CC BY
372
Романенко Н.А.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИИ. МЕМБРАНОПАТИИ (ЛЕКЦИЯ)
ЧАСТЬ 1
Резюме. Гемолитическая анемия (ГА) является патологией, характеризующейся ускоренным разрушением эритроцитов с образованием продуктов их распада, развитием анемии и реактивного усиления эритропоэза. В 1-й части лекции даны общие понятия о гемолитических анемиях и основных клинико-лабораторных критериях постановки диагноза, рассмотрена физиология и регуляция эритропоэза, представлены общие аспекты патогенеза га, клинической картины, приведена подробная классификация. В этой части статьи детально рассмотрены наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефектами мембраны эритроцитов. Рас-
сматриваются эпидемиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальный диагноз и лечение приведенных заболеваний.
Лекция представляет особый интерес для аудитории врачей-гематологов, трансфузиологов, терапевтов, педиатров, повышающих квалификацию, а также - клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.
Ключевые слова: гемолитическая анемия, гемоглобин, ретику-лоциты, наследственный сфероцитоз, билирубин, хелаторы железа, эритроцит, эритропоэз, мембранопатии
Romanenko N.A.
Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint-Petersburg, Russia
HEREDITARY HEMOLYTIC ANEMIA. MEMBRANOPATHY (LECTURE)
PART 1
Abstract. Hemolytic anemia (HA) is a pathology of erythrocytes and it is characterized by their accelerated destruction and the formation of erythrocyte breakdown products, the development of anemia and reactive erythropoiesis. In the 1st part of the lecture are presented the general concepts of hemolytic anemia, the main clinical and laboratory diagnostic criteria, the physiology and regulation of erythropoiesis, general aspects of the pathogenesis of HA and also are presented the clinical picture and a detailed classification. In this part of the article, hereditary hemolytic anemia caused by defects in the erythrocyte
membrane is considered in detail. In the presented is diseases shown epidemiology, pathogenesis, clinical picture, differential diagnosis and treatment.
The lecture is of particular interest to the audience of hematologists, transfusiologists, therapists, pediatricians, advanced training, as well as clinical residents and students of medical universities.
Keywords: hemolytic anemia, hemoglobin, reticulocytes, hereditary spherocytosis, bilirubin, iron chelators, erythrocyte, erythropoiesis, membranopathy
Введение. Гемолитическая анемия (ГА) - это патология, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец (эритроцитов) с последующим высвобождением непрямого (неконъюгированного) билирубина. Гемолитические анемии представлены как самостоятельными нозологическими формами, так и возможными проявлениями других системных аутоиммунный, онкологических и гематологических заболеваний.
Основными чертами гемолитических анемий являются наличие анемического синдрома (АС) в сочетании с такими симптомами как:
1) желтуха или иктеричность (кожных покровов, склер, видимых слизистых);
2) гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции билирубина);
3) уробилирубинурия (потемнение мочи), гиперхолия (темная расцветка) кала;
4) спленомегалия, реже гепатомегалия;
5) гиперретикулоцитоз (свыше 5% или 50%о).
Анемия может носить гипохромный (при талассемии), нормох-ромный (при аутоиммунной гемолитической анемии) или гиперх-ромный (при дефиците витамина В12 и/ или фолиевой кислоты -В9) характер. Нередко выявляются симптомы клеточного цитолиза (повышение температуры тела, астенический синдром, абдоминальные боли и боли в поясничной области), особенно ярко проявляющиеся при кризовом течении и при остром гемолизе, с резким падением гемоглобина (НЬ), что может даже привести к риску для жизни больного.
Лабораторные признаки гемолиза можно подразделить:
1) на связанные с повышенным разрушением эритроцитов: билирубинемия за счёт непрямого (неконъюгированного, токси-
ческого) билирубина, уробилина в моче, повышение содержания сывороточного железа в крови;
2) на связанные с компенсаторной повышенной продукцией эритроцитов: полихромазия эритроцитов, ретикулоцитоз, наличие в периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормобластов), гиперплазия костного мозга (КМ) с расширением эритроидного ростка.
Для уточнения характера гемолиза необходимо проведение тестов на определение в крови уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаптоглобина, связывающего свободный гемоглобин, гемосидери-на в моче. Данные тесты являются индикаторами внутрисосудисто-го гемолиза, позволяющими дифференцировать его от внесосуди-стого (преимущественно, внутриклеточного).
Морфологическое изучение мазков крови позволяет выявить полихромазию, макроцитоз, сфероцитоз, эллиптоцитоз, фрагмен-тированные или серповидные клетки, мишеневидные, а также ядросодержащие эритроциты, что дает возможность определить дальнейшее направление диагностического поиска. При сочетании анемии с другими цитопениями возникает подозрение на системные иммунные нарушения, а наличие костномозговой недостаточности и/ или в сочетании с бластными элементами - на гемобла-стоз.
Осмотр пациентов дает возможность выявить нарушения, свойственные той или иной патологии. Так, при тяжелых формах наследственных гемолитических анемий у больных (гомозиготы) могут определяться деформации скелета: башенный череп, высокое «готическое» твердое нёбо, микрофтальмия, аномалии расположения зубов, укорочение мизинцев. В случаях микроциркуляторных нарушений вследствие изменения формы эритроцитов при некоторых вариантах патологии мембраны клеток или нарушения структуры гемоглобина с его полимеризацией, в определённых условиях
возникают трофические язвы на коже нижних конечностей, могут развиваться микроциркуляторные нарушения в головках крупных костей, внутренних органов с соответствующей симптоматикой.
Для дифференциальной диагностики различных гемолитических анемий часто используются специальные лабораторные тесты, например, на осмотическую резистентность (стойкость) эритроцитов, при подозрениях на дефицит ферментов в эритроцитах - определение их содержания в клетках. Для выявления специфических мутаций используются молекулярно-биологические методы, например, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Один из основных тестов, проводимых при дифдиагностике - антиглобулиновый тест Кумбса. Его можно проводить в двух вариантах: 1) прямой тест Кумбса, определяющий фиксацию антител и комплемента на поверхности эритроцитов, и 2) непрямой, выявляющий антитела (АТ) в сыворотке крови. Положительный прямой и непрямой тест Кумбса обычно указывают на иммунную причину гемолиза. Однако при положительном прямом тесте Кумбса выявляют антитела, фиксированные на эритроците, что характерно для аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА). В то же время, положительная непрямая реакция Кумбса указывает на наличие АТ в сыворотке крови, что более характерно для наличия аллоиммунных (изоиммунных) или трансиммунных (у плода) антител, выявляемых, например, после переливания донорских эритроцитов или при конфликте по антигенам резус или ABO у матери и у плода.
Важно подчеркнуть, что своевременная диагностика ГА позволяет правильно подобрать адекватную терапию у таких пациентов и не допустить развития неблагоприятного исхода.
Физиология эритропоэза и его регуляция
Эритроцит в периферической крови живет около 90-120 суток. Для поддержания постоянного количества эритроцитов в крови необходима достаточная их продукция в КМ, которая составляет порядка 1,8x109 в минуту или около 2 x1o11 молодых эритроцитов в сутки. При максимальной естественной стимуляции эритроид-ного ростка в условиях гипоксии, например, нахождение человека в условиях высокогорья, при кровопотере, гемолизе, продукция эритроцитов увеличивается в десятки раз, что обусловлено гипоксией почек и повышенной продукцией эндогенного гормона -эритропоэтина, являющимся ключевым регулятором эритропоэза. Эритропоэтин продуцируется перитубулярными клетками (фибро-бластоподобные клетки), локализованных в интерстициальных пространствах между извитыми канальцами коркового вещества почек (более 70-90%) и в небольшом количестве - клетками печени (10%). Ген эритропоэтина расположен в виде одиночной нукле-отидной последовательности на 7 хромосоме в регионе 11q-22q. В ходе транскрипции гена происходит образование (процессинг) мРНК, которая транспортируется из ядра в цитоплазму и транслируется в аминокислотную последовательность, состоящую из 193 аминокислот. При переходе в секреторный аппарат удаляется 27 аминокислот и С-концевой аргинин, но добавляется углеводородная цепь. И 30 кДА гликопротеин зрелый гормон эритропоэтина выходит в межклеточное пространство и поступает в кровь.
