CC BY
22
Н.В.ЮРГЕЛЬ, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ,
Е.А.ТЕЛЬНОВА, зам. руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, д.м.н.
Настоящее и будущее
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИИ ГРАЖДАН
Дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО) — один из наиболее масштабных проектов, когда-либо реализуемых в здравоохранении современной России, который является начальным этапом модернизации здравоохранения, развитием которого стал Национальный проект «Здоровье». Цель проводимых реформ — сделать медицинскую и лекарственную помощь более качественной и доступной для населения, повысить эффективность работы первичного звена в здравоохранении.
Программа ДЛО в течение всего периода ее реализации подвергается постоянной критике как со стороны политиков, так и со стороны специалистов, вместе с тем надо отметить, что за период 2005—2007 гг. (по состоянию на 11.09.2007) пациентам отпущено ЛС по более чем 326 млн. рецептов на общую сумму около 140 млрд. руб.
Кроме того:
« программа дала импульс в реформировании здравоохранения, особенно его первичного звена, компьютеризации лечебно-профилактических учреждений и аптек;
« жизненно важные лекарственные препараты стали более доступными;
« произошло снижение смертности;
« значительно улучшилось качество и продолжительность жизни по ряду нозологий (таких как гемофилия, рассеянный склероз, диабет, онкогематоло-гические заболевания и др.;
« снизился уровень госпитализации отдельных категорий граждан (в некоторых регионах на 25—30%);
« уменьшилась частота вызовов «Скорой помощи».
Реализация программы позволила обратить внимание:
« на недостаточное качество подготовки специалистов первичного звена в здравоохранении;
+ задуматься о необходимости выработки механизмов управления выпиской рецептов, т.е. заниматься админист-
рированием этого процесса. Наметилась определенная тенденция, направленная на понимание в субъектах РФ важности качества определения потребности, составления заявки на ЛС, хотя этот процесс требует еще накопления опыта. И если программа решает вопросы доступности и качества лекарственного обеспечения населения, то индикатором качества ее реализации является уровень обслуживания рецептов, уровень отказов в отпуске ЛС по рецептам. По этим показателям на начало сентября 2007 г. ситуацию по дополнительному лекарственному обеспечению можно охарактеризовать как стабильную.
По состоянию на 11.09.2007 в субъекты РФ поставлено ЛС по 328 международным непатентованным наименованиям (МНН) и 742 торговым наименованиям (ТН) на общую сумму 32 728 757 тыс. руб., выписано 58 327 357 рецептов, при этом 50 517 237 рецептов обслужено на сумму 30 247 258 тыс. руб., средняя стоимость рецепта составляет 599 руб.
Однако самое большое количество рецептов на отсроченном обеспечении отмечалось в апреле 2007 г. и составляло 1 700 000 рецептов, по состоянию на 11.09.2007 на гарантию поставлено 566 169 рецептов, т.е. количество рецептов на отсроченном обеспечении уменьшилось практически в 3 раза, а уровень обслуживания рецептов с начала года снизился с 14 до 1,15%.
Из данных таблицы 1 видно, что самое большое количество рецептов принято на обеспечение в Приволжском федеральном округе — 128 151 рецепт (или 1,73%), затем по количеству рецептов идет Центральный и Южный ФО — соответственно, 112 078 (0,54%) и 101 450 (2,13%). Однако самое большое количество «льготников» в Центральном ФО — 2 571 058 чел., на втором месте — Приволжский ФО — 1 481 341 чел., на третьем — Сибирский ФО — 1 173 218 чел.
В пересчете на количество «льготников», лидерами по количеству рецептов на отсроченном обеспечении являются Северо-Западный федеральный округ, Южный и Дальневосточный ФО (табл. 2).
Таким образом, именно эти округа должны вызывать у нас особое беспокойство по качеству лекарственного обеспечения населения. Особое беспокойство вызывает ситуация в Южном федеральном округе, где совпадают абсолютные и относительные данные с данными мониторинга обстановки, получаемой непосредственно с территории.
