НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИИ. ЭНЗИМОПАТИИ. ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ (ЛЕКЦИЯ) ЧАСТЬ 2 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Романенко Н.А.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИИ. ЭНЗИМОПАТИИ. ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ (ЛЕКЦИЯ) ЧАСТЬ 2

Резюме

Среди многообразия анемий большую группу представляют наследственные гемолитические анемии, характеризующиеся гемолизом эритроцитов, образованием продуктов их распада, анемическим синдромом, реактивным усилением эритропоэза, нарушением формы эритроцитов, врожденными деформациями костей скелета. В лекции приводится общая характеристика наследственных фер-ментопатий и гемоглобинопатий, рассматриваются основные звенья патогенеза развития этих заболеваний. Приведены классификации наследственных гемолитических анемий. Детально разбираются

эпидемиология, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение большого круга наследственных энзимопатий и гемоглоби-нопатий.

Лекция представляет особый интерес для врачей различных специальностей и прежде всего гематологов, трансфузиологов, терапевтов, педиатров, повышающих квалификацию, а также - клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

Ключевые слова: гемоглобинопатия, гемолитическая анемия, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, талассемия, энзимопатия, пируваткиназа, гепарин, хелаторы железа, серповидно-клеточная анемия

Romanenko N.A.

Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint-Petersburg, Russia

HEREDITARY HEMOLYTIC ANEMIA. ENZYMOPATHIES. HEMOGLOBINOPATHIES

(LECTURE) PART 2

Abstract

Among the variety of anemias, hereditary hemolytic anemias are a large group, characterized by hemolysis of erythrocytes and formation their breakdown products, the development of anemic syndrome, reactive enhancement of erythropoiesis, changes of the erythrocytes's shape, congenital deformities of the bones. In the lecture is provided a general description of hereditary enzymopathies and hemoglobinopathies, discusses the main links in the pathogenesis of the development of these diseases. There are given classification of hereditary hemolytic anemia. Also, in detail there are analyzed epidemiology, clinical picture,

diagnostics, differential diagnosis and treatment of a large range of hereditary enzymopathies and hemoglobinopathies.

The lecture will be of particular interest to doctors of various specialties generally in hematologists, transfusiologists, therapists, pediatricians, advanced training and so clinical residents and students of medical universities.

Keywords: hemoglobinopathy, hemolytic anemia, glucose-6-phosphate dehydrogenase, thalassemia, enzymopathy, pyruvate kinase, heparin, iron chelators, sickle cell anemia

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЭНЗИМОПАТИИ (ФЕРМЕНТОПАТИИ) Общая характеристика энзимопатий

Основным источником энергии при отсутствии или ограниченном доступе кислорода в клетках служит анаэробный гликолиз, являющийся последовательностью реакций, протекающих в гиалоплазме (коллоидный матрикс цитоплазмы) клетки с превращением глюкозы в пируват и одновременным получением молекул АТФ без утилизации кислорода с конечным его продуктом в виде молочной кислоты

(из одной молекулы глюкозы образуется по две молекулы АТФ, воды и молочной кислоты). В ходе реакций принимает участие огромное количество ферментов, недостаточность которых может приводить к различным нарушениям (Рис. 1).

В настоящее время описана недостаточность большинства энзимов цикла анаэробного гликолиза (гексокиназа, глюкозо-6-фосфатизомераза, 6-фос-фофруктокиназа, альдолаза, триозофосфатизоме-раза, глицеральдегидфосфатдегидрогеназа, 2,3-ди-фосфоглицератмутаза, 3-фосфо-глицераткиназа,

пируваткиназа).

Недостаточность большинства ферментов анаэробного гликолиза наследуется аутосомно-ре-цессивно (дефицит гексокиназы, глюкозофосфат-изомеразы, 6-фосфофруктокиназы, альдолазы, триозофосфатизомеразы, пируваткиназы), а гомозиготные больные рождаются чаще от близкородственных браков. Наследование, сцепленное с Х-хромосомой - при дефиците 3-фосфоглицераткина-зы.

Патогенез и клиническая картина всех этих заболеваний имеют много общего. У больных развивается наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия (ГА) различной тяжести. В эритроцитах снижена концентрация АТФ, вследствие чего нарушается их ионный состав, обуславливая укорочение продолжительности их жизни. При недостаточности ферментов анаэробного гликолиза синтез АТФ в ре-тикулоцитах почти полностью зависит от митохон-дриального дыхания; но запасы АТФ в ретикулоцитах истощаются, и они разрушаются. В норме ретикуло-циты в периферической крови существуют 24-48 часов (1-2 суток). Недостаточность некоторых ферментов, например, пируваткиназы и гексокиназы, ха-

рактерна только для эритроцитов.

Пентозофосфатный цикл является альтернативным путем окисления глюкозы, при котором из трех молекул глюкозо-6-фосфата (Рис. 1) образуется три молекулы СО2 и три молекулы пентоз. Пентозы могут использоваться для регенерации двух молекул глюкозо-6-фосфата и одной молекулы глицеральдегид-3-фосфата. В связи с тем, что из 2-х молекул глицеральдегид-3-фосфата можно регенерировать одну молекулу глюкозо-6-фосфата, то глюкоза может быть полностью окислена по пентозофосфат-ному пути, а именно:

3глюкозо-6-фосфат + 6НАДФ+ = 3СО2 + 2глюкозо-6-фосфат + глицеральдегид-3-фосфат + 6НАДФН +

6Н+

Пентозофосфатный цикл осуществляется в эритроцитах, в печени, в семенниках, в жировой ткани, в коре надпочечников, а также в щитовидной железе. Все ткани, активность которых пентозофосфатного пути высока, используют в реакциях восстановительный синтез НАДФ: синтез жирных кислот, стероидных гормонов, аминокислот. Также пентозный цикл поставляет рибозу для синтеза нуклеотидов и нуклеиновых кислот.

Рисунок 1. Схема гликолиза пентозофосфатный путь)

ферментативное расщепление глюкозы до лактата (ПФП

Важно подчеркнуть, что в процессе пентозного окисления не происходит образования АТФ. Однако для эритроцита пентозофосфатный путь поставляет НАДФ, необходимый для восстановления глутатиона (Рис. 2), функция которого - разрушение перекиси, радикалов (например, Н2О2, ROOH), образующихся в эритроцитах. Если возникает недостаток глутатиона, перекиси могут окислять гемоглобин в метгемогло-бин.

Недостаточность ряда ферментов пентозофос-фатного пути - причина гемолиза эритроцитов. Наиболее частая наследственная аномалия - дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В норме эритроциты надежно защищены от действия окислителей. При контакте с лекарственным средством или токсином, вызывающим образование свободных радикалов кислорода, в эритроцитах в несколько раз увеличивается метаболизм глюкозы по пентозофосфатному пути, являющимся источником восстановленного глутатиона - соединения, защищающего сульфгидрильные группы гемоглобина и мембрану эритроцитов от окислителей. Однако при недостаточности ферментов пентозофосфатного пути в эритроцитах образуется мало восстановленного глутатиона, что влечет за собой окисление сульфги-дрильных групп гемоглобина и его денатурацию с образованием телец Гейнца.

К группе наследственных энзимопатий относятся:

1) недостаток активности ферментов пен-тозофосфатного цикла: а) дефицит глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), б) дефицит фосфо-глюконатдегидрогеназы;

2) недостаток активности ферментов гликолиза: а) дефицит пируваткиназы, б) дефицит гексокиназы и др.;

3) недостаток активности ферментов обмена глю-татиона: а) дефицит синтетазы глютатиона, б) дефицит редуктазы глютатиона, в) дефицит пероксидазы глютатиона;

4) нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ: а) дефицит АТф-азы, б) дефицит аденилатциклазы;

5) нарушение активности ферментов обмена ну-клеотидов;

6) нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

Ниже представлены наиболее часто встречаемые и отдельные редкие наследственные гемолитические анемии, обусловленные недостаточностью ферментов.

Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (код по МКБ10 - D55.0)

- одна из самых распространенных врожденных ГА, характеризующаяся ферментопатией пентозофос-фатного пути метаболизма глюкозы в эритроцитах.

Патогенез

Фермент Г-6-ФД представляет собой олигомер, состоящий из субъединиц с молекулярным весом 56000 D. Описано более 400 вариантов этого фермента. Мутация приводит к замене одной или нескольких пар

Глугаминовая кислота +■ пустей»

Рисунок 2. Сопряжение пентозофосфатного и глутатионового путей

(ПФП- пентозофосфатный путь; Г-SH- восстановленная форма глутатиона; r-SS-Г- окисленная форма глутатиона; H2O2 - перекись водорода, ROOH - гидроперекись; ROH - спирт)

нуклеотидов, с последующей заменой одной аминокислоты на другую в молекуле фермента Г-6-ФД с нарушением его функции. Недостаток этого фермента в эритроцитах блокирует обмен глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле, приводя к:

1) уменьшению количества редуцированных ну-клеотидов (не поставляется рибоза для синтеза ну-клеотидов и нуклеиновых кислот);

2) снижению количества восстановленного глута-тиона (в эритроците пентозофосфатный путь поставляет протон в НАДФ, необходимый для восстановления окисленного глутатиона, Рис. 2), необходимого для разрушения перекиси (Н2О2). При недостатке глу-татиона, перекиси окисляют гемоглобин в метгемо-глобин, который при морфологическом исследовании может быть выявлен в виде телец Гейнца. Такие эритроциты, проходя через селезенку, начинают удаляться клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), в результате они приобретают форму «покусанных» эритроцитов и быстро гибнут.

Таким образом, патогенез дефицита нормальной молекулы Г-6-ФД в эритроците обуславливает: 1) нарушение (уменьшение) связи кислорода с гемоглобином, 2) снижению скорости восстановления № вследствие образования метгемоглобина, 3) снижению устойчивости эритроцитов к воздействию различных окислителей.

Ген Г-6-ФД человека локализован в субтеломер-ной области длинного плеча Х-хромосомы в позиции Xq28. Недостаточность Г-6-ФД наследуется сцеплено с Х-хромосомой. Больные мужчины (гемизиготы) наследуют мутантный ген от матери, которая обычно гетерозиготна, но является лишь носителем, не имея заболевания. Однако у них могут присутствовать в крови два вида эритроцитов: нормальные и с недостаточностью Г-6-ФД. У тех лиц, у которых преобладают эритроциты с недостаточностью Г-6-ФД, возникают симптомы, сходные с таковыми у мужчин.

Эпидемиология

Во всем мире около 400 млн человек страдают этим заболеванием. Заболевание широко распространено среди населения определенных областей - района Средиземноморья (Греция, Сардиния, Сицилия), среди иранцев, индусов, таиландцев, афроаме-риканцев США.

Среди стран ближнего зарубежья заболевание наиболее распространено в Азербайджане, где среди гемизиготных мужчин в некоторых региона достигает 28-36%.

Клиническая картина

Тяжесть заболевания колеблется от тяжелой ГА, проявляющейся спонтанно сразу после рождения, до гемолитических кризов, провоцируемых различными окислителями.