Концентрация эндогенного эритропоэтина в сыворотке периферической крови в организме здорового человека составляет, в среднем, 5-30 мМЕ/мл (20 мМЕ/мл - 100 пг/мл) или 2,6-34,0 нмоль/л. Такой уровень гормона необходим для образования и поддержания постоянного количества эритроцитов. В случае повышения концентрации эритропоэтина в сыворотке крови увеличивается образование эритроцитов. Максимальное повышение числа эритроцитов достигается при его уровне в сыворотке 5001000 мМЕ / мл. В то же время при низком содержании эритропоэ-тина возрастает апоптоз эритроидных клеток, скорость которого в норме составляет 0,8-1,0% от всех эритроцитов в сутки. А длительность жизни или более правильно сказать период нахождения ре-тикулоцитов (последних предшественников зрелых эритроцитов) в периферической крови - составляет не более 1-2 суток, следовательно, оборот эритроцитов и происходит за сто дней; при гемолизе - еще быстрее.
В костном мозге среди гемопоэтических клеток первой коми-тированной (специализированной) клеткой эритропоэза являет-
ся эритроцитная бурстобразующая единица (БОЕ-Э). Количество таких клеток составляет около 40-120 на каждые 100000 миело-кариоцитов КМ. БОЕ-Э созревает в колониеобразующую единицу эритроцитарную (КОЕ-Э). Таких элементов насчитывается уже до 200-600 клеток на каждые 100000 миелокариоцитов. Лишь в КОЕ-Э начинается синтез гемоглобина, эти клетки дифференцируются в эритробласты, а далее в нормоциты, которые в ходе созревания «теряют» ядра, и «превращаются» в ретикулоциты. В ретикулоцитах в течение нескольких дней митохондрии и ретикулин разрушаются, полностью исчезает хромосомный аппарат, теряется возможность к пролиферации (делению), и такие клетки превращаются в зрелые эритроциты. Это клетки, основная функция которых обеспечивать транспорт кислорода тканям. Важно отметить, что регуляторное действие эритропоэтина распространяется преимущественно на КОЕ-Э, эритробласты и нормоциты, в то время как на пролиферацию БОЕ-Э этот гормон может воздействовать лишь в комплексе с рядом других ростовых факторов и цитокинов.
Кто же регулирует эритропоэтин? Регулятором продукции эри-тропоэтина в крови является гипоксия любого генеза, в том числе при анемии. Гипоксия стимулирует выработку 2-х субъединиц, называемых факторами, индуцированными гипоксией (НШ-1 и НШ-2), которые регулируют экспрессию гена эритропоэтина и тем самым запускают транскрипцию мРНК эритропоэтина. Противоположным действием обладает рост напряжения кислорода в крови, так как высокое напряжение кислорода снижает концентрацию субъединиц НШ-1 и НШ-2 за счет гидроксилирования их в протеасомах с помощью фермента НШ-РН (НШ-пролил-гидроксилаза), являющегося «сенсором эритропоэтина»: происходит «выключение» транскрипции мРНК эритропоэтина, а уровень эндогенного эритропоэтина в сыворотке крови снижается. То есть, активность фермента НШ-РН возрастает при увеличении напряжения кислорода в крови, что приводит к снижению концентрации эритропоэтина. Следовательно, содержание эритропоэтина прямолинейно зависит от степени тяжести анемии и обратно - от уровня гематокрита и гемоглобина. Поэтому при анемии уровень собственного эритропоэтина увеличивается, что усиливает пролиферацию клеток эритрона (КОЕ-Э, эритробластов, нормоцитов), которые могут обнаруживаться в периферической крови, и последующую дифференцировку в ретику-лоцит и зрелый эритроцит. При этом число ретикулоцитов может увеличиваться в 10-50 раз по сравнению с нормой. Именно такой феномен и наблюдается при гемолитических анемиях.
Общие аспекты патогенеза гемолитических анемий
В развитии гемолитической анемии большую роль играют те или иные механизмы разрушения эритроцитов и регуляции эритропоэза. Поэтому и наличие анемии или ее отсутствие у конкретного пациента будет зависеть от того, на сколько преобладает скорость деструктивного процесса (гемолиза) над скоростью пролиферации и дифференцировки эритроидной клетки в зрелый эритроцит. Детальное изучение генеза гемолиза у таких больных имеет важное значение для выбора тактики коррекции и лечения анемии.
Патогенез ГА зависит от ее варианта, и может быть обусловлен:
1) врожденным дефектом мембраны эритроцита;
2) отсутствием того или иного фермента в самом эритроците;
3) врожденной аномалией гемоглобина;
4) воздействием внешнего физического фактора, разрушающего эритроцит;
5) действием химических веществ (лекарственных препаратов, гемолитических ядов);
6) иммунным фактором;
7) действием паразитов с последующим разрушением эритроцитов, а также сочетанием нескольких факторов одновременно.
Важно подчеркнуть, что будет анемия или нет, во многом зависит от скорости гибели и скорости образования новых эритроцитов. Если в нормальных условиях эритроциты живут 100-120 дней и скорость их продукции равна количеству ретикулоцитов в периферической крови (1%-1,2% или 10-12%о,), то и обновление происходит в течение этих 100-120 дней. Однако, если эритроцит живет 10-15 дней, то скорость обновления должна составлять не менее
10-14 дней. А, соответственно, и ретикулоцитоз должен составлять около 70-100%о, чтобы обеспечить достаточным содержанием эритроцитов и гемоглобином. Если же скорость пролиферации эритро-идного ростка будет недостаточной, например, менее 40-50%, то разовьется анемия.
Учитывая тот факт, что «оборот» всего пула эритроцитов при гемолитической анемии очень высокий и обновление эритроцитов происходит за короткий период, например, 10-14 дней, происходит большая трата витаминов, микроэлементов, аминокислот и других веществ, что может привести к дефициту их и усугублению клинических проявлений анемии. Так, дефицит фолиевой кислоты очень часто наблюдается при ГА, особенно врожденного генеза, и ее дефицит усугубляет и гемолиз, и течение анемии вследствие нарушения синтеза гемоглобина.
На развитие и течение анемического синдрома большую роль оказывает угнетение эритроидного ростка, как лекарственными препаратами (цитостатические препараты), провоспалительными цитокинами (при воспалении, при опухолях), так и патогеном, например, инфекцией, вызванной парвовирусом В19.
При гемолитических анемиях в связи с высоким «оборотом» клеток крови, в частности, гибели большого количества эритроцитов, высвобождаются продукты обмена гемоглобина, основная деградация и инактивация которых происходит в печени. Последней приходится перерабатывать в 10-15 раз больше разрушенных эри-троидных клеток, чем у здорового человека. Поэтому в последующем эти продукты обмена гемоглобина в виде желчных пигментов, проход по печеночным протокам в желчный пузырь, могут застаиваться и постепенно формировать желчные камни. Следовательно, у пациентов с хроническим гемолизом, особенно при врожденной ГА, часто выявляется желчнокаменная болезнь или в анамнезе у них имеет место холецистэктомия.
Гемолиз при ГА принято подразделять на внутрисосудистый и внутриклеточный (внесосудистый).
1. Внутрисосудистый гемолиз характеризуется гибелью эритроцитов, происходящей преимущественно внутри сосудистого русла; содержимое эритроцита (свободный гемоглобин, ферменты, содержимое цитоплазмы, обломки стенки эритроцитов) попадают в кровоток, где происходит активация каллекреин-кининовой системы, гемостаза (факторов свертывания, противосвертываю-щей системы, фибринолитической системы) вплоть до развития ДВС-синдрома и почечной недостаточности. Такой гемолиз носит острый характер, сопровождается лихорадкой, резким ухудшением состояния, тромбозами, органной недостаточностью. Для данного вида гемолиза характерно увеличение ЛДГ, темный цвет мочи (цвета кофе).
В основе внутрисосудистого гемолиза лежит повреждение мембраны эритроцита активированным комплементом, например, при пароксизмальной гемоглобинурии, или антителами - иммуноглобулинами класса М при переливании несовместимой по ABO группе крови эритроцитов, а также при аутоиммунной ГА с тепловыми гемолизинами. Кроме того, острый гемолиз вызывают и гемолитические яды от укусов некоторых змей (гюрза, гремучая змея, гадюка, эфа и другие).
2. Внутриклеточный гемолиз характеризуется разрушением эритроцитов клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в селезенке. Такой вариант гемолиза чаще носит более спокойный характер - хронический или подострый. Может возникать при аутоиммунных ГА, при переливании несовместимых эритроцитов по Резус-фактору, Келл, Даффи или другим групповым антигенам. При иммунном варианте участвуют в основном иммунные неполные антитела класса IgG или IgA. Особенностью их является то, что такие антитела фиксируются одним Fa фрагментом на мембране эритроцита, «метят» эритроцит. Но гибель происходит в макрофагальной клетке селезенки.
У пациентов с врожденными мембранопатиями гемолиз также происходит в селезенке: эритроциты с дефектной мембраной, проходя через синусы, где диаметр просвета сосудов в 1,5-2 раза меньше размера эритроцитов, не могут деформироваться или, деформировавшись, не способны восстанавливать свою двояковогнутую форму после деформации, поэтому гибнут. Помимо дефектов
мембраны могут быть и ферментопатии, при которых происходит гибель эритроцитов в селезенке в одних случаях за счет постепенного их пожирания («покусывания») макрофагами, а также за счет нарушения осмолярной стойкости эритроцитов. Более детально аспекты патогенеза будут приведены в соответствующих разделах.
Клиника и диагностика гемолитических анемий
Для врача-клинициста важно знать три основных синдрома, позволяющих заподозрить у пациента гемолитическую анемию.
1. Анемический синдром.
Характеризуется:
- снижением толерантности к физической нагрузке, привычной для повседневной жизни,
- тахикардией и тахипноэ (компенсаторно - при физической нагрузке),
- потемнением в глазах при принятии вертикального положения из горизонтального (ортостатическая проба),
- снижением уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов в крови,
- бледностью,
- шумом Волчка, шумом в проекции легочной артерии.
2. Синдром гемолиза.
Характеризуется:
- желтухой, иктеричностью склер и других видимых слизистых оболочек,
- увеличением селезенки (реже печени),
- повышением свободного (неконъюгированного) билирубина в сыворотке крови,
- повышением ЛДГ (при внутрисосудистом гемолизе),
- уробилиногенурия в моче, гиперхолия кала (нормальный темный цвет кала).
3. Синдром повышенной регенерации эритроидного ростка.
Характеризуется:
- ретикулоцитозом (обычно в периферической крови свыше 5% или 50%),
- наличием нормобластов и нормоцитов в периферической крови,
- гиперплазия костного мозга с увеличением количества эри-троидных элементов КМ (часто выше 35-40%, иногда достигает более 70-90%).
При постановке диагноза гемолитической анемии целесообразно проводить ряд, наиболее значимых для диагноза лабораторных тестов, к которым относятся:
- клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и изучением морфологии эритроцитов и их предшественников (эри-тробласты, нормобласты, нормоциты),
- исследование резистентности эритроцитов,
- прямая проба Кумбса - для подтверждения аутоиммунного характера ГА,
- непрямая проба Кумбса - для определения наличия аллоан-тител в крови,
- проба Хема,
- ЛДГ,
- исследование билирубина и его фракций,
- сывороточное железо, ферритин,
- оценка миелограммы,
- общий анализ мочи (уробилин).
- морфологическое исследование костного мозга (миелограм-ма), полученного путем аспирации из рукоятки или тела грудины, или подвздошной кости, а также при исследовании трепанобиоп-сии подвздошной кости.
Важным дополнительным методом исследования является электрофорез гемоглобина, позволяющий выявить патологические фракции глобина, например, при врожденной гемоглобинопатии - HbF или HbA2.
При внутрисосудистом гемолизе определяется в моче гемоси-дерин, а при остром гемолизе, например, обусловленном переливанием эритроцитов отличных по ABO - свободный гемоглобин.
В диагностике ГА большую роль играет анамнез заболевания и анамнез жизни. Врожденные гемоглобинопатии преимущественно встречаются у жителей Африки, Средних и Южных районов Азии,
Юго-Восточной Европы; в России - в основном Республика Дагестан, Чеченская Республика, Северная Осетия, Республика Ингушетия. У этих пациентов, особенно при гомозиготном наследовании, часто выявляются аномалии скелета (башенный череп, готическое небо, монголоидный тип лица, укорочение мизинца). Для врожденной гемолитической анемии характерно наличие анемии с детства или младенчества. Такая анемия часто не поддается лечению патогенетическими методами терапии (препаратами железа, витаминами). Кроме того, при опросе взрослых пациентов могут быть в анамнезе холецистэктомия в молодом возрасте, у родителей, дедушек, бабушек. Поэтому лишь только комплексный подход позволяет верифицировать диагноз заболевания.
Классификация гемолитических анемий
Гемолитические анемии подразделяются на врожденные (наследственные) и приобретенные. Приобретенные принято разделять в зависимости от механизма их возникновения - иммунные, механические, воздействие физического, химического, биологического факторов, а также соматическими мутациями. Ниже приведена подробная патогенетическая классификация ГА (Идельсон Л.И., 1979).
А. Наследственные (врожденные) гемолитические анемии:
I. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембран эритроцитов:
1) нарушение структуры белка мембраны: а) наследственный микросфероцитоз, б) наследственный эллиптоцитоз, в) наследственный стоматоцитоз, г) гемолитические анемии, связанные с наследственным отсутствием резус-фактора;
2) нарушение липидов мембран: а) наследственный аканто-цитоз, б) наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением обновления фосфадитилхолина, в) наследственные анемии с внутрисосудистым гемолизом, связанные со снижением количества полиненасыщенных жирных кислот мембраны.
II. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов:
1) недостаток активности ферментов пентозофосфатного цикла: а) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, б) дефицит фос-фоглюконатдегидрогеназы;
2) недостаток активности ферментов гликолиза: а) дефицит пируваткиназы, б) дефицит гексокиназы и др.;
3) недостаток активности ферментов обмена глютатиона: а) дефицит синтетазы глютатиона, б) дефицит редуктазы глютатиона, в) дефицит пероксидазы глютатиона;
4) нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ: а) дефицит АТФ-азы, б) дефицит аденилатциклазы;
5) нарушение активности ферментов обмена нуклеотидов;
6) нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.
III. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина:
1) анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина: а) бета-талассемия (гомозиготная, гетерозиготная), б) бета-дельта-талассемия, в) альфа-талассемия (гомозиготная, гемоглобинопатия Н, гетерозиготная средняя, гетерозиготная малая, бессимптомное носительство гена альфа-талассемии);
2) анемии, связанные с нарушением структуры цепей гемоглобина: а) анемии, обусловленные носительством стабильных аномальных гемоглобинов р, С, Ц Е и др.), б) анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглобинов.
Б. Приобретенные гемолитические анемии:
I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител:
1) изо(алло)иммунные;
2) трансиммунные;
3) гетероиммунные (гаптеновые);
4) аутоиммунные анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови: а) с неполными тепловыми агглютининами, б) с тепловыми гемолизинами, в) с полными холодовыми агглютининами, г) с двухфазными гемолизинами;
5) аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигенов нормобластов костного мозга.
II. Гемолитическая анемия, связанная с изменением структуры
мембраны, обусловленным соматической мутацией (болезнь Мар-киафавы-Микели).
III. Гемолитическая анемия, связанная с механическим повреждением оболочки эритроцита:
1) механический гемолиз при протезировании сосудов и клапанов сердца;
2) маршевая гемоглобинурия;
3) микроангиопатическая гемолитическая анемия: а) тромбо-тическая тромбоцитопеническая пурпура; б) гемолитико-уреми-ческий синдром; в) анемия: обусловленная злокачественной гипертонией; г) анемия, обусловленная гемангиомой; д) анемия при спленомегалии.
IV. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов:
1) при воздействии свинца и других тяжелых металлов;
2) при отравлении кислотами;
3) при воздействии органических гемолитических ядов;
4) при избыточном приеме алкоголя и поражении печени.
V. Гемолитические анемии: обусловленные недостатком витаминов (например, Е).
VI. Гемолитические анемии: обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия).
I. Наследственные (врожденные) гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембрано-патии)
К врожденным нарушениям мембраны эритроцита относятся следующие группы заболевания: белковозависимые и липидзави-симые мембранопатии.
1. Белковозависимые мембранопатии
Наследственный микросфероцитоз (код по МКБ10 - D 58.0)
Наследственный микросфероцитоз или синдром Минковского-Шоффара - это группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся появлением шаровидных эритроцитов (ми-кросфероцитов) и обусловленных дефектом белков цитоскелета эритроцитов. При наследственном микросфероцитозе вследствие нарушения цитоскелета эритроцит не способен удерживать двояковогнутую форму и приобретает форму микросфероцита с уменьшенным отношением площади поверхности к объему.
Эпидемиология
Распространенность заболевания составляет 1:2000 - 1:5000. У 20% пациентов нарушения со стороны периферической крови отсутствуют, что указывает либо на аутосомно-рецессивное наследование, либо на возможную спонтанную мутацию, что наблюдается редко. Наследственный микросфероцитоз диагностируют в любом возрасте, нередко в зрелом возрасте при спокойном течении, но иногда он проявляется вскоре после рождения. Однако желчнокаменная болезнь (ЖКБ) может выявляться уже в возрасте 2-4 лет, а к 18 годам частота ее выявляемости увеличивается, достигая 30%.
Патогенез
Функцией цитоскелета эритроцита является поддержание его формы и эластичности, следовательно, и устойчивости к деформации при прохождении в узких и извилистых участках мелких сосудов, например, в красной пульпе селезенки (в синусах). Цитоскелет эритроцита представлен белковой сетью, основу которой составляет до 65% белок спектрин, расположенный на билипидном слое цитоплазматической мембраны. Спектрины состоят из а- и в-единиц, которые образуют димеры спектрина (в ходе их связывания). Другими концами эти димеры связываются белком полосы 4.1 и актином. В вертикальное соединение с двойным липидным слоем вовлечено два трансмембранных белка - белок полосы 3 и гликофорин С. Кроме того, белок полосы 3 взаимодействует с белком полосы 4.2, обеспечивая дополнительную стабильность цитоскелета. Гликофорин С взаимодействует с белком р55 и белком полосы 4.1, который в свою очередь связывается с в-единицей спектрина. Если возникает дефицит или дисфункция одного из этих мембранных компонентов, то происходит ослабление или дестабилизация цито-скелета, что приведет к нарушению морфологии эритроцита и укорочению его жизни. На рисунке стрелка показывает локус, где нарушено вертикальное взаимодействие при наследствен-
ной сфероцитозе (Рис. 1).
В периоде новорожденности фетальный гемоглобин (HbF) содержится в большом числе эритроцитов, что создает условия для нестабильности мембраны эритроцитов, так как HbF не способен связывать свободные 2,3-дифосфоглицераты, которые оказывают дестабилизирующее влияние на взаимодействие спектрина и белка полосы 4.1.
Тип наследования заболевания аутосомно-доминантный (до 75%), реже - аутосомно-рецессивный (до 25%). Врожденный сфе-роцитоз ассоциирован с мутациями в нескольких хромосомах, из которых ген а-спектрина расположен на 1 хромосоме, ген актина - на 8, ген в-спектрина - на 14, ген белка полосы 4.2 - на 15, ген белка полосы 3 - на 17. Генетические дефекты при наследственном микросфероцитозе затрагивают белки цитоскелета эритроцитов, преимущественно те из них, которые связывают цитоскелет с мембраной.
Почти у всех больных обнаружена выраженная недостаточность спектрина (количественный дефект), и лишь у части - обусловленная наследственными дефектами самого спектрина (качественный дефект).
Среди основных мутаций выделяют следующие:
1) у 50% пациентов выявляются мутации гена анкирина -белка, соединяющего трансмембранный белок полосы 3 со спек-трином. Наследуется как аутосомно-рецессивно (реже, но анемия тяжелее), так и аутосомно-доминантно. Ген анкирина (ANRI) локализуется на 8 хромосоме человека в положении р11.2;
2) у 25% больных обнаружены мутации белка полосы 3 - транспортный трансмембранный белок. Белок носит название полосы 3, поскольку при электрофорезе в полиакриламидном геле он занимает соответствующее положение относительно других белков. Белок полосы 3 принимает участие в переносе кислорода из легких к тканям, а углекислого газа - из тканей к легким. Делеция гена белка полосы 3 делает мембрану эритроцита ригидной, но при этом защищает эритроцит от внедрения малярийных плазмодиев. Недостаточность этого белка наследуется аутосомно-доминантно и приводит к легкой анемии;
3) у 25% пациентов выявлены мутации гена спектрина (нарушен синтез цепей спектрина, либо самосборка его гетеродимеров). Недостаточность а-цепи спектрина наследуется аутосомно-доми-нантно и обычно протекает легко. Недостаточность в-цепи спек-трина - тяжелое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.
Таким образом, дефект белков цитоскелета приводит к утрате стабильности мембраны эритроцита и отщеплению ее участков. Эритроцит превращается в микросфероцит, совершенно неспособный к изменению формы, т.е. деформации. Микросфероцит не может пройти через красную пульпу селезенки, в особенности протиснуться через щели в стенках ее синусов. Оказавшись в условиях гипоксии, в которых невозможно поддерживать метаболизм, микросфероцит теряет еще часть мембраны. В результате в крови появляется субпопуляция совершенно круглых эритроцитов, имеющих шаровидную форму и малые размеры. Такие эритроциты разрушается, что ведет к развитию анемии.
Клиническая картина
Наследственный микросфероцитоз чаще проявляется анемией, желтухой, спленомегалией, деформациями скелета и возможными осложнениями в виде апластического криза и желчнокаменной болезни.
1. Анемия обусловлена внутриклеточным распадом эритроцитов, преимущественно в селезенке. Поэтому для нее показатель ЛДГ обычно в норме. Гемолиз носит хронический или кризовый характер.
