивидуальный подход к принятию решения по тактике ведения своих пациентов с соблюдением принципов доказательной медицины. Отчасти это может быть связано с тем, что доказательная медицина ассоциируется в сознании врачей с использованием клинических рекомендаций, а не с поиском индивидуальных ответов на конкретные вопросы как это предполагалось основоположниками доказательной медицины.
Интересно, что другие исследователи [8] установили, что приблизительно 70% вопросов, возникающих у врачей в процессе лечения больных, так и остаются без ответов. И, тем не менее, практикующие врачи, в чьем распоряжении всего 10-15 минут на одного больного, согласны пользоваться дополнительными источниками информации только в том случае, если на поиск ответа понадобится не более 2 минут. Очевидно, что при та-
Таблица
Классификация уровней доказательности (от наиболее надежных к наименее надежным)
Высококачественный метаанализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Уровень доказательности 1а
Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Уровни доказательности Ib и На
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки или результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Уровень доказательности IIb
Описания серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Является показателем отсутствия доказательств высокого уровня.
Уровень доказательности III и IV
ком положении дел научно-обоснованный индивидуальный подход к ведению пациентов реализовать довольно сложно. В связи с этим в развитых странах в настоящее время разрабатываются различные компьютеризированные системы для облегчения поиска информации. Однако эти методики находятся пока еще на стадии разработки.
Другой не менее важный вопрос, обсуждаемый в последнее время,— соблюдение еще одного принципа НДМ, а именно, учет мнения пациента. Предметом дискуссии стали результаты исследования, показавшие, что точка зрения подавляющего числа пациентов может существенно отличаться от мнения врачей. В частности, при анализе отношения пациентов с фибрилля-
цией предсердий к терапии антикоагулянтами [9] установлено, что больные предпочли бы пережить развитие кровотечения (как осложнение терапии), чем перенести острое нарушение мозгового кровообращения. При этом врачи с большей осторожностью относятся к риску развития кровотечения. В связи с этим возникает некая этическая проблема, а как поступать врачу, если пациент выбирает более опасный для его жизни вариант лечения?
Таким образом, доказательная медицина как новое направление в современной практике находится в процессе эволюции. И, тем не менее, уже сейчас можно сказать, что ряд ее преимуществ неоспорим.
Поиск текущей информации по результатам медицинских исследований целесообразно проводить в Интернете.
Информационные ресурсы на русском языке ЕСДМ и доказательная медицина
«Доказательная медицина. Ежегодный справочник» (ЕСДМ) представляет собой регулярно обновляемую базу доказательных данных о широко применяемых методах лечения распространенных заболеваний. В каждом новом выпуске ЕСДМ обновляются имеющиеся и появляются новые разделы. Основное внимание уделяется эффектам лечебных и профилактических вмешательств, доказанным в ходе рандомизированных испытаний и систематических обзоров таких испытаний. http: / / www.mediasphera.ru / clinicalevidence /
Страница Российского отделения Кохрановского Сотрудничества — http://www.cochrane.ru/ Consilium Medicum, журнал доказательной медицины для практикующих врачей. http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/index.shtml
Для самостоятельного анализа опубликованных оригинальных исследований следует использовать базу данных MEDLINE.
MEDLINE — это национальная электронная медицинская библиотека Соединенных Штатов Америки http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
Этот информационный ресурс доступен бесплатно, однако для его использования необходимо знание английского языка.
Информационные ресурсы на английском языке Клинические рекомендации NICE www.nice.nhs.uk
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) www.sign.ac.uk EGuidelines www.eguidelines.co.uk (registration needed) National Guidelines Clearing House (US) www.guideline.gov New Zealand Guidelines Group www.nzgg.org.nz Систематические обзоры
Библиотека Кохрановского сотрудничества www.nelh.nhs.uk/cochrane
Клинические доказательства, Clinical Evidence (BMJ Publishing) www.clinicalevidence.com (доступ к ресурсу платный)
Health Technology Assessment www.hta.nhsweb.nhs.uk
Drugs and Therapeutic Bulletin www.which.net/health/dtb (обязательна подписка)
Краткий словарь терминов, используемых в научно-доказательной медицине
Анализ минимальных затрат — определение наиболее выгодного по затратам вмешательства при условии достижения одинаковых результатов лечения.
