CC BY
123
УДК 614.253 ББК 51.1 (2Рос)
НАША МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: УРОКИ ИЗ АВТОБИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОЗЫ
Григорьев Константин Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с инфекционными заболеваниями ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Григорьев Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры теории и методики физической культуры Воронежского Государственного Педагогического Университета
Аннотация. В статье дан анализ автобиографической медицинской литературы, вышедшей в постсоветские годы. Авторы мемуаров - выдающиеся врачи, ученые, преподаватели медицинских вузов. Подчеркивается, что книги, помимо мемуарной летописи, наполнены совершенно определенными переживаниями: в них отражены боль за состояние медицины, прежде всего отечественной, и ответственность за ее будущее. Делается акцент на критику формализма и бюрократии в медицине и здравоохранении.
Ключевые слова: организация здравоохранения, медицинская этика, врачебные мемуары, история медицины
LESSONS FROM AUTOBIOGRAPHICAL FICTION BY MEDICINE AND
HEALTH CARE ORGANIZATORSE
Grigoriev K.I., Grigoriev A.I.
Annotation. The article provides an autobiographical analysis of medical literature, published during the years of Russian independence. The authors of the memoirs are outstanding doctors-physicians, scientists, lecturers of medical universities. It is emphasized that the books in addition to autobiographical chronicle, full of brand-specific experiences - they reflect the pain for the state of medicine, primarily domestic, and its future. Emphasis on critique of technicism and bureaucracy in medicine and health care.
Key words: Health organization, hodegetics, medical memoirs, history of medicine.
Что-то случилось с нашими медиками. Раньше автобиографические повести из-под их пера выходили очень редко, да и качество их часто оставляло желать лучшего. По своей специальности врачи - люди, призванные оказывать помощь другим, в меньшей степени уделяя внимание своей персоне.
В связи с чем написание заметок, ведение дневников с естественным акцентированием собственного Я - удел избранных.
Выделим сразу автобиографические заметки Е.И. Чазова «Здоровье и власть» (1992) - первые в ряду автобиографических книг медиков, опублико-
ванные в России после распада СССР, и А.И. Мед-вецкого - о наиболее запомнившихся ему встречах, знакомствах и общении с известными всему миру людьми под титулом «Воспоминания врача Кремлевской больницы» (2014). Авторы много лет работали в Центральной больнице бывшего Четвертого Главного управления при Минздраве СССР. Книги любопытные, но с явным уклоном на общественную и политическую аудиторию. Заметим, что предавать огласке накопленные сведения о болезнях и слабостях конкретных людей, в том числе известных и знаменитых, не в особом почете у медицинской братии.
Из мемуарной литературы нельзя не отметить солидный труд Р.А. Хальфина «42 года в отрасли. Записки замминистра здравоохранения» (2011) -яркие штрихи автобиографии незаурядного человека, отображенные на фоне эпохи.
Назовем самые крупные опубликованные за последние 20 лет воспоминания выдающихся медиков нашего времени: Н.П. Бехтеревой, М.И. Перельмана, П.С. Сергеева, И.И. Григорьева, О.Я. Боксера, - но это воспоминания все-таки людей из другой эпохи. Их мысли и суждения, хоть и являются бессмертными с точки зрения классической медицины, но не были прямо адресованы читателю XXI века. Очень близка по времени выпуска книга Б.В. Петровского «Хирург и жизнь» (1989), но это рассказ советского ученого, хирурга, педагога, государственного и общественного деятеля о своем жизненном пути. Главная тема книги - советская медицина, ее гуманизм и проблемы, что, к сожалению, уже в прошлом. Хотя все относительно. Вот первые плановые шаги Б.В. Петровского, ставшего министром здравоохранения СССР в последние годы его существования: аргументация необоснованности отнесения медицины к сфере обслуживания, совершенствование материальной базы медицины и повышение квалификации врачей. Все актуально и сегодня!
Мемуарные книги отчетливо пополняет копилку литературы по истории медицины и здравоохранения, не везде, но присутствует политкорректная позиция критики советской медицины, высвечиваются индивидуальные возможности талантливых людей преодолевать трудности, выходить на открытия в науке, становиться мэтрами медицины, заслуженными врачами. В них можно найти и ответ на вопрос, как делать карьеру в медицине. Особенно показательны в этом отношении «истории успеха» наших врачей в США - книги Владимира Голяхов-ского и Ефима Каминского. Доктора преодолели все трудности. В. Голяховскому мы должны быть благодарны не только за прекрасный рассказ о том, как
отечественный хирург завоевывает Америку, но и за сведения о докторе Илизарове - о его сложном характере и сути борьбы создателя нового направления в травматологии и ортопедии за свое открытие.
Выбиваются из этого ряда в положительную сторону с точки зрения научности и медицинской этики, пожалуй, воспоминания Б.Л. Черкасского «Путешествие эпидемиолога во времени и пространстве» (2007), И.А. Московской-Марченко «Заметки на страницах истории медицины нашего времени» (2014), возможно, и других авторов, не попавших в поле нашего внимания, - следует учитывать, что тиражи автобиографических заметок катастрофически малы.
Но остановимся на мемуарах медиков последних лет, которые, по сути, и заставили нас взяться за перо. В них - резкий отказ от традиции слепого следования хронологии. Они самобытны и оригинальны. Это практически одновременно вышедшие в свет три замечательные книги воспоминаний: Жан Жозефович Рапопорт, «Врачевание. Размышления детского врача» (2013); Ара Романовна Рей-зис, «Неумирающее искусство врачевания. Бабушкины сказки для врачей и пациентов» (2015); Юрий Михайлович Комаров, «Пора собирать камни. Или о том, как разрушалась в стране социальная семаш-кинская модель здравоохранения» (2015). Захватывающее чтение, обращенное к врачам и медицинским сестрам, здоровым и страждущим помощи, интересующимся наукой, политикой и любителям психологической драмы.
