CC BY
26
Случай из практики
УДК: 616. 131: 616. 146-005. 6-089. 819
НАШ ПЕРВЫЙ ОПЫТ УСТАНОВКИ И УСПЕШНОГО УДААЕНИЯ СЪЕМНОГО КАВА-ФИАЬТРА
Р.Э.АСАМОВ, А.Х.ЙУЛДАШЕВ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ, Н.Г.ДАДАМЬЯНи, Б.И.ШУКУРОВ
Our first experience of installation and successful removal of the replaceable cava-filter
R.E.ASAMOV, A.K.JULDASHEV, F.Z.DZHALALOV, N.G.DADAMYANTS, B.I.SHUKUROV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Авторы делятся своим первым опытом установки и последующего успешного удаления съемного кава-фильтра у больного 57 лет. Острый илиофеморальный венозный тромбоз слева был подтвержден цветным дуплексным сканированием нижней полой вены (НПВ) и ретроградной нижней каваграфией. Показаниями к установке кава-фильтра были наличие флотирующего тромба НПВ и клиника эпизодов тромбоэмболии лечочной артерии (ТЭЛА). Интравенозный имплантат установлен в инфраренальный отдел НПВ на уровне тела II-III поясничных позвонков. При последующем наблюдении эпизодов ТЭЛА не отмечен, венозные отеки в динамике значительно уменьