CC BY
397
Информационный поиск при проведении фармакоэкономических исследований
Ягудина Р.И., Новиков И.В., Серпик В.Г
Лаборатория фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва
Резюме: в статье представлен обзор методов сбора медицинской информации, необходимой, в частности, для проведения фармакоэкономического анализа, а также способов критической оценки исследований.
Ключевые слова: фармакоэкономика, информационный поиск, источники медицинской информации, базы данных, Medline, Embase, PubMed, OVID, Cochrane, уровни доказательности, РКИ, систематический обзор.
За последние 30 лет человечеством было воспроизведено столько же информации, сколько за три предшествующих тысячелетия. Темп прироста объемов информации вышел за рамки арифметической прогрессии и продолжает расти. Указанная тенденция характерна для всех отраслей человеческой деятельности, и, в частности, для медицины. Так, начиная со второй половины XX века ежегодное число публикаций по медицинской тематике в мире (в т.ч. фармацевтической, организации здравоохранения) составляло около 2 миллионов более чем в 20000 изданиях. Представляется важным отметить еще одно кардинальное изменение в сфере информации, произошедшее во второй половине XX века: значительное улучшение доступа к информации, в т.ч. и медицинской, которое в большей степени стало возможным благодаря активному развитию сети Интернет [5].
Вместе с тем, с прикладной точки зрения, рост объема и доступность информации для ее потребителя, с одной стороны, предоставляет более широкие возможности потребителю поддерживать актуальность своих знаний в интересующих областях, а с другой - сопровождается риском получения недостоверной информации и более трудоемким процессом выбора целевой информации. Обозначенные риски представляют собой прямое следствие лавинообразного роста доступной информации, проявление пропорционально возросшего информационного шума - ненужной информации.
В этой связи для успешной деятельности современным специалистам любых отраслей требуются навыки поиска и критической оценки информации, селекции целевой информации и фильтрации информационного шума. При проведении фармакоэкономических исследований особое значение имеют навыки работы с информацией, проявляющиеся в умении быстро находить необходимые данные. Высокая степень значимости корректного выбора данных в прикладной фармакоэкономике следует из того, что сами фармакоэкономические исследования представляют собой вторичный информационный продукт, синтезированный на основе первичных по отношению к нему данных. Из приведенного
определения фармакоэкономического исследования как вторичного информационного продукта становится очевидным, что его качество (достоверность, адекватность и актуальность полученной фармакоэкономической оценки) напрямую определяется корректными первичными данными. Значимость правильного выбора исходных данных в фармакоэкономических исследованиях может быть продемонстрирована личным опытом их проведения авторами настоящей статьи, согласно которому практически половину (а в некоторых случаях и больше) времени, затрачиваемого на проведение фармакоэкономического исследования, приходится на этап поиска целевой исходной информации. Представляется важным отметить, что на результаты фармакоэкономических исследований опираются специалисты, принимающие решения в системе здравоохранения. В этой связи недопустимы ошибки в выводах фармакоэкономических исследований, в т.ч. вызванные некорректным выбором исходных данных исследований, так как они могут привести к ошибочным решениям в системе здравоохранения, что, в свою очередь, может негативно отразиться на здоровье людей, которых обслуживает данная система здравоохранения.
При проведении информационного поиска для фармакоэконо-мического исследования представляется удобным использование следующего логического алгоритма, представленного в виде ряда вопросов (рисунок 1):
1. Что искать? —— 2. Как искать? —— 3. Где искать?
Рисунок 1. Логический алгоритм информационного поиска.
Предметы и объекты поиска
При проведении фармакоэкономических исследований предмет информационного поиска, как правило, следует из заявленной цели и дизайна исследования. В виду индивидуальности данного этапа информационного поиска, он останется за рамками настоящей публикации. Вместе с тем, корректный подход к проведению указанного этапа выбора предмета информационного поиска может быть проиллюстрирован известным выражением «Правильно заданный вопрос содержит в себе ответ».