Именно то, что пациент не может получить своевременно ЛС, формирует его отношение к программе в целом. В
2007 г. по заказу Росздравнадзора аналитической компанией DSM Group проведен очередной социологический опрос по отношению к реализации программы ДЛО (в период 2005—
2007 гг. это 4-й социологический опрос). При этом выявлено, что структура льготных категорий граждан, участвующих в программе, не изменилась, и основное количество «льготников», или 61%, — это инвалиды 1—3 степени. Около половины «льготников» (48%)
таблица 1| Данные о принятых на обеспечение
и отказах в отпуске ЛС (по округам) (по состоянию 10.09.2007)
№№ Наименование округа Кол-во рецептов на отсроченном обеспечении, шт. Доля отсроченного обслуживания, % Отказано в отпуске, шт. Доля отказов, %
1. Центральный ФО 112 078 0,54 218 804 1,06
2. Северо-Западный ФО 89 264 2,25 168 167 4,24
3. Южный ФО 101 450 2,13 66 874 1,40
4. Приволжский ФО 128 151 1,73 45 654 0,62
5. Уральский ФО 40 325 1,13 4 866 0,14
6. Сибирский ФО 59 226 0,66 6 511 0,07
7. Дальневосточный ФО 35 675 1,66 8 280 0,38
8. Итого по РФ 566 169 1,10 519 156 1,01
таблица 2| Сведения о принятых на обеспечение рецептах
в субъектах РФ в пересчете на количество льготников
(по округам) (по состоянию 10.09.2007)
№№ Наименование федерального округа Кол-во льготников, чел. Кол-во рецептов на отсроченном обеспечении, шт. Кол-во рецептов на одного льготника, шт.
1. Центральный 2 571 058 112 078 0,04
2. Северо-Западный 823 857 89 264 0,11
3. Южный 1 056203 101 450 0,10
4. Приволжский 1 481 341 128 151 0,09
5. Уральский 630 718 40 325 0,06
6. Сибирский 1 173 218 59 226 0,05
7. Дальневосточный 332 237 35 675 0,11
8. В целом по РФ 8 068 672 566 169 0,07
РИСУНОК 1
Частота приобретения льготных лекарств
60
50
40
30
20
10
О
- 51 1 48
16 18
5 6 9 ■ п
. 1
20
16
1!п.-л
Как часто вы приобретали лекарства для себя или членов Вашей семьи? ■ — 2006 г. □ — 2007 г.
1 — Несколько раз в неделю 4 — 1 раз в месяц 2 — 1 раз в неделю 5 — 1 раз в 2—3 месяца 3 — 3—4 раза в месяц б — Затрудняюсь ответить
%
6
получают ЛС не чаще 1 раза в месяц. «Льготники», получающие лекарства 2—3 раза в месяц, составляют 16%, наиболее частые покупатели составляют лишь 5% от общего числа опрошенных, этот показатель вырос по сравнению с прошлым годом на 3%. Можно предположить, что это вызвано, скорее всего, периодическими отказами в выдаче необходимого препарата при первоначальном обращении по причине его отсутствия, вынуждающее «льготника» приходить в аптеку снова и снова (рис. 1).
Как показывают данные социологического опроса, основной проблемой лекарственного обеспечения в 2007 г. стало отсутствие нужного лекарства в аптеках и очереди к врачу за выпиской рецепта (табл. 3).
Для успешной реализации проекта необходимо четкое взаимодействие всех его структурных составляющих: аптек, позволяющих льготникам получить лекарства; врачей, выписывающих эти лекарства. Также на успешность реализации программы влияет такой параметр, как «деятельность местных властей», т.к. именно местные органы власти выполняют функцию контроля, формирования заявок на поставки, внесения изменений в ход реализации программы ДЛО (табл. 4).