Книги, помимо автобиографичной летописи, наполнены совершенно иными переживаниями - в них отражена боль за состояние медицины, прежде всего отечественной, и за ее будущее. Беда сегодняшнего дня: заметно поубавилось теплоты и душевности как в отношениях между врачами, так и с пациентами. Тысячелетние традиции нерушимого доверия между пациентом и врачом готовятся уступить место новому виду отношений, когда на место эскулапа заступает сумма манипуляций, искусство выслушать страждущего вытесняется медицинскими технологиями.
В новой эпохе преобладают эгоизм, чрезмерный прагматизм, попрана душевность. Это проблема не только нашей страны. Скорее, это новации современного постиндустриального общества. Но по каким-то неуловимым причинам именно в России данные тенденции, наложенные на высокий уровень чванства медицинских чиновников, принимают исключительно болезненный характер.
Первая книга Жана Жозефовича Рапопорта «Врачевание. Размышления детского врача» - масштабное публицистическое полотно врача, педагога,
264 -I
ученого, пронизанное данными научной литературы, собственных исследований и более полувекового опыта работы. Как педиатр, он отстаивает центральное место педиатрии в медицине и в обществе и показывает наличие многих субъективных и объективных противоречий между ними. Физическое и психическое здоровье взрослых, качество и длительность жизни прямо зависят от самых ранних периодов детства. В это время закладываются основы эмоционального, интеллектуального и физического здоровья. Могут возникнуть и скрытые предпосылки таких хронических и тяжелых заболеваний, как злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые, нейродегенеративные и другие недуги.
Все больше и больше пути развития медицины, сохранения и развития здоровья, в том числе детей, упираются, как в стену, в косность общества и власти, в недостаток медицинской и общей культуры населения. Мешают также слабость санитарного просвещения, необоснованные задержки внедрения новых методов лечения и профилактики. Обидно, когда современная медицина, достигшая благодаря революционным преобразованиям фантастических высот, сталкивается с пренебрежительным отношением общества к личному и общественному здоровью и в целом к медицине. У большинства людей, к сожалению, преобладают потребительские и нигилистические предрассудки. Не удается достичь приоритета идей здоровья, здорового образа жизни. Последнее наглядно проявляется в той необозримой путанице, особенно в головах молодежи, существующей в мире, в трактовке правильного питания, включая применение псевдодиет, микронутриентов, биоактивных добавок, генетически модифицированных продуктов, занятий спортом, роли семьи и т. д.
Работа врача не только сложная, трудоемкая, изматывающая, подрывающая здоровье (дежурства разрушают биоритмы), но и опасная. От врача требуется полная самоотдача без всяких скидок, профессиональная и человеческая, даже в условиях риска его здоровью и самой жизни. Врач, вступая в контакт с инфекционным больным, особенно при обследовании, процедурах, операции, реанимации, многократно подвергается угрозе заражения. Понятно, это издержки профессии, увы, ничем не компенсируемые. Права и обязанности врачей и пациентов тесно связаны, хотя обычно пишут о правах пациентов и только об обязанностях врачей. Между тем, этика поведения пациентов и их родственников непосредственно влияет на взаимоотношения с персоналом, на настроение, работоспособность врачей и медсестер, в конечном счете, на эффективность обследования и лечения. Врач - очень
чувствительная фигура, которая большую часть времени находится в психологическом напряжении, он нуждается в защите общества и власти.
В качестве наглядной модели значения научной революции для практической медицины рассматриваются примеры пересмотра устаревших представлений о причинах болезней, методах диагностики, лечения и профилактики. Большое внимание в книге уделено дородовой профилактике, эпигенетике, последствиям экстракорпорального оплодотворения, роли тератогенных повреждений в вырождении поколений и т. д.
Захватывающим разделом книги является новая парадигма в отношении цитомегаловирусной инфекции. Эта болезнь, поражая практически все население планеты, считается относительно малоопасной инфекцией. Профессор Рапопорт, наоборот, доказывает ее исключительную опасность, подчеркивая, что она «тихой сапой» год за годом истощает иммунитет, и к пожилому возрасту люди оказываются беззащитными к действию любой инфекции, к развитию злокачественных опухолей. По своей способности подавлять иммунитет с цито-мегаловирусной инфекцией может посоперничать только ВИЧ-инфекция (СПИД). Автор отстаивает новую трактовку цитомегаловирусной инфекции как болезни с частыми обострениями под «масками» других инфекций.
Акцентируется внимание читателя на ряде серьезных и нерешенных вопросов медицины, этики, образования, экологии, общественного здравоохранения и просвещения. Подчеркивается решающее значение на всех стадиях отношений врача с больным, которое вносит индивидуальную основу в конкретные рекомендации по любым вопросам здоровья и болезней. Будущее за индивидуальной медициной. Больше 1/3 тяжелых осложнений от лекарственной терапии, вакцинаций, неподходящих диет вызваны не врачебными ошибками, а возникли вследствие незнания особенностей фенотипиче-ски обусловленного индивидуального метаболизма и, соответственно, игнорирования мер индивидуальной профилактики. Оптимальное питание детей и взрослых, выбор занятий спортом, профессии, выбор места жительства или отдыха также требуют знания и учета фенотипа конкретного человека.
Рассматриваются трудности в профессиональной деятельности врача, особенности его обучения, воспитания, выработки характера, его своеобразный имидж. Фантастические успехи науки для своего внедрения в повседневную практику требуют новой парадигмы обучения практического врача. Устарело традиционное представление об учебе, как о времени пребывания в вузе. Для врача это
265
лишь начало пути. Сегодняшние нарастающие требования медицины не позволяют пропустить без учебы ни один день его профессиональной жизни. Специалиста высокой квалификации готовят 12-14 лет, но наука предлагает новшества каждые 2-3 года и чаще. Значит - надо вновь учиться теории и практике порой новых разделов медицины (генетика, иммунология и т. д.). Для этого необходимы условия дома, в семье, на работе, в обществе. На каждом из этих этапов требуются заинтересованность сторон, стремление к овладению новыми, более эффективными способами лечения и профилактики и достаточное финансирование.