Анализ полезности затрат — вид анализа эффективности затрат на альтернативные медицин-скае вмешательства, где затраты выражаются в денежных единицах, а результаты лечения измеряются в эквиваленте полезности затрат (обычно для пациента). Например, измерение полезности затрат в QALY (годы жизни с учетом ее качества после медицинского вмешательства). Выражение результатов таким способом позволяет проводить сравнительный анализ совершенно разных по своим целям медицинских вмешательств (спасение жизни или восстановление трудоспособности).
Анализ эффективности затрат — вид экономического анализа, где сравниваются альтернативные медицинские вмешательства. Затраты на лечение выражаются в единицах, отличных от денежных. Например, сниженная заболеваемость и смертность — затраты на одну спасенную жизнь или затраты на избежание одного случая заболевания раком.
Доверительный интервал — диапазон колебаний истинных значений в популяции. Доверительный интервал рассчитывают, сопоставляя результаты в контрольной и опытной группах с учетом размера выборки. В исследованиях обычно используют доверительные интервалы в 90%, 95% и 99%. Например, ДИ 95% означает, что истинное значение величины с вероятностью 95% лежит в пределах рассчитанного интервала.
Исследование случай-контроль — обсервационное эпидемиологическое исследование, где наблюдается группа пациентов с диагностированным заболеванием (или любым другим показателем, представляющим интерес) — «случай» или группа здоровых пациентов, сходная с предыдущей по другим показателям — «контроль». Взаимозависимость фактора риска или любого другого показателя (например, воздействие химического или физического фактора, происхождение скринингового теста) с развитием заболевания определяется путем сравнения частоты присутствия фактора риска в группе «случая» и «контроля».
Когортное исследование — обсервационное исследование, в котором исход заболевания в группе пациентов, получивших лечение, сравнивается с результатами в сходной группе пациентов (когортой), исторической или современной, где пациенты не получали лечения. В скорректированном ко-гортном исследовании формируют (или же проводят необходимые статистические корректировки) когортную группу с характеристиками (возраст, пол, и т.д.), которые наиболее соответствуют характеристикам опытной группы.
Метаанализ — структурированный количественный подход к составлению обзоров литературы. С этой целью проводят исчерпывающий поиск относящихся к вопросу данных; четкие и объективные критерии отбора результатов исследований для анализа, количественный статистический анализ результатов включенных исследований.
Одномоментное (перекрестное) исследование — проспективное или ретроспективное обсервационное исследование, где из большей популяции делается выборка (иногда путем рандомизации) пациентов, и изучаются результаты проводимого в выборке медицинского вмешательства.
Отношение шансов — показатель эффекта лечения, выраженный в отношении вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие не произойдет, между группами контроля и лечения.
Показатель NNT — показатель эффекта лечения, выражаемый числом больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь или предотвратить определенный исход у одного больного; показатель, обратный снижению абсолютного риска.
Проспективное исследование — исследование, в котором медицинское вмешательство в определенной группе пациентов заранее планируется и проводится согласно предварительной схеме исследования.
Рандомизация — метод распределения пациентов на контрольную и опытную группы, основанный на случайном отборе. Рандомизация используется для уменьшения систематической ошибки в результате отбора пациентов в клинических испытаниях. Правильная рандомизация является беспристрастным и объективным методом, позволяющим нейтрализовать возможное влияние прогностических факторов путем их равного распределения на контрольную и опытную группы. Рандомизированное распределение проводят с помощью компьютерного подбора случайных чисел.
Систематическая ошибка (bias) — систематическое отклонение результатов от истинных значений. Смещение может возникать на любом этапе проведения исследования вследствие дефектов его планирования, организации и проведения.