2. Желтуха вызвана непрямой гипербилирубинемией, бывает непостоянной и, как правило, слабее выражена в раннем детском возрасте. Цвет мочи часто бывает насыщенный желтый или цвета чая.
3. Спленомегалия наблюдается почти всегда. Во время системных инфекций интенсивность гемолиза может усиливаться, что приводит к дальнейшему увеличению селезенки.
4. Стигмы дисэмбриогенеза, аномалии развития скелета более характерны для детей с тяжелой формой наследственного микро-сфероцитоза. Они могут проявляться в виде башенного черепа, микрофтальмии, широкой переносицы, готического неба, также может изменяться расположение зубов. У некоторых больных бывают укорочены мизинцы.
Осложнения
Среди осложнений, характерных для наследственного сферо-цитоза и большинства других наследственных гемолитических анемий, могут наблюдаться:
- гемолитические кризы (в период инфекций),
- апластические кризы (парвовирус В19),
- мегалобластный криз (дефицит фолиевой кислоты),
- ЖКБ (у половины пациентов и их родителей диагностируется в молодом возрасте),
Р Spectrin
a Spectrin
Рисунок 1. Схематическое изображение цитоскелета мембраны эритроцита [Bolton-Maggs P.H.B., 2011].
- трофические язвы на нижних конечностях и дерматиты.
1. Апластический криз.
Данное осложнение характерно для наследственного микро-сфероцитоза и других врожденных ГА.
Этиологическим фактором, провоцирующим апластический криз, является парвовирусная инфекция - парвовирус В19. Это мелкий вирус диаметром 20-25 нм без внешней оболочки (для сравнения, вирус гриппа имеет размер 80-120 нм, герпес-вирус - l00-300 нм). Парвовирус В19 устойчив во внешней среде и сохраняет жизнеспособность при нагревании до 60°С в течение 16 часов. Вирус имеет тропность к клеткам-предшественникам эритроцитов, репродуцируется в них и вызывает их лизис.
Клинически апластический криз сопровождается: 1) тяжелой анемией (гемоглобин 40-60 г/л); 2) лихорадкой (повышение температуры тела выше 38-39оС); 3) симптомами интоксикации и по-лиартропатии (рвота, боль в животе, боли в коленных, лучезапяст-ных, локтевых, пястно-фаланговых суставах); 4) эритемой (часто гиперемия на щеках, симптом носков, перчаток); 5) в миелограмме при исследовании костного мозга выявляются гигантские эритро-бласты (клетки, зараженные парвовирусом), на периферии - глубокая ретикулоцитопения (появляется на 5-й день и продолжается в течение 5-10 дней). В этот период гемоглобин снижается менее 40 г/л. Клетки эритроидного ростка в миелограмме отсутствуют, в то время как содержание нейтрофилов и тромбоцитов обычно в норме. Спустя 10 дней, если появляется ретикулоцитоз и выявляются в периферической крови нормобласты, то это указывает на период наступления выздоровления.
Диагноз парвовирусной инфекции В19 устанавливают при обнаружении антител класса JgM в сыворотке крови методом им-муноферментного анализа (ИФА) «Parvavirus B19 IgM / Parvavirus B19 IgG». Иммуноглобулин JgM обнаруживается одновременно с появлением симптомов заболевания, и достигается максимум через 4 недели. Для большей достоверности (при отрицательных тестах) применяют парвовирус B19 иммуноблот IgM / IgG «RIA® Blot Parvavirus B19». С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяют одноцепочечную ДНК антигена вируса. Появление и увеличение содержания IgG к парвовирусу В19 указывает на выздоровление.
Лечение сводится к оказанию экстренной помощи в виде трансфузий эритроцитов. В качестве терапии может использоваться терапия глюкокортикоидами, внутривенным иммуноглобулином.
2. Мегалобластный криз.
Данный вид осложнения обусловлен дефицитом фолиевой кислоты, которая потребляется в огромном количестве на синтез новых эритроцитов. В биохимических процессах при участии витамина В12 (метилкобаламин) фолиевая кислота переходит в активную форму - тетрагидрофолиевая кислота, которая и принимает участие в синтезе нуклеиновой кислы - тимидина. При ее дефиците нарушается синтез ДНК и теряется способность клеток к делению и созреванию; в костном мозге возникает мегалобластический тип кроветворения, появляются гигантские клетки миелопоэза и мега-кариоцитопоэза. Это приводит к тому, что у таких пациентов течение заболевания значительно ухудшается, клиника стремительно может прогрессировать, а в анализах крови наряду с микроцитозом выявляются мегалобласты. Кроме того, в периферической крови может нарастать лейкопения и тромбоцитопения. Поэтому пациентам с врожденными гемолитическими анемиями любой природы показано назначение курсов фолиевой кислоты.
3. Желчнокаменная болезнь.
В виду хронического гемолиза с «оборотом» эритроцитов (и гемоглобина) за короткий период (в 5-10 раз выше) увеличивается содержание билирубина в крови, который проходит (для детокси-кации) через печень, где осуществляется соединение с глюкуроно-вой кислотой, вследствие чего непрямой билирубин переходит в прямой. Далее билирубин большом количестве поступает в составе желчи в желчный пузырь, где и происходит образование пигментных желчных камней. Образование камней желчного пузыря может наблюдаться, в том числе, и у детей, начиная с 4-5 летнего возраста. Поэтому при данном заболевании характерна желчнокаменная болезнь, которую часто диагностируют в молодом возрасте и для
лечения которой нередко требуется хирургическое удаление желчного пузыря.
4. Трофические язвы.
Чаще наблюдаются трофические нарушения кожи ног (преимущественно в области голени). Причиной трофических язв являются тромботические явления в сосудах, нарушения микроциркуляции и гипоксия тканей, обусловленная самой анемией. Трофические язвы характерны для большинства наследственных гемолитических анемий.
Диагностика
При исследовании мазка крови выявляются характерные ми-кросфероциты, которые имеют вид мелких клеток без центрального просветления. Обнаружение в мазках микросфероцитов нестрого специфично для наследственного сфероцитоза. Этот признак встречается при аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) с неполными тепловыми агглютининами, при наследственных дизэритропоэтических анемиях. Средний эритроцитарный объем (МСУ) обычно в норме или слегка снижен, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН) нормальное или слегка выше нормы, средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) увеличена или на верхних границах нормы у половины больных.
Количественным показателем сферичности эритроцитов служит их осмотическая стойкость. В связи с тем, что у микросферо-цитов снижено отношение площади поверхности к объему, поэтому они не способны вместить много воды и, следовательно, легко ге-молизируются в менее гипотоничных растворах, чем нормальные эритроциты. В норме максимальная осмотическая стойкость составляет от 0,32% до 0,34%, минимальная - от 0,46% до 0,48%, при микросфероцитозе - более 0,60%. Однако пока содержание микросфероцитов не превышает 1-2%, результаты этого исследования остаются в пределах нормальных значений.
Характерен ретикулоцитоз более 50%. В период гемолитического криза ретикулоцитоз может достигать 150-300%. Количество лейкоцитов при данном заболевании чаще нормальное, но во время кризов отмечается лейкоцитоз. Количество тромбоцитов нормальное, но после спленэктомии может быть повышенным свыше 400-650х109/л.
В миелограмме - красный росток резко раздражен. Иногда после гемолитического криза появляются мегалобласты, что связано с быстрым расходом фолиевой кислоты и её дефицитом.
При нормальном функциональном состоянии печени и небольшом распаде эритроцитов содержание билирубина у больных наследственным микросфероцитозом вне криза может быть нормальным или незначительно выше нормы. Если у больного нет обтурационной желтухи (желчными конкрементами), уровень билирубина повышается за счет непрямой фракции. Однако при наличии обтурационной желтухи повышается и фракция прямого билирубина. В моче повышается содержание уробилина.
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с АИГА, для которой характерна положительная проба Кумбса, отсутствие данных о начале заболевания с детства, отсутствие подобного заболевания у родственников. Также важно дифференцировать с несфероцитарными ГА, изучая мазки периферической крови и реакций, выявляющих нестабильные гемоглобины. Следует проводить дифференциальный диагноз с «печеночной» желтухой (при гепатитах, в частности, вирусной этиологии). Для вирусных гепатитов характерно повышение содержания аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), общего билирубина (преимущественно прямой его фракции), а также обнаружение антител к вирусам гепатита, либо определение ДНК вируса методом ПЦР. При наличии же лабораторных признаков гемолиза (анемия, повышение непрямого билирубина, ретикулоцитоз) устанавливают диагноз «гемолитическая анемия». Если у больного определяется анемия, гипербилирубинемия за счет непрямой фракции и ретикулоцитопения, необходимо исключить наследственную дизэритропоэтическую анемию. Микросфероциты наблюдаются также при гемолизе, вызванном спленомегалией у больных циррозом печени, при клостридиальных инфекциях (столбняк, ботулизм, газовая гангрена, клостридиальные пищевые токсикоинфекции) и
укусах некоторых змей (вследствие действия гемолитического яда (фосфолипазы) на мембрану клеток).
Лечение
1. Спленэктомия является патогенетически обоснованным методом лечения анемии при наследственном микросфероцито-зе, устраняющий анемию, но не дефект морфологии эритроцитов. Спленэктомия показана при: 1) тяжелой форме заболевания у детей не ранее 3-х летнего возраста; 2) средне-тяжелой форме - в возрасте 6-12 лет; 3) легкой форме, если у пациента выявлены камни в желчном пузыре и ему планируется одномоментно выполнить спленэктомию и холецистэктомию, то оперативное вмешательство проводят в любом возрасте старше 6 лет; 4) при высокой билиру-бинемии и значительном ретикулоцитозе с нормальным содержанием Hb - в возрасте старше 6 лет (для предотвращения развития ЖКБ). Спленэктомия не показана лицам, у которых гемолиз компенсирован и нет кризового течения.
После спленэктомии могут развиться следующие осложнения: 1) повышение уровня тромбоцитов с риском возникновения тромбозов легочных и мезентериальных сосудов; 2) повышенный риск инфекций, так как селезенка играет большую роль в формировании иммунитета, а ее удаление в детском возрасте может приводить к увеличению частоты инфекционных заболеваний. Поэтому для профилактики тромбозов назначают гепарин, а для профилактики инфекций за 2 недели перед спленэктомией больным вводят подкожно или внутримышечно 0,5 мл очищенного полисахарида 23 штаммов микроба Streptococcus pneumoniae. Также рекомендуется проводить вакцинацию, особенно детям, с Haemophilus influenzae (тип b) и Neisseria meningitides (трех типов - А, В и С). Пациентам, перенесшим спленэктомию, рекомендуется принимать антибиотики (феноксиметилпенициллин, препараты амоксициллина, эритромицин) от нескольких месяцев до 2 лет.
2. Трансфузии эритроцитов показаны при тяжелой анемии с уровнем гемоглобина менее 60 г/л во время гемолитического криза.
3. Хелаторная терапия может потребоваться пациентам, имеющим посттрансфузионную перегрузку организма железом, обусловленной многократными переливаниями эритроцитов. Применяют препараты: дефиразирокс (эксиджад по 20-40 мг/ кг массы тела внутрь или джадену по 14-28 мг / кг), дефирозамин (десферал) по 40 мг/ кг ежедневно в виде суточной инфузии капельно в/в, но может быть использован и для подкожного введения в виде недельных инфузий. Дозу дефирозамина можно увеличивать до 100 мг/ кг в сутки.
4. Фолиевая кислота обязательно назначается больным врожденными ГА в связи с ее большим потреблением во время гемолиза и высокой регенерацией эритрона для профилактики, а иногда и лечения ее дефицита. Фолиевую кислоту назначают внутрь короткими, но постоянными курсами по 1-2 мг в день по 3 недели с перерывом на 1-2 месяца.
Наследственный элиптоцитоз (код по МКБ10 - D 58.1)
Наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз) - врожденная гемолитическая анемия, характеризующаяся аутосомно-доминант-ным типом наследования с наличием высокого процента овальных (эллиптической формы) эритроцитов в периферической крови.
Эпидемиология
В крови здоровых лиц в норме может содержаться не более 5% овалоцитов (физиологический овалоцитоз). Для овалоцитоза характерно выявление более 5% овалоцитов, но гемолитическая анемия развивается при повышении их выше 25-75%. Заболевание распространено повсеместно, общая распространенность считается 1:1000 - 1:4000. Однако, вероятно, ее частота выше, так как встречаются пациенты с бессимптомным течением, у которых овалоцитоз в крови менее 30%. В эндемичных по малярии районах распространенность значительно выше и может составлять в Южно-Азиатском до 1:20, в Западной и Центральной Африке - до 1:50.
Патогенез
Заболевание относится к аутосомно-доминантному типу наследования. Характерными молекулярными дефектами являются мутации генов ответственных за белки - а- и ß-спетрины.
В основе развития заболевания лежит дефицит белка, игра-
ющего роль в стабилизации взаимосвязи спектрина и актина в цитоскелете эритроцита. При прохождении через мелкие сосуды красной пульпы селезенки такой эритроцит деформируется, приобретая форму овала или эллипса без восстановления прежней дис-ковидной формы. Такое нарушение эластичности мембраны происходит вследствие дефицита белка в цитоскелете овалоцита.
Наиболее тяжелые формы заболевания обусловлены структурной аномалией спектрина с последующим нарушением сборки цитоскелета эритроцита. В то же время в некоторых семьях у пациентов обнаружен дефицит или дисфункция другого белка цито-скелета - протеина полосы мембраны эритроцита 4.1, связывающего спектрин и актин. Если имеет место гомозиготная форма, то у больного будет полное отсутствие этого белка, проявляющееся тяжелым гемолизом.
В Юго-Восточной Азии широко распространен наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз), обусловленный делецией гена протеина полосы мембраны эритроцита 3, который делает мембрану эритроцита ригидной и защищает эритроциты от проникновения малярийного плазмодия.
Клиническая картина
Врожденный эллиптоцитоз - гетерогенная группой заболеваний, среди которой наиболее часто встречаются:
- наследственный эллиптоцитоз с дискоидальными эллиптоци-тами;
- сфероцитарный или овалоцитарный наследственный эллип-тоцитоз;
- наследственный эллиптоцитоз с наличием стоматоцитов (называемый также меланезийским или южноазиатским овало-цитозом), при котором эритроциты имеют округлую форму с неокрашенным участком в центре эритроцита, ограниченным двумя изогнутыми линиями, соединенными по бокам.
Латентное течение наблюдается у 80-90% лиц с эллиптоцито-зом (овалоцитоз) при котором нет клинических признаков, а заболевание обнаруживается случайно при исследовании клинического анализа крови и сборе семейного анамнеза. При латентном эллиптоцитозе может отмечаться укорочение продолжительности жизни эритроцитов, компенсаторное повышение ретикулоцитов в периферической крови и увеличения клеточности костного мозга за счет увеличения нормально созревающих эритробластов, а также незначительное повышение непрямого билирубина до 18-25 мкмоль/л. Часто отсутствуют анемия и желтушная окраска склер и кожных покровов. Описаны виды эллиптоцитоза с полиглобулией -увеличение числа эритроцитов с нормальным или незначительно сниженным содержанием гемоглобина.
Явное течение наблюдается у 5-10% больных и проявляется рядом симптомов.
1. Анемия носит легкое течение, но иногда чередуется короткими периодами тяжелой анемии в период гемолитического криза. Выраженный гемолиз (носит транзиторный характер) часто возникает после вирусной, бактериальной или протозойной инфекции, при дефиците витамина В12, у женщин - в период беременности).
2. Спленомегалия, обусловлена секвестрацией и гибелью эритроцитов (выраженная эллиптическая форма эритроцитов нарушает внутриселезеночное кровообращение).
3. Образование камней в желчном пузыре (ЖКБ).
4. Трофические язвы на голенях (редкое проявление болезни).
5. Костные аномалии.
Возможны даже апластические кризы, обусловленные парвови-русной инфекцией.
Диагностика
В периферической крови обнаруживаются овальные эритроциты (более 25%), срок жизни эритроцитов уменьшен. У здоровых лиц количество овалоцитов обычно не превышает 5%. В период отсутствия гемолиза содержание ретикулоцитов и билирубина в норме; при гемолизе отмечается ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина. Независимо от наличия или отсутствия анемии, 25-75% эритроцитов составляют овалоциты. При гемолизе часто обнаруживают микроовалоциты, пойкилоциты, шизоциты (обломки эритроцитов, они имеют остроконечные выступы, которые образуются из-за неправильного соединения краев разорванной
мембраны). Число их увеличивается после спленэктомии. Между выраженностью гемолиза и содержанием овалоцитов четкого соответствия нет. Осмотическая стойкость эритроцитов обычно в норме. Таким образом, в основе диагностики лежит увеличенное количество характерных форм эритроцитов и семейный анамнез. Генетическая диагностика в настоящее время не используется.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику следует проводить с В12-дефицитной анемией, при которой, в отличие от наследственного овалоцитоза, отмечается поражение периферической нервной системы, заболевание возникает в более старшем возрасте, в ми-елограмме отмечается мегалобластический тип кроветворения. Симптоматический овалоцитоз часто наблюдается при первичном миелофиброзе. Однако исследование трепанобиопсии и пунктата костного мозга позволяют поставить диагноз гемобластоза.
Лечение
1. Спленэктомия - это патогенетический метод, позволяющий уменьшить гемолиз и выраженность анемии, но дефект морфологии эритроцитов сохраняется. Его применяют аналогично по тем же показаниям, что и при наследственном сфероцитозе.
2. Трансфузии эритроцитов показаны лишь при тяжелой анемии с уровнем гемоглобина менее 60 г/л во время гемолитического или апластического криза.
3. Фолиевая кислота также назначается короткими, постоянными курсами по 1-5 мг в день по 3 недели с перерывом.
Наследственный пиропойкилоцитоз (код по МКБ10 - D58.1 или D58 - другие наследственные гемолитические анемии)
Наследственный пиропойкилоцитоз - заболевание, характеризующееся аутосомно-рецессивным типом наследования, выраженным микросфероцитозом и микропойкилоцитозом (МСУ ниже 50 фл), а также термической нестабильностью эритроцитов.
Патогенез
Наследственный пиропойкилоцитоз имеет ту же природу, что и наследственный овалоцитоз: недостаточность спектрина и нарушение его самосборки. Однако гемолитическая анемия протекает более тяжело, чем при овалоцитозе. При наследственном пиропой-килоцитозе у димеров спектрина снижена способность формировать тетрамеры. Этот дефект коррелирует с повышенной чувствительностью а-субъединиц к протеолизу.
Оба заболевания (пиропойкилоцитоз и овалоцитоз) встречаются в одних и тех же семьях, правда, наследственный пиропой-килоцитоз наблюдается редко, так как тип наследования аутосом-но-рецессивный. Для него характерны пойкилоцитоз, микроцитоз и разрушение эритроцитов при нагревании до 45°С (нормальные эритроциты деформируются при температуре выше 50°С).
Клиническая картина
Гемолитическая анемия при наследственном пиропойкилоци-тозе обычно тяжелая, проявляется с детства. У детей до года анемия часто протекает тяжело, с уровнем гемоглобина 50-55 г/л. Но после года (с возрастом) интенсивность гемолиза снижается. Чаще, чем при овалоцитозе, отмечается образование камней в желчном пузыре. При наследственном пиропойкилоцитозе описаны тяжелые апластические кризы, обусловленные парвовирусом В19.
При пиропойкилоцитозе в анализах периферической крови обнаруживаются эритроциты необычной причудливой формы, фрагментированные эритроциты, базофильная пунктация эритроцитов. Осмотическая стойкость эритроцитов снижена. При нагревании эритроцитов до 45-46оС происходит денатурация спектрина и последующая фрагментация эритроцитов, в то время как у здоровых детей и взрослых денатурация наблюдается при 49-50оС.
Лечение.
Если отсутствует анемия, лечение не требуется.
1. При развитии анемии с уровнем гемоглобина менее 60-65 г/л показаны трансфузии эритроцитов.
2. Многократные трансфузии могут приводить к перегрузке организма железом и развитию гемосидероза внутренних органов. Следовательно, эта категория пациентов должна быть расценена в качестве кандидатов на хелаторную терапию. Назначают дефира-зирокс (эксиджад по 20-40 мг/кг массы тела или джадену по 14-28 мг/кг внутрь) или дефирозамин (десферал) по 40 мг/ кг ежедневно
в виде суточной инфузии капельно внутривенно или подкожно.
3. При хроническом гемолизе даже без признаков анемии может развиться дефицит витамина В9, что требует периодического приема фолиевой кислоты по 0,5-1 мг ежедневно по 3 недели с перерывом в 2 месяца.
4. В случае кризового течения и развития выраженной анемии рекомендуют проведение спленэктомии по тем же показаниям, что и при наследственном микросфероцитозе.
Наследственный стоматоцитоз (код по МКБ10 - D58.8)
Наследственный стоматоцитоз - группа заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу, при которых повышается проницаемость мембраны эритроцитов для ионов калия и натрия, вследствие чего компенсаторно усиливается активный транспорт этих катионов.
Патогенез
Стоматоцитами называются эритроциты, имеющие с одной стороны вогнутую, с другой - выпуклую форму. В окрашенном мазке крови они имеют щелевидное просветление в центре.
У части больных эритроциты набухшие (гипергидратирован-ные эритроциты), с высоким содержанием ионов №+ и воды и низким содержанием ионов К+, что обусловлено компенсаторным повышением активного транспорта натрия и калия №+-К+-АТФ-азным насосом, функция которого в норме обеспечивает высокий уровень К+ и низкое содержание №+ внутри клетки. При наследственном стоматоцитозе имеет место недостаточная работа этого насоса. При стоматоцитозе наблюдается относительно низкая концентрация гемоглобина в эритроците вследствие гидроцитоза (характерный признак наследственного стоматоцитоза). Такие эритроциты имеют низкую осмотическую стойкость в виду того, что у них и так уже гипергидратированное состояние, следовательно, добавление внутрь эритроцита воды приводит к гемолизу. У большинства больных генез заболевания обусловлен отсутствием в мембране эритроцитов белка полосы 7.2 - стоматина.
У другой части пациентов эритроциты сморщенные, с низким содержанием ионов и воды и высокой средней концентрацией гемоглобина (дегидратированные стоматоциты) - наследственный ксероцитоз. Для ксероцитов характерна нормальная или незначительно повышенная осмотическая стойкость. Тип наследования данного заболевания - аутосомно-доминантный.