Особую главу автор посвятил развитию и современному состоянию педиатрии, впитавшей в себя достижения и общие проблемы физиологии и патологии, учение об адаптации и компенсаторных реакциях и многие разделы других медицинских дисциплин. Наука о детях стала не только всеобъемлющей частью медицины, но, как некий центр, она включила в себя необходимые для прогресса педиатрии специальные направления социологии, спорта, педагогики, психологии и др. Все, что касается человека в той или иной форме и степени развития, требует интереса и участия детского врача.
Наряду с новыми сведениями об эндоэколо-гии (микробиота кишечника), нейроэндокринных механизмах регуляции питания, качества питания, приобретших в настоящее время особую остроту, о биологических ритмах рассматриваются универсальные механизмы адаптации, в том числе на Севере, при физических нагрузках и т. д., социальные и педагогические трудности многих детей (мигранты, «отягощенные» семьи) и др.
Парадоксальность современного миропорядка проявляется, с одной стороны, глобализацией политики и мировой экономики, а с другой стороны, - усилением местного национализма, расизма, распространенным падением нравов и морали, настойчивыми попытками разных религий диктовать «правила жизни», глубоким расслоением общества. В каждой стране на одном полюсе 3-10% очень богатых, а на другом - 40-60% бедных и нищих людей. У них разная психология, культура, интересы, питание, возможности получения медицинской помощи и т. д.
Эрудиция, глубокие специальные знания, правдивость и, главное, совесть - главные подспорья для любого порядочного человека, но абсолютно незаменимы они для врача. Работа врача всегда, а сегодня особенно, сродни научному поиску. Врач всегда работает только с одним пациентом - это и есть специфика работы врача как ученого в современном обществе: стремление на основе тщатель-
ного обследования пациента установить его привычное состояние, отклонения от нормы, наличие признаков патологии, их своеобразие у данного человека, определить предшествующий фон здоровья и его нарушения. Как правило, заболевание возникает в предварительно «подготовленном» организме, где уже есть какие-то изменения, ведущие к снижению устойчивости к болезнетворным факторам. Редко болезнь бывает одна, чаще - имеется комплекс повреждений, вызванных прежними и новыми патологическими воздействиями. В этом хитросплетении повреждений врач и делает свое заключение, отражающее своеобразие клинического статуса конкретного человека.
Весьма показательно, что для постановки диагнозов врач вынужден пользоваться международной классификацией болезней (МКБ-10). В МКБ формально соединены нозологический и синдром-ный принципы диагностики, что постоянно ставит врача в трудное положение. О многих болезнях еще мало известно. Разные фенокопии, генокопии и тератогенные признаки патологии взаимно перекрываются похожими симптомами и синдромами. Классификация нужна для сравнительной статистики, для планирования, она реально помогает врачу, но, конечно, подлежит периодическим пересмотрам. Но почему у нас в стране она рассматривается как вечная догма? Многие позиции на сегодня не выдерживают критики. Интересно, что врачи общей практики за рубежом в своей работе руководствуется не МКБ-10, а синдромальной классификацией WONCA.
На медицину и лично на врача давят изощренные в манипуляциях общественным мнением желтые СМИ, нечистоплотные юристы, политики-демагоги, бизнесмены, фармакологические и пищевые концерны, околонаучные и прочие шарлатаны. Склонная к сенсациям пресса, телевидение ведут настойчивую, часто без прикрытия, агитацию, направленную против научной медицины. Мошенники с апломбом «научности» внушают, что прививки - яд, лекарства - отрава, что лечиться надо у «травниц», экстрасенсов, что «заговор» избавляет и от рака. Под напором лживых статей в прессе тысячи семей в конце ХХ века в России отказались от прививок своим детям. К великому горю, среди непривитых детей многие не только тяжело заболели, имели серьезные осложнения, но было немало и смертельных исходов. Пострадали дети, а те, кто вызвал вспышку инфекций (дифтерия, корь и др.), увильнули от наказаний. Псевдомедицина продолжает существовать.
XXI в. - время жутких контрастов. С одной стороны, фантастические успехи мировой науки,
266 -I
отчаянная борьба за здоровье и жизнь каждого человека; а с другой - средневековое мракобесие, царство лжи и зла, рабство женщин, разобщение между народами, гибель от голода и войн миллионов людей, эгоистичное загрязнение среды обитания и уничтожение природы. Трудно врачу, но необходимо устоять и победить. Ему даны моральное право и обязанность во весь голос призывать людей опомниться от угара вседозволенности, пьянства и тупого безразличия.
Доктора - лучшая часть культурной элиты общества, и этому надо соответствовать. Никогда не следует заглушать в себе особый внутренний голос, напоминающий врачу о его постоянной ответственности в борьбе со смертью. Среди врачей могут быть мечтатели и реалисты, альтруисты и эгоисты, увы, встречаются и стяжатели, есть бесстрашные и не очень решительные, трудоголики и изредка лентяи. С годами врач может стать циником, душевно уставшим, эмоционально опустошенным, но жестоких, безжалостных среди них почти не бывает.
Старые профессора ворчливо попрекают молодых врачей, новое поколение в недостаточном внимании к больным, в неумении увидеть в каждом пациенте личность, индивидуальность. В последние 30-50 лет они часто сетуют еще и на излишнее увлечение лабораторными и особенно техническими, инструментальными методами диагностики, на потерю клинического мышления, забвение наставлений отцов медицины. Каждое поколение знает и умеет больше, чем предыдущее. А многолетний опыт позволил автору утверждать: и 50 лет назад глубокое клиническое мышление встречалось отнюдь не часто, да и сегодня оно далеко не всеми потеряно.
Родовспоможение, лечение детей и инвалидов, срочная медицинская помощь по жизненным показаниям должны быть обеспечены государством каждому человеку, независимо от его материального состояния и социального статуса. Сосуществование в определенных пределах государственных, общественных и частных подразделений (госпиталей, диагностических центров, поликлиник и пр.) является, видимо, наиболее подходящей формой обеспечения медицинской помощью всего населения и, притом, сохранения конкуренции услуг там, где нет непосредственной угрозы жизни пациента.
Вторая книга - «Неумирающее искусство врачевания» - написана по мотивам и внутренне солидаризируется с известной книгой американского кардиолога Бернарда Лауна «Утраченное искусство врачевания», изданной в нашей стране 20 лет назад. А.Р. Рейзес - одна из лучших врачей страны - педиатр, инфекционист, гепатолог, профессор. Удиви-
тельный душевный склад и 60-летняя врачебная и научная практика позволили ей создать настоящее лирическое произведение о взаимоотношениях врача и пациентов, о преемственности в профессии, об учителях и учениках во врачебном искусстве. В книге представлены этапы жизненного пути автора, позволившие понять суть отечественной системы охраны здоровья детей и проанализировать очевидные достоинства и столь же бесспорные недостатки этого уникального явления. Доходчиво изложены более семидесяти историй болезни - удивительно легко воспринимаются даты, результаты анализов, алгоритм постановки диагноза, выбор и соблюдение правил лечения болезни. Практические примеры демонстрируют неизменно одно: передовые технологии не могут и не призваны заменить врача. Трогательные, порой драматические истории болезней детей и взрослых. Настоящая медицина -глаза в глаза. Эта книга - проводник в особый мир, который называется «Медицина и человек».
Образно написала о «бабушкиных сказках» Ары Рейзман критик Ксения Друговейко: это сказки, основанные «...на частных историях, которые увлекут даже искушенных поклонников доктора Хауса; доктор Рейзис вполне может посоревноваться с ним числом невероятных сюжетов».
Также в книге очень подробно описаны истоки становления врача-специалиста, роль учителей (в их качестве выступают замечательные доктора -уролог Дмитрий Васильевич Кан и детский инфекционист Борис Густавович Ширвиндт) и окружения (рабочий коллектив врачей и медсестер Русаковской детской больницы, детской клиники 1-го Медицинского института, 5-й инфекционной детской больницы). Очень ярко высвечен «питательный бульон», или как человек попадает в науку и начинает вести свои собственные исследования в медицине. И везде по пути нашему автору встречались замечательные люди. Особенно тепло выглядят воспоминания о блестящем детском хирурге В.Г. Акопяне, детском инфекционисте Н.В. Воротынцевой, замечательной врачебной семейной паре - О.А. и Н.Н. Каншиных и др. Автор много внимания уделяет сущности « .медицины, идущей одновременно и от науки, и от искусства, от разума и от сердца». «Тот, кто умеет только брать, врачом быть не может». Много прекрасных слов посвящено ученикам, трагической судьбе девочки из Северной Печи Наташи Матаниной, защитившей кандидатскую диссертацию по апоптозу у детей с вирусными гепатитами (совершенно новое научное направление) и погибшей в автокатастрофе.
Надо сказать, что клинические аспекты гепато-логии изложены на столь высоком академическом
267
уровне, что дух захватывает от той профессиональной легкости, с которой доктор на приеме, на обходе или на вызове решает сложнейшие диагностические проблемы, раскрывает высокую сущность методологии современной медицинской помощи. Очень поучительный текст: не в каждом учебнике встретишь такое количество «клинических задач», анализ врачебных ошибок и примеров человеческого, в данном случае врачебного, такта.
Один из разделов книги называется «60 лет в окопах медицины». Вопрос: что значит учиться? -Ходить на лекции, читать чьи-то статьи и книги? Это необходимо и очень важно. Однако, примеряя новые знания к собственному опыту, медицинский работник нередко убеждается, что не все в книгах и лекциях есть истина в последней инстанции. Все это пишут и говорят живые люди. Они могут искренне заблуждаться, могут ошибаться в подходах и учете множества факторов, а могут быть коммерчески заинтересованными, отражать чьи-то финансовые интересы.
«Пациент - это черный ящик, который мы знаем только на входе и выходе. А чинить беремся часто топором. Иногда надо, может быть, только встряхнуть, как часы, или постучать по корпусу - и они пойдут. Но как определить - когда «молотком», а когда «постучать по корпусу»? Именно «окопный» опыт - важное мерило. Нельзя всему следовать слепо, «земляная правда» позволяет многое понимать правильно. Но и этого мало. Из окопа невелик кругозор, надо периодически подниматься на командный пункт, чтобы увидеть общую картину битвы. Этому помогает наука». Так автор излагает роль «прикладной медицинской науки - собирание не марок, а мирового и собственного медицинского опыта, его добывание, осмысление и обобщение». Без этого не может быть хорошего специалиста.
Еще одно важное замечание. Книга написана в стиле автобиографической прозы поэтессы Светланы Гершаниной, когда проза и стихи дополняют друг друга, стихи являются связующим продолжением текста. Слог изложения лиричен, текст абсолютно выверен, наполнен аллегориями, читается как одно стихотворение, тем не менее, полон «системности мышления и жесткой обязательности» - неотъемлемых свойств современного врача. Ара Рейзис - талантливый поэт. Удивительное четверостишие: Когда-то недостанет нам усилий Плиту ухода сдерживать плечом. И спросят нас: «Зачем вы приходили?» И я отвечу: «Я была врачом». Книга Ю.М. Комарова написана более академическим языком, основательнее по объему, но базируется на тех же позициях - интересы больного
и здорового человека для медика превыше всего. «Пора камни собирать» - автор призывает прекратить разрушать социальную семашкинскую модель здравоохранения, а взяться за преобразования с позиции здравого смысла.
