CC BY
117
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.24-002-022.7-053.2-085:615.33 DOI: 10.22141/2224-0551.12.3.2017.104231
Абатуров А.Е.1, Крючко Т.А.2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина 2ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава, Украина
Настоящая и будущая этиологическая терапия бактериальных пневмоний. 1. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:382-9. DOI: 10.22141/2224-0551.12.3.2017.104231
Резюме. Прогрессирующее увеличение частоты инфекций респираторного тракта, вызванных муль-тирезистентными формами патогенных агентов, представляет собой серьезную проблему и требует строгих показаний и алгоритмизации назначения антибактериальных препаратов при лечении пневмоний. При лечении внебольничных пневмоний с нетяжелым и неосложненным течением у детей препаратом выбора является амоксициллин. Наличие у пациента аллергии на в-лактамные антибиотики или вероятность микоплазменной или хламидиозной этиологии пневмонии является показанием для назначения макролидов. Наличие лабораторного подтверждения или клинического подозрения в том, что пневмония вызвана патогенами, продуцирующими в-лактамазы, обосновывает выбор амоксициллина/ клавуланата или цефалоспориновых препаратов для перорального применения. В настоящее время активно разрабатывается направление лечения неантибиотическими средствами антибиотикоассоци-ированных заболеваний.
Ключевые слова: внебольничная пневмония; дети; антибактериальные препараты
Введение
Несмотря на достижения в области антимикробной терапии, микробиологические диагностические тесты и профилактические меры, пневмония остается основной причиной смерти от инфекционных заболеваний в мире [8, 10]. Ежегодно от пневмонии умирает около 1 миллиона детей [19]. Прогрессирующее увеличение частоты встречаемости инфекций респираторного тракта, вызванных мультирезистентными (multidrug-resistаnt — MDR) формами патогенных агентов, представляет собой серьезную проблему и требует изменений в алгоритме назначения антибактериальных препаратов при лечении пневмоний [2, 21].
Антибиотики на протяжении почти 80 лет остаются основными противобактериальны-ми лекарственными средствами, но их широ-
кое применение приводит к быстрой селекции антибиотикорезистентных бактериальных штаммов. В связи с этим в настоящее время разрабатываются неантибиотические средства лечения антибиотикоассоциированных заболеваний: 1) неантибиотические лекарственные средства, индуцирующие гибель бактерий; 2) лекарственные средства, подавляющие синтез или активность бактериальных факторов вирулентности; 3) лекарственные средства, предотвращающие кворум сенсинг и развитие биопленки патогенных бактерий; 4) лекарственные средства, выборочно модулирующие иммунный ответ организма на бактериальное внедрение [1, 22, 28].
Большинство антибиотиков, используемых в настоящее время в клинической практике, реализуют свое действие, связываясь с тремя классами мишеней: рибосомой; пенициллин-
© «Здоровье ребенка», 2017 © «Child's Health», 2017 © Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Абатуров Александр Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии 1 и медицинской генетики; ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49044, Украина; e-mail: alexabaturov@i.ua
For correspondence: Oleksandr Abaturov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatrics 1 and medical genetics, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: alexabaturov@i.ua
связывающими белками и ДНК-гиразой/топо-изомеразой бактерий. Рибосомальные ингибиторы, например аминогликозиды, нарушают процесс трансляции, что приводит к продукции токсичных пептидов, которые индуцируют гибель бактерий. Антибиотики класса р-лактамов взаимодействуют с пенициллин-связывающими белками, ответственными за синтез пептидо-гликана (peptidoglycаn — PG), что приводит к нарушению целостности стенки бактерии. Для индукции лизиса растущих грамположительных бактерий р-лактамам не обязательно проникать внутрь клетки, так как пенициллин-связываю-щие белки у них располагаются вне цитоплазма-тической мембраны, в связи с чем р-лактамные антибиотики отличаются высокой эффективностью при лечении инфекций, вызванных грамположительными бактериями. Однако для осуществления бактерицидного действия на грамотрицательные бактерии р-лактамные антибиотики должны транслоцироваться через внешнюю мембрану стенки бактерии. Фтор-хинолоны ингибируют лигазную стадию ДНК-гиразы/топоизомеразы, что приводит к остановке продвижения репликационной вилки [16].
