Наследственные нейромышечные заболевания, ассоциированные со злокачественной гипертермией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

стр. 100

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

ПВК и времени их приема, проведению динамического ТЛМ, молекулярно-генетического тестирования на выявление мутантных полиморф-

ных аллельных вариантов генов изоферментов CYP450 печени, участвующих в метаболизме ПВК.

© ШНАЙДЕР Н.А., КОЗУЛИНА Е.А. ШНАЙДЕР В.А.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИЕЙ Н.А. Шнайдер, Е.А. Козулина, В.А. Шнайдер

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Университетская клиника, КБУЗ Краевая клиническая больница, Красноярск; ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск

Злокачественная гипертермия (ЗГ) является наследственным генетически обусловленным) потенциально опасным - фатальным - осложнением общей анестезии с аутосомно-доминантным типом наследования, неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью, которое также может быть ассоциировано с широким спектром наследственных нейромышечных заболеваний (миопатий, мио-дистрофий, миотоний, невральных амиотро-фий). Несмотря на то, что пенетрантность (степень проявления мутации гена в клиническом признаке) этого наследственного заболевания изучена недостаточно, убедительно показано, что около 50% генетически детерминированной индивидуумов с предрасположенностью к ЗГ имеют потенциально фатальное осложнение общей анестезии при использовании триг-герных агентов.

Злокачественная гипертермия (апоним: синдром Икара) - фармакогенетическое состояние острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры, которое возникает при проведении общей анестезии или сразу же после нее (вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином и, вероятно, стрессом), и проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО2 и тепла. Пусковым механизмом (триггерным агентом) манифестации ЗГ определенного рода летучие анестетики (фторотан, изофлюран, севофлюран, десфлюран, энфлюран) по отдельности или в совместном применении с деполяризующими миорелаксантами (сукцинилхолин, дитилин/ листенон). Триггерные вещества высвобождают кальциевый запас из саркоплазматического ретикулума, вызывая контрактуру скелетных мышц, гликогенолиз, повышая клеточный метаболизм, результатом которого является избыточная продукция тепла и накопление лактата. Пораженные пациенты испытывают ацидоз, гиперкапнию, тахикардию, гипоксемию - у них

развивается рабдомиолиз с последующим повышением в сыворотке крови креатинфосфо-киназы, а также ионов калия (гиперкалиемия) с риском развития сердечной аритмии или остановки сердца и миоглобинурия с риском развития почечной недостаточности.

Установлено, что ЗГ довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: синдром Кинга-Денбороха (King-Denborough) и болезнью центральных волокон (миопатия мышечных волокон типа I с центральной дегенерацией) [Heiman-Pattersohn T.H. et al., 1987; Schulman S., 1993]. Ряд авторов связь злокачественной гипертермии с другими нарушениями опорно-двигательного аппарата подвергают сомнению, за исключением мышечной дистрофии Дюшенна [Berry F.A., 1993; Brownell A.K.W., 1988; Goresky G.V., Cox R.G., 1999; Kerr T.P. et al., 2001; Larsen U.T. et al., 1989; Obata R. et al., 1999; Rothstein P., 2000; Stephens I.D., 1990].

Однако в настоящее время в мировой литературе накоплен большой клинический материал, позволяющий заключить, что из нервно-мышечных заболеваний наиболее часто ассоциированы с развитием злокачественной гипертермии во время общей анестезии не только синдром Кинга-Денбороха и болезнь центральных волокон, но и мышечная дистрофия Дюшенна, конгенитальная рецессивная мышечная дистрофия Фукуяма (мутация 9q31-q33), конгенитальная миотония Томсена (мутация 7q35), синдром Шварца-Джампела (мутация 1p34), синдром Сатоёши (спорадические случаи), дистрофическая миотония (дистрофическая миотония 1 типа - мутация 19q13; дистрофическая миотония 2 типа - мутация 3q21; дистрофическая миотония 3 типа - мутация 15q21). Описаны случаи ЗГ у пациентов с наследственной нейропатией (невральной амио-трофией) Шарко-Мари-Тута с Х-сцепленным типом наследования (мутация в гене Cx32 (GJb1) в локусе Xq13.1) [Antognini J.F., 1992] (табл. 1).

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

стр. 101

© ШУВАЛОВА Е.Л., РЕМИЗОВА Э.А., СТАРОСЕЛЬЦЕВА А.Н., КУЗНЕЦОВА Ю.В., КРАМАР А.В., РЕБИКОВА Ж.С., МАСАЛОВА Н.Ю.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПИРУЭТНАЯ ТАХИКАРДИЯ (Torsade de Pointes) В НЕОТЛОЖНОЙ ПРАКТИКЕ Е.Л. Шувалова, Э.А. Ремизова, А.Н. Старосельцева, Ю.В. Кузнецова, А.В. Крамар,

Ж.С. Ребикова, Н.Ю. Масалова

ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, Владивосток

Таблица 1. Заболевания группы риска злокачественной гипертермии

[по A.K.W.Brownell, с коррекцией авторов]

Почти всегда связаны с ЗГ Поражение ядер миоцитов (болезнь центрального стержня)

Вероятнее всего связаны с ЗГ Миопатии и миодистрофии: мышечная дистрофия Дюшенна, мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса, плече-лице-лопаточная мышечная дистрофия, мышечная дистрофия Фукуяма, синдром Кинга-Денбороха. Другие миопатии: синдром Шварца-Джампела; врожденная мышечная дистрофия типа Фукуяма; мышечная дистрофия Беккера. Миотонии: первичный периодический паралич; врожденная (конгенитальная) миотония Томсена; дистрофическая миотония, хондродистрофическая миотония (синдром Шварца-Джампела). Наследственные болезни обмена: синдром дефицита аденозинтрифосфатазы в саркоплазматическом ретикулуме; митохондриальная миопатия; дефицит карнитинпальмитоультрансферазы II (CPT2). Наследственная нейропатия (невральная амиотрофия) Шарко-Мари-Тута. Синдром Сатоёши.

Имеют сходство с ЗГ Синдром внезапной смерти младенцев. Злокачественный нейролептический синдром. Лимфомы. Несовершенный остеогенез. Заболевания, сопровождающиеся накоплением гликогена.

Актуальность. Трудной в неотложной практике остается проблема острых аритмий. К числу основных жизнеугрожающих аритмий, к которым А. de Luna et al. (1989) относят атрио-вентрикулярные блокады, желудочковые тахиа-ритмии и т.д. Основные фатальные аритмии как причины внезапной смерти: брадиаритмии (преимущественно ДУ-блокады) - 16,5%, желудочковые тахиаритмии - 83,5%, пируэтная тахикардия Torsade de Pointes - 12,7%, первичная фибрилляция желудочков - 8,3%, трансформа-

ция желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков - 62,5%.

Torsade de Pointes - полиморфная желудочковая тахикардия с нестабильной меняющейся формой комплекса QRST, при этом при синусовом ритме наблюдается удлинение интервала QT. Аритмия чаще всего бывает неустойчивой, однако может рецидивировать и трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Группа полиморфных желудочковых тахикардий: двунаправленная веретенообраз-