Говоря о роли «местных властей», куда можно отнести и органы управления здравоохранением, и администрации субъектов РФ, т.к именно они могут оказывать непосредственное влияние на деятельность аптек, лечебно-профилактических учреждений и региональных складов, направленную на удовлетворение прав граждан на получение льготных ЛС.
Это же подтверждается и мнением респондентов. Следует отметить, что смещение негативных оценок респондентов в сторону «властных» структур, скорее всего, связаны с мнением респондентов о нежелании на местах вникать в частные проблемы «льготников», связанные с осуществлением права на получение льготного лекарства и осознанием того, что местные власти должны иметь большую ответственность и влияние на реализацию программы ДЛО.
таблица з| Основные проблемы программы льготного обеспечения в 2006 и 2007 гг.
Проблема Практически всегда Довольно часто Достаточно редко Практически никогда Затрудняюсь ответить
2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007
Большие очереди к врачу для выписки льготного рецепта 45 40 26 35 13 16 14 8 2 1
Большие очереди в аптеках за получением бесплатных лекарств 11 19 21 24 29 30 37 25 3 1
Отсутствие нужного бесплатного лекарства в аптеке в момент обращения 15 41 42 37 28 15 12 5 2 1
Нужное лекарство не входит в список ДЛО 10 24 28 38 25 18 28 12 9 8
таблица 4| Оценка работы структурных подразделений программы ДЛО в 2006 и 2007 гг.
Структурные подразделения Очень плохо Плохо Ни хорошо, ни плохо Хорошо Отлично
2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007
Работу аптек, участвующих в программе ДЛО 4 15 9 17 33 31 34 23 18 14
Работу врачей, отвечающих за выдачу рецептов на бесплатные лекарства 5 9 9 15 29 30 36 30 22 15
Деятельность местных властей 17 42 21 20 36 28 17 7 4 3
Все изложенное говорит о том, что необходимо совершенствовать программу с переориентацией ее на региональный уровень, причем не только финансирования, определения потребности, но и ответственности за обеспечение конкретного пациента.
-:м І Ік! 11.1 1 и 11
у \
траты / отитагвйшкть
''І.
На сегодняшний день и затраты, и ответственность лежат на федеральных властях, а в субъектах РФ порой забывают, что пациент — это житель конкретного региона, и за его медицинское и лекарственное обеспечение отвечает именно субъект РФ.
В целях достижения стабильного уровня, улучшения доступности и качества лекарственной помощи необходимыми ЛС граждан РФ, разработаны мероприятия по совершенствованию лекарственного обеспечения, которые позволят совместить реализацию полномочий субъектов РФ, повысить управляе-
мость финансовыми, товарными потоками и выпиской ЛС. Одновременно создается более жесткая система контроля полноты удовлетворения спроса и обоснованности выписки необходимых ЛС отдельным категориям граждан со стороны контрольных и надзорных федеральных органов.
Предложенные мероприятия заключаются в следующем:
1. Делегирование с 2008 г. субъектам РФ полномочий по проведению аукционов на размещение государственного заказа на поставку ЛС, необходимых отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг.
Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на
2008 г. и направляются в виде субвенций в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
2. Выделение в отдельную группу обеспечения необходимыми ЛС больных с заболеваниями, требующими проведения дорогостоящей терапии (гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миело-лейкоз, рассеянный склероз, после
трансплантации органов и (или) тканей), независимо от наличия у них установленного права на государственную социальную помощь, предусмотренную Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
Для реализации данного направления п.5 ст.1 Федерального закона от
17.07.2007 №132-Ф3 «О внесении изменений в Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2007 год» предусмотрено выделение Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию средств федерального бюджета на централизованную закупку ЛС по перечню, определяемому Правительством РФ.
3. Внедрение методов стандартизации медицинской помощи, что позволит повысить прогнозируемость затрат на медицинскую помощь, оптимизировать лекарственное обеспечение и закрепить гарантии доступности качественной медицинской помощи для граждан РФ. По состоянию на сентябрь 2007 г. утверждено более 500 стандартов, включающих перечень лечебно-диагностических процедур и необходимую лекарственную терапию для конкретной нозологии.