Учитывая, что внебольничные пневмонии у детей чаще всего вызваны пневмококками, препаратом выбора при лечении данных пневмоний у детей является аминопенициллин — амокси-
циллин. Рекомендации выбора амоксициллина не исключают возможности применения антибактериальных средств других фармакологических групп (табл. 1).
При лечении пневмонии у детей эксперты Всемирной организации здравоохранения предлагают следовать следующим рекомендациям [25].
1. Детям с пневмонией и тахипноэ без втяже-ния грудной клетки или общих признаков опасности следует назначать амоксициллин по меньшей мере 40 мг/кг/доза 2 раза в сутки (80 мг/кг/сут-ки) в течение 5 дней. В районах с низкой распространенностью ВИЧ продолжительность лечения амоксициллином может составлять 3 суток.
2. Детям в возрасте от 2 до 59 месяцев с пневмонией и втяжением грудной клетки следует назначать пероральный амоксициллин по меньшей мере 40 мг/кг/доза 2 раза в день (80 мг/кг/день) в течение 5 дней.
3. Детям в возрасте от 2 до 59 месяцев с тяжелым течением пневмонии показано назначение парентерально ампициллина (или пенициллина) и гентамицина в качестве первой линии терапии. Ампициллин назначается по 50 мг/кг или бензил-пенициллин по 50 000 Eд/кг массы тела каждые 6 часов на протяжении не менее 5 суток; гентами-цин по 7,5 мг/кг 1 раз в день на протяжении не менее 5 суток. Цефтриаксон следует применять как
Таблица 1. Режимы дозирования антибактериальных препаратов, применяющихся при пневмококковых инфекциях, и антибиотикосензитивность пневмококков [24]
Препарат Подростки Дети Контрольная точка чувствительности (мг/мл) Процент чувствительных штаммов
Суточная доза Частота введения в сутки Суточная доза Частота введения в сутки
Пероральные препараты
Феноксиметилпенициллин 1-2 г 3-4 25-50 мг/кг 3-4 < 0,06 63,5
Амоксициллин (средняя доза) 1,5 г 2-3 45 мг/кг 2-3 < 2 84-92,2
Амоксициллин (высокая доза) 6 г 2-3 90 мг/кг 2-3 < 4 86-92,2
Амоксициллин/клавуланат (средняя доза) 1,5 г/250 мг 2-3 45/6,4 мг/кг 2-3 < 2 84-93,6
Амоксициллин/клавуланат (высокая доза) 4 г/250 мг 2 90/6,4 мг/кг 2-3 < 4 86-93,6
Цефаклор 750-1500 мг 3 20-40 мг/кг 3 < 0,5 60,2
Цефуроксим аксетил 500-1000 мг 2 20-30 мг/кг 2 < 1 68-78,2
Цефиксим 400 мг 1-2 8 мг/кг 1-2 < 1 68,3
Препараты для перорального и парентерального применения
Азитромицин 500 мг в 1-й день, а затем по 250-500 мг в сутки 1 10 мг/кг в 1-й день, затем 510 мг/кг 1 < 0,25 55-65,5
Кларитромицин 500-750 мг 1-2 15 мг/кг 2 < 0,25 71,1
Клиндамицин 600-1200 мг 4 16-40 мг/кг 4 < 0,25 66,7
Линезолид 1200 мг 2 30 мг/кг 3 < 2 100
препарат второй линии терапии у детей с тяжелой пневмонией.
4. Ампициллин (или пенициллин при отсутствии ампициллина), а также гентамицин или цефтриаксон рекомендуются в качестве антибиотиков первой линии терапии у ВИЧ-инфицированных детей, а также у детей в возрасте до 5 лет с пневмонией, протекающей с втяжением грудной клетки, с тяжелым течением пневмонии.
5. При подозрении на пневмонию, вызванную Pneumocystis jirovecii (ранее Pneumocystis carinii), рекомендуется назначение ко-тримоксазола в качестве дополнительного лечения у ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 2 месяцев до 1 года с тяжелой или очень тяжелой пневмонией. Эмпирическое лечение ко-тримоксазолом для пневмоцистной пневмонии не рекомендуется для ВИЧ-инфицированных в возрасте старше 1 года с втяжением грудной клетки или тяжелой пневмонией. У ВИЧ-инфицированных и новорожденных детей, а также у детей с интраопе-рационной пневмонией, которые не реагируют на лечение ампициллином или пенициллином в сочетании с гентамицином, рекомендуется назначение цефтриаксона в качестве терапии второго ряда.
