CC BY
66
Реформирование здравоохранения
Н.В. Юргель,
д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Е.А. Тельнова,
доктор фармацевтических наук, заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, г. Москва
НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
аополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО) — один из юиболее масштабных проектов, когда-либо реализуемых в :дравоохранении современной России, который является этапом модернизации здравоохранения, развитием которого стал национальный проекта «Здоровье». Цель проводимых реформ — сделать медицинскую и лекарственную помощь более качественной и доступной для населения, повысить эффективность работы первичного звена в здравоохранении.
Программа ДЛО в течение всего периода её реализации подвергается постоянной критике как со стороны политиков, так и со стороны специалистов, вместе с тем надо отметить, что за период 2005-2007гг. (по состоянию на 11.09.2007) пациентам отпущено лекарственных средств по более чем 326 млн. рецептов на общую сумму около 140 млрд. руб. Кроме того:
— программа дала импульс в реформировании здравоохранения, особенно его первичного звена, компьютеризации лечебно-профилактических учреждений и аптек;
— жизненно важные лекарственные препараты стали более доступными; — произошло снижение смертности;
— значительно улучшилось качество и продолжительность жизни по ряду нозологий (таких, как гемофилия, рассеянный склероз, диабет, онкогематологические заболевания и др.);
— снизился уровень госпитализации отдельных категорий граждан (в некоторых регионах на 25-30%);
— уменьшилась частота вызовов «Скорой помощи».
Реализация программы позволила обратить внимание:
— на недостаточное качество подготовки специалистов первичного звена в здравоохранении;
— задуматься о необходимости выработки механизмов управления выпиской рецептов, то есть заниматься администрированием этого процесса. Наметилась определенная тенденция, направленная на понимание в субъектах Российской Федерации важности качества определения потребности, составления заявки на лекарственные средства, хотя этот процесс требует ещё накопления опыта. И если программа решает вопросы доступности и качества лекарственного обеспечения населения,
© Н.В.Юргель, Е.А.Тельнова, 2007 г.
Менеджер
здравоохранения .'
Реформирование здравоохранения
Таблица J
Данные о принятых на обеспечение и отказах в отпуске лекарственных средств (по округам) (по состоянию на J0.09.2007)
№№ Наименование округа Количество рецептов на отсроченном обеспечении, шт. Доля отсроченного обслуживания, % Отказано в отпуске, шт. Доля отказов, %
1. Центральный ФО 112 078 0.54 218 804 1.06
2. Северо-Западный ФО 89 264 2.25 168167 4.24
3. Южный ФО 101 450 2.13 66 874 1.40
4. Приволжский ФО 128151 1.73 45 654 0.62
5. Уральский ФО 40 325 1.13 4 866 0.14
6. Сибирский ФО 59 226 0.66 6511 0.07
7. Дальневосточный ФО 35 675 1.66 8 280 0.38
8. Итого по Российской Федерации 566169 1.10 519 156 1.01
то индикатором качества её реализации является уровень обслуживания рецептов, уровень отказов в отпуске лекарственных средств по рецептам. По этим показателям на начало сентября 2007 г. ситуацию по дополнительному лекарственному обеспечению можно охарактеризовать как стабильную.
По состоянию на 11.09.2007 в субъекты Российской Федерации поставлено лекарственных средств по 328 международным непатентованным наименованиям (МНН) и 742 торговым наименованиям (ТН) на общую сумму 32 728 757 тыс. руб., выписано 58 327 357 рецептов, при этом 50 517 237 рецептов обслужено на сумму 30 247 258 тыс руб., средняя стоимость рецепта составляет 599 руб.
Однако самое большое количество рецептов на отсроченном обеспечении отмечалось в апреле 2007 г. и составляло 1 700 000 рецептов, по состоянию на 11.09.2007 на гарантию поставлено 566 169 рецептов, то есть количество рецептов на отсроченном обеспечении уменьшилось практически в 3 раза, а уровень обслуживания рецептов с начала года снизился с 14 до 1,15%.
Из данных таблицы 1 видно, что самое большое количество рецептов принято на обеспечение в Приволжском федеральном
округе — 128 151 рецепт (или 1,73%), затем по количеству рецептов идет Центральный и Южный ФО — соответственно, 112 078 (0,54%) и 101 450 (2,13%). Однако самое большое количество «льготников» в Центральном ФО — 2 571 058 чел., на втором месте Приволжский ФО — 1 481 341 чел., на третьем — Сибирский ФО — 1 173 218 чел.
В пересчете на количество «льготников» лидерами по количеству рецептов на отсроченном обеспечении являются Северо-Западный федеральный округ, Южный и Дальневосточный ФО (таблица 2).
Таким образом, именно эти округа должны вызывать у нас особое беспокойство по качеству лекарственного обеспечения населения. Особое беспокойство вызывает ситуация в Южном федеральном округе, где совпадают абсолютные и относительные данные с данными мониторинга обстановки, получаемой непосредственно с территории.
