CC BY-NC-ND
47
Ю.А. Купрякова
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» В ОЦЕНКАХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА ВРАЧЕЙ
В современном мире медицина и здравоохранение - важнейшие сферы жизни человека. Система охраны и укрепления здоровья воздействует не только на самого индивида, но и на общество в целом. Охрана здоровья населения - это социальная проблема. Ведущую роль в ее решении играет государство. В настоящее время российское здравоохранение находится в состоянии системного кризиса, который негативно влияет на будущее нации.
С января 2006 г. в России идет реализация национального проекта «Здоровье». Нацпроект направлен на повышение качества жизни российских граждан и выполняется под личным контролем президента России. Реализация национального проекта требует предварительного анализа и оценок.
Ключевые слова: здоровье, социальная защита, система здравоохранения, профессиональное сообщество.
Сегодня Россия уступает многим странам по важнейшим показателям здоровья населения. Одной из главных причин такого положения дел остается неэффективность отечественного здравоохранения.
Наиболее актуальной для России является проблема сокращения численности населения, естественная убыль которого в общей сложности за период с 1992 по 2005 г. составила 11,2 млн человек. Таким образом, речь можно вести не о высокой смертности, а о сверхсмертности. За период 2000-2005 гг. суммарный коэффициент фертильности (среднее количество детей, рожденных одной женщиной в течение жизни) составил 1,1, а для обеспечения стабильной численности населения он должен превышать 2,11. В последние десятилетия отмечено постарение населения.
Наша страна является абсолютным «лидером» по величине разрыва в продолжительности жизни мужчин и женщин: средняя продолжительность жизни у мужчин составляет 59 лет, а у женщин 72 года. По состоянию медицины и здоровья мы опустились с одного из первых мест на 136 место в мире2.
Неблагоприятная ситуация с продолжительностью жизни определяется высоким уровнем сердечно-сосудистых заболеваний, особенно среди мужчин трудоспособного возраста. Сердечно-сосудистые болезни являются основной причиной смертности, так как на них приходится 56% всех случаев смерти. Эти показатели входят в число самых высоких в Европейском регионе. Внешние причины (несчастные случаи, отравления и травмы) являются второй по значимости причиной смерти - на их долю приходится 14%. На долю злокачественных образований приходится 12% случаев смерти3. Хронические заболевания оказывают значительное влияние как на здоровье нации, так и на национальную экономику Российской Федерации.
Таким образом, здоровье населения совершенно не соответствует геополитическому положению одной из крупнейших и наиболее богатых разнообразными ресурсами стран мира.
Анализ масштабов и причин избыточной смертности в России 1990-х годов показывает, что на первый план выходят проблемы, связанные с кризисной ситуацией 90-х годов, воздействием нестабильной экономической ситуации. Период трансформации в России связан с ухудшением физического и психического здоровья. С социальной точки зрения наиболее показательным свидетельством ухудшения качества жизни населения является рост бедности в эти годы. Низкий социально-экономический статус граждан привел к целому набору воздействий факторов риска, большей уязвимости и меньшему доступу к качественной медицинской помощи.
Самым пострадавшим звеном в процессе кризиса здравоохранения оказалась профилактика. Причиной снижения внимания к вопросам укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний является то, что в условиях кризиса экономические и политические приоритеты страны не сочетались с целью оздоровления населения, а скорее даже вели к снижению уровню здоровья. Ввиду низкой выявляемости болезней на ранних стадиях произошел рост запущенных случаев болезней.
Стало очевидным, что возникла угроза жизнеспособности российского здравоохранения, а значит, и угроза жизнеспособности населения страны. Положительные показатели уровня общественного здоровья благотворно сказываются на обществе в
экономическом плане и с точки зрения улучшения благосостояния населения.
Именно это обстоятельство заставило государство начать крупные преобразования в отечественном здравоохранении.
С января 2006 г. на территории Российской Федерации началась реализация национального проекта «Здоровье». Это является важным шагом, направленным на повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.