Основные руководства, которые включают рекомендации по антибиотикотерапии при лечении внебольничных пневмоний у амбулаторных пациентов в странах с высоким доходом: Европейское общество педиатрических инфекционных заболеваний (European Society for Paediatric Infectious Diseases — ESPID) [9], Британское торакальное общество (British Thoracic Society — BTS) [12] и Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America — IDSA) [5] определяют амоксициллин препаратом первой линии при лечении данного заболевания легкой степени тяжести независимо от возраста. Первичное назначение амоксицил-лина внутрь при внебольничной пневмонии c нетяжелым и неосложненным течением у детей, ранее здоровых и полностью привитых, является сильной рекомендацией с умеренным уровнем доказательства [4, 5].
Установлено, что терапия амоксициллином одной и той же суточной дозой, разделенной на два приема в сутки, столь же эффективна, как и при трех- или четырехкратном приеме препарата [14].
Вероятность того, что пневмония вызвана непневмококковым бактериальным патогеном, является показанием для назначения амокси-циллина/клавуланата [26, 29]. Амоксициллин/ клавуланат среди пероральных антибиотиков является наиболее активным препаратом против бактерий Streptococcus pneumoniae, включая большинство резистентных к пенициллину штаммов; против метициллин-сенситивных бакте-
рий Staphylococcus aureus (methicillin susceptible Stapyhylococcus aureus — MSSA); против Moraxella catarrhalis, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы [27].
Наличие аллергии у пациента на препараты амоксициллина, вероятность микоплазменной пневмонии, отсутствие эффективности терапии амоксициллином на протяжении трех суток являются показаниями для назначения макроли-дов, из которых препараты выбора — азитроми-цин и кларитромицин [11, 17, 23].
Макролидные антибиотики должны назначаться для лечения внебольничной атипичной пневмонии детям, прежде всего школьного возраста и подросткам (слабая рекомендация, с умеренным уровнем доказательства) [5].
Назначение пероральных цефалоспоринов (цефаклора, цефдинира, цефподоксима, цеф-роксила, цефуроксима аксетила, цефалекси-на) рекомендуется только в случаях документированной аллергии на амоксициллин (но не тяжелых анафилактических реакций). Helio S. Sader и соавт. [27] показали, что цефалексин и цефаклор являются наименее эффективными пероральными цефалоспоринами, в то время как цефдинир, цефподоксим, цефпрозил и це-фуроксим проявляют высокую степень бактерицидной активности по отношению к пенициллин-сенситивным бактериям Streptococcus pneumoniae и умеренную активность против пенициллин-промежуточных штаммов. Цефдинир среди пероральных цефалоспоринов отличается самым высоким уровнем бактерицидной активности против MSSA, а цефподоксим характеризуется самой высокой степенью активности против бактерий Haemophilus influenzae. Цефдинир и цефподоксим также проявляют достаточную бактерицидную активность против Moraxella catarrhalis.
Антибиотики при лечении неосложненной внегоспитальной пневмонии в амбулаторных условиях назначаются исключительно перорально. Rakesh Lodha и соавт. [20] продемонстрировали, что уровень эффективности антибактериальной терапии одинаков при пероральном и парентеральном введении лекарственного средства.
Назначение ампициллина или пенициллина в сочетании с гентамицином у детей с тяжелой пневмонией является сильной рекомендацией с умеренной степенью доказательства [5].
Согласно результатам систематического обзора, представленного Zohra S. Lassi и соавт. [18], назначение пенициллина/ампициллина в комбинации с гентамицином и пероральное применение амоксициллина при лечении тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев характеризуются примерно одинаковой степенью клинической эффективности. Также было установлено, что короткий курс антибиотиков (трое суток) по эффективности не отли-
чим от пятидневной терапии внебольничной не-осложненной пневмонии у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев.