Ю.М. Комаров - доктор с богатейшим, уникальным жизненным опытом. Один из ведущих специалистов страны в области классической социальной гигиены и организации здравоохранения. Он работал главным врачом в больницах Черниговской области и в Подмосковье, врачом общей практики. Организатор комплексных исследований состояния здоровья жителей Сибири, в зоне БАМа, в сельских и промышленных агломерациях. Профессор, заслуженный деятель науки РФ, эксперт ВОЗ, член Комитета по исследованию служб здравоохранения в Европе, действительный член Всемирной организации по семейной медицине (WONCA), член Международной организации по качеству медицинской помощи (ISQua). Долгие годы был генеральным директором НПО «Медсоцэкономинформ» (ныне ВНИИ организации и информатизации здравоохранения). Благодаря своему положению, автор хорошо знаком с семашкинской и всеми другими моделями здравоохранения, многократно посещал большинство развитых стран, во многих из них работал, поэтому небезосновательно может утверждать, какая модель здравоохранения была бы оптимальна для России. Конечно, в основе своей - семашкинская.
В книге отсутствуют какие-либо политические предпочтения автора, поскольку она посвящена сугубо профессиональной социальной тематике, а также этапам его жизненного пути (детство, школа, медицинский вуз, главный врач больниц разного типа, научный сотрудник ВНИИ им. Н.А. Семашко, заведующий лабораторией в институте биофизики, отделом РИВЦ, отделом ВНИИЖГ и т. д.).
За долгие годы работы в практической медицине и медицинской науке автор пережил взлеты и падения врачебной профессии. Видел, как рождались новые медицинские технологии и появлялись псевдосовременные кадры руководителей здравоохранения. Как деградировали медицинское образование и учебно-научная школа. С чувством переживания показан процесс последовательного разрушения социальной направленности отрасли, названной им семашкинской моделью. Многочисленные опусы и автобиографические отступления от основной канвы книги серьезно улучшают восприятие материала и составляют «изюминку», когда от чтения невозможно оторваться.
Нелишне напомнить нашим читателям основные принципы семашкинской модели, сформулированные в далеком 1947 г.:
268 -I
• государственный характер здравоохранения;
• профилактическая направленность охраны здоровья;
• бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи;
• единство медицинской науки и практики, профилактики и лечения;
• преемственность в оказании медицинской помощи;
• участие широких масс трудящихся и общественных организаций в строительстве здравоохранения и в решении его проблем.
Указанные принципы в свое время были рекомендованы ВОЗ для распространения и взяты на вооружение в ряде стран. Если вникнуть в их суть, то они абсолютно актуальны и в настоящее время. Хотя надо знать, какое у нас общество и какую систему здравоохранения мы формируем: государственно-бюджетную, страховую (ОМС), частную. Следует понимать, что в системах с ОМС все участники процесса экономически заинтересованы в росте числа больных и в увеличении объемов оказываемых медицинских услуг. В условиях страховой и частной медицины нет экономической мотивации на выздоровление больных и оздоровление нации. Переход к государственно-бюджетной системе представляется неизбежным благом для нашей многострадальной системы здравоохранения.
От себя добавим - страховая модель работает только при высоких доходах населения. У нас оправданы лишь элементы добровольного медицинского страхования для той части населения, которое это может себе позволить, а создание реальной страховой системы возможно не раньше чем через 15-20 лет. Вот некоторые аргументы, которые прозвучали из уст министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой в интервью на ТУ канале «Россия» Сергею Брилёву 12 декабря 2015 г. в плане оправдания расширения полномочий страховых компаний, начиная с 1 января 2016 года: страховые компании отслеживают и контролируют работу медицинских учреждений и врачей, защищают интересы больного, являются необходимым связующем звеном между больными и врачами, в случае любого недоразумения больной может немедленно обратиться в страховую компанию. Убедительно? Конечно, нет. Мы ведь понимаем, что эксперты страховых медицинских организаций, как правило, не имеют лицензии, не мотивированы и хуже знают медицинскую деятельность, чем те, кого они проверяют.
Что касается перманентных реформ, то за 11 лет, что Ю.М. Комаров директорствовал в НПО, в стране сменилось 10 министров здравоохранения, и все они реализовывали собственные программы
реформ. «Оптимизации» продолжаются и по сегодняшний день.
Автор считает научно необоснованными мотивы предпринимаемых действий по реорганизации системы здравоохранения. В частности, в г. Москве идет сокращение больничных коек, так как, якобы, их много по сравнению с Лондоном, Израилем и т. д. Но это - как считать, поскольку потребность в стационарной помощи у москвичей значительно выше; у них все параметры (заболеваемость, смертность, продолжительность здоровой жизни) значительно хуже, и доказательства тому имеются. Например, стандартизированный показатель смертности от болезней системы кровообращения у нас в три раза выше, чем в развитых странах. Сам принцип сравнивать себя с другими странами порочен, тем более что эти сравнения часто недостоверны и поверхностны.
В Москве и ряде других регионов акцент помощи со стационарной медицинской помощи переносится, как «во всем мире», на амбулаторную. Но явно бесчеловечно выбросить всех хронически больных и пожилых людей из переполненных больниц. Прежде нужно создавать соответствующие условия в амбулаторном звене (сеть общих врачебных практик, дневные стационары, доступные амбулатории и поликлиники, медицинский уход на дому и т. д.), о чем пока руководители здравоохранения и не задумывались.
Другая проблема. Очень мало квалифицированных специалистов способны работать с современной медицинской техникой. В связи с этим предлагается сокращать врачей и медсестер, а оставшихся обучить на лучших мировых клинических базах. Но почему это надо решать административно-командным путем?