При легкой форме заболевания в нормальных условиях продолжительность жизни эритроцитов незначительно укорочена, поэтому анемии чаще не наблюдается, так как объем циркулирующих эритро-

цитов снижается не более, чем на 25%. В то же время «средиземноморский вариант» Г-6-ФД менее стабилен и заболевание протекает тяжелее, а в некоторых случаях хроническая ГА наблюдается даже при отсутствии контакта с окислителями.

Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогенеазы проявляется:

1) гемолитической анемией, которую провоцируют: а) вирусные и бактериальные инфекции; б) лекарственные средства и токсины, обладающие окислительными свойствами (сульфаниламиды, противомалярийные средства, нитрофураны, противотуберкулезные препараты), аспирин; в) метаболический ацидоз, гипогликемия; г) при непереносимости конских бобов (Vicia faba) после их употребления иногда развивается молниеносный гемолитический криз (известно как «фавизм»);

2) гемолитическим кризом, который может развиться в считанные часы с момента действия окислителя, с гемоглобинурией и шоком. При этом наблюдается: а) тяжелая анемия, с одышкой, тахикардией в покое и снижением артериального давления, б) жел-тушность кожных покровов и склер, в) черного (цвета кофе) или бурого цвета моча, г) рвота, диарея, д) гепато-, спленомегалия. Тяжелый гемолитический криз может привести к развитию ДВС-синдрома и шока.

При дефиците Г-6-ФД могут наблюдаться осложнения в виде желчнокаменной болезни (ЖКБ), гемолитического криза, апластического криза, трофические язвы.

Диагностика

Наследственный дефицит Г-6-ФД необходимо заподозрить при остром гемолизе, особенно у пациентов черной расы, а также выходцев из средиземноморских стран. Большую диагностическую роль играет детальный анамнез: что предшествовало, какие таблетки принимал пациент, какую пищу ел, с какими химическими веществами контактировал. Диагноз подтверждают лабораторными методами: для острого гемолиза характерны быстрое снижение содержания гемоглобина и гематокрита с одновременным повышением содержания в плазме свободного гемоглобина, непрямого билирубина, а также снижением концентрации гаптоглобина.

В результате окисления гемоглобина образуются тельца Гейнца. Их выявляют с помощью суправиталь-ной окраски (кристаллический фиолетовый). Важно подчеркнуть, что уже концу первых суток тельца Гейнца могут не определяться, так как они быстро элиминируются в селезенке. После их удаления появляются «покусанные» эритроциты (клетки имеют полукруглый дефект наружного края). В мазке крови могут обнаруживаться фрагменты эритроцитов.

Основным подтверждающим методом диагностики является качественное или количественное определение активности Г-6-ФД. Однако важно подчеркнуть, что нормальная активность фермента Г-6-ФД

во время гемолитического криза не исключает его дефицита, так как во время криза в крови содержится много молодых эритроцитов, а недостаточность Г-6-ФД возникает преимущественно в старых клетках. В подобных случаях необходимо повторное исследование во время ремиссии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику обычно необходимо проводить с мембранопатиями, гемоглоби-нопатиями, а также с иммунными гемолитическими анемиями. Положительная прямая проба Кумбса характерна для аутоиммунных гемолитических анемий; положительная непрямая проба Кумбса - для изоиммунных ГА. В мазке периферической крови при микроскопическом исследовании обращают внимание на наличие сфероцитов, овалоцитов и других аномалий форм эритроцитов, что позволяет строить правильный план диагностики. При мембранопа-тиях и гемоглобинопатиях в диагностике помогает электрофорез различных видов гемоглобина. Однако лишь качественный тест на активность Г-6-ФД позволяет подтвердить заболевание.

Лечение

У пациентов с легкой формой заболевание не требует лечения.

1. Спленэктомия показана пациентам с огромными размерами селезенки, особенно при наличии желчнокаменной болезни. Важно подчеркнуть, что спленэктомия не устраняет хронический гемолиз у больных со «средиземноморским вариантом» гемолитической анемии, обусловленной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а лишь облегчает симптоматику.

2. Трансфузии эритроцитов назначают при тяжелом гемолитическом кризе при снижении гемоглобина менее 60-70 г/л.

3. При гемолитическом кризе необходимо проведение:

- форсированного диуреза,

- профилактики ДВС-синдрома (низкомолекулярные гепарины 1 мг/кг),

- терапии метаболического ацидоза (по 400-800 мл 2-4% раствора гидрокарбоната натрия),

- удаления продуктов гемолиза (свободного гемоглобина, непрямого билирубина, гиперкалиемии) с помощью плазмафереза или других методов экстракорпоральной детоксикации.

Профилактика

Если у больного в анамнезе имели место тяжелые гемолитические кризы, имелась связь этих кризов с некоторыми продуктами (конскими бобами), лекарственными средствами, внимание должно быть уделено профилактике гемолитических кризов, включая своевременное лечение инфекций, разъяснение больному, какую опасность представляют для него конские бобы или некоторые лекарственные препараты. У лиц черной расы, а также у выходцев из средиземноморских стран перед назначением лекар-

ственных препаратов, которые могут провоцировать гемолиз, необходимо исключить недостаточность Г-6-ФД лабораторными методами.

Анемия, вследствие недостаточности пиру-ваткиназы эритроцитов (код по МКБ10 - D55.2) - наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом пируваткиназы (нарушением анаэробного гликолиза), характеризуется наличием хронической несфероцитарной ГА.

Патогенез

Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Фермент - пируваткиназа - кодируется геном PKLR (расположен на хромосоме ^22). Известно порядка 190 мутаций гена. Выраженное проявление заболевания с ГА, как правило, наблюдается у гомозигот.

Внесосудистый гемолиз при дефиците пируват-киназы заключается в выборочной секвестрации пируваткиназ-дефицитных молодых эритроцитов в селезенке.

Важно отметить, что пируваткиназа - это ключевой фермент гликолиза (Рис. 1), а ее дефицит обуславливает два основных метаболических нарушения:

1) увеличивает содержание 2,3-дифосфоглице-рата (2,3-ДФГ), что приводит к снижению сродства гемоглобина к кислороду, а в легких (!) происходит недостаточное насыщение кислородом гемоглобина и тем самым усугубляется гипоксия (при анемии благодаря повышению 2,3-ДФГ в тканях оксигемоглобин легко отдает кислород тканям в условиях гипоксии);

2) истощаются молекулы АТФ, недостаток которых в эритроцитах приводит к нарушению функции АТФ-азного насоса эритроцитов и к потере К+ с последующей дегидратацией и сморщиванием эритроцитов. Уменьшение количества воды в эритроцитах затрудняет оксигенацию и отдачу кислорода гемоглобином.

Эпидемиология

Наследственный дефицит этого фермента описан у жителей скандинавских стран, Японии, Италии, Мексики. Распространенность среди популяции белого населения составляет 1:20 000.

Клиническая картина

Клинические проявления дефицита активности пируваткиназы имеют различную степень хронического гемолиза и могут манифестировать от тяжелой желтухи новорожденных с фатальной анемией при рождении и тяжелого хронического гемолиза, зависимого от трансфузий эритроцитов, до умеренного гемолиза с периодами обострения во время инфекций, или полностью компенсированного гемолиза без проявления анемии.

Выявляются спленомегалия, гепатомегалия. Часто у больных наблюдаются осложнения в виде желчнокаменной болезни. Иногда бывает такое осложнение, как трофические язвы голеней. Гемолитические кризы могут быть обусловлены инфекцией, беременностью, у женщин - в период менструаций.

Диагностика

В клиническом анализе крови выявляются мише-невидные эритроциты, эритроциты с фестончатыми краями, а также высокое содержание ретикулоцитов. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы. Осмотическая резистентность при дефиците активности пируваткиназы нормальная, иногда снижается после суточной инкубации.

В миелограмме отмечается резкое раздражение красного ростка.

Содержание непрямого билирубина повышено. Выявляется снижение гаптоглобина.

Для уточнения диагноза необходимо определить активность фермента пируваткиназы. В типичных случаях для диагностики дефицита активности пиру-ваткиназы используют качественные тесты. Широко применяют метод флюоресцирующих пятен: в норме в ходе реакции, катализируемой пируваткиназой, окисляется никотинамид-динуклеотид и при этом исчезает флюоресценция. При дефиците активности фермента флюоресценция не исчезает.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят, прежде всего, 1) с синдромом Жильбера, при котором имеет место высокий уровень непрямого билирубина, но отсутствуют признаки гемолиза (нет ретикулоцитоза, нет спленомегалии); в диагностике помогает определение мутации гена ^Т1А1, которая характерна для синдрома Жильбера с последовательностью копий 7А/7А (в норме - 6А/6А, для гетерозигот - 7А/6А);

2) с вирусными гепатитами, при которых отмечается повышение содержания трансаминаз (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови, а также обнаруживаются маркеры вирусных гепатитов;

3) с наследственными дизэритропоэтическими анемиями - выявляется нормальный или сниженный уровень ретикулоцитов (помогает в диагностике также исследование миелограммы, трепанобиопсии);

4) приобретенными иммунными гемолитическими анемиями, в диагностике которых играет основную роль проба Кумбса, отсутствие врожденных аномалий скелета, не характерна наследственность.

Лечение

До настоящего времени патогенетическое лечение не разработано.

1. При тяжелой анемии (с уровнем гемоглобина менее 60-70 г/л) - трансфузии эритроцитов, которые переливают по жизненным показаниям и для профилактики трофических язв, кардиомиопатии.

2. При множественных трансфузиях и перегрузке организма железом показана хелаторная терапия (подраздел 2.1.1).

3. Препараты витамина В9, в виду частого развития дефицита фолиевой кислоты. Обычно назначают по 0,5-1 мг препарата 1-2 раза в день курсами по 3 недели с перерывом в 2 месяца.

4. Спленэктомия не приводит к излечению, но дает незначительное клиническое улучшение. Обычно ее проводят при тяжелом течении и неспособно-

сти пациента переносить анемию.

5. У больных с камнями в желчном пузыре одновременно со спленэктомией проводят холецистэкто-мию.

Важно отметить, что вопрос о трансплантации клеток костного мозга остается не решенным. Трансплантация устраняет дефицит пируваткиназы, но выполняется редко, ввиду высокого потенциального риска для жизни больного от данного вида лечения.

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести анемии, как при других врожденных ГА. Нередко у больных образуются камни в желчном пузыре, что требует оперативного лечения. Также на прогноз может влиять перегрузка организма железом, обусловленная множественными трансфузиями, приводящая к сердечной, эндокринной, печеночной недостаточности.

Анемии вследствие других нарушений глутати-онового обмена (код МКБ10 - D55.1) - гемолитические анемии, обусловленные недостаточностью ферментов, связанных с гексозомонофосфатным шунтом метаболического пути.

Характеристика

Известно, что глюкоза в организме окисляется путем гликолиза и последующего цикла Кребса (цикл трикарбоновых кислот) до CO2, H2O и АТФ. Для цикла Кребса необходимо участие митохондрий, а гликолиз осуществляется без их участия. Гликолиз играет основную роль в получении энергии эритроцитами. Однако глюкоза может идти и по альтернативному пути, при котором производятся другие продукты, необходимые клеткам. Одним из этих альтернативных путей является пентозофосфатный путь или, так называемый, гексозомонофосфатный шунт метаболического пути. При таком процессе происходит окисление глюкозо-6-фосфата с целью получения пентозы (Рис. 1 и 2), которая участвует в метаболизме глутатиона. В гомеостазе глутатиона важную роль играют ферменты, которые осуществляют биосинтез, метаболизм и его деградацию. Глутатион - это естественный антиоксидант организма, который защищает от повреждений, вызванных нестабильными кислородосодержащими молекулами (радикалами). Он синтезируется в цитоплазме всех клеток эукариот с участием у-глутамилцистеинлигазы и глутатион-синтетазы. Важнейшим компонентом системы защиты организма от окисления свободными радикалами (ROOH, H2O2 в ROH и H2O) мембран клеток является глутатионпероксидаза. Этот фермент катализирует восстановление окисленной формы глютатиона (r-SS-Г) до восстановленной (Г-SH). В процессе реакции в качестве источника водорода используется НАДФ-Н.

При дефиците ферментов глутатионового обмена (глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, глута-тионсинтетазы) происходит окисление мембран клеток с последующим гемолизом эритроцитов. Заболевания, протекающие с нарушением глутатионового

обмена, встречаются редко, наследуются по аутосом-но-рецессивному типу. Родители такого пациента, как правило, не проявляют признаков заболевания.

Клиническая картина и диагностика

1. Анемия характеризуется чаще спонтанным гемолизом, реже провоцируется окислителями, гипогликемией, метаболическим ацидозом.

2. Характерна желтушность кожных покровов, увеличение непрямой фракции билирубина, снижение гаптоглобина.

3. Могут быть нарушения со стороны нервной системы, включая бессонницу, замедленную реакцию на раздражители, снижение когнитивных функций.

4. В миелограмме - гиперплазия эритроидного ростка.

Лечение

Специального лечения не разработано. Терапия сводится к купированию симптомов анемии при выраженном анемическом синдроме. При выявлении причинного фактора, например, использование лекарственных препаратов, обладающих окислительными свойствами, - их отмена.

Анемии вследствие нарушения метаболизма нуклеотидов (код МКБ - 55.3) - это гемолитические анемии, обусловленные дефицитом пиримидин-5'-нуклеотидазы, аденилаткиназы и некоторых других ферментов, участвующих в гомеостазе нуклеиновых кислот (нуклеотидов).

Дефицит пиримидин-5'-нуклеотидазы. Фермент пиримидин-5'-нуклеотидаза участвует в катаболизме рибонуклеиновой кислоты в молодых эритроцитах. При дефиците этого фермента нарушается синтез пиримидиновых нуклеотидов (нарушается отщепление неорганического фосфата от пирими-диновых мононуклеотидов и образование нуклеози-дов) - урацил, тимин, цитозин; синтез пуриновых нуклеотидов (аденин, гуанин) не нарушен. Заболевание носит аутосомно-рецессивный тип наследования; вызвано мутацией гена Р5'Ы. Встречается редко.

Клиническая картина характеризуется стойкой гемолитической анемией с базофильной зернистостью эритроцитов. Течение гемолиза может быть нетяжелым, но протекающим хронически. Дефицит данного фермента вызывается также отравлением свинца, поэтому клиническая картина будет схожа. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ ИЛИ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА (ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ)

Структура, разновидности и функциональные особенности гемоглобинов

Молекула гемоглобина состоит из 4-х белковых молекул глобина и железосодержащей молекулы гема. Гем содержит в себе атом Бе, который связывает кислород. Переносчиком 02 может быть только двухвалентное железо (Бе++). Основная часть гемоглобина у взрослого человека представлена гемо-

глобином А (HbA или HbA1) и состоит из двух цепей а-глобина и двух цепей ß-глобина (цепи содержат по 141 и 146 аминокислот, соответственно), которые кодируются генами а-глобиновых кластеров и генами ß-глобиновых кластеров, находящихся на различных хромосомах. Ген а-глобина локализован на 16 хромосоме (16p13.3), ген ß-глобина - на 11 (11p15.5). На 11 хромосоме локализованы и гены глобинов Y-цепи, 6-цепи, £-цепи, являющиеся аналогами цепи ß-глобина. Эти варианты цепей глобина в процессе онтогенеза (от эмбриогенеза, органогенеза до новорожденного периода) в ходе развития зародыша и плода последовательно сменяют друг друга: с £-цепи меняется на Y-цепь, затем ближе к рождению Y-цепь

- на ß-цепь, а при рождении еще в небольшом количестве синтезируется и 6-цепь. Аналогично аналогом а-цепи является Z-цепь (ген расположен на 16 хромосоме). В онтогенезе происходит смена Z-цепи на а-цепь.

Гемоглобин здорового взрослого человека содержит три компонента:

1) гемоглобин А (HbA1) представлен 2 а- и 2 ß-глобинами, содержание в крови ребенка старше года и взрослого человека около 96-99%;

2) гемоглобин А2 (HbA2) представлен 2 а- и 2 6-глобинами (вместо ß-цепи стоит 6-цепь); синтезируется с первых дней рождения ребенка, содержится в небольшом количестве - до 1-2%;

3) гемоглобин F (HbF) представлен 2 а- и 2 Y-глобинами (заменена ß- на Y-цепь). Содержание у здорового человека HbA2 и HbF не должно превышать 1-4%. Однако фетальный гемоглобин содержится большом количестве у плода и новорожденного ребенка. Замена цепи глобина меняет его сродство к кислороду.

Физиологическая роль HbF заключена в том, что в период внутриутробного развития фетальный гемоглобин должен обладать более высоким сродством к кислороду, чтобы «отобрать» его от гемоглобина (HbA1) матери (во время плацентарного кровообращения) и обеспечить нужды плода. Кроме того, при дефиците синтеза ß-цепи глобина, например, у больных ß-талассемией, синтезируется Y-цепь или 6-цепь, что приводит к повышенному образованию HbF и HbA2. В патологии также возможно образование и тетрамеров, состоящих, например, из 4-х ß-цепей глобинов - гемоглобин H (HbH), или 4-х цепей Y-глобина

- гемоглобин Bart, которые могут выявляться при полном нарушении (дефиците) синтеза а-глобина у пациентов с а-талассемией.

Таким образом, важно понимать, что различные цепи глобинов имеют значение в онтогенезе, когда синтез одной цепи поочередно сменяется другой, а также - при дефиците синтеза одной из цепей, когда происходит замена одной цепи на другую, синтезируемую на той же хромосоме (при талассемии). Так, примитивный (эмбриональный) гемоглобин (Hb Gover I, Gover II, Hb Portland), который может присутствовать

до 3 месяцев внутриутробного развития, сменяется сле рождения, содержится в среднем 1,5-3,1%). Онто-фетальным, а далее фетальный замещается НЬА1 (с генез цепей глобинов представлен в таблице 1. 8-10 недели внутриутробного развития) и НЬА2 (по-

Таблица 1

Онтогенез гемоглобинов

Тип гемоглобина Цепи глобинов Период развития эмбриона Синтез глобинов

Эмбриональный период

Hb Gower I (до 42%) 2 Z -цепи (аналог а-цепи) и 2 £-цепи (аналог р-цепи) 2-6 недели эмбрионального периода В мезенхиме желточного мешка

Hb Gower II (до 24%) 2 а-цепи и 2 £-цепи (аналог Р-цепи) 2-6 недели эмбрионального периода В мезенхиме желточного мешка и печени

Hb Portland 2 Z-цепи и 2 у-цепи (аналог Р-цепи) К 5-й неделе (эмбриональный период) В мезенхиме желточного мешка и печени

Фетальный (плодный) период

Фетальный гемоглобин -HbF (до 85%) 2 а-цепи и 2 у-цепи (аналог Р-цепи) С 7 недели (плодный период) В печени, позже в костном мозге

Гемоглобин взрослого -HbA1 (до 5-10%) 2 а-цепи и 2 р-цепи (постепенно у-цепь сменяется р-цепью) Начиная с 8-10 недели и до рождения (плодный период и взрослого человека) В печени и костном мозге с постепенным образованием только в костном мозге

С периода рождения и у взрослого человека

Фетальный гемоглобин -HbF (до 0,5°%) 2 а-цепи и 2 у-цепи (аналог Р-цепи) С 7 недели (плодный период) В костном мозге

Гемоглобин взрослого -HbA1 (97%) 2 а-цепи и 2 р-цепи (постепенно у-цепь сменяется р-цепью) Начиная с рождения ребенка (взрослого человека) В костном мозге

Гемоглобин взрослого -HbA2 (2,5%) 2 а-цепи и 2 б-цепи (аналог Р-цепи) С момента рождения ребенка В костном мозге

Важно подчеркнуть, что продолжительность жизни эритроцитов, содержащих гемоглобин А (гемоглобин взрослого человека), составляет 100-120 дней. Эритроциты, старея, разрушаются макрофагами селезенки, печени и костного мозга. Гемоглобин расщепляется на две составные части - гем и глобины: 1) молекулы глобинов распадаются на аминокислоты, которые поступают в общий пул свободных аминокислот печени и утилизируются в соответствии с потребностями организма; 2) от молекулы гема отщепляется железо, его захватывают транспортные белки, а в дальнейшем Fe идет на строительство нового гема или в депо. Оставшееся кольцо гема образует биливердин, который в печени превращается в билирубин и выводится в составе желчи в тонкую кишку.

Наследственное нарушение образования гема называют порфирией и протопорфирией. Наследственная патология синтеза цепей глобина или точечная мутация (миссенс мутация) нуклеотидной последовательности гена глобина называется гемоглобинопатией.

Классификации гемоглобинопатий

Существует несколько вариантов классификаций гемоглобинопатий, которые будут представлены

ниже. Классификация по Л.И. Идельсону и C. Harrison удобны для восприятия лекционного материала и для понимания патогенеза гемоглобинопатий. Однако в последние годы наиболее используемая классификация гемоглобинопатий по МКБ-10.

Классификация гемоглобинопатий (Л.И. Идель-сон)

1. Анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина.

1.1. р-талассемия:

1.1.1. гомозиготная (большая р-талассемия),

1.1.2. гетерозиготная (малая р-талассемия).

1.2. рб-талассемия.

1.3. а-талассемия:

1.3.1. гомозиготная по 4 генам,

1.3.2. гемоглобинопатия Н (гомозиготная по 3 генам),

1.3.3. гомозиготная по 2 основным генам,

1.3.4. гомозиготная по 2 вспомогательным генам,

1.3.5. гетерозиготная по основному и вспомогательному гену,

1.3.6. гетерозиготная по основному гену,

1.3.7. гетерозиготная по вспомогательному гену.

1.4. Гемоглобинопатии группы Lepore.

2. Анемии, связанные с нарушением структуры це-

пей глобина.

2.1. Анемии, обусловленные носительством гемоглобина, изменяющего структуру в условиях гипоксии (S).

2.2. Анемии, обусловленные носительством стабильных аномальных гемоглобинов (C, D, E и др.).

2.3. Анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглобинов.

Классификация гемоглобинопатий (Harrison C.)

I. Наследственные.

A. Количественные гемоглобинопатии (талассе-мии):

1) а-талассемия,

2) р-талассемия, в том числе наследственная пер-систенция гемоглобина F.

Б. Качественные гемоглобинопатии:

1) гемоглобинопатии S,

2) гемоглобинопатии С,

3) гемоглобинопатии L.

4) нестабильные гемоглобины,

5) гемоглобины с измененным сродством к кислороду,

6) наследственная метгемоглобинемия (гемоглобинопатии М).

B. Смешанные гемоглобинопатии:

1) НЬЕ-р-талассемия,

2) HbS-p-талассемия,

3) HbC-p-талассемия.

Г. Наследственная метгемоглобинемия (недостаточность НАДН-метгемоглобинредуктазы).

Классификация гемоглобинопатий по МКБ-10.

1. Талассемия (код МКБ-10: D56):

- альфа-талассемия (код МКБ-10: D56.0);

- бета-талассемия (код МКБ-10: D56.1): анемия Кули, тяжелая талассемия, промежуточная талассе-мия, большая талассемия;

- дельта-бета-талассемия (код МКБ-10: D56.2);

- носительство признака талассемии (код МКБ-10: D56.3);

- наследственное персистирование фетального гемоглобина (НПФГ) (код МКБ-10: D56.4);

- другие талассемии (код МКБ-10: D56.8);

- талассемия неуточненная (код МКБ-10: D56.9): Средиземноморская анемия (с другой гемоглобинопатией), талассемия (малая, смешанная, с другой гемоглобинопатией);

2. Серповидно-клеточные нарушения:

- серповидно-клеточная анемия с кризом Hb-SS болезнь с кризом (код МКБ-10: D57.0);

- серповидно-клеточная анемия без криза (код МКБ-10: D57.1): анемия без других указаний (БДУ), болезнь БДУ нарушение БДУ;

- двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения (код МКБ-10: D57.2): болезнь Hb-SC; Hb-SD; Hb-SE; серповидно-клеточной талассемии;

- носительство признака серповидно-клеточно-сти (код МКБ-10: D57.3): носительство гемоглобина S [Hb-S]; гетерозиготный гемоглобин S [Hb-AS];

- другие серповидно-клеточные нарушения (код МКБ-10: D57.8).

Патогенез качественных и количественных гемоглобинопатий

При качественных гемоглобинопатиях (серповидно-клеточная анемия) происходит изменение аминокислотной последовательности цепей глобина, при количественных гемоглобинопатиях (талассемия) - снижение скорости образования цепи глобина или отсутствие ее синтеза без изменения структуры самой цепи. Однако на самом деле различия между качественными гемоглобинопатиями и талассемией не абсолютны. Клиническая картина талассемии может возникать при аминокислотных заменах с образованием нестабильных гемоглобинов, при мутациях в терминирующем кодоне, приводящих к синтезу аномально длинных цепей гемоглобина (например, при гемоглобинопатии Constant Spring) или при слиянии генов б- и р-цепей, приводящих к синтезу аномально коротких цепей гемоглобина (например, при синдроме Lepore).

Цепи глобина обозначают греческими буквами (а, Р, б, Я, £), а мутации - буквами в верхнем регистре. Например, A в верхнем регистре используется для обозначения нормального гемоглобина, а относительно широко распространенный гемоглобин S нередко обозначается как р с буквой s в верхнем регистре (Ps). Чаще, однако, указывается, какая замена аминокислоты произошла, и тогда гемоглобин S обозначается как Р(6Глу^Вал), при этом саму мутацию принято указывать в верхнем регистре, а именно: р6Глу^Вал.

Мутации, ведущие к р-талассемии, обозначаются как Р(0). Если обе р-цепи полностью отсутствуют, то записывают в верхнем регистре (Р0), если какое-то количество р-цепей все же синтезируется, например, у гетерозигот, то обозначают как р+. При б-талассемии в гомозиготном состоянии нарушен синтез как б-, так и р-цепей; у таких пациентов сохранена лишь у-цепь и, следовательно, у них будет выявляться фетальный гемоглобин. Однако, если будет гетерозигота б-талассемии, то гемоглобин А2 (а2б2) у них будет присутствовать, но возможно его снижение. При а(0) талассемии обязательно имеется делеция обоих а-локусов (ее обозначают также а Талг), а при а(+) талассемии - делеция одного из этих локусов (ее обозначают также а Тал 2). Иногда двойная делеция обозначается как (-), а одиночная - как (-а).

В зависимости от тяжести проявлений, талассемии подразделяют на малые, промежуточные и большие. Малые талассемии характерны для гетерозигот, в то время как большие - для гомозигот или смешанных гетерозигот, промежуточные - это тяжелое течение трансфузионно зависимые гетерозиготы или легкое течение у гомозигот. Для гомозигот характерна развернутая клиническая картина болезни - это всегда большая талассемия. Гетерозиготы обычно клинически не проявляются, выявляясь лишь при лабораторном исследовании, например, в виде снижения

уровня гемоглобина в крови, снижения эритроцит-ных индексов, повышения HbF и/или НЬА2. Известны, например, носители мутаций, обусловливающих синтез гемоглобина S (Ра^), гемоглобина С (Ра/Рс) или вызывающих р-талассемии (малые талассемии).

Разновидностью р-талассемии можно считать наследственную персистенцию гемоглобина ^ при которой синтезируется небольшое количество р-цепей, а основная часть гемоглобина в организме представлена гемоглобином F (HbF); при этом признаки талассемии выражены слабо или отсутствуют.

Помимо врожденных выделяют и приобретенные гемоглобинопатии, которые обусловлены действием химического вещества, изменяющего структуру гемоглобина, вызывая синдромы, которые называют по образующемуся при этом пигменту. К ним относятся: а) метгемоглобинемия (окисленный гемоглобин, содержащий трехвалентное железо Fe3+ вместо двухвалентного Fe2+), б) сульфгемоглобинемия (сера внедряется в порфириновое кольцо, нарушая способность связывать кислород), в) карбоксигемоглобине-мия (окись углерода связывается с железом гема).

Далее переходим к детальному рассмотрению ряда наследственных гемоглобинопатий.

А. Количественные гемоглобинопатии - талас-семии - это группа заболеваний с наследственным (врожденным) нарушением синтеза одной из цепей глобина. Талассемии являются самыми распространенными наследственными болезнями человека.

Бета-талассемия /р-талассемия/ (код МКБ-10: D56.1, D56.2, D56.3, D56.4)

Патогенез

Р-талассемии характеризуются полным или частичным нарушением синтеза р-цепи глобина, в результате: 1) синтезируется избыточное количество а-цепей глобина, которые не образуют тетрамеры, а связываются с мембраной эритроцитов и повреждают ее, приводя к гемолизу; 2) вместо р-цепи по при-

чине делеций и перестроек в р-глобином кластере синтезируются цепи, расположенные на той же 11 хромосоме - у-, 5-, или £-цепи с образованием других форм гемоглобина (HbA2, HbF, HbP) и, соответственно, разных форм талассемий. В виду хронической гипоксии происходит гиперплазия костного мозга.

Идентифицировано множество делеций в Р-глобиновом кластере. Может быть более протяженная делеция. Так, если удаляется (del) одновременно 1) р- и б-цепи, то образуется рб-талассемия, 2) если р-и у- цепи, то - Ру-талассемия, и 3) если р-, б- и у-цепи глобинов, то получается рбу-талассемия.

Причиной развития р-талассемии может быть нарушение сплайсинга (фрагментация), приводящее к нестабильности м-РНК, дефекты биосинтеза белков на рибосоме (трансляция). При рб-талассемии также имеется делеция гена, ответственного за синтез Р-цепи. Делеция гена р и б-цепей обнаружена при наследственном персистировании фетального гемоглобина (F). При гемоглобинопатии Lepore происходит делеция в генах, ответственных за синтез р и б-цепей, а затем - образование слитных р и б-генов.

Эпидемиология

Распространенность. Наиболее распространена Р-талассемия в странах Средиземноморья (Греция, Италия) - до 23-30%, а также в арабских странах, Израиле, Китае, Пакистане, Испании, Португалии. В то же время а-талассемия широко распространена в Африке (до 60-80%), Таиланде, Лаосе.

Р-талассемия гомозиготная форма (код по МКБ-10: D56.1) («большая талассемия», болезнь Кули) -нарушен синтез р-цепи глобина (полная потеря), при которой происходит замена р-цепи на у-цепь (с образованием HbF) и/ или б-цепь (с образованием HbA2) глобинов. Впервые описана в 1925 году Т. Cooley и Р. Lee у выходцев из средиземноморских стран.

Промежуточная форма талассемии - это вариант гомозиготной формы бета-талассемии с легким те-

Рисунок 3. Рентгенограмма пациентки А. 43 лет. Выраженный остеопороз костей предплечья, запястья, пястья (видны гаверсовы каналы - трубчатые полости в компактном веществе костей).

чением, либо вариант гетерозиготной формы бета-талассемии с тяжелым течением, напоминающую по клинической картине тяжелую талассемию или болезнь Кули.

Клиническая картина

1. Тяжелая гемолитическая анемия с детства, требующая постоянных трансфузий эритроцитов.

2. Бледность, желтуха и отложение меланина, что придает коже особый медный оттенок.

3. Задержка роста, изменение костей вследствие увеличения объема костного мозга с выраженным остеопорозом (Рис. 3 и Рис. 4), деформация черепа (башенный череп), монголоидное лицо.

4. Характерны выраженная гепатоспленомегалия, гиперспленизм, усиливающий клинику анемии.

Осложнения:

1) перегрузка организма железом с развитием гемосидероза внутренних органов - легких, сердца (кардиомиопатия), печени (цирроз), эндокринных органов (сахарный диабет, гипогонадизм, низкорос-лость);

2) при гомозиготной р-талассемии - частые инфекционные осложнения;

3) трофические язвы в области голеней;

4) выраженный остеопороз, вплоть до переломов костей, сдавление периферических нервов;

5) желчнокаменная болезнь с детства.

Диагностика

В анализах периферической крови отмечается гипохромная анемия с выраженным микроцитозом (снижение МСУ < 60 фл, МСН < 20 пг/л), постоянный ретикулоцитоз (часто выше 5-10% или 50-100%о,). При микроскопии мазка выявляют мишеневидные эритроциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, а также часто обнаруживаются базофильные и оксифильные

нормобласты. В стернальном пунктате при изучении морфологии костного мозга отмечается раздражение «красного ростка», увеличение содержания сидеро-бластов. Отличительным признаком от мембранопа-тий является повышение осмотической резистентности эритроцитов. Уровень билирубина увеличен за счет непрямой фракции. В сыворотке крови повышено содержание железа (за счет постоянного гемолиза) и ферритина за счет перегрузки организма железом. При гомозиготной талассемии увеличено содержание фетального гемоглобина (HbF), гемоглобина А2. При рентгенологическом обследовании -выраженный остеопороз («прозрачные кости»), симптом «щетки» или симптом «ежика» (Рис. 5).

Во время беременности при подозрении на гомозиготную форму р-талассемии (если отец и мать являются гетерозиготами бета-талассемии) показана пренатальная диагностика. Для этого из амниотиче-ской жидкости получают клетки плода и с помощью ПЦР исследуют на мутацию в генах, кодирующих р-цепь глобина. Целесообразность перинатальной диагностики диктуется тем, чтобы при выявлении гомозиготы по талассемии ставится вопрос о прерывании беременности, что используется в Греции.

Дифференциальный диагноз

Большую р-талассемию (гомозиготную форму) необходимо дифференцировать с наследственным персистированием фетального гемоглобина, при котором также увеличивается содержание НЬ^ но в отличие от р-талассемии нет дисбаланса в синтезе цепей глобина. р-талассемию также дифференцируют с а-талассемией. При а-талассемии не увеличивается количество фетального гемоглобина и гемоглобина А2, что нередко затрудняет диагностику этой талассемии. При дифференциальной диагностике

Рисунок 4. Рентгенограмма пациентки А. 43 года. Выраженный остеопороз костей стопы и верхней трети голени. (Видны гаверсовы каналы, вследствие гиперплазии костного мозга)

Рисунок 5. Рентгенограмма черепа пациентки А. 43 года (боковой снимок). Выраженный остеопороз костей черепа («прозрачные» кости черепа), симптом «щетки»

р-талассемии и рб-талассемии следует помнить, что при рб-талассемии не увеличено содержание А2.

Описано схожее с талассемией заболевание, которое наследуется доминантно, называемое синдромом сверхнестабильного гемоглобина. Такой гемоглобин крайне нестабилен и его обнаружить в эритроцитах не удается. Диагноз можно подтвердить только на основании выявления мутации в гене глобина. Несмотря на то, что мутация имеется лишь в одной (доминантное наследование) из копий гена р-цепи глобина, сверхнестабильный гемоглобин так повреждает эритроциты, что развивается тяжелая гемолитическая анемия.

Лечение

1. Важно подчеркнуть, что без лечения больные «большой р-талассемией» (гомозиготная форма) погибали в детстве. Регулярные переливания эритро-цитной массы (оптимально - отмытых или размороженных эритроцитов) позволяют продлить жизнь, а также предотвратить задержку роста при условии, что содержание гемоглобина поддерживается на достаточном уровне.

2. При значительном увеличении селезенки, явлениях гиперспленизма показана спленэктомия, которую обычно проводят в 5-летнем возрасте или ранее.

3. Учитывая, что у таких больных имеет место хронический гемолиз и многократные трансфузии эритроцитов развивается перегрузка организма железом. Для предотвращения гемосидероза таким пациентам назначают хелаторную терапию - эксиджад (дефиразирокс) по 20-40 мг/кг или джадену по 14-28 мг / кг.

4. При развитии желчнокаменной болезни показа-

на холецистэктомия.

5. В связи с частым развитием дефицита фолиевой кислоты у больных талассемией назначают витамин В9 (фолиевая кислота) по 1-2 мг в сутки по 3 недели с перерывом в 1-2 месяца.

6. Излечение возможно лишь при аллогенной трансплантации костного мозга или аллогенной трансплантации периферических стволовых клеток.

7. В редких случаях применяют препараты реком-бинантного эритропоэтина параллельно с гидрок-симочевиной по 1000 мг в день. Обоснование такой терапии заключается в том, чтобы, с одной стороны, подавить пролиферацию миелоидного ростка, но ускорить пролиферацию и дифференцировку эри-троидного. Подобная терапия позволяет сократить объем трансфузий эритроцитов.

8. Луспатерцепт (реблозил) - активатор созревания клеток эритроидного ростка. Препарат вводят подкожно по 1 мг/кг массы тела 1 раз в 3 недели. Данный препарат эффективно снижает трансфузионную зависимость у больных талассемией.

Р-талассемия гетерозиготная форма (код по МКБ-10: 056.3) («малая талассемия», болезнь Е. Rietti). При «малой бета-талассемии» происходит неполная утрата р-цепи (теряется одна из двух бета цепей), поэтому у такого пациента сохраняется образование НЬА1, но в сниженном количестве, при этом выявляется повышенное содержание НЬА2 и НЬЕ

Клиническая картина

1. Заболевание характеризуется гемолитической анемией, как правило, легкой или умеренной степени тяжести, чаще без анемического синдрома, но проявляющейся выраженным микроцитозом. У таких боль-

ных анемию выявляют случайно при проведении профосмотра, нередко путают с железодефицитной анемией.

2. У больных может отмечается иктеричность кожи и склер. Кожные покровы могут быть медного оттенка.

3. Характерна разной степени выраженности гепа-тоспленомегалия.

4. Частое осложнение - ЖКБ.

5. Характерен дефицит фолиевой кислоты, усиливающий симптомы анемии.

Диагностика

Важным диагностическим и дифференциально диагностическим признаком является повышение до 4-6% содержания фракции гемоглобина А2 (норма НЬА2 не превышает 3%), а у 50% больных - увеличение содержания фетального гемоглобина (НЬР) до 2-5%. Окончательный же диагноз ставится на основе определения скорости синтеза цепей глобина.

Лечение

«Малая р-талассемия» не требует особого лечения, за исключением назначения профилактических доз фолиевой кислоты.

Однако у небольшого процента пациентов все же может выявляться выраженная гемолитическая анемия, требующая трансфузий эритроцитов, спленэк-томии. Такое течение талассемии называется промежуточной формой.

Дельта-бета-талассемия/8р-талассемия/ (код по МКБ-10: D56.2) - это различные талассемии, при которых синтез а-цепи глобина нормальный, а синтез второй цепи нарушен. При этом вторая цепь состоит из фрагментов р- и 6-цепи. Их еще называют гемоглобинопатиями группы Lepore. Различают пять гемоглобинопатий группы Lepore, которые отличаются друг от друга участками р и 6-цепей. Эти гемоглобинопатии встречаются крайне редко и не имеют большого клинического значения.

Патогенез

При этой форме наблюдается нарушение синтеза р- (нарушение образования НЬА) и 6-цепей (нарушен синтез НЬА2) глобина. Причиной такой перестройки между структурными генами дельта и бета, находящимися поблизости на одной хромосоме является неодинаковый кроссинговер этих локусов. В результате образуется аномальный ген - дельта-бета, который приводит к синтезу бр-цепи. Поэтому образуется так называемый гемоглобин Lepore - это аномальный гемоглобин, который образован 2а-цепями и 26р-цепями (две дельта-бета цепи).

Клиническая картина

р6-талассемии не отличается от гетерозиготной формы р-талассемии. Аномальный гемоглобин достигает 5-10%.

В то же время при гомозиготной форме концентрация аномального гемоглобина достигает более 10-20%, а остальная часть представлена фетальным гемоглобином (НЬР). Клиника напоминает болезнь

Кули («большую талассемию»).

Диагностика

Отмечается увеличение фетального гемоглобина при нормальном или сниженном содержании гемоглобина А2. При гомозиготной форме бр-талассемии определяется более 20% аномального гемоглобина Lepore, а остальной представлен 2а- и 2у-цепями -фетальным гемоглобином. Для диагностики данного варианта талассемии используют исследование биосинтеза цепей глобина или ДНК гена, кодирующего Р-цепь глобина.

Лечение аналогично, как при р-талассемии.

Наследственное персистирование фетального гемоглобина (код по МКБ-10: D56.4) - отмечается повышение синтеза фетального гемоглобина (HbF) в эритроцитах. У гетерозигот HbF может достигать 1030%, у гомозигот - до 100%.

Наиболее часто такая аномалия встречается у греков и лиц черной расы.

При этом состоянии не выявляется ни клинико-гематологические нарушения, ни дисбаланс между синтезом а-цепи и другой цепи, с которой а-цепь должна быть связана.

Лечение не требуется.

Альфа-талассемия /а-талассемия/ (код по МКБ-10: D56.0) - это наследственная гемолитическая анемия, при которой снижено образование нормального гемоглобина в результате частичного или полного блокирования синтеза а-цепей в молекуле глобина.

Эпидемиология

Максимальная частота встречаемости наблюдается на Дальнем Востоке, преимущественно на Индокитайском полуострове (Таиланд), реже в Греции, Турции, Италии. В нашей стране случаи а-талассемии не выявлены, ходя они могут иметь место, но по причине сложности лабораторной диагностики их недостаточно обследуют и нередко ведут их под маской другого заболевания, например, р-талассемии, резистентной гипохромной железодефицитной анемии.

Патогенез

Синтез а-цепи глобина контролируется двумя парами неодинаковых по значению генов. Блокирование синтеза цепей а одновременно приводит к нарушению образования трех видов физиологического гемоглобина: HbA, HbF, HbA2, и при этом электрофорез гемоглобина у взрослого человека с гетерозиготной формой нормальный(!). При а-талассемиях у новорожденных и грудных детей возникает избыток у-цепей глобина с образованием у4-тетрамеров (называется гемоглобин Bart's), а в более старшем возрасте и у взрослых - избыток р-цепей с образованием Р4-тетрамеров (называется гемоглобин Н). Оба те-трамера отличаются высокой неустойчивостью и не способны переносить кислород. HbH легко оседает в клетках с образованием включений. При альфа-та-лассемии нарушения характерны в виде неэффективного эритропоэза и укорочения жизни эритроцитов.

Установлено два основных вида мутаций: 1) талас-

семия а1 (а Тал1 - тяжелая талассемия, нарушено кодирование обеих альфа-цепей одной хромосомы), 2) талассемия а2 (а Тал 2 - слабая талассемия, нарушено кодирование только одной альфа цепи одной хромосомы, другая берет на себя функцию синтеза а-цепи, анемии не будет). Т.е. в нормальном геноме человека

Клиническая картина

Варианты альфа-талассемии в зависимости от инактивации числа а-цепей.

1. Гомозиготная форма (а Тал^(0) а Тал^(0)), возникает при инактивации всех четырех генов а-цепей глобина. Ребенок рождается мертвым (с клиникой водянки плода) или погибает вскоре после рождения. Характерны выраженные отеки; концентрация гемоглобина в крови резко снижена и почти весь он представлен гемоглобином Bart's.

2. Гемоглобинопатия Н (а Тал^ а Тал2Р), возникает при инактивации трех из четырех генов а-цепей глобина. Характеризуется умеренной, реже, выраженной гемолитической анемией. У больных наблюдается микроцитарная гипохромная анемия. Ее отличает от других форм талассемии наличие множества мелких включений во всех эритроцитах (выпавший в осадок гемоглобин Н). Симптомы обычно появляются уже в детстве, но в легких случаях их выявляют лишь в зрелом возрасте. Характерные проявления - гемолитическая анемия и выраженная спленомегалия, возможна гепатомегалия.

3. «Малая а-талассемия» (а Тал^ ар), обусловлена делецией или инактивация двух генов а-цепей. Характерна слабая форма талассемии с легкой, клинически незначимой анемией.

4. Инактивация одного гена а-цепи не приводит к анемии и такие лица здоровы.

Диагностика

При а-талассемии также, как и при р-талассемии в анализах крови отмечается ретикулоцитоз, повы-

имеется 4 гена, кодирующих альфа-цепи (по 2 пары генов). Сочетание этих видов мутаций обусловливает клинико-гематологическую картину. В таблице 2 приведена классификация, основанная на электро-форетическом анализе гемолизата крови, полученного из пуповины (плацентарная/ пуповинная кровь).