При тяжелой пневмонии у госпитализированных больных могут быть назначены парентеральные цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролина фосамил) [6, 7, 15]. Установлено, что в настоящее время цефтри-аксон эффективен в отношении 95 % штаммов пневмококков [13].
Эмпирическая терапия парентеральным це-фалоспорином третьего поколения (цефтриак-сон или цефотаксим) должна быть назначена госпитализированным детям и пациентам, которые не полностью иммунизированы и проживают в регионах циркуляции инвазивных штаммов пневмококка с высокой резистентностью к пе-
нициллину, а также детям с жизнеугрожающим течением пневмонии. Бета-лактамные антибиотики, такие как ванкомицин, не являются более эффективными лекарственными средствами, чем цефалоспорины третьего поколения при лечении пневмококковой пневмонии (слабая рекомендация, с умеренной степенью доказательства) [5].
При подозрении на стафилококковую этиологию пневмонии стандартную терапию р-лак-тамными антибиотиками рекомендуют усилить назначением ванкомицина или клиндамицина (сильная рекомендация, с умеренной степенью доказательства) [5].
Выбор антибактериального средства при лечении пневмонии у детей в зависимости от этиологии заболевания представлен в табл. 2.
Таблица 2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей в зависимости от причинно-значимого возбудителя [5]
Патоген Парентеральная терапия Пероральная терапия (step-down терапия или нетяжелое течение инфекции)
1 2 3
Streptococcus pneumoniae с МПК для пенициллина < 2,0 мкг/мл Предпочтительно: ампициллин (150200 мг/кг/сутки каждые 6 часов) или пенициллин (200 000-250 000 ЕД/кг/сутки каждые 4-6 часов). Альтернатива: цефтриаксон (50100 мг/кг/сутки каждые 12-24 часа) или цефотаксим (150 мг/кг/сутки каждые 8 часов); также могут быть эффективными клиндамицин (40 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) или ванкомицин (40-60 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) Предпочтительно: амоксициллин (90 мг/кг/сутки в 2 приема или 45 мг/кг/сутки в 3 приема). Альтернатива: препараты второй или третьей генерации цефалоспоринов (цефподоксим, цефуроксим, цефпрозил); левофлоксацин (16-20 мг/кг/сутки в 2 приема детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и 8-10 мг/кг однократно в сутки детям в возрасте от 5 до 16 лет; максимальная суточная доза — 750 мг) или линезолид (30 мг/кг/сутки каждые 8 часов детям младше 12 лет и 20 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям старше 12 лет)
Пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae с МПК > 4,0 мкг/мл Предпочтительно: цефтриаксон (100 мг/кг/сутки каждые 12-24 часа). Альтернатива: ампициллин (300400 мг/кг/сутки каждые 6 часов), левофлок-сацин (16-20 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и 8-10 мг/кг однократно в сутки детям в возрасте от 5 до 16 лет; максимальная суточная доза — 750 мг) или линезолид (30 мг/кг/ сутки каждые 8 часов детям младше 12 лет и 20 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям старше 12 лет); также могут быть эффективными клиндамицин (40 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) или ванкомицин (40-60 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) Предпочтительно: левофлоксацин (1620 мг/кг/сутки в 2 приема детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и 8-10 мг/кг однократно в сутки детям в возрасте от 5 до 16 лет; максимальная суточная доза — 750 мг) или линезолид (30 мг/кг/сутки каждые 8 часов детям младше 12 лет и 20 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям старше 12 лет). Альтернатива: клиндамицин (40 мг/кг/сутки в 3 приема)
Стрептококк группы А Предпочтительно: внутривенно пенициллин (100 000-250 000 ЕД/кг/сутки каждые 4-6 часов) или ампициллин (200 мг/кг/сут-ки каждые 6 часов). Альтернатива: цефтриаксон (50100 мг/кг/сутки каждые 12-24 часа) или цефотаксим (150 мг/кг/сутки каждые 8 часов); также могут быть эффективными клиндамицин (40 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) или ванкомицин (40-60 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) Предпочтительно: амоксициллин (5075 мг/кг/сутки в 2 приема) или пенициллин V (50-75 мг/кг/сутки в 3 или 4 приема). Альтернатива: клиндамицин (40 мг/кг/сутки в 3 приема)