По определению, фармакоэкономика - это наука, которая изучает имеющееся соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью и качеством жизни при использовании разных схем лечения, диагностики или профилактики заболеваний [1]. Из приведенного определения следует, что предметом инфор-
мационного поиска могут быть различные типы данных (см. табл. 1). При проведении фармакоэкономического анализа исследователю могут потребоваться данные как о медицинской технологии, так и нозологии, в рамках которой применяется изучаемая медицинская технология. При этом практически во всех фармакоэко-номических исследованиях используются как клинические данные, так и экономические. В некоторых случаях при проведении фармакоэкономических исследований возникает необходимость обращаться к юридическим данным в области здравоохранения. Необходимо отметить, что на этапе, предваряющем выбор дизайна исследования, бывает целесообразно провести информационный поиск существующих фармакоэкономических исследований по изучаемой тематике. В дальнейшем в настоящей статье наибольшее внимание будет уделено поиску клинических данных, как наиболее лабильных и вариативных.
Экономические данные (цены, затраты и т.п.)
Клинические данные (эффективность, безопасность, эпидемиология и т.п.)
Юридические
данные
(нормативные
акты)
Для медицинской технологии
Для нозологии
Таблица 1. Типы данных при информационном поиске.
С позиции видов источников в процессе информационного поиска могут встречаться следующие объекты:
• Первоисточники. К ним относятся публикации оригинальных результатов эпидемиологических и клинических исследований. Они обладают наивысшим уровнем достоверности (характеристики, отражающие возможность ошибки интерпретации первичных данных);
• Вторичные источники включают в себя систематические обзоры и результаты мета-анализа многочисленных исследований. Вторичные источники содержат сжатую информацию, извлеченную из первоисточников. Они более доступны, работа с ними отнимает меньше времени и ресурсов, однако имеют меньший уровень полноты и достоверности;
• К третичным источникам относится литература (учебники, справочники), включающая авторскую интерпретацию вторичных источников. Обладая наименьшим уровнем достоверности, они имеют наибольшую доступность. Еще одним недостатком указанной группы источников может являться низкая степень актуальности представленных данных (что особенно характерно для отечественной литературы), ввиду их затянутого и нерегулярного издания;
• Официальная информация является юридическим документом и может быть использована при экстраполяции данных на российские реалии или, к примеру, для анализа затрат (Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на жизненно важные и необходимые лекарственные средства),
В практике проведения фармакоэкономических исследований наиболее удобными для использования являются вторичные и третичные виды источников, однако, как было отмечено выше, они характеризуются наименьшим уровнем достоверности, в связи с чем целесообразно проводить информационный поиск последовательно: от третичных источников к первичным [2].
Стратегия поиска
После выбора объектов информационного поиска перед исследователем, проводящим фармакоэкономический анализ, становится вопрос «как искать выбранный объект?» с помощью дедуктивного или индуктивного метода. Ответ на данный вопрос опре-
деляется характеристиками объекта информационного поиска: если речь идет о зарубежной публикации, то поиск проводится по соответствующим электронным базам данных. В случае, когда исследователя интересует отечественная работа, возможны два решения, зависящие от даты публикации документа. Старые отечественные публикации, ввиду недостаточного развития электронной инфраструктуры, возможно с большей вероятностью обнаружить в профильных библиотеках на бумажном носителе, в то время как свежие публикации практически всегда доступны в электронном виде на соответствующем интернет-ресурсе.
Отдельно необходимо отметить, что информационный поиск может проводиться для конкретной публикации, или же с целью поиска могут быть использованы любые публикации, удовлетворяющие содержанию запроса (скрининг информации). Если в первом случае достаточно ввести в запрос (будь то электронная база данных или бумажная картотека библиотеки) инициалы авторов и название работы, то во втором - требуется корректно составить информационный запрос.
Скрининг информации может быть начат с набора в поисковой системе сочетания ключевых слов, которые отвечают тематике требуемых данных. Однако такой подход может являться наиболее трудоемким, так как он предусматривает необходимость исключения большого количества ненужных статей, а содержание нужных может быть скрыто от поисковых систем.