шение непрямого билирубина, сывороточного железа, ферритина, увеличение осмотической резистентности эритроцитов. В костном мозге - раздражение «красного ростка». «Большую а-талассемию» (инактивация трех или четырех генов а-цепей глобина) легко диагностировать по наличию гемоглобина Bart's более 80% (у4-тетрамеры) у грудных детей и гемоглобина Н (р4-тетрамеры) у взрослых. Оба эти гемоглобина обладают высокой электрофоретиче-ской подвижностью. Окраска бриллиантовым крези-ловым синим, обладающая свойствами окислителя, позволяет выявить в эритроцитах типичные включения.

Наиболее достоверным методом диагностики является определение скоростей синтеза а- и р-цепей глобина в ретикулоцитах, выделенных из крови больного. В диагностике альфа-талассемии помогает исследование структуры ДНК генов, кодирующих а-цепь. Пренатальная диагностика заключается в определении методом ПЦР мутации в генах, кодирующих а-цепь глобина.

Лечение

При делеции одного или двух генов а-цепей глобина лечения не требуется.

При гемоглобинопатии Н показаны: 1) трансфузии эритроцитной взвеси в зависимости от тяжести анемического синдрома; 2) спленэктомия - при спле-номегалии и гиперспленизме; 3) хелаторная терапия - при посттрансфузионной перегрузке железом; 4) фолиевая кислота по 1-2 мг ежедневно по 3 недели с перерывами по 1-2 месяца; 5) возможна холецистэк-

Таблица 2

Классификация альфа-талассемий

Гемоглобин (цепи глобинов) Клиническая картина Виды гемоглобинов

а а в в Здоров Нормальный НЬА

а Тал а Тал 1 1 (в цепи отсутствуют) Водянка и гибель плода (плодное водяночное скопление) Hb Bart's 80-90%. Остальная часть - HbH и Hb Portland

а Тал1 а в в Слабая форма талассемии («малая а-талассемия») У взрослого HbA (норма) При рождении Hb Bart's 5-10%

а Тал2 а в в Здоров У взрослого HbA (норма) При рождении Hb Bart's 1-2%

а Тал1 а Тал2 в в Умеренная гемолитическая анемия (гемоглобинопатия Н) HbH 5-30% + малое количество Hb Bart's у взрослого

а Тал1 CS* в в Умеренная гемолитическая анемия HbH примерно 20% + HbCS 1-2% + HbA до 80% часть у взрослого

*Примечание: CS - Constant Spring - гемоглобин CS характеризует удлиненные цепи а и довольно медленный ритм их синтеза, что количество его в эритроцитах незначительное (1-2%)

томия - при желчнокаменной болезни.

Б. Качественные гемоглобинопатии

Серповидно-клеточная анемия (код по МКБ-10 - D57.0, D57.1, D57.2, D57.3, D57.8) - разновидность наследственной ГА, характеризующаяся нарушением структуры гемоглобина, изменяющего свою структуру в условиях гипоксии, и присутствием в крови эритроцитов серповидной формы.

Выделяют следующие варианты серповидно-клеточных анемий:

- серповидно-клеточная анемия с кризом НЬ^ Р57.0);

- серповидно-клеточная анемия без криза (D57.1);

- двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения (D57.2): HЬ-SC, НЬ^, HЬ-SE;

- носительство признака серповидно-клеточности (D57.3): носительство гемоглобина S (HЬS) или гетерозиготный тип гемоглобина S (HЬ-AS);

- другие серповидно-клеточные нарушения Р57.8).

Патогенез

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. В основе мутации при серповидно-клеточной анемии лежит замена в гене глобина нуклеотида тимина на аденин в шестом кодоне, что приводит к замене аминокислоты глутамина на валин в р-полипептидной цепи глобина ^а2р26глу^вал), в результате чего синтезируется аномальный гемоглобин S (HЬS). Гемоглобин S после отдачи кислорода в тканях приобретает консистенцию высокополимерного геля, становясь в сотни раз менее растворимым по сравнению с нормальным. В результате падения растворимости гемоглобина эритроциты, несущие деоксигемогло-бин S, деформируются и приобретают характерную полулунную (или серповидную) форму. Такие эритроциты становятся ригидными, малопластичными; в сосудистом русле увеличивается вязкость крови, что может приводить к сосудистому стазу и тромбозам. Кроме того, вследствие ригидности серповидно-измененных эритроцитов и увеличения прилипания их к стенкам сосудов нарушаются реологические свойства крови.

Способность эритроцитов к образованию серповидных форм эритроцитов зависит от содержания гемоглобина S. Так как заболевание носит аутосом-но-рецессивный тип наследования, то при гетерозиготном носительстве (обозначают НЬ^) с уровнем гемоглобина S до 50% и наличием нормального НЬА около 50% клинических проявлений заболевания у пациента не наблюдается или возникает в определенных условиях (при гипоксии). Так, установлено, что при гетерозиготной форме (с наличием НЬ^) для возникновения феномена серповидно-клеточно-сти требуется снижение парциального давления кислорода (р02) в крови менее 10 мм рт.ст., уровня, которого в организме практически не встречается. В то же время у гомозигот (с наличием НЬ^) серповидные эритроциты формируются при р02 менее 60 мм рт.ст.,

которое в норме существует в капиллярах и венах. Поэтому при гетерозиготном носительстве говорят о серповидно-клеточной аномалии. В то же время в случае гомозиготного носительства с наличием только HbS (обозначают НЬ^) говорят о серповидно-клеточной анемии, которая протекает с раннего возраста, а течение заболевания тяжелое.

Помимо нормального гемоглобина А, аномального гемоглобина S также могут выявляться гемоглоби-ны С, D, Е, относящиеся к стабильным гемоглобинам, и вызывающие легкие формы течения заболеваний по типу серповидно-клеточной анемии. Варианты аномальных гемоглобинов С, D увеличивают образование серповидности эритроцитов у гетерозигот, содержащих гемоглобин S. Такое сочетание носи-тельства обеих гетерозигот по гемоглобину S и С обозначают НЬ^С. В то же время гемоглобин Р задерживает образование серповидных эритроцитов благодаря большему сродству НЬР к кислороду. Также усиливают серповидность снижение или повышение температуры, ацидоз, гипоксия, повышение тонуса сосудов и вязкости крови. Возникновению гемолитических кризов способствуют инфекции, гиповолемия, гипоксия, ацидоз, лихорадка, голодание.

Эпидемиология

Наибольшая распространенность серповидно-клеточной анемии отмечена в Центральной и Восточной Африке, Ближнего и Среднего Востока, Средиземноморского бассейна, Индии, а также среди населения черной расы Южной Америки, США, стран Карибского бассейна (на Кубе). Частота носитель-ства гемоглобина S в этих регионах может достигать 40%, при этом общее число носителей HbS достигает около 300 млн. человек. Малярийный плазмодий не может проникнуть в эритроцит серповидной формы, поэтому лица с носительством HbS обладают повышенной устойчивостью к заражению малярией.

Клиническая картина

У новорожденных и детей раннего возраста в связи с высоким уровнем фетального гемоглобина в течение первых 8-10 недель анемия может не проявляться. В дальнейшем заболевание манифестирует у ребенка с болевого синдрома или после перенесенного инфекционного заболевания. Однако заболевание может длительный период жизни и не проявляться, пациенты чувствуют себя удовлетворительно.

1. У пациента с гомозиготной формой (НЬ^) отмечается гемолитическая анемия, с содержанием в крови до 90% серповидных эритроцитов. При раннем возникновении гемолитической анемии характерна задержка физического и умственного развития. У детей имеет место отставание в росте, позднее половое развитие, ночное недержание мочи.

2. Желтуха, особенно в период гемолитических кризов.

3. Спленомегалия, может быть увеличение печени.

4. Тромботические осложнения, в том числе поражение костно-суставной системы (наблюдаются не-

крозы головок бедренной и плечевой костей). Могут быть дактилиты, обусловленные ограниченными ва-скулярными некрозами костной ткани пальцев, чаще в возрасте 1-4 лет после воздействия холода. Кроме того, проявлением тромбозов являются инфаркты легких, приступы сильной боли в животе, инфаркты селезенки, почек, мозга. Могут быть нарушения зрения (тромбозы сосудов сетчатки).

5. В связи с гиперплазией костного мозга с расширением медуллярных полостей, часто бывает остео-пороз костей скелета.

Для серповидно-клеточной анемии характерно кризовое течение в виде гемолитических, апласти-ческих, секвестрационных и вазоокклюзионных кризов, которые возникают в условиях интеркуррентной инфекции, стрессовых факторов, обезвоживании, гипоксии, беременности и прочих.

1. Гемолитический криз у пациентов с серповидно-клеточной анемией наблюдается редко вследствие течения хронического гемолиза. Однако может развиться очень быстрый гемолиз с падением уровня гемоглобина вплоть до анемической комы. Гемолитические кризы требуют неотложной терапии, включающей трансфузии эритроцитов, инфузионную терапию. Причиной гемолитических кризов чаще всего является малярия и другие инфекции, носящие септический характер. Выявляется фебрильная лихорадка, усиливается желтушность и бледность кожных покровов, быстро повышается свободный билирубин, увеличивается число ретикулоцитов выше 100-150%о.

2. Апластические кризы могут возникать после выраженного гемолиза. Характеризуются резким падением ретикулоцитов, нередко менее 1% (< 0,1%). Причиной такого криза является парвовирусная инфекция. Усугубить клинику может также дефицит фо-лиевой кислоты, очень характерный для всех гемолитических анемий.

3. Вазоокклюзионные кризы (сосудистоокклю-зионные) кризы являются частым и опасным осложнением заболевания. Они обусловлены взаимодействием между эндотелием сосуда, плазменными факторами свертывания крови, лейкоцитами и измененными эритроцитами. Нарушается кровоснабжение, что приводит к тканевой гипоксии и гибели клеток. Такие кризы проявляются локальным болевым синдромом, чаще в костях, грудной клетке, животе. Также может отмечаться повышение температуры, локальные инфаркты тканей. Инфаркты селезенки, сопровождающиеся абдоминальными болями, чаще наблюдаются в возрасте 6 лет и старше, что может приводить даже к синдрому «аутоспленэктомии». При поражении церебральных сосудов возможно развитие инсульта головного мозга.

4. Секвестрационные кризы являются следствием внезапного массивного депонирования (секвестрации) крови (эритроцитов) в селезенке и печени; при этом признаков усиления гемолиза не наблюдается.

Такие кризы сопровождаются гепато- и спленоме-галией, сильными болями в животе, резкой артериальной гипотонией. Секвестрационные кризы приводит к гиповолемии, падению гемоглобина ниже 60 г/л, нарушению гемодинамики и развитию шока. Они чаще возникают у детей младшего возраста, но могут быть и у взрослых, особенно при сочетании с Р-талассемией или при гемоглобинопатии SC. Секве-страционные кризы являются наиболее частой причиной летальных исходов у детей.