Продолжение табл. 2
1 2 3
MSSA Предпочтительно: цефазолин (150 мг/кг/сут-ки каждые 8 часов) или оксациллин (150200 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов). Альтернатива: клиндамицин (40 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) или ванкомицин (4060 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) Предпочтительно: перорально цефалексин (75-100 мг/кг/сутки в 3-4 приема). Альтернатива: клиндамицин (30-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема)
MRSA, сенситивные к клиндамицину Предпочтительно: ванкомицин (4060 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) или клиндамицин (40 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов). Альтернатива: линезолид (30 мг/кг/сутки каждые 8 часов детям в возрасте младше 12 лет и 20 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям в возрасте старше 12 лет) Предпочтительно: клиндамицин (3040 мг/кг/сутки в 3-4 приема). Альтернатива: линезолид (30 мг/кг/сутки в 3 приема детям в возрасте младше 12 лет и 20 мг/кг/сутки в 2 приема детям старше 12 лет)
MRSA, резистентные к клиндамицину Предпочтительно: ванкомицин (4060 мг/кг/сутки каждые 6-8 часов). Альтернатива: линезолид (30 мг/кг/сутки каждые 8 часов детям в возрасте младше 12 лет и 20 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям в возрасте старше 12 лет) Предпочтительно: линезолид (30 мг/кг/сутки в 3 приема детям в возрасте младше 12 лет и 20 мг/кг/сутки в 2 приема детям старше 12 лет). Альтернатива: может потребоваться полный курс лечения парентеральной терапией
Haemophilus influenza Предпочтительно: внутривенно ампициллин (150-200 мг/кг/сутки каждые 6 часов) при Р-лактамазанегативных штаммах, цефтри-аксон (50 мг/кг/сутки каждые 12-24 часа) при Р-лактамазапродуцирующих штаммах или цефотаксим (150 мг/кг/сутки каждые 8 часов). Альтернатива: внутривенно ципрофлокса-цин (30 мг/кг/сутки каждые 12 часов) или внутривенно левофлоксацин (1620 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и 810 мг/кг однократно в сутки детям в возрасте от 5 до 16 лет; максимальная суточная доза — 750 мг) Предпочтительно: амоксициллин (75-100 мг/кг/сутки в 3 приема при Р-лактамазанегативных штаммах) или амок-сициллин/клавуланат (45 мг/кг/сутки в 3 приема или 90 мг/кг/сутки в 2 приема при Р-лактамазапродуцирующих штаммах). Альтернатива: цефдинир, цефиксим, цефподок-сим или цефтибутен
Mycoplasma pneumoniae Предпочтительно: внутривенно азитромицин (10 мг/кг однократно в сутки 1 или 2 раза с переходом на пероральный прием препарата). Альтернатива: внутривенно эритромицина лактобионат (20 мг/кг/сутки каждые 6 часов) или левофлоксацин (16-20 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и 8-10 мг/кг однократно в сутки детям в возрасте от 5 до 16 лет; максимальная суточная доза — 750 мг) Предпочтительно: азитромицин (10 мг/кг в первый день терапии и 5 мг/кг в последующие дни лечения однократно в сутки). Альтернатива: кларитромицин (15 мг/кг/сутки в 2 приема) или эритромицин (40 мг/кг/сутки в 4 приема); детям старше 7 лет доксициклин (2-4 мг/кг/сутки в 2 приема; для подростков со зрелой костной системой левофлоксацин (500 мг один раз в день) или моксифлоксацин (400 мг один раз в день)
Chlamydia trachomatis или Chlamydophila pneumoniae Предпочтительно: внутривенно азитромицин (10 мг/кг однократно в сутки 1 или 2 раза с переходом на пероральный прием препарата). Альтернатива: внутривенно эритромицина лактобионат (20 мг/кг/сутки каждые 6 часов) или левофлоксацин (1620 мг/кг/сутки каждые 12 часов детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и 810 мг/кг однократно в сутки детям в возрасте от 5 до 16 лет; максимальная суточная доза — 750 мг) Предпочтительно: азитромицин (10 мг/кг в первый день терапии и 5 мг/кг в последующие дни лечения однократно в сутки). Альтернатива: кларитромицин (15 мг/кг/сутки в 2 приема) или эритромицин (40 мг/кг/сутки в 4 приема); детям старше 7 лет доксициклин (2-4 мг/кг/сутки в 2 приема; для подростков со зрелой костной системой левофлоксацин (500 мг один раз в день) или моксифлоксацин (400 мг один раз в день)
Общие рекомендации по применению антибактериальных препаратов у взрослых больных при лечении внегоспитальной пневмонии приведены в табл. 3.