Кроме запросов по отдельным ключевым словам, фразам и расширенного поиска (по автору, источнику, дате издания), полезным инструментом может оказаться логический поиск, включающий операторы («AND», «OR», «NOT»), которые позволяют искать определенные сочетания слов в статье, исключая ненужную информацию, а также позиционные операторы (<NEAR>, <SENTENCE>, <PARAGRAPH>), позволяющие обозначить возможную расстановку искомых слов в статье.
При инициализации поиска с обзора третичных источников полезным может оказаться сервис google scholar (scholar.google. com), позволяющий просматривать онлайн большое количество справочников и учебников, в т.ч. их полнотекстовые варианты.
На втором этапе информационного поиска, при определении систематических обзоров и оригинальных исследований, следует обратиться к специализированным базам данных.
Медицинские базы данных
Несмотря на то, что при поиске некоторых отечественных публикаций до сих пор эффективнее пользоваться библиотеками с бумажными носителями, в мировой практике главным источником медицинской (и любой другой) информации стали электронные базы данных. Существует большое число различных медицинских баз данных как национальных, так и международных, общих и специфичных (клинические исследования медицинских технологий, оценка технологий здравоохранения, эпидемиологические исследования). В настоящей статье приведены основные базы данных, использование которых в подавляющем числе случаев бывает достаточным для решения задач информационного поиска при проведении фармакоэкономических исследований. Большинство международных баз данных англоязычны и не имеют версии на русском языке (за исключением ресурсов сайта ВОЗ) (см. прил. 1).
Зачастую для нахождения необходимой информации достаточно обратиться к крупнейшим медицинским базам данных -Medline и Embase.
База данных Medline - наиболее популярный источник полнотекстовых медицинских статей, содержащий более 5200 наименований журналов на 37 языках. Большинство отобранных ссылок содержат подробный реферат, в котором иногда достаточно сведений, чтобы не обращаться к первоисточнику. Embase, база данных, произведенная издательством Elsevier, содержит более
25 млн записей с 1947 г. до настоящего времени. Из 4800 журналов, представленных в Embase, 1800 не представлены в Medline, при этом из 5200 журналов Medline 1800 не представлены в Embase. Таким образом, несмотря на преимущественно схожую информационную наполненность результатов поиска по базам данных, имеет смысл не ограничиваться поиском только в одной из систем (см. прил. 1).
Для более полного и чувствительного поиска, а также в случае необходимости конкретизации предмета поиска, можно воспользоваться специализированными базами данных.
ACP Journal Club содержит предварительно отобранные и оцененные по актуальности и качеству журнальные статьи, как правило, в реферативном изложении и с комментариями специалиста более чем из 100 медицинских журналов. Имеются ссылки на оригинальные версии статей в основных базах данных (см. прил. 1).
Database of abstracts of reviews of effects (DARE) включает в себя более 4000 структурированных рефератов высококачественных систематических обзоров, посвященных эффектам медицинских вмешательств, идентифицированных при помощи ручного поиска в базах данных и медицинских журналах (см. прил. 1).
При проведении фармакоэкономического анализа в первую очередь возникает необходимость ознакомиться с уже имеющимися исследованиями в области экономической оценки технологий здравоохранения. При этом удобным инструментом могут оказаться базы данных: Health Technology Assessment - содержит преимущественно систематические обзоры текущих и завершенных исследований, основанных на клинических испытаниях, опросниках и экономической оценке: NHS economic evaluation database - содержит более 6000 рефератов качественных экономических оценок медицинских вмешательств. Контент позволяет оценить
качество проведенных исследований в области фармакоэкономики и выявить их сильные и слабые стороны (см. прил. 1).
В качестве альтернативного средства информационного поиска могут быть предложены базы Кокрановского сообщества, содержащие разнообразную информацию по систематическим обзорам, клиническим испытаниям и ссылки на другие материалы. Cochrane database of systematic reviews (CochraneDSR) содержит более 5300 прошедших предварительную экспертизу полнотекстовых систематических обзоров и мета-анализов. Cochrane central register of controlled trials (CENTRAL) содержит более полумиллиона библиографических записей контролируемых исследований без оценки их качества (см. прил. 1).