Новизна национального проекта по сравнению с федеральными целевыми программами заключается в концентрации ресурсов на ограниченном количестве четко обозначенных приоритетных направлений и повышении ответственности исполнителей при осуществлении расходов.
Национальный проект «Здоровье» нацелен на сдерживание тенденций заболеваемости и смертности населения путем развития первичной медицинской помощи и строительства центров высоких медицинских технологий. С учетом потребности населения планируется создание 15 центров по следующим направлениям: сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, ортопедии и эндопротезированию, эндокринологии, нейрохирургии, трансплантологии и репродуктивным технологиям.
Оказание медицинской помощи в период беременности и родов, проведение обследований новорожденных должно способствовать снижению материнской и детской смертности. Эти меры нашли свое отражение в расширении неонатального скрининга. Для этого организована централизованная закупка тест-систем и медицинского оборудования для оснащения медико-генетических консультаций и обучение медицинских работников специальным методикам. Осуществляется оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родов. Беременным женщинам выдается «родовой сертификат» - это купоны, фактически денежные чеки на 5 тысяч и 10 тысяч рублей. Чек на меньшую сумму предназначен женским консультациям, на большую - родильным домам и родильным отделениям стационаров. Не менее 60% этих средств в женских консультациях направляется на заработную плату персонала, остальное - на развитие данного учреждения. В родильных домах и отделениях на оплату труда медиков направляется не менее 40% средств, поступающих от сертификата, оставшаяся часть направляется на закупку медицинской техники и оборудования, лекарственных средств и т. д.
Мероприятия национального проекта призваны решать наиболее актуальные проблемы здравоохранения, связанные с нехваткой высококвалифицированных кадров в поликлиниках и больницах, низким уровнем оплаты труда, преобладанием устаревшего медицинского оборудования и транспорта. Решение этих проблем связано с подготовкой кадров для первичного звена, повышением уровня заработной платы медицинских работников, улучшением материально-технической базы поликлиник, больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, службы «скорой помощи».
Реализация мероприятий национального проекта должна способствовать улучшению качества оказания медицинских услуг и смещению медицинской помощи со стационарного на амбулаторное звено. Запланированные в рамках нацпроекта отдельные профилактические мероприятия связаны с оказанием дополнительных медицинских услуг по диспансеризации и иммунизации населения, а не с профилактикой заболеваний посредством воздействия на факторы риска, приводящие к их возникновению. Диспансеризация проводится среди работающих граждан, занятых на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами. В рамках Национального календаря профилактических прививок запланирована дополнительная иммунизация.
Долгосрочными последствиями НП «Здоровье» правительство видит снижение показателей смертности и инвалидности населения за счет повышения доступности и качества медицинской помощи, снижение экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала, уменьшения финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспособности. Все это позволит приблизить отечественное здравоохранение к европейским стандартам.
Выводы о достижении этих результатов национального проекта можно делать поэтапно. На текущей стадии для оценки результативности используются показатели бюджетных расходов, не позволяющие измерить влияние на изменения в состоянии здоровья. Основные индикаторы, по которым можно будет измерить результаты работы системы здравоохранения, - сокращение показателей смертности, заболеваемости, повышение уровня рождаемости. Изменения в демографической ситуации можно оценить на протяжении временного отрезка не менее пяти лет.
Реализация национального проекта требует предварительного анализа. Также важна оценка проекта медицинским сообществом. Для того чтобы проанализировать оценку нац-
проекта сообществом врачей, степень информированности врачей о НП и выявить источники информации о НП, в августе центром маркетинговых исследований «Фармэксперт» было проведено социологическое исследование «Оценка врачами реализации национальной программы (НП) "Здоровье" в контексте изменения качества медицинского обслуживания». Исследование проводилось среди врачей в 10 крупнейших городах России. Всего было опрошено 473 врача. Врачи представлены следующими специальностями: терапевт, педиатр, невропатолог, онколог.
Исследование было проведено с помощью метода стандартизированного интервью с элементами экспертного интервью. Экспертный характер опроса обосновывается специфичностью исследуемой аудитории. Врачи выступают как носители информации узкого характера, профессионалы, выражающие свое отношение к исследуемой проблематике. По этой причине обоснованным становится меньший массив респондентов, и выборочная совокупность носит целевой характер.
Исследование, проведенное автором в два этапа с использованием метода глубинных интервью: первые 10 интервью с января по февраль 2006 г., вторые 10 с марта по май 2007 г. Всего 20 глубинных интервью (10 мужчин и 10 женщин). Врачи представлены наиболее востребованными специальностями. 10 из них работают в государственных структурах (двое совмещают с работой в коммерческом медицинском центре), а остальные 10 в коммерческих медицинских центрах.
В период с марта по май 2007 г. автором проведены экспертные интервью. В качестве экспертов выступили руководители медицинских учреждений, заведующие отделениями государственных ГКБ, деканы факультетов медицинских институтов и представители органов государственной власти. Всего было опрошено 6 экспертов.
Результаты проведенных в 2006 и 2007 гг. интервью говорят о том, что о реформе слышало преобладающее количество врачей. В ходе исследования выяснилось, что есть респонденты, ориентирующиеся в мероприятиях реформы, но не знающие, что всё это является единой программой. Это свидетельствует о том, что врачи не владеют полной информацией о национальном проекте, не понимают значения предпринимаемых реформ и неверно трактуют получаемую информацию о целях, задачах нацпроекта.
По данным количественного исследования, информация о мероприятиях, проводимых в рамках национального проекта, поступает к врачам чаще всего от администрации ЛПУ либо из
средств массовой информации. При этом территориальное управление Росздравнадзора обладает низкой степенью активности в вопросах информирования медицинских работников о проводимых реформах. С одной стороны, такой факт можно интерпретировать как недостаток внимания чиновников к специалисту, то есть к врачу, на которого во многом и направлены проводимые реформы. С другой стороны, с учетом российского менталитета, который проявляется в перманентном недоверии к органам государственной власти, передача функции информирования врачей администрации ЛПУ и СМИ может считаться в какой-то мере оправданной.
Результаты исследований свидетельствуют о зависимости между вовлеченностью врачей в национальный проект и их информированностью. Врачи в ходе интервью отмечают, что в процессе работы им надо решать много вопросов на месте и нет времени интересоваться реформами, пока они не касаются их на практике.
В ходе анализа ясно, что врачи самостоятельно не стремятся получить более подробную и полную информацию о НП «Здоровье», не проявляют интереса к реформе. Как вариант донесения программы нацпроекта до врачей, сами респонденты называют распространение разъяснительных буклетов, печатных материалов внутри ЛПУ.
Оценки экспертов подтверждают низкую информированность врачей о НП «Здоровье», отсутствие единства понимания среди врачей этой реформы. По мнению экспертов, проведение некой государственной политики в области здравоохранения требует определенной дисциплины и сплоченности, особенно когда проект осуществляется в сжатые сроки.
В опросе, проведенном среди врачей, на прямой вопрос об отношении к НП «Здоровье» в половине случаев получен позитивный отклик. 49,7% врачей отметили, что считают крайне необходимыми проводимые мероприятия и полностью поддерживают их (табл. 1). Однако значительная часть респондентов придерживается достаточно настороженной позиции относительно реализуемых реформ. Общая доля ответов с негативным оттенком: «НП - это лишь попытка "задобрить" медработников перед президентскими выборами 2008 года», «Крайне запоздалые решения по сохранению государственного сектора здравоохранения», «Не понимаю смысла и не ощущаю результатов реализации» - составляет 44,6% от опрошенных. Это свидетельствует о том, что значительная часть врачей до сих пор не понимает значения предпринимаемых реформ и не доверяет
органам государственной власти, пытающимся провести изменения в системе здравоохранения.
Таблица 1
Отношение врачей к НП «Здоровье»
Варианты ответов в % от общего количества
опрошенных
Считаю крайне необходимым и под-
держиваю проводимые мероприятия 49,7%
НП - это лишь попытка «задобрить»
медработников перед президентскими
выборами 2008 г. 7,4%
Крайне запоздалые решения
по сохранению государственного
сектора здравоохранения 26,0%
Не понимаю смысла и не ощущаю
результатов реализации 11,2%
Затрудняюсь ответить 5,7%
Данные количественного исследования подтверждают результаты глубинных интервью. Врачи не видят изменений и улучшений, никто из коллег не делится положительными новостями.
При этом подавляющее большинство респондентов поддерживают реформы и считают их крайне необходимыми, но чаще всего не связывают эти реформы с проводимым сейчас национальным проектом. Прежде всего эта проблема связана с тем, что для многих врачей неочевидна логика проводимых реформ.
Вопрос о наиболее приоритетных направлениях в области здравоохранения вызвал достаточно единодушные отклики среди врачей. В качестве самого важного сегмента был назван амбулаторно-поликлинический (68,9% от общего числа опрошенных), второе место заняли стационары (21,8%). Развитие офисов врачей общей практики было отмечено как наиболее важное направление лишь 5,3% респондентов (табл. 2).
Таблица 2
Наиболее приоритетные направления в здравоохранении с точки зрения врачей
Варианты ответов в % от общего количества
опрошенных
Амбулаторно-поликлиническое звено 68,9%
Стационары 21,8%
Развитие офисов врачей
общей практики 5,3%
Затрудняюсь ответить 4,0%
Аналогичные данные получены в ходе глубинных интервью с врачами. Большинство респондентов отмечают важность первичного звена для населения всей страны как части медицины, на которую ложится основная нагрузка. По мнению врачей, основная задача поликлиник - это ранняя диагностика и предотвращение развития заболеваний. Последние годы отечественное здравоохранение было ориентировано на развитие стационарной медицинской помощи в ущерб догоспитальным медуслугам, что свело на нет обязательные диспансеризации среди населения, а это в свою очередь привело к высокому уровню хронических и запущенных заболеваний, к инвалидизации населения.
Другой значимый вопрос, затронутый в проведенном количественном исследовании, касался тех специальностей государственного сектора здравоохранения, которые нуждаются в первоочередном оснащении. По мнению врачей, такими специальностями из представленного списка прежде всего являются онкология (такую позицию высказали 44,4% опрошенных), лабораторная диагностика (38,1%), фтизиатрия (29,3%), реаниматология (25,4%) (табл. 3).
При этом возможность сокращения числа медицинских специальностей признали разумной лишь 7,6% опрошенных врачей. 84,6% респондентов заявили о недопустимости такого мероприятия.
Таким образом, врачи признают амбулаторно-поликлиничес-кий сектор как приоритетный для реформирования в структуре здравоохранения. При этом основу для проводимых мероприятий врачи видят не в сокращении числа специальностей, а в их дополнительном финансировании и оснащении.
Таблица 3
Специальности государственного здравоохранения, требующие первоочередного оснащения в 2007-2008 гг., по мнению врачей
Варианты ответов в % от общего количества опрошенных
Онкология 44,4%
Лабораторная диагностика 38,1%
Фтизиатрия 29,8%
Реаниматология 25,4%
Гастроэнтерология 7,2%
Другая 7,0%
Патанатомия 5,5%
Затрудняюсь ответить 4,7%
Педиатрия 3,6%
Обоснованным выделение понятия «высокотехнологическая медицинская помощь» считают 55,5% опрошенных врачей, необоснованным - 16,5%. При этом 28% респондентов затруднились дать ответ, что, по всей вероятности, связано с низкой степенью осведомленности врачей по обсуждаемой проблематике. Приведенное предположение подтверждается ответами на вопрос о случаях в практике врачей, когда пациенту было отказано в предоставлении высокотехнологической медицинской помощи (ВТМП). 44,5% респондентов сказали, что никогда не отправляли своих пациентов на ВТМП, 9,1% признались, что не знают, что такое ВТМП и как отправлять пациента на ВТМП (табл. 4). Еще 17,2% опрошенных отмечают, что встречают достаточно много проблем в предоставлении ВТМП. И лишь 28,1% врачей заявили об отсутствии каких-либо проблем с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи.