Таким образом, при лечении внебольнич-ных пневмоний с нетяжелым и неосложненным течением у детей препаратом выбора является амоксициллин. Наличие у пациента аллергии на ß-лактамные антибиотики или вероятность мико-плазменной или хламидиозной этиологии пнев-
монии является показанием для назначения ма-кролидов — азитромицина или кларитромицина. Наличие лабораторного подтверждения или клинического подозрения в том, что пневмония вызвана патогенами, продуцирующими р-лактамазы, обосновывает выбор амоксициллина/клавуланата или цефалоспориновых препаратов (цефдинира, цефподоксима, цефиксима, цефтибутена) для пе-рорального применения (рис. 1).
Таблица 3. Общие рекомендации ATS/IDSA по применению антибактериальных препаратов у взрослых больных при лечении внегоспитальной пневмонии [3]
Рекомендации Уровень рекомендации
Рекомендации для амбулаторного лечения
Для ранее здоровых пациентов, не имеющих факторов риска инфицирования лекарственно-резистентным Streptococcus pneumoniae
Назначение макролидов (азитромицина, кларитромицина или эритромицина) Сильная рекомендация
Назначение доксициклина Слабая рекомендация
Для пациентов с коморбидными заболеваниями и состояниями, такими как хроническая сердечная, легочная, печеночная, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронический алкоголизм, применение иммунодепрессантов или противомикробных агентов в течение предыдущих 3 месяцев
Назначение респираторных фторхинолонов (мокси-, геми-, левофлоксацина) в дозе 750 мг в сутки Сильная рекомендация
Сочетанное назначение р-лактамного антибиотика с макролидом Сильная рекомендация
Назначение высокой дозы амоксициллина (по 1 г 3 раза в сутки), или амоксициллина/ клавуланата (по 2 г 2 раза в сутки), или цефалоспориновых препаратов (цефуроксима, цефподоксима, цефтриаксона) и доксициклина в качестве альтернативы макролидам Сильная рекомендация
Стационарное лечение внегоспитальной пневмонии, не связанное с интенсивным лечением
Назначение респираторных фторхинолонов Сильная рекомендация
Сочетанное назначение р-лактамного антибиотика (цефотаксима, цефтриаксона) с макролидом Сильная рекомендация
Пациентам с аллергией на пенициллин назначение эртапенема у некоторых пациентов, доксициклина, респираторного фторхинолона Сильная рекомендация
Стационарное лечение внегоспитальной пневмонии
Назначение р-лактамного антибиотика (цефотаксима, цефтриаксона или ампициллина/ сульбактама) в сочетании либо с азитромицином, либо с респираторным фторхинолоном Сильная рекомендация
Пациентам с аллергией на пенициллин назначение сочетания респираторного фторхинолона с азтреонамом
Пациентам с риском синегнойной инфекции назначение р-лактамного антибиотика (пиперациллина/тазобактама, цефепима, имипенема или меропенема) с ципрофлокса-цином или левофлоксацином (750 мг); либо те же р-лактамные антибиотики с аминогли-козидом и азитромицином; либо те же р-лактамные антибиотики с аминогликозидом и респираторный фторхинолон Сильная рекомендация
Рисунок 1. Алгоритм выбора антибиотика при лечении внебольничных пневмоний с нетяжелым
и неосложненным течением у детей
Тяжелое или осложненное течение пневмонии требует парентерального применения антибиотиков.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
References
1. Allen RC, Popat R, Diggle SP, Brown SP. Targeting virulence: can we make evolution-proof drugs? Nat Rev Microbiol. 2014 Apr;12(4):300-8. doi: 10.1038/nrmicro3232.