Стоматоциты с укороченным сроком жизни встречаются у людей, у которых полностью отсутствуют антигены системы Rh ^-пи11).
Клинические проявления
1. Гемолитическая анемия при стоматоцитозе носит средний или тяжелый характер.
2. Спленомегалия выявляется у большинства больных.
3. Часто осложняется желчнокаменной болезнью.
4. При длительном течении, особенно у пациентов получающих многократные трансфузии эритроцитов, возникает избыток железа в организме.
5. Часто развивается дефицит фолиевой кислоты, что усиливает гемолиз эритроцитов и тяжесть анемии.
6. Иногда осложняется присоединением парвовирусной инфекции с развитием апластического криза.
Наследственный ксероцитоз в основном протекает нетяжело. Описаны проявления этого заболевания, сопровождающиеся самопроизвольными абортами, отеком плода.
Диагностика
В окрашенных мазках крови гипергидратированные эритроциты выглядят как типичные стоматоциты, для них характерно повышение МСУ (в некоторых случаях до 150 11) и снижение МСНС. В то же время дегидратированные эритроциты (ксероциты) имеют вид мишеней, а МСНС - повышено. В нативном препарате оба вида эритроцитов имеют чашеобразную форму. Осмотическая стойкость снижена у гипергидратированных стоматоцитов и повышена у дегидратированных. Спонтанный гемолиз усилен, но при добавлении перед инкубацией глюкозы - устраняется. Содержание ретикулоци-тов повышено. Увеличен уровень непрямой фракции билирубина.
Дифференциальный диагноз
Наследственный стоматоцитоз следует дифференцировать с симптоматическим стоматоцитозом, наблюдаемым при употребле-
нии одномоментно большого количества алкогольных напитков и при лечении некоторыми химиопрепаратами, например, винкри-стином, винбластином, цитозаром, тиогуанином.
Лечение
1. Спленэктомия уменьшает выраженность гемолиза, но полностью его не устраняет. Показания к операции те же, что и при наследственном микросфероцитозе. Следует помнить, что при наследственном стоматоцитозе и наследственном ксероцитозе риск тромботических осложнений выше у больных, перенесших спле-нэктомию. Тромбозы не связанны с тромбоцитозом и плохо купируются непрямыми антикоагулянтами.
2. При анемии с гемоглобином менее 65 г/л показаны трансфузии эритроцитов.
3. Часто при ксероцитозе отмечается дефицит фолиевой кислоты, требующий ее коррекции.
4. При многократных трансфузиях может требоваться назначение хелаторной терапии, аналогично как при наследственном сфе-роцитозе.
2. Липидзависимые мембранопатии
Наследственный акантоцитоз (код по МКБ10 - D58 - другие наследственные гемолитические анемии)
Наследственный акантоцитоз - наследственная гемолитическая анемия, при которой характерным признаком является наличие эритроцитов с измененными формами в виде акантоцитов и эхиноцитов. Это вариант липидзависимой мембранопатии, при которой изменения структуры мембраны происходят вследствие нарушения включения свободного холестерина в мембрану эритроцита.
Патогенез, морфология
Акантоциты - это разновидность эритроцитов с 5-6 шиповид-ными выростами (острые зубчатые отростки) цитоплазмы различной длины и неравномерным их расположением на поверхности мембраны, которые определяются в периферической крови. Эхино-циты - эритроциты с большим числом отростков - до 30, распределенных по всей поверхности клетки. В центре такого эритроцита есть центральное просветление. Чаще акантоциты и эхиноциты встречаются в одном мазке крови у одного больного.
Акантоциты образуются путем активного включения (аккумуляции) свободного (неэстеризированного) холестерина в мембрану эритроцита, что приводит к уменьшению ее проницаемости. При прохождении через синусы селезенки, происходит ремодели-рование патологически измененной мембраны, что приводит к ее выпячиванию в отдельных участках с образованием акантоцитов, а при повторном прохождении через синусы селезенки из-за сниженной способности к изменению формы акантоцитов происходит их гемолиз.
Встречается при: 1) тяжелом циррозе, 2) панкреатите,
3) абеталипопротеинемии (аутосомно-рецессивное заболевание, при котором невозможно переваривать пищевые жиры в кишечнике; в клинике анемия сочетается с неврологической симптоматикой и стеатореей).
Клинические проявления
1. Анемия характеризуется быстро прогрессирующим гемолизом, с низким содержанием гемоглобина, часто менее 50 г/л.
2. Выраженная желтушность кожных покровов, слизистых, склер.
3. Нередко наблюдается спленомегалия.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз наследственного акантоцитоза необходимо проводить у больных, которым проведена спленэкто-мия, при алкоголизме, после приема лекарственных препаратов (салицилаты, индометацин, фуросемид), при тяжелом поражении печени, при застойной спленомегалии, при абетолипопротеинемии (характеризуется стеатореей, неврологической симптоматикой), при синдроме Бассена-Корнцвейга, при синдроме Мак-Лауда (в мазках крови будет выраженный акантоцитоз, обусловленный отсутствием белка Кх, предшественника антигенов системы Келл), а также иногда наблюдается у новорожденных детей, особенно при недоношенности, что может расцениваться как вариант нормы.
Лечение
1. При тяжелой анемии с уровнем гемоглобина менее 60 г/л, а также при быстром прогрессировании анемии показаны трансфузии донорских эритроцитов.
2. С учетом снижения продолжительности жизни эритроцитов при акантоцитозе из-за повышенной секвестрации их в селезенке, таким больным может быть рекомендована спленэктомия, которая способствует значительному улучшению течения заболевания (см. раздел 2.1.1).
Тем не менее, если акантоцитоз обусловлен заболеванием печени с портальной гипертензией (цирроз), спленэктомия может резко ухудшить течение заболевания, что необходимо учитывать при принятии решения о спленэктомии.
3. Фолиевая кислота по 0,5-1 мг ежедневно, курсами по 3 недели с перерывами в 2-3 недели.
Таким образом, в данной части лекции изложена информация по патогенезу, диагностике, особенностям клинической картины, классификации гемолитических анемий, а также представлены детальные описания отдельных нозологических форм наиболее часто встречаемых наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением мембраны эритроцита. В следующей части лекции будет продолжено изложение группы наследственных гемолитических анемий, обусловленных нарушением активности ферментов эритроцита, а также нарушением структуры или синтеза гемоглобина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. - 264 с.
2. Анемии. Краткое руководство для практических врачей всех специальностей под ред. О.А. Рукавицына 2-е издание, переработанное и дополненное. - Москва:
ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 352 с.
3. Клинические рекомендации: Наследственный сфероцитоз у детей/ М., 2016 [Электронный ресурс] https://kiberis.ru/?p=50195 (дата обращения 25.01.2022).
4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у взрослых/ Национальное гематологическое обще-
ство. М.: 2018. - 22 с. [Электронный ресурс] https://npngo.ru/uploads/media_document/291/84cbcaeb-518f-4a7d-b081-88f7fbb016fc.pdf (дата обращения 12.03.2021).
5. Рациональная фармакотерапия в гематологии / под ред. профессора О.А. Рукавицына. - Москва: Литера, 2021. - 784 с.
6. Танкаева Х.С., Е.Б. Жибурт. Переливания крови при талассемии у детей// Вестник ДГМА. - 2018. - Т. 26, №1. - С. 71-77.
7. Шабалов Н.П. Неонатология: в 2 т. Том 1: учебное пособие - 6-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 704 с.
8. Bolton-Maggs P.H.B., Langer J.C., lolascon A. Et al. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary sperocytosis. - Br. J. Haematol. - 2011. - Vol. 156. - P.
37-49.