Хотя в большей части фармакоэкономических исследований основным источником данных об эффективности являются РКИ, для выделения конечных точек, обладающих высокой достоверностью, возникает потребность изучения систематических обзоров. Базы данных DARE и CochraneDSR содержат найденные вручную и оцененные по уровню доказательности обзоры.
В интернете базы данных представлены различными провайдерами, отличающимися возможностями поиска, доступностью и количеством охватываемых ими баз данных. PubMed и OVID -крупнейшие системы поиска в базах данных, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки.
PubMed (ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) - спонсируемая американским правительством система, позволяющая, пользуясь удобным поисковым интерфейсом, проводить поиск среди более 11 млн статей и ссылок в базе Medline и обеспечивающая бесплатный доступ к ограниченному количеству полнотекстовых статей с любого компьютера, подключенного к интернету.
OVID (http://www.ovid.com) - частная система поиска с огра-
Источник Доступ к базам данных и другие виды информации Особенности
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed MEDLINE, HealthSTAR Бесплатный доступ к базам данных
http://www.ovid.com MEDLINE; Psyclnfo; HAPI; Cochrane Systematic Reviews; DARE; ACP Journal Club; HealthSTAR; Environmental Science; Mental Measurements Yearbook Ресурс позволяет проводить поиск в более 100 библиографических и полнотекстовых базах данных, имеет платный ограниченный доступ
http://www.cochrane.org CochraneDSR, CENTRAL, DARE, NHS economic evaluation, Health technology assessment database Достоверный источник информации по метаанализам и систематическим обзорам
http://www.embase.com База данных EMBASE, включающая в себя данные базы MEDLINE и дополнительно около 2000 наименований журналов Ресурс с ограниченным доступом, принадлежащий издательству «Elsevier», имеет отличный от MeSH тезаурус
http://www.mdconsult.com MEDLINE, AIDSUNE, CANCERLIT, HealthSTAR Удобная система поиска, временный бесплатный доступ к статьям, в т.ч. полнотекстовым, после регистрации. Доступ на период более 10 дней -платный
http://www.medscape.com MEDLINE, Medscape Drug Reference, большое количество докладов с конференций Предоставляет бесплатный доступ к содержимому баз данных, после регистрации
http://www.medbioworld.com Содержит более 25000 ссылок на источники медицинской и фармацевтической информации Бесплатный источник, не требующий регистрации
http://www.york.ac.uk/inst/crd Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (объединяет базы NHS Economic Evaluation Database и Health Technology Assessment Database) Содержит аннотации к большому количеству статей на тему клинико-экономического анализа.
http://www.bmj.com British Medical Journal Содержит бесплатные полнотекстовые версии рецензируемых журналов
http://www.nejm.org New England Journal of Medicine
http://www.guidelines.gov The National Guideline Clearinghouse Объемный источник клинических рекомендаций
http://www.elibrary.ru MEDLINE, Cancerlit, AIDSLine, полнотекстовые версии статей журналов «Elsevier», «Springer» Для доступа необходима регистрация, работа с полными текстами статей ограничена
http://www.rmj.ru Русский медицинский журнал Бесплатные русскоязычные источники
http://www.consilium-medicum.com Ряд русскоязычных изданий
Приложение 1. Перечень наиболее используемых источников медицинской информации.
ниченным доступом, основным преимуществом которой является возможность поиска информации в большем количестве баз данных с использованием одного и того же интерфейса. Помимо Medline, OVID позволяет производить поиск в таких базах данных как Embase: PsycInfo; HAPI; Cochrane Systematic Reviews; DARE; ACP Journal Club; HealthSTAR; Environmental Science; Mental Measurements Yearbook, тогда как PubMed обеспечивает доступ только к Medline и HealthSTAR.