Как выяснилось в ходе количественного исследования, многие врачи не используют систему высокотехнологичной медицинской помощи или даже не знают о ее существовании.
В результате проведенного исследования были выявлены недостатки в обучении и повышении квалификации врачей. Поскольку большинство из них считает сертификацию специалис-
тов обязательной, это значит, что врачи нуждаются в постоянном повышении уровня профессиональных знаний и навыков. 41,6% опрошенных заявили, что в 2006 г. не проходили обучения с целью повышения квалификации. Из тех же врачей, кто проходил обучение, около 91% оценили его как хорошее и удовлетворительное.
Таблица 4
Предоставление ВТМП в практике врачей
Варианты ответов в % от общего количества опрошенных
Я никогда не направлял(а) пациентов на ВТПМ 44,5%
Проблем с оказанием ВТМП нет 28,1%
Достаточно много 17,2%
Я не знаю, что такое ВТМП и как отправить пациента на ВТМП 9,1%
Затрудняюсь ответить 1,1%
На основании этого можно сделать вывод, что проблема обучения и прохождения циклов повышения квалификации специалистов является актуальной. Поскольку медицина и фармацевтика стремительно развиваются, необходимо обеспечить врачей современной и полной информацией об инновациях в лечении для того, чтобы достигнуть более высокого уровня предоставления медицинских услуг. Большинство врачей считают сертификацию специалистов обязательной, а это означает, что врачи нуждаются в постоянном повышении уровня профессиональных знаний и навыков. При этом огромная доля врачей не вовлечена в систему повышения квалификации, что приводит к снижению качества медицинского обслуживания.
Результаты опроса показывают, что чуть больше трети респондентов (36,4%) высказали уверенность в том, что реализуемый проект приведет к повышению уровня предоставления медицинской помощи. Некоторые сомнения в этом выразили еще 43,7% опрошенных, что связано с недоверием к проводимым реформам. Наконец, пятая часть опрошенных врачей уверены в том, что проводимая программа не окажет позитивного влияния
на состояние оказываемых медицинских услуг. Необходимо отметить, что доля врачей, пессимистично настроенных или сомневающихся в реалистичности проекта, в совокупности составляет 63,6%. В целом НП «Здоровье» характеризуют как систему продуманных, логически увязанных мероприятий лишь 23,3% респондентов, отчасти с этим согласны 52,3% опрошенных, наконец, около четверти врачей с этим не согласны.
Такие данные свидетельствуют о том, что большинство врачей плохо понимают логику и последовательность проводимых реформ. Это связно с тем, что мероприятия охватывают систему здравоохранения не всецело, а частично.
С момента начала реализации национального проекта прошло два года. С 2008 г. начался новый этап НП «Здоровье», также требующий оценок и дальнейшего изучения.
Примечания
Избранная демографическая и социально-экономическая информация на 1 января 2004 г. [Электронный ресурс] // Обзорные сводки о состоянии здоровья и здравоохранения по странам. Российская Федерация // Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. - Копенгаген, 2009. - //http:// www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/chhrus/demograph-ic/20050131_1?language=Russian, свободный. - Загл. с экрана. -Данные соответствуют 23.11.08.
Анализ демографической ситуации: тенденции и последствия [Электронный ресурс] // Демография. ру. Институт демографических исследований; Иван Ковалёв - 13.03.2006. - Электрон. данные. -Режим доступа: // //http://www.demographia.ru/razdel/index. html?idR=19 , свободный. - Загл. с экрана. - Данные соответствуют 23.11.08.
Избранная демографическая и социально-экономическая информация на 1 января 2004 г. [Электронный ресурс] // Обзорные сводки о состоянии здоровья и здравоохранения по странам. Российская Федерация // Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. - Копенгаген, 2009. - //http:// www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/chhrus/demograph-ic/20050131_1?language=Russian, свободный. - Загл. с экрана. -Данные соответствуют 23.11.08.
1
2
3