Значительное сокращение численности медперсонала прикрывается необходимостью выполнения предвыборного указа президента о повышении зарплаты медработникам. Конечно, в указе речь идет о зарплате, а не обо всех источниках доходов (совместительство, дежурства, работа в выходные дни и т. д.), о чем все время рапортуют чиновники. Но самое главное - это то, что президент РФ, ставя задачу повышения зарплаты медработникам, не говорил, да и не мог говорить о том, что это нужно делать за счет сокращения числа медицинских учреждений.
В книге Ю.М. Комарова много фактов, много полемических высказываний, умных цитат, ссылок на статистические и демографические показатели. Душа болит: многие социальные проблемы требуют немедленного решения. Вот как, например, излагается одна из актуальных тем сегодняшнего дня - проблема организации оздоровления детей: «В советское время государство гораздо больше заботилось
269
об оздоровлении и досуге детей, чем в наши дни, и это было правильно и дальновидно. Сейчас же совершенно ошибочно считается, что это должно быть заботой каждой семьи, а государство тут не при чем... Путевка на одну летнюю смену в городской или загородный пионерский лагерь (были еще лагеря у моря) стоила семье всего десятую часть зарплаты одного из родителей, что делало летний отдых детей поистине массовым, а сейчас эта стоимость - на уровне полу-тора-двух зарплат, что далеко не всем доступно. И оздоровление вместе с воспитанием детей из массового явления стало сугубо индивидуальным делом... В пионерском лагере с детьми, которые приучались к распорядку и дежурству, постоянно занимались педагоги, воспитатели и пионервожатые.»
Какая система здравоохранения была бы предпочтительнее для наших граждан? Вроде бы, на этот вопрос должен был ответить Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», но в нем совсем нет охраны здоровья, а речь (и не очень грамотно) идет лишь о медицинской помощи. Как поясняет автор, название закона не соответствует содержанию. Закон посвящен оказанию медицинской помощи, а не охране здоровья. Вместо ответственности появились полномочия. Нет понимания, что такое первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), профилактика, диспансеризация, качество медицинской помощи, некоторые положения (статья 47) направлены во вред людям. По закону (статья 53) оказалось, что сроки беременности теперь определяются не врачами или самими беременными, а уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, граждане имеют право (!) на получение платных медицинских услуг (статья 84) и т. д.
Во всем мире создаются и реализуются программы (концепции, стратегии) улучшения здоровья, но только у нас - программы развития здравоохранения, что далеко не синонимы.
Что касается современного положения высшего и неполного высшего образования (бакалавриат и магистратура), то автор настроен также весьма критично, признавая Болонскую систему полностью надуманной. Да и действительно, кому нужны «недоделанные» специалисты-бакалавры, тестирование - вместо общения с больным? Одним из принципов Л. Дж. Питера является следующий: «Чтобы избежать ошибок, нужно набираться опыта, а чтобы набраться опыта, нужно делать ошибки». Лишь практика является мерилом успеха. Си-муляционное и дистанционное обучение помогают овладеть манипуляционными технологиями, но не клиническим мышлением. Крайне неприятным и неправильным автор считает внедрение в практику
термина «медицинские услуги», превращающего медиков в обслугу.
Однако пока еще в нашей стране по этой проблеме нет ни соответствующей статистики, ни полномасштабных исследований. Нет такого понятия, как врачебная ошибка, и в правовом поле. Это понятие не юридическое, а, скорее всего, профессиональное. Здравоохранение должно быть тесно увязано с государственной экономической политикой в стране. Дифференциация людей по доходам и возможностям в сочетании с коррупцией сейчас является проблемой номер один. В этом мы с ним полностью согласны.
Вот несколько запоминающихся фраз рецензируемого текста: «Сейчас в стране есть лидер, вождь, но нет рачительного хозяина»; «Обо всех негативных процессах пророчески высказался в свое время академик А.Д. Сахаров, предупреждая о том, что мы вступаем в эпоху клановой экономики, карательной медицины и планового освобождения от населения»; «Ведь чиновники сейчас даже договорились до того, что населенные пункты с числом менее 100 тыс. человек бесперспективны и нерентабельны - мол, слишком дорого туда возить почту, пенсии, продукты, тянуть туда электричество, дороги, мобильную связь и газ, создавать и поддерживать медицинские и образовательные учреждения и т.д. Такая позиция не просто ошибочна - она вредная и разрушительная для всей страны».
Автор приводит многочисленные примеры бестолковых действий высших органов здравоохранения, вызывающих недоумение. Действительно, некоторые решения, принимаемые Минздравом РФ, достойны ушедшего в небытие сатирического журнала «Крокодил». Например, 16 декабря 2014 г. на сайте Минздрава был опубликован проект ведомственного приказа «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на посещение одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача акушера-гинеколога». Безграмотность этого проекта приказа состояла в том, что нормировать нужно не пациента или время посещения им врача, которое от него никак не зависит, а работу врача и затраты времени врачом в расчете на одного пациента.
Почему так происходит? - В семашкинской модели здравоохранения абсолютно все (этот урок предлагается усвоить нынешним руководителям Минздрава) принимаемые решения в сфере здравоохранения базировались на научном обосновании, после научной обработки и анализа данных. Обычно такую работу раньше проводили сотрудники института им Н.И. Семашко.
270 -I
Особое внимание уделено ПМСП, которое у нас воспринимается не так, как это существует на самом деле в других странах. Причем, это во многом объясняется спецификой работы врача общей практики (ВОП). Вот некоторые отличия, которые автор наблюдал в Нидерландах. Самое главное - врач несет ответственность за пациента, даже если тот находится в госпитале. Он не посылает пациента в стационар, а сам его везет и вместе с лечащим врачом намечает план обследования и лечения. Обозначим любопытные детали. Так, врач разносит несколько заболеваний у одного и того же пациента на разные визиты. Визит - это деньги (а мы критикуем наши приписки!). Врач все свои действия (опрос, осмотр, обследование, назначения, выдача лекарств и т. д.) заносит в компьютер, выдает распечатку со стоимостью, которую пациент должен подписать и которая направляется в страховую компанию. Деньги потом приходят на счет к врачу. Кроме того, вызовы на дом выполняют подготовленные медсестры (мы с этим совершенно согласны), приглашая врача к пациенту только в случае необходимости.