Интерфейс PubMed позволяет пользователям осуществлять более простой поиск, но может вывести большое количество информации, не относящейся к предмету поиска, если пользователь не знаком с передовыми возможностями системы. Интерфейс OVID имеет больший уровень контроля над поиском, позволяя исключить большую часть ненужных результатов [7].
Базы данных CochraneDSR и CENTRAL, а также DARE, NHS economic evaluation и Health technology assessment database представлены на сайте библиотеки Кокрановского сообщества (http:// www.cochrane.org).
Из русскоязычных источников наибольшего внимания заслуживает сайт Научной электронной библиотеки (http://www.elibrary. ru), на котором представлены более 2200 российских журналов, часть которых находится в открытом доступе.
Представленная на этих сайтах информация может являться наиболее достоверной, как и информация сайтов многих госучреждений (например, ВОЗ, FDA, Минздрава России).
Для объективной оценки поиск должен стремиться охватить всю литературу (не только Medline, в котором может быть найдено не более половины всех исследований), в т.ч. не англоязычные источники. При этом необходимо учитывать, что определенное количество баз данных имеют стандартизированный или заказной фильтр поиска. В таблице 2 представлен перечень наиболее используемых источников медицинской информации.
Различные базы данных, а также провайдеры, предоставляющие доступ к этим базам, имеют разные настройки фильтров поиска, тезаурусы и операторы поиска. В Medline используется тезаурус MeSH, содержащий более 15000 медико-биологических рубрик, условия работы которого могут отличаться от тезаурусов других баз данных. В то же время поиск в Medline через Ovid может дать отличные от поиска в PubMed результаты при вводе одних и тех же данных. В базе данных EMBASE при большом количестве общих с Medline статей задействован тезаурус EMTREE, термины которого не всегда идентичны терминам MeSH [7,8].
Результатом информационного поиска, как правило, является ряд оригинальных исследований, в заголовке или реферативной части которых обозначен вопрос, изначально составляющий предмет поиска.
Оценка исследований
После того как все возможные публикации были найдены, каждое исследование должно быть оценено для получения права на включение в анализ, после чего извлекаются полные тексты тех статей, которые удовлетворяют критериям включения. На этом этапе некоторые исследования также могут быть исключены из анализа. Наряду с соответствием тематики публикации изначально поставленному вопросу, важным критерием для отбора исследования является его доказательность. Вопрос степени доказательности найденных публикаций становится особенно острым в случае, если найдены противоречащие друг другу данные.
Доказательность может быть представлена в различных формах и важно понимать, на чем она основана. При анализе конкретного метода лечения субъективная непроверенная информация о его преимуществах может ввести в заблуждение, негативно отразившись, таким образом, на качестве исследования. Уровень доказательности может быть ранжирован в соответствии с ее потенциалом объективности. Существует иерархия, в которой различные
источники клинической информации оцениваются по их относительному уровню доказательности (см. табл. 2) [6].
1++ Высококачественный мета-анализ или РКИ высокой степени достоверности, результаты которого статистически значимы, с узким диапазоном значений доверительного интервала
1+ Систематический обзор РКИ с гомогенными результатами, РКИ с низким риском системной ошибки (при этом может допускаться отсутствие ослепления или недостаточно ясная рандомизация)
1- Высококачественные систематические обзоры когортных исследований или исследований «случай -контроль» с большим объемом выборки
2++ Хорошо организованные исследования «случай -контроль» или когортные исследования с большим риском системной ошибки и меньшим объемом выборки
2+ Мнение экспертов
Таблица 2. Классификация источников информации по уровню доказательности, основанная на используемой Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Применительно к фармакоэкономическим исследованиям наиболее приемлемым источником доказательной информации по эффективности и безопасности медицинского вмешательства в настоящий момент времени считаются результаты проведенных мета-анализов и многоцентровых международных РКИ. При их включении в фармакоэкономическое исследование следует обратить внимание на следующие факторы:
• Корректность включения РКИ в мета-анализ;
• Гетерогенность включенных в исследование групп пациентов;
• Степень «ослепления» в исследовании. Достоверность исследования может зависеть от ослепления, принятого в РКИ. При двойном слепом методе ни врач, ни больной не знают, какое лекарственное средство принимает пациент после рандомизации. При таком методе устраняется риск влияния субъективных качеств на результат. Одиночное слепое исследование предполагает, что только больной не знает, какое именно лечение он получает. При открытом исследовании и врач, и пациент осведомлены о получаемой терапии.