РИСУНОК 2
Предполагаемая схема лекарственного обеспечения граждан в 2008 г.
да
Нкмшрсгаа
«ШГЫН11 Й-ЫВв1в Л
. Ді ■
финан-
сирова-
нормативноправовая работа
Ниюкпарсгва
*■•■■41*
ІавгНЖР'Я
1 КИ1|НЬ
----- Да«п«ін ^чші
----- гЬ>мі4ч-->4- І
ін гачдерилкіь* £ *_*срд йНС
овдврвакдоа
«ЧІЇ’ІІ ЧВ ааріІЕ-І-фІ 41 НІЖ гі
■■■■ |ИЛ І ■ ,
ренті?
Специфические группы ЛС, подлежащие персонифицированному учету
ІЧррЧІСФМЯіПг!" ф-эвв
ВІВІВІгіґв.яВІ*
Общая группа ЛС, согласно утвержденному перечню
ївривіва^гі-ііі^іаі
4е<к«в:й|цн1.
-зЗгіе-ік-щви
■ .іЛіі'аігіїг -л і
ЕЛ Фвривввв-іачвсіїр ¿ІІВав іЬ-іві рЧгчлгав** ■ ЕПК ІР'-ЧЕЕ4Ь Р і Еііидііш ГП
А —
1
V
Аі-іч«і Д I ...
ПИЧМЬ ■ _Л.'1 .. ...
ЧГЯр
.■
ние
Таким образом, в 2008 г. меняется схема лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (рис. 2). Условно все лекарственное обеспечение можно разделить на два уровня. Один их них — это централизованные закупки ЛС по 7 высокозатратным нозологиям: гемофилия, онкогематология, муко-висцидоз, рассеянный склероз, трансплантология, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, по 13 международным непатентованным наименованиям. Проведение аукционов на высокозатратные нозологии возложено на Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав).
Другой уровень — это региональный сегмент лекарственного обеспечения, где вся ответственность за лекарственное обеспечение возлагается на субъект РФ, который также проводит аукцион в
соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 №94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» на закупку лекарственных препаратов.
В основе качественного проведения аукционов на 2008 г. лежит качество определения потребности в ЛС. Однако совершенствование лекарственного обеспечения — не просто передача полномочий в регион. Совершенствование лекарственного обеспечения — это комплекс мер, включающих и совершенствование подходов к ценообразованию, и совершенствование системы контроля за реализацией программы, взаимодействие с общественными организациями врачей, пациентов, производителей, ну и конечно, совершенствование информационного
взаимодействия на всех этапах реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения.
Для облегчения ориентации предлагаем вниманию заинтересованных лиц основную нормативную базу, которая поможет в вопросах совершенствования программы ДЛО.
ОСНОВНАЯ НОРМАТИВНАЯ БАЗА
1. Федеральный закон от 21.07.2005 №94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (в редакции Федеральных законов от 31.12.2005 №207-ФЗ, от 27.07.2006 №142-ФЗ, от
20.04.2007 №53-Ф3, от 24.07.2007 №218-ФЗ) (поправки вступают в силу с 1 октября 2007 г., если не установлено специально: Федеральный закон от
24.07.2007 №218-ФЗ).
2. Федеральный закон от 21.07.2007 №184-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 г. и на плановый период 2009 и 2010 гг.».
3. Федеральный закон от 29.12.2006 №258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий».
4. Федеральный закон от 24.07.2007 №198-ФЗ «О федеральном бюджете на
2008 г. на плановый период 2009
и 2010 гг.».
5. Постановление Правительства РФ от 19.05.2007 №296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов РФ, участвующих в его реализации.
6. Федеральный закон от 17.07.2007 №132-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2007 г.».
7. Распоряжение Правительства РФ от 15.05.2007 №б09-р «Перечень товаров (работ, услуг), размещение заказов на поставки (выполнение, оказание) которых осуществляется путем проведения аукциона».
<$>