2. Aminov R. History of antimicrobial drug discovery: Major classes and health impact. Biochem Pharmacol. 2017 Jun 5. pii: S0006-2952(16)30331-8. doi: 10.1016/j.bcp.2016.10.001.
3. Arshad H, Fasanya A, Cheema T, Singh AC. Acute Pneumonia. Crit Care Nurs Q. 2016 Apr-Jun;39(2):148-60. doi: 10.1097/ CNQ.0000000000000108.
4. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 0ct;53(7):617-30. doi: 10.1093/ cid/cir625.
5. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi: 10.1093/cid/cir531.
6. Breuer O, Blich O, Cohen-Cymberknoh M, et al. Antibiotic treatment for children hospitalized with community-acquired pneumonia after oral therapy. Pediatr Pulmonol. 2015 May;50(5):495-502. doi: 10.1002/ppul.23159.
7. Cannavino CR, Nemeth A, Korczowski B, et al. A Randomized, Prospective Study of Pediatric Patients With Community-acquired Pneumonia Treated With Ceftaroline Versus Ceftria-
xone. Pediatr Infect Dis J. 2016 Jul;35(7):752-9. doi: 10.1097/ INF.0000000000001159.
8. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C, et al. Microbial Etiology of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns. Int J Mol Sci. 2016 Dec 16;17(12). pii: E2120. doi: 10.3390/ ijms17122120.
9. Esposito S, Cohen R, Domingo JD, et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia: do we know when, what andfor how long to treat? Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun;31(6):e78-85. doi: 10.1097/INF.0b013e318255dc5b.
10. Fernandez-Mormontoy J, Estremadoyro-Gallardo A, Vargas OF. Mortality predictive scores for community-acquired pneumonia in children. Pediatr Pulmonol. 2017 Apr 11. doi: 10.1002/ppul.23706.
11. Haq IJ, Battersby AC, Eastham K, McKean M. Community acquired pneumonia in children. BMJ. 2017 Mar 2;356:j686. doi: 10.1136/bmj.j686.
12. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011 Oct;66 Suppl 2:ii1-23. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200598.
13. Harrison CJ, Woods C, Stout G, et al. Susceptibilities of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and Moraxella catarrhalispaediatric isolatesfrom 2005to 2007to commonly used antibiotics. J Antimicrob Chemother. 2009;63:511-9. doi: 10.1093/jac/dkn538.
14. Hazir T, Fox LM, Nisar YB, et al. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia in children: a randomised equivalency tria. Lancet. 2008 Jan 5;371(9606):49-56. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60071-9.
15. Hüseyin K, Akyol S, Parkan ÖM, et al. Molecular characterization and antibiotic susceptibility of Haemophilus influenzae clinical isolates. Infez- Med. 2017Mar 1;25(1):27-32. PMID: 28353452.
16. Kealey C, Creaven CA, Murphy CD, Brady CB. New approaches to antibiotic discovery. Biotechnol Lett. 2017 Jun;39(6). doi: 10.1007/s10529-017-2311-8.
17. Laopaiboon M, Panpanich R., Swa Mya K. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst
Rev. 2015Mar8;(3):CD001954. doi: 10.1002/14651858.CD001954. pub4.
18. LassiZS, Das JK, Haider SW, et al. Systematic review on antibiotic therapy for pneumonia in children between 2 and 59 months of age. Arch Dis Child. 2014 Jul;99(7):687-93. doi: 101136/archdi-schild-2013-304023.
19. Liu L, Oza S, Hogan D, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis.. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):430-40. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61698-6.
20. Lodha R, Randev S, Kabra SK. Oral Antibiotics for Community acquired Pneumonia with Chest indrawing in Children Aged Below Five Years: A Systematic Review. Indian Pediatr. 2016 Jun 8;53(6):489-95. PMID: 27376603.
21. Martin-Loeches I, Torres A, Rinaudo M, et al. Resistance patterns and outcomes in intensive care unit (ICU)-acquired pneumonia. Validation of European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) classification of multidrug resistant organisms. J Infect. 2015 Mar;70(3):213-22. doi: 10.1016/j.jinf.2014.10.004.
22. Nijnik A, Hancock R. Host defence peptides: antimicrobial and immunomodulatory activity and potential applications for tackling antibiotic-resistant infections. Emerg Health Threats J. 2009;2:e1. doi: 10.3134/ehtj.09.001.