Диагностика

В клиническом анализе крови - снижение уровня гемоглобина (50-100 г/л), анемия носит нормохром-ный характер. В мазках периферической крови обнаруживаются серповидные эритроциты, отмечается базофильная пунктация эритроцитов, мишеневид-ность, повышено содержание ретикулоцитов, часто выявляются нормобласты в периферической крови. Также в гемограмме выявляется лейкоцитоз (без признаков инфекции) и тромбоцитоз. Непрямой билирубин повышен. В миелограмме отмечается раздражение «красного ростка». Однако при апласти-ческих кризах ретикулоциты снижаются до 0-0,1%, а в миелограмме выявляется резкое угнетение красного кроветворного ростка с эритроидными клетками больших размеров (поражение парвавирусом). Уровень железа и ферритина до 10-летнего возраста может быть в пределах нормы, и повышаться в более старшем возрасте, особенно после многократных переливаний эритроцитов.

Лечение

Специфическое лечение не разработано. Терапия сводится к купированию тех или иных симптомов.

1. Оксигенотерапия оказывает положительный эффект, способствуя улучшению растворимости гемоглобина S и быстрому купированию острого состояния.

2. Используется адекватная инфузионная терапия.

3. Трансфузии эритроцитов при выраженной и тяжелой анемии.

4. При сильных болях в животе назначают парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, морфин, слабительные, противорвотные препараты, ингаляции кислородом.

5. При подозрении на тромбоз - гепаринотерапия, например, нардропарин кальция (фраксипарин) по 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела (соответствует 0,1 мл на 10 кг массы тела) 2 раза в день в течение 10 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу 1 раз в день, клексан по 0,1 мл на 10 кг массы тела 2 раза в день.

6. Фолиевая кислота в дозе 1-2 мг в сутки.

7. Положительный эффект наблюдается от приема препаратов, повышающих содержание фетального гемоглобина (гидроксимочевина в дозе 10-25 мг/кг в сутки, для взрослых доза 1000 мг в сутки). Постоянный прием препарата позволяет существенно уменьшить количество кризов, сократить трансфузионную

зависимость пациента от донорских эритроцитов.

8. Единственный метод излечения заболевания является трансплантация костного мозга. Однако ее проводят редко вследствие высокого риска для жизни пациентов.

Профилактика

Профилактика кризов заключается в том, чтобы больные избегали обезвоживания, холода, жары, высокогорья или иных причин, приводящих к снижению парциального давления кислорода в воздухе, а также инфекций. Детям, страдающим гомозиготной формой заболевания, необходимо проводить профилактику инфекций применяя антибактериальные препараты пролонгированного действия и все стандартные иммунизации, включая вакцинацию против пневмококковой инфекции, а проживающим в регионах, где выявляется малярия - постоянную противомалярийную профилактику. Также должно быть организовано адекватное питание с ежедневным приемом фолиевой кислоты.

Носительство признака серповидно-клеточно-сти: носительство гемоглобина S (HbS) или гетерозиготный тип гемоглобина S (HbAS) (код МКБ-10: D57.3) - серповидно-клеточная аномалия, которая течет бессимптомно и проявляется лишь в определенных условиях, сопровождающихся гипоксией. Клинически могут быть: тромбозы внутренних органов, анемия, кризы. Лечение в период кризов такое же, как при серповидно-клеточной анемии.

Помимо серповидно-клеточной анемии к гемо-глобинопатиям со стабильным гемоглобином С, гемоглобином D, гемоглобином Е. Их наличие может вызывать проявление заболевания лишь в гомозиготном состоянии, т.е. клиническая картина анемии разовьется у лиц с наличием мутаций в обоих генах (заболевание носит аутосомно-рецессивный характер).

Гемоглобинопатия С (код по МКБ10 - D58.2 другие гемоглобинопатии) - характеризуется наличием мутации в р-цепи глобина, приводящей к замене глю-таминовой кислоты на лизин в 6-м положении. Гемоглобинопатия С наиболее распространена в Западной Африке (достигает 17-28%), среди афроамериканцев достигает 2-3%. Гемоглобин С или а2р26Глу^Лиз, насыщенный кислородом, имеет меньшую способность к деформации при прохождении по сосудам микроциркуляции, что приводит к умеренному гемолизу. При гомозиготной форме гемоглобинопатии С обнаруживается легкий внутриклеточный гемолиз, проявляющийся легкой гемолитической анемией, но со значительным увеличением селезенки, желтухой.

В мазке периферической крови выявляются ми-кроциты, мишеневидные эритроциты почти в 100%, иногда - сфероциты. Эритроциты не серповидной формы. Хотя осмотическая стойкость эритроцитов повышена, но их продолжительность жизни укорочена до 30-55 дней.

Диагноз помогает установить обнаружение НЬС

при электрофорезе. Высушивание мазка периферической крови и гемолизатов позволяет выявить кристаллы НЬС (тест кристаллизации). У гетерозигот в периферической крови единственным признаком может быть наличие мишеневидных форм эритроцитов. Лечение симптоматическое; потребность в трансфузиях эритроцитов возникает нечасто.

Гемоглобинопатия Е (код по МКБ10 - D58.2) -характеризуется наличием точечной мутации - замены гуанина на аденин в 79-м кодоне, ведущей к замене глютаминовой кислоты на лизин в 26-й позиции р-цепи глобина (а2р226Глу^Лиз). Гемоглобин Е по своим электрофоретическим свойствам схож с НЬА2.

Наиболее распространена в популяции жителей Юго-Восточной Азии: Камбодже, Лаосе, Бирме, Таиланде, Индонезии (30-40%), реже в Китае. Занимает второе место после серповидно-клеточной анемии.

При гетерозиготном носительстве (НЬ-АЕ) выявляется микроцитоз без анемии, в мазке периферической крови можно увидеть мишеневидные эритроциты. У пациентов с гомозиготной формой (НЬ-ЕЕ) гемоглобинопатии Е наблюдаются легкая микро-цитарная гипохромная анемия и наличие мишене-видных эритроцитов, обычно без спленомегалии. У смешанных гетерозигот болезнь протекает тяжелее и наблюдается спленомегалия. Клинически проявления напоминают легкую форму талассемии.

Диагностика основана на проведении электрофореза гемоглобина. Большинство пациентов не требует лечения. Однако у пациентов с тяжелым течением проводят трансфузии эритроцитов, иногда - спле-нэктомию.

Гемоглобинопатия D (код по МКБ10 - D58.2).

Мутаций несколько, наиболее часто встречается в р-цепи глобина замещение в 121-м положении глюта-миновой кислоты на глутамин а2р2121Глу^Глн. По своим электрофоретическим свойствам HЬD напоминает HbS, но восстановленный HЬD обладает нормальной растворимостью, не выпадает в осадок, в отличие от HbS, и не вызывает серповидности эритроцитов. В гомозиготном состоянии отмечается гемолитическая анемия со спленомегалией.

Распространена в Северо-Западной Индии (частота гетерозиготного носительства HЬD достигает 30%), в Западной Африке, в Турции.

Следует отметить, что в гетерозиготном состоянии все эти гемоглобинопатии не дают клинических проявлений. Гомозиготное состояние наблюдается редко, могут отмечаться признаки легкой гемолитической анемии: нормохромная анемия, непрямая ги-пербилирубинемия, ретикулоцитоз. В миелограмме - раздражение красного ростка.

Лечение гемоглобинопатии чаще всего не требуется, иногда носит симптоматический характер.

Важно отметить, что могут встречаться и двойные серповидно-клеточные нарушения (гемоглобинопатии), как вариант одновременного наличия двух мутаций цепей глобина в гетерозиготном состоянии.

Гемоглобинопатия SС (НЬ^С; код МКБ-10: D57.2 - болезнь НЬ^С, Hb-SD, Hb-SE серповидно-клеточной талассемии) - это двойные гетерозиготные нарушения с носительством как HbS, так и НЬС; при этом нормальный гемоглобин отсутствует. Распространена в Западной Африке.

Клинически проявляется приступообразными болями в костях, суставах, брюшной полости, но менее интенсивными, чем при гемоглобинопатии S. Благодаря частому поражению суставов (до 70% больных) заболевание называют «африканским ревматизмом». У 60% спленомегалия. В мазках крови - мише-невидные эритроциты. Тесты на серповидность положительные. Электрофорез позволяет выявить HbS и НЬС.

Лечение симптоматическое. При увеличении селезенки проводят спленэктомию.

Помимо гемоглобинопатии с НЬ^С, встречаются и гемоглобинопатии (болезнь) с НЬ^, НЬ^Е, течение которых более легкое.

Анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглобинов (Гемолитическая болезнь, обусловленная неустойчивым гемоглобином; код по МКБ-10: D58.2 - другие гемоглобинопатии). Помимо вышеприведенных аномалий стабильных гемоглобинов существуют мутации цепей глобина, приводящие к появлению нестабильных гемоглобинов, которые выпадают в осадок внутри эритроцита с развитием гемолитической анемии. Но могут быть и варианты гемоглобинопатий с повышенным сродством кислорода к гемоглобину, проявляющиеся эритроцитозом, или с пониженным сродством гемоглобина к кислороду.

Патогенез

Некоторые мутации могут приводить к появлению нестабильных гемоглобинов, которые выпадают в осадок внутри эритроцитов (тельца Гейнца, образованные выпадением в осадок нестабильным гемоглобином или гемоглобином, лишенным гема, или преципитатом изолированных цепей глобина) и вызывают гемолитическую анемию, например, гемоглобин Ко1п (а2Р298вал^мет). Большинство таких мутаций нарушают структуру участков связывания гема или контактов между цепями глобина в тетрамере. Эти гемоглобинопатии наследуются аутосомно-до-минантно, следовательно, для появления гемолиза достаточно одного патологического (мутированного) гена.

Среди нестабильных гемоглобинов выделяют гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду и гемоглобинопатии с пониженным сродством к кислороду.

1. Гемоглобинопатии с наличием дефектного (нестабильного) гемоглобина, обладающим высоким сродством к кислороду (связь с кислородом слишком прочна), т.е. в периферических тканях гемоглобин не отдает 02, а удерживает его и это приводит к тому, что ткани испытывают гипоксию. Гипоксия тканей,

в том числе почек, ведет к увеличению продукции собственного эритропоэтина, который, стимулируя эритроидный росток костного мозга, усиливает пролиферацию и дифференцировку эритрона с увеличением объема циркулирующих эритроцитов. Иными словами, в организме содержится огромное число переносчиков кислорода (эритроцитов), но его ткани испытывают гипоксию. Возникающий у этих пациентов эритроцитоз может потребовать даже кровопусканий, так как уровень гемоглобина бывает выше 190-200 г/л, а гематокрит превышает 55-60%. Следовательно, такую гемоглобинопатию необходимо дифференцировать с истинной полицитемией, вторичными эритроцитозами, обусловленными заболеваниями легких, сердца.

Однако благодаря нестабильности гемоглобинов, которые выпадают в осадок, у больных наблюдается компенсированный гемолиз эритроцитов, т.е. концентрация гемоглобина нормальная или находится на нижних цифрах. Примерами таких аномалий служат гемоглобин Syracuse (а2р2143гис^асп) и гемоглобин Hotel-Dieu (а2р299асп^гли).