Именно то, что пациент не может получить своевременно лекарственное средство, формирует его отношение к программе в целом. В 2007 г. по заказу Росздравнадзора аналитической компанией DSM Group проведен очередной социологический опрос по отношению к реализации программы ДЛО (в период
Реформирование здравоохранения
Таблица 2
Сведения о принятых на обеспечение рецептах в субъектах Российской Федерации в пересчете на количество льготников (по округам) (по состоянию на 10.09.2007)
№№ Наименование округа Количество льготников, чел. Количество рецептов на отсроченном обеспечении, шт. Количество рецептов на одного льготника, шт.
1. Центральный ФО 2 571 058 112 078 0.04
2. Северо-Западный ФО 823 857 89 264 0.11
3. Южный ФО 1 056 203 101 450 0.10
4. Приволжский ФО 1 481 341 128151 0.09
5. Уральский ФО 630 718 40 325 0.06
6. Сибирский ФО 1 173 218 59 226 0.05
7. Дальневосточный ФО 332 237 35 675 0.11
8. В целом по Российской Федерации 8 068 672 566169 0.07
2005-2007гг. это 4-й социологический опрос). При этом выявлено, что структура льготных категорий граждан, участвующих в программе, не изменилась и основное количество «льготников» или 61% — это инвалиды 1-3-й степени. Около половины «льготников» (48%) получают лекарственные средства не чаще одного раза в месяц. «Льготники», получающие лекарства 2-3 раза в месяц, составляют 16%, наи-
более частые покупатели составляют лишь 5% от общего числа опрошенных, этот показатель вырос по сравнению с прошлым годом на 3%. Можно предположить, что это вызвано, скорее всего, периодическими отказами в выдаче необходимого препарата при первоначальном обращении по причине его отсутствия, вынуждающими «льготника» приходить в аптеку снова и снова (рис. 1).
Как часто Вы приобретали лекарства для себя или членов Вашей семьи?
60%
50%
40%
30%
20%
несколько раз один раз в в неделю неделю
51%
3-4 раза в 1 раз в месяц 1 раз в 2-3 затрудняюсь месяц месяца ответить
■ 2006 □ 2007
Менеджер
здравоохранения .
Рис. 1. Частота приобретения льготных лекарств
Реформирование здравоохранения
Таблица 3
Основные проблемы программы льготного обеспечения в 2006 и 2007 гг.
Проблема Практически всегда Довольно часто Достаточно редко Практически никогда Затрудняюсь ответить
2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007
Большие очереди к врачу для выписки льготного рецепта 45 40 26 35 13 16 14 8 2 1
Большие очереди в аптеках
за получением бесплатных лекарств 11 19 21 24 29 30 37 25 3 1
Отсутствие нужного бес-
платного лекарства в аптеке в момент обращения 15 41 42 37 28 15 12 5 2 1
Нужное лекарство не входит в список ДЛО 10 24 28 38 25 18 28 12 9 8
Таблица 4
Оценка работы структурных подразделений программы ДЛО в 2006 и 2007 гг.
Структурные Очень плохо Плохо Ни хорошо, ни плохо Хорошо Отлично
подразделения 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007
Работа аптек, участвующих в программе ДЛО 4 15 9 17 33 31 34 23 18 14
Работа врачей, отвечающих
за выдачу рецептов на бесплатные лекарства 5 9 9 15 29 30 36 30 22 15
Деятельность местных властей 17 42 21 20 36 28 17 7 4 3
Как показывают данные социологического опроса, основной проблемой лекарственного обеспечения в 2007 г. стало отсутствие нужного лекарства в аптеках и очереди к врачу за выпиской рецепта (таблица 3).
Для успешной реализации проекта необходимо четкое взаимодействие всех его структурных составляющих: аптек, позволяющих льготникам получить лекарства; врачей, выписывающих эти лекарства. Также на успешность реализации программы влияет такой параметр, как «деятельность местных властей», так как именно местные органы
власти выполняют функцию контроля, формирования заявок на поставки, внесения изменений в ход реализации программы ДЛО (таблица 4).
При этом к «местным властям» следует отнести и органы управления здравоохранением, и администрации субъектов Российской Федерации, так как именно они могут оказывать непосредственное влияние на деятельность аптек, лечебно-профилактических учреждений и региональных складов, направленную на удовлетворение прав граждан на получение льготных лекарственных средств.
Реформирование здравоохранения
Это же подтверждается и мнением респондентов. Следует отметить, что смещение негативных оценок респондентов в сторону «властных» структур, скорее всего, связано с мнением респондентов о нежелании на местах вникать в частные проблемы «льготников», связанные с осуществлением права на получение льготного лекарства, и осознании того, что местные власти должны иметь большую ответственность и влияние на реализацию программы ДЛО.