Проф. Ю.М. Комаров фиксирует: земская реформа и земская медицина - это наши отечественные успехи и достижения, о которых несправедливо не вспоминают. Ведь земский врач - это, по сути, врач общей практики, то есть специалист широкого профиля. Из земства и вышла столь непопулярная у нынешних организаторов здравоохранения семаш-кинская модель.
Интересны мысли специалиста о получении данных медицинской статистики. Если, например, в поликлинике, отсутствует какой-либо специалист, то по его профилю заболевания просто некому регистрировать. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности не характеризует здоровье населения. Это же относится и к инвалидности, которая, в основном, характеризует возможности органов социального обеспечения по принципу «сколько денег - столько песен». Что касается ряда демографических показателей - рождаемость, смертность, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)], - то на их основании можно делать какие-то выводы, только понимая, как они формируются, и оценивая их достоверность. Прежде всего, это касается рождаемости, которая зависит исключительно от общественных репродуктивных установок и имеет свои закономерности, обусловленные динамикой возрастной пирамиды, то есть возрастно-половой структурой населения.
Мы радуемся, что в стране растет рождаемость, и, якобы, это связано с введением материнского капитала. Но это далеко не так. Вот рассуждения автора.
Последствия Великой Отечественной войны (выбитые поколения) в соответствии с теорией затухающих кривых будут ощущаться до 2030 г. У нас в стране уже 6-7 лет отмечается как бы всплеск рождаемости, и сейчас на одну женщину в среднем приходится 1,7 ребенка, что даже не дотягивает до простого воспроизводства поколений (минимально - 2,14). Откуда взялся этот всплеск? Средний возраст рожающей женщины 26 лет. Отбрасываем эти годы назад и попадаем в 1980-е, когда ежегодно рождалось 2,3-2,5 млн детей. Большинство из них, перейдя в плодовитый возраст, обусловили этот всплеск. А такое число детей в 1980-е годы появилось вследствие послевоенной компенсаторной волны рождаемости, когда в 1950-е годы рождались по 3 млн детей в год. В 1990-е рождаемость резко упала, и ежегодно рождалось 1,3-1,4 млн детей, которые скоро перейдут в детородный возраст и дадут всего 800-900 тыс. детей. Вот это будет катастрофа, и не только демографическая, но экономическая и обороноспособная и т. д. Рост рождаемости начался еще до внедрения стимулирующих выплат; материнский капитал способствовал увеличению детности лишь в семьях, откладывавших решение завести ребенка на потом. Вывод простой: нужно не деньгами откупаться от проблемы, а обеспечить матерям и детям нормальную жизнь.
Весьма ярко и трагично описаны особенности довольно привычного у нас отношения к статистике. В частности, автор считает, что официальные структуры используют статистические данные для того, чтобы выжить, оставляя цену любого вопроса за скобками. Нынешний Минздрав не исключение. Все приукрашивается и искажается для формирования ретушированного общественного мнения.
Преимущества доказательной медицины рассматриваются с позиций проблем качества медицинской помощи. Доказательная медицина представляет собой новую технологию сбора и обработки информации, позволяющую принимать оптимальные клинические решения в интересах пациентов. Это - как религия, в нее нужно верить или не верить. Сейчас создан ряд «золотых стандартов» клинических рекомендаций. Стандарты требуют огромных усилий, специальных исследований, накопления значительного числа фактов и доказательств, а также определенных навыков. Именно поэтому, когда в Минздраве заявляют, что они сами разработают клинические рекомендации, им верить нельзя. Над этой проблемой работают целые институты, заказываются дорогостоящие научные исследования, проводится мета-анализ. Наиболее продвинутыми в этом отношении являются английский институт NICE (Национальный институт клинических преференций) и шот-
271
ландская система (SIGN), профессиональными разработками которых пользуются во всем мире.
По мнению чиновников от медицины, стандарты необходимы для следующего:
• якобы, для обеспечения прав пациентов на получение необходимой помощи при одинаковом уровне лечения;
• составления программы государственных гарантий и увеличения зарплаты врачам, которая закладывается в стандарт;
• оказания врачами медицинских услуг по строго определенным правилам и получения за это денег;
• их внедрение позволяет обоснованно вмешиваться в работу врача, приходить с проверками, организовывать мониторинг, составлять отчеты, считать и планировать деньги на одно заболевание и на лечебно-диагностический процесс в целом (учитывать оплаченные и неоплаченные затраты), создает удобства для информатизации;
• законодательной поддержкой единых федеральных стандартов являются ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
• они позволяют страховщикам, чиновникам и программистам проверять, учить врачей и решать, за что надо платить, а за что - нет и т. д.
С позиции самих практикующих медицинских работников со стандартизацией осуществляется:
• примитивизация медицины, полный недоучет индивидуальных вариантов, безразличное отношение к результатам и исходам, не учитывается специфика медицинской деятельности;
• лечение болезни, а не больного с его особенностями;
• предельно упрощенные причинно-следственные связи между диагнозом и выбором тактики лечения;
• не учитывается разнообразие конкурирующих или дополняющих методов обследования и лечения, не учитывается взаимодействие с другими врачами и структурами;
• не учитываются условия высокой неопределенности (диагноз всегда относителен, прогноз всегда под вопросом: окажется ли обследование успешным, а лечение эффективным, неизвестно; не помешает ли сам пациент, что скажут консультанты и проверяющие);
• наконец, зачем вообще нужны врачи, у которых отняли право принимать самостоятельные решения.
Позитив лишь один: применение стандартов снимает ответственность с медицинских работников, в том числе судебную, за исходы, перекладывая ее на разработчиков стандартов и утвердившее их министерство. Явно не общенациональный под-
ход! Да, еще одно: во всем мире стандарты устанавливаются не на медицинские технологии (клинические рекомендации), а на результаты медицинских вмешательств.