2. Гемоглобинопатии с наличием нестабильного гемоглобина, обладающего пониженным сродством к кислороду, например, гемоглобин Kansas (а2р2102асп^тир) вызывают легкую, обычно бессимптомную анемию. Селезенка у большинства больных увеличена, но может быть и нормальных размеров. Могут быть нарушения со стороны костной системы, обусловленные гипоксией, а также - желчнокаменная болезнь.

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания весьма разнообразны, зависят от локуса аминокислотного замещения. Гемолитическая анемия, которая выявляется с детства, может быть тяжелой с уровнем гемоглобина 40-60 г/л. Выраженность желтухи также зависит от аминокислотного замещения. Селезенка часто увеличена. У ряда пациентов увеличена печень. Частое осложнение - ЖКБ. Изменения со стороны скелета аналогичны наследственному сфероцитозу. При легкой степени анемии кожных изменений может не наблюдаться.

При гемоглобинопатиях с повышенным сродством к кислороду выявляется эритроцитоз. Иногда наблюдается значительный эритроцитоз с нормальными цифрами гемоглобина (гипохромия и микроцитоз эритроцитов). При гемоглобинопатиях со сниженным сродством к кислороду, анемия характеризуется не гемолитическим компонентом, а сниженной продукцией эритропоэтина в почках, результатом чего явилась повышенная отдача кислорода тканям (ткань почек не испытывает кислородного голодания - снижается выработка собственного эритропо-этина).

Диагностика

В анализах крови отмечается нормохромная анемия, реже гипохромная, мишеневидность эритроци-

тов, анизоцитоз, ретикулоцитоз. В миелограмме -раздражение «красного ростка». Хотя нестабильные гемоглобины иногда можно обнаружить при электрофорезе, обычно их выявляют методом осаждения в изопропаноле. При подозрении на врожденную гемоглобинопатию большое значение имеет качественно собранный семейный анамнез, выяснение расовой принадлежности.

Лечение

Часть больных с нестабильными гемоглобина-ми не нуждаются в лечении. При тяжелых гемолитических анемиях показаны трансфузии донорских эритроцитов. Иногда требуется проведение спле-нэктомии. Неплохой эффект дает применение рибофлавина по 10 мг 3 раза в неделю.

В. Смешанные гемоглобинопатии

Серповидно-клеточная талассемия (код по МКБ-10: D57.2 болезнь серповидно-клеточной та-лассемии) относится к смешанным гемоглобинопа-тиям. Подразделяют на следующие варианты:

- НЬЕ-р-талассемии (у смешанных гетерози-гот) возникает клиническая картина «большой р-талассемии» с тяжелой гемолитической анемией, спленомегалией и гемосидерозом:

- HbS-р-талассемия наиболее широко распространена в Африке и в странах Средиземноморья. Клиническая картина сходна с таковой при серповидно-клеточной анемии. У таких пациентов обычно увеличена селезенка;

- НЬС-р-талассемия распространена в Африке, в странах Средиземноморья. Она сопровождается умеренной микроцитарной гипохромной гемолитической анемией и спленомегалией. Диагностика заключается в определении скорости секреции р-цепей глобина и выявления методом ПЦР мутаций в генах, кодирующих р-цепи глобина.

Г. Метгемоглобинемия (метгемоглобинопатия)

- это состояние, при котором в эритроцитах периферической крови выявляется повышенное содержание метгемоглобина (МеШЬ). Физиологическая роль мет-гемоглобина обусловлена тем, что эта окисленная форма гемоглобина является разрушителем перекиси водорода, которая образуется внутри эритроцита в процессе энергетического обмена. В этом случае МеШЬ выполняет функцию пероксидазы. Помимо этого, метгемоглобин участвует и в обезвреживании токсических веществ за счет образования с ними комплексных соединений. У здорового человека содержание МеШЬ может достигать до 1-2%, не вызывая клинических проявлений (в норме ежедневное образование метгемоглобина составляет 0,5-3% в крови).

В эритроците метгемоглобин с участием фермента НАДФ-цитохром-Ь5-редуктазы (НАДФ-метгемоглобинредуктаза или CЬ5R) восстанавливается до нормального гемоглобина - переносчика кислорода. При нормальном функционировании ферментативной системы в эритроците в случае воздействия окислителя, в результате которого образовался

МеШЬ, обратное его восстановление происходит в течение 3-7 дней.

Однако система НАДФ-метгемоглобинредуктазы может быть нарушена, что приведет к накапливанию избыточного содержания МеШЬ в крови с последующим нарушением газотранспортной функции эритроцитов (в метгемоглобине содержится окисленное железо Ре3+, неспособное присоединить кислород). Кроме того, этот фермент необходим для обмена жирных кислот и фосфолипидов миелина, следовательно, при его выключении в нейронах может провоцироваться их гибель.

Метгемоглобинемии подразделяют на врожденные и приобретенные. В данной лекции будет представлена врожденная.

Врожденная метгемоглобинемия (код МКБ-10: D74.0) - заболевание, которое характеризуется значительным накоплением в эритроцитах окисленного коричневого метгемоглобина, обусловленная врожденной недостаточностью фермента НАДН-метгемоглобинредуктазы.

Эпидемиология

Повышенная частота врожденной метге-моглобинемии определяется среди эскимосов, атабасков, индейцев Навахо. Дефицит НАДН-метгемоглобинредуктазы у жителей Якутии наблюдается с частотой 1:5700 человек, из которых, примерно, каждый 37 человек - носитель (гетерозигота) метгемоглобинемии.

Патогенез

При метгемоглобинемии определены около 50 различных мутаций в гене SYB5R3, расположенного на длинном плече 22 хромосомы. Этот ген кодирует внутриклеточный фермент НАДФ-цитохром Ь5-редуктазы, роль которого состоит в восстановлении метгемоглобина. Тип наследования - аутосомно-ре-цессивный. При заболевании нарушено восстановление окисленного гемоглобина, и такой метгемо-глобин не может переносить кислород. В результате нарушения данной системы задействуются минорные пути восстановления гемоглобина с помощью эндогенных и экзогенных восстановителей, например, аскорбиновой кислотой, восстановленным глу-атионом, флавином, метаболитами триптофана, те-трагидроптерином.

Существует два типа врожденной метгемоглоби-немии. При первом типе (более 90%) определяется миссенс мутация (точечная), и проявление заболевания более легкое, в виде цианоза, который проявляется при повышении метгемоглобина более 25%. При втором типе (около 10%) преобладают мутации, приводящие к укорочению белковой молекулы фермента. Это приводит к выключению фермента CЬ5R во всех клетках организма, в том числе нейроне, что проявляется недоразвитием нервной системы. Второй тип проявляется более тяжело с микроцефалией, с атрофией головного мозга.

Клиническая картина

Проявление заболевания зависит от типа метге-моглобинопатии и возраста.

При 1-м типе характерен цианоз и легкая гипоксия: цианоз слизистых губ, языка, пальцев, ушных раковин, носа. Могут отмечаться головокружения, общая слабость, одышка при физической нагрузке. У детей школьного возраста характерен выраженный цианоз. При этом патологии со стороны сердца и легких не выявляется. В старшем возрасте у таких детей отмечается отставание в физическом развитии от сверстников.

Часто в гемограмме выявляется вторичный (компенсаторный) эритроцитоз (гемоглобин 170-200 г/л). При микроскопии - увеличение незрелых, дегенеративных, плоских форм. Кровь имеет темно-коричневый цвет.

При 2-м типе у детей уже начиная с возраста 4-х месяцев помимо цианоза присоединяется отставание в физическом развитии, в росте, отмечается микроцефалия, выявляется генерализованный гипертонус. Исследование головного мозга выявляет кортикальную и субкортикальную атрофию.

Лечение

Патогенетическое лечение - назначение аскорбиновой кислоты в дозе 200-500 мг в сутки существенно улучшает состояние, снижает уровень метгемоглоби-на и увеличивает активность эндогенных антиокси-дантов.

При высоких цифрах метгемоглобина (более 40%) назначают внутривенно метиленовый синий в дозе 1-2 мг/кг, эффективный в том числе и при наследственной недостаточности НАДН-цитохром-Ь5-редуктазы кратковременными курсами, а для длительного лечения лучше назначать аскорбиновую кислоту в дозе 1-2 г/сут. внутрь.

Течение

Течение заболевания доброкачественное при 1-м типе. Продолжительность жизни не отличается от общей популяции. Но при отсутствии лечения нередко наблюдается компенсаторный эритроцитоз с содержанием гемоглобина более 170-200 г/л. При 2-м типе течение неблагоприятное и пациенты гибнут в детском возрасте, редко доживают до 20 лет.

У гетерозигот может не быть признаков заболе-

вания, но при этом в крови может выявляться увеличенное содержание метгемоглобина вплоть до 1012%.

Гемоглобиноз М или гемоглобинопатия М (код МКБ-10: D74.0) - наследственное аутосомно-доми-нантное заболевание, обусловленное мутацией, при которой происходит замена проксимальных или дис-тальных гистидинов на тирозин или валин на глицин, в результате чего железо в геме становится окисленным и не может переносить кислород. При мутации в а-цепи глобина содержание гемоглобина М составляет 15-30%, при мутации в р-цепи содержание гемоглобина М - 40-50%; бывает мутация в у-цепи.

Эпидемиология

Встречается очень редко. Выявляются в различных этнических группах, включая Россию (разные регионы), Украину, Белоруссию, Литву, Армению, Польшу, Германию, Норвегию, Иран, Великобританию, ЮАР, Японию, США, Канаду.

Клиника

Проявляется цианозом с рождения (при носи-тельстве а варианта) с 4-х месячного возраста (у носителей р варианта). Однако у носителей мутации в у-цепи цианоз проявляется с рождения и проходит к 4 месяцам по мере замещения HbF на НЬА и НЬА2. Усиление цианоза наблюдается при переохлаждении.

Лечение

Специального лечения не требуется. Качество и продолжительность жизни пациентов не страдает.

Заключение

Таким образом, в данной части лекции подробно приведено описание наиболее часто встречаемых вариантов наследственных гемолитических анемий, включая врожденные энзимопатии и гемоглобинопатии. Детально изложена информация о патогенезе, классификациях, клинической картине, диагностике, дифференциальной диагностике, а также подробно представлено лечение и профилактика отдельных нозологических форм наследственных гемолитических анемий. Изучение данного материала будет полезным врачам-клиницистам в практической деятельности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анемии. Клиника, диагностика и лечение/ Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. - 264 с.

2. Анемии. Краткое руководство для практических врачей всех специальностей под ред. О.А. Рукавицына 2-е издание, переработанное и дополненное. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 352 с.

3. Рациональная фармакотерапия в гематологии/ под ред. профессора О.А. Рукавицына. - Москва: Литера, 2021. - 784

с.

4. Романенко Н.А. Наследственные гемолитические анемии. Мембранопатии (лекция) Часть 1// Вестник гематологии.

- Т. XVIII, №1. - С. 25-33.

5. Танкаева Х.С., Е.Б. Жибурт. Переливания крови при талассемии у детей// Вестник ДГМА. - 2018. - Т. 26, №1. - С. 7177.

6. Provan D., Baglin T., Dokal I., de Vos J. Oxford Handbook of Clinical Haematology, 4th edition. Oxford University Press. 2015.

- 820 p. doi 101093/med/978199683307001.0001.