Снижение абсолютного риска (absolute risk reduction) — показатель эффективности лечения, абсолютная арифметическая разница вероятности неблагоприятных исходов в группах лечения и контроля. Например, если вероятность смертельных исходов в группе контроля и группе лечения составляет 25% и 10% соответственно, то снижение абсолютного риска составит: 25-10=15%.
Специфичность — характеристика диагностического теста, выражающая способность теста правильно исключать наличие заболевания (или состояния).
Статистическая достоверность — заключение о том, что данное медицинское вмешательство оказывает выявленный эффект, основанное на наблюдаемых различиях в опытной и контрольной группах, размер выборки которых позволяет утверждать, что данное различие не является результатом случайности и подтверждено статистическим анализом. (Статистическая достоверность важна для формирования заключения, однако не является достаточной для утверждения клинической значимости данного медицинского вмешательства).
Чувствительность — характеристика диагностического теста, выражающая способность теста определить отсутствие заболевания (или состояния).
Литература
1. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Muir Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't // BMJ.— 1996.— Vol. 312.— P. 71-72.
2. Hine L.K., Laird N., Hewitt P., Chalmers T.C. Meta-analysis evidence against prophylactic use of lidocaine in acute myocardial infarction // Arch Intern Med.— 1989.— Vol. 149.— P. 2694-2698.
3. Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S., Rosenberg W, Haynes R.B. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. Second edition.— Churchill Livingstone, 2000.
4. Плавинский С.Л. Почему мы начинаем говорить об НДМ?— http://lrc-ganja.iatp.az/lrc-ganja/ndm.html.
5. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.— М: Медиасфера, 2001.
6. Guyatt G., Cook D, Haynes B. Evidence based medicine has come a long way // BMJ.— 2004.— Vol. 329.— P. 990-991.
7. Tracy C.S., Dantas G.C., Moineddin R, Upshur R.E. Contextual factors in clinical decision making. National survey of Canadian family Physicians // Can Fam Physician.— 2005.— Vol. 51.— P. 1106-1107.
8. Prime Answers: A practical interface for answering primary care questions // J Am Med Inform Assoc.— 2005.— Vol. 12.— P. 537-545.
9. Devereaux P.J., Anderson D.R., Gardner M.J., Putnam W., Flowerdew G.J., Brownell B.F., Nagpal S., Cox J.L. Differences between perspectives of physicians and patients on anticoagulation in patients with atrial fibrillation: observational study // BMJ.— 2001.— Vol. 323.— P. 1218-1222.
Адрес для контакта: tanyadks@hotmail.com
Вопросы для самопроверки
Укажите один правильный ответ.
1. Какие факторы послужили предпосылками к развитию НДМ?
A. Снижение продолжительности жизни населения и рост затрат на здравоохранение
Б. Преобладание в структуре заболеваемости хронических длительно текущих состояний
B. Снижение квалификации медицинского персонала Г. Появление новых редких неизученных заболеваний
Д. Рост распространенности хронических инфекционных заболеваний
2. Укажите правильную последовательность поэтапного поиска информации в рамках использования НДМ.
A. Формулировка вопроса, критическая оценка информации, полученной в процессе консультации со специалистами, применение полученных результатов на практике.
Б. Поиск информации в литературных источниках и использование полученных ответов на практике.
B. Формулировка вопроса, поиск информации с использованием соответствующих Интернет-ресурсов, критическая оценка их качества, внедрение в практику, оценка результата.
Г. Формулировка вопроса, поиск информации с использованием соответствующих Интернет-ресурсов, критическая оценка их качества, оценка результата, внедрение в практику. Д. Формулировка вопроса, поиск информации с использованием соответствующих Интернет-ресурсов, критическая оценка их качества, консультация со специалистами, внедрение в практику, оценка результата.
3. Укажите подходящий критерий качества для оценки исследований эффективности лечения.
A. Было выполнено сравнение результатов «нового» лечения с эффектом от лечения, признанного «золотым стандартом».
Б. В группу сравнения были включены здоровые лица.
B. Срок наблюдения составил 5 лет.
Г. Распределение на группы вмешательства и контроля осуществлялось двойным слепым методом. Д. Распределение на группы вмешательства и контроля проводили с помощью рандомизации.