• Особенности статистической обработки данных РКИ. Исходя из цели, поставленной перед исследователями, проводящими РКИ, могут использоваться различные инструменты статистического анализа (например, различные виды распределений), что может приводить к значительным расхождениям в представляемых результатах РКИ [3,4].
Несмотря на то, что в преобладающем большинстве классификаций исследований по уровню доказательности мнение экспертов стоит на последнем месте, а РКИ занимают лидирующую позицию в сравнении с когортными исследованиями, при проведении фармакоэкономического анализа иногда максимально объективные данные могут быть получены именно из нижележащих позиций. Когортные исследования, в отличие от РКИ, чаще отражают данные реальной клинической практики, что важно для комплексной оценки технологии здравоохранения, в т.ч. при расчете стоимости терапии (при этом дискуссия о доказательной ценности данных реальной клинической практики в настоящей статье не рассматривается). В то же время мнение экспертов может играть важнейшую роль при экстраполяции данных зарубежных РКИ на условия РФ и при выделении уровня значимости каждого из параметров в случае, когда в анализе используется несколько показателей эффективности.
Заключение
При информационном поиске в рамках проводимого фармакоэкономического исследования в целях получения корректных результатов фармакоэкономической оценки необходимо внимательно подходить к определению задач поиска и правильного составления информационных запросов в базах данных соответствующих тематик. На этапе, предшествующем началу фармакоэкономического исследования, представляется удобным провести поиск существующих фармакоэкономических исследований по выбранной тематике - эти исследования могут оказать помощь при выборе дизайна исследования. Наиболее востребованными исходными данными в фармакоэкономических исследованиях являются экономические и клинические данные о медицинских технологиях и нозологиях, а также юридические аспекты регулирования национальных систем здравоохранения. При оценке любой публикации (РКИ, систематического обзора, мета-анализа) важно учитывать три характеристики: уместность методики, доказательность исследования и возможность использования его результатов. Корректно проведенный информационный поиск является обязательным условием для осуществления качественной фарма-коэкономической оценки.
Литература:
1. Хабриев Р.У., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Методологические основы фармакоэкономического анализа. М. 2011.
2. Чубарев В.Н. Фармацевтическая информация. Под ред. Акад. РАМН А.П. Арзамасцева. М., 2000. 442 с.
3. Belsey J. What is evidence-based medicine? London: Hayward Medical Communications, 2009.
4. Juni P., Altman D.G., Egger M. Systematic reviews in health care: Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ. 2001; 323: 42-46.
5. Pearson A., Wiechula R., Court A., Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int. J. Evid. Based. Healthc. 2005; 3: 207-215.
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developer’s handbook.
7. Wilczynski N.L., McKibbon K.A., Haynes R.B. Enhancing retrieval of best evidence for health care from bibliographic databases: calibration of the hand search of the literature. Medinfo. 2001;10 (1): 390-3.
8. Wong S.S., Wilczynski N.L., Haynes R.B., Ramkissoonsingh R. Developing optimal search strategies for detecting sound clinical prediction studies in MEDLINE. Proc. AMIA Symp. 2003; 728-32.
SEARCH OF INFORMATION IN PHARMACOECONOMIC RESEARCH
Yagudina R.I., Novikov I.V., Serpik V.G.
Laboratory of pharmacoeconomical research of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Moscow
Abstract: in this paper it’s represented the information search methods review, that is used in pharmacoeconomic studies. Review of methods of critical evaluation of research is also provided.
Key words: pharmacoeconomics, sources of medical information, medical database, Medline, Embase, PubMed, OVID, Cochrane, grades of evidence, RCT, systematic review .