23. Pereyre S, Goret J, Bebear C. Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment. Front Microbiol. 2016 Jun 22;7:974. doi: 10.3389/fmicb.2016.00974.
24. Pelton SI, Jacobs MR, authors. Pneumococcal Infections. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 7th ed. Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, editors. Philadelphia: Saunders; 2014. pp. 1198-1245.
25. Revised WHO Classification and Treatment of Pneumonia in Children at Health Facilities: Evidence Summaries. Geneva: World Health Organization; 2014. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.
26. Ribeiro CF, Ferrari GF, Fioretto JR. Antibiotic treatment schemes for very severe community-acquired pneumonia in children: a randomized clinical study. Rev Panam Salud Publica. 2011 Jun;29(6):444-50. PMID: 21829969.
27. Sader HS, Jacobs MR, Fritsche TR. Review of the spectrum and potency of orally administered cephalosporins and amoxicillin/ clavulanate. Diagn Microbiol Infect Dis 2007 Mar;57(3 Suppl):5S— 12S. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2006.12.014.
28. Vincent JL, Bassetti M, François B, et al. Advances in antibiotic therapy in the critically ill. Crit Care. 2016 May 17;20(1):133. doi: 10.1186/s13054-016-1285-6.
29. Xaba SN, Greeff O, Becker P. Determinants, outcomes and costs of ceftriaxone v. amoxicillin-clavulanate in the treatment of com-munity-acquiredpneumonia at Witbank Hospital. S Afr Med J. 2014 Mar;104(3):187-91. PMID: 24897821.
Получено 17.05.2017 U
Абатуров О.е.1, Крючко Т.О.2
1ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Украни», м. AHinpo, Украна 2ВДНЗУ«Укранська медична стоматолопчна академiя», м. Полтава, Украна
Етюлопчна тератя бактерiальних пневмонш сьогодн та в майбутньому. 1. Антибактерiальна тератя позалкарняних пневмонш
Резюме. Прогресуюче збшьшення частоти шфекцш рес-траторного тракту, викликаних мультирезистентними формами патогешв, е серйозною проблемою, що вимагае чгтких показань до призначення антибактер1альних препарат пщ час лшування пневмонш. У терапевтичному алгоритм! позалжарняних пневмонш у дггей 1з нетяжким 1 не-ускладненим переб1гом препаратом вибору е амоксицилш. Наявшсть у пащента алерги на р-лактамп або ймов1ршсть мжоплазменно! чи хламщшно! природи захворювання
спонукае до призначення макролщв. Лабораторне пщтвер-дження або клМчна пщозра, що пневмошя спричинена патогенами, яы продукують ß-лактамази, обГрунтовуе виб1р амоксицилшу/клавуланату або цефалоспоринових препарата для перорального застосування. На даний час активно розробляеться напрямок лшування антибютикоасоцшова-них захворювань неантибютичними засобами. K™40BÎ слова: позалшарняна пневмон1я; дти; антибак-тер1альш препарати
A.E. Abaturov1, T.A. Kryuchko2
1SI "Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipropetrovsk, Ukraine
2HSEIU "Ukrainian Medical Stomatological Academy", Poltava, Ukraine
Current and future etiologic therapy of bacterial pneumonia. 1. Antibiotic therapy for community-acquired pneumonia
Abstract. The progressive increase in the prevalence of respiratory infections caused by multiresistant pathogenic agents is a serious problem requiring strict indications and development of algorithms for prescribing antibacterial drugs for pneumonia treatment. Amoxicillin is a drug of choice for the treatment of community-acquired pneumonia with a mild and uncomplicated course in children. The indications for prescribing macrolides are the patient's allergy to ß-lactam antibiotics or suspect mycoplasmal
or chlamydial etiology of pneumonia. The choice of amoxicillin/ clavulanate or cephalosporins for oral administration is proved by the laboratory data or a clinical suspicion of pneumonia caused by pathogens producing p-lactamases. The treatment strategy with the use of non-antibiotic agents for antibiotic-associated diseases therapy is being actively developed currently. Keywords: community-acquired pneumonia; children; antibacterial drugs