Всё изложенное говорит о том, что необходимо совершенствовать программу с переориентацией её на региональный уровень и главное в совершенствовании программы ДЛО — перевод на региональный уровень не только финансирования, определения потребности, но и ответственности за обеспечение конкретного пациента (рис. 2).
На сегодняшний день и затраты, и ответственность лежат на федеральных властях, а в субъектах Российской Федерации порой забывают, что пациент — это житель конкретного региона и за его медицинское и лекарственное обеспечение отвечает именно субъект Российской Федерации.
В целях достижения стабильного уровня, улучшения доступности и качества лекарственной помощи необходимыми лекарственными средствами граждан Российской Федерации разработаны мероприятия по совершенствованию лекарственного обеспечения, которые позволят совместить реализацию полномочий субъектов Российской Федерации, повысить управляемость финансовыми, товарными потоками и выпиской лекарственных средств. Одновременно создается более жесткая система контроля полноты удовлетворения спроса и обоснованности выписки необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан со стороны контрольных и надзорных федеральных органов.
Предложенные мероприятия заключаются в следующем:
1. Делегирование с 2008 года субъектам Российской Федерации полномочий по проведению аукционов на размещение государ-
Рис. 2. Основное направление совершенствование системы ДЛО -перевод затрат и финансирования на региональный уровень
ственного заказа на поставку лекарственных средств, необходимых отдельным категориям граждан, в виде набора социальных услуг.
Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и направляются в виде субвенций в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
2. Выделение в отдельную группу обеспечения необходимыми лекарственными средствами больных с заболеваниями, требующими проведения дорогостоящей терапии (гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз, рассеянный склероз, после трансплантации органов и (или) тканей), независимо от наличия у них установленного права на государственную социальную помощь, предусмотренную Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
Для реализации данного направления пунктом 5 ст. 1 Федерального закона от 17.07.2007 № 132-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2007 год» предусмотрено выделение Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию средств федерального
Менеджер
здравоохранения .'
Реформирование здравоохранения
бюджета на централизованную закупку лекарственных средств по Перечню, определяемому Правительством Российской Федерации.
3. Внедрение методов стандартизации медицинской помощи, что позволит повысить прогнозируемость затрат на медицинскую помощь, оптимизировать лекарственное обеспечение и закрепить гарантии доступности качественной медицинской помощи для граждан Российской Федерации. По состоянию на сентябрь 2007 года утверждено более 500 стандартов, включающих перечень лечебно-диагностических процедур и необходимую лекарственную терапию для конкретной нозологии.
Таким образом, в 2008 г. меняется схема лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (рис. 3).
Условно всё лекарственное обеспечение можно разделить на два уровня. Один их них — это централизованные закупки лекарственных средств по 7 высокозатратным нозологиям: гемофилия, онкогематология, муковисци-доз, рассеянный склероз, трансплантология, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, по 13 международным непатентованным наименованиям. Проведение аукционов на высокозатратные нозологии возложено на Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав).
Рис. 3. Предполагаемая схема лекарственного обеспечения граждан в 2008 г.
Реформирование здравоохранения
Другой уровень — это региональный сегмент лекарственного обеспечения, где вся ответственность за лекарственное обеспечение возлагается на субъект Российской Федерации, который также в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» проводит аукцион на закупку лекарственных средств препаратов.
В основе качественного проведения аукционов на 2008 год лежит качество определения потребности в лекарственных средствах. Однако совершенствование лекарственного обеспечения — не просто
Основная нормативная база:
передача полномочий в регион. Совершенствование лекарственного обеспечения — это комплекс мер, включающих и совершенствование подходов к ценообразованию, и совершенствование системы контроля за реализацией программы, взаимодействия с общественными организациями врачей, пациентов, производителей и, конечно, совершенствование информационного взаимодействия на всех этапах реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения.
Для облегчения ориентации предлагаем вниманию заинтересованных лиц основную нормативную базу, которая поможет в вопросах совершенствования программы ДЛО.
1. Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнения работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (в редакции Федеральных законов от 31.12.2005 № 207-ФЗ, от 27.07.2006 № 142-ФЗ, от 20.04.2007 № 53-ФЗ, от 24.07.2007 №218-ФЗ) (поправки вступают в силу с 1 октября 2007 г., если не установлено специально: Федеральный закон от 24.07.2007 №218-ФЗ).
2. Федеральный закон от 21.07.2007 № 184-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов».
3. Федеральный закон от 29.12.2006 № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий».
4. Федеральный закон от 24.07.2007 № 198-ФЗ «О федеральном бюджете на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов».
5. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 № 296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации.
6. Федеральный закон от 17.07.2007 № 132-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2007 год».
7. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 № 609-р «Перечень товаров (работ, услуг), размещение заказов на поставки (выполнение, оказание) которых осуществляется путем проведения аукциона».
Менеджер
здравоохранения .'