Есть ли выход из создавшегося положения? Полностью безвыходных положений практически не бывает. Ю.М. Комаров - среди участников создания «Стратегии охраны здоровья в РФ до 2030 года и последующие годы», заключительные страницы которой привносят радужные ощущения. В «Стратегии» учитываются, прежде всего, созидательные направления по достижению перспективной модели охраны здоровья, тогда как в нынешнем здравоохранении превалирует экономический расчет - разрушительный подход без какой-либо перспективы. «Стратегия» ориентирована на значительное улучшение здоровья населения нашей страны, а чиновники от медицины настроены на развитие бюрократической базы здравоохранения. Автор в конце книги отвечает на острые, волнующие всех вопросы: почему некоторые отдельные положения семашкин-ской модели сегодня восстанавливаются в худшем виде, чем они существовали раньше и что нужно делать, чтобы полностью не растерять достигнутое.
Интересно рассуждение человека с пятидесятилетним опытом работы в медицине. Он справедливо считает, что не каждый человек в силу личностных особенностей может быть врачом. Ведь 30% выпускников вузов не идут работать в медицину вообще. А это означает, что изначально они серьезно ошиблись в выборе профессии или просто нуждались в продолжении образования. В ряде случаев их отпугивает ответственность профессии и высокий ее риск, особенно в хирургии. Еще треть выпускников, хотя затем и работают в медицинских учреждениях, являются буквально случайными людьми, не украшающими медицину, без соответствующего призвания. И только из трети выпускников медицинских вузов при определенных условиях могут получиться хорошие специалисты, а ведь плохие и посредственные нам не нужны. Исходя из этого, рекомендуется создать специальную систему предварительного тестирования абитуриентов в виде советующей системы на наличие у них качеств, необходимых будущему медику.
Что можно сказать в заключение? Надо читать автобиографическую прозу, написанную врачами, -она весьма полезна. Анализ прочитанных страниц позволяет наглядно понять и принять медицину как искусство, которое не отменяют никакие новейшие лекарства и технологии. Да и ошибки в организации здравоохранения - слишком дорогое удовольствие; организаторы здравоохранения должны следовать положениям науки.
272 -|
Рапопорт Жан Жоэефович - доктор мед. наук, I профессор, один из ведущих клиницистов-педиатров I в СССР, заложил основы научной педиатрии в Цен-I тральной Сибири,
С 1963-го по 1990 г. проф. Ж. Ж. Рапопорт работал I заведующим кафедрой детских болезней Красноярско-I го медицинского института, Более 50 его учеников защитили кандидатские диссертации, и 13 из них в даль-к Л нейшем стали докторами наук, профессорами, ныне
I возглавляют кафедры вузов и научные учреждения,
г 7 Основные направления научной деятельности
проф. Ж, Ж. Рапопорта и его школы посвящены иэуче-»» нию здоровья, развития и адаптации детей всех воз-
растов в условиях Сибири и Крайнего Севера, а также клинической иммунологии ревматизма, ревматоидного артрита, астмы, бронхоле-гочных заболеваний, эндокринологии, гематологии и т. д. Почти 20 лет он успешно возглавлял проблемную комиссию МЗ РСФСР по изучению акклиматизации человека на Севере, способствовал широкому изучению этой проблемы в СССР. Он обосновал и выступил инициатором создания нового научного направления и НИИ медицинских проблем Севера в системе АМН РФ.
Проф. Ж. Ж. Рапопорт - автор (часть с соавторами) около 600 научных публикаций, включая 18 монографий и 16 монотематических книг.
С 1990 г. проф. Ж. Ж. Рапопорт живет и успешно работает в Израиле, но поддерживает тесные связи со своими учениками и научным сообществом в России,
Где шысоко стишт наука* стоит высоко человек,
А. Н. Полежаев
РАПОПОРТ
ВРАЧЕВАНИЕ
Размышления детском врача
273
9785950206153
Литература:
1. Бехтерева, Н.П. Магия мозга и лабиринты жизни. М.: АСТ. 2014. - 384 с.
2. Боксер, О.Я. Правда, мужество и простота в науке. Шуя: «Весть», 2000. - 159 с.
3. Голяховский, В. Американский доктор из России. М.: «Захаров», 2003. - 480 с.
4. Григорьев, И.И. Что было, то было. Воронеж: Воронежский государственный педагогический университет, 2015. - 160 с.
5. Каминский, Е. Иностранный врач. М.: Рудомино, 2002. - 302 с.
6. Комаров, Ю.М. Пора собирать камни. Или о том, как разрушалась в стране социальная семашкинская модель здравоохранения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. -416 с.
7. Медвецкий, А.И. Воспоминания врача Кремлевской больницы. М.: 2014. - 112 с.
8. Московская-Марченко, И.А. Заметки на страницах истории медицины нашего времени. Тула: Аквариус, 2014. - 456 с.
9. Перельман, М.И. Гражданин доктор. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 320 с.
10. Петровский, Б.В. Хирург и жизнь. М.: Медицина, 1989. - 320 с.
11. Рапопорт, Ж.Ж. Врачевание. Размышления детского врача. М.: Вузовская книга, 2013. - 352 с.
12. Рейзис, А.Р. Неумирающее искусство врачевания. Бабушкины сказки для врачей и пациентов. М.: Экзамен, 2015. - 352 с.
13. Сергеев, П.С. Рецепторы биологически активных веществ. М., 1999. - 300 с.
14. Хальфин, Р.А. 42 года в отрасли. Записки замминистра здравоохранения. М., 2011. - 288 с.
15. Чазов, Е.И. Здоровье и власть. М.: Новости, 1992. -224 с.
16. Черкасский, Б.Л. Путешествие эпидемиолога во времени и пространстве. М.: Практическая медицина, 2007. - 512 с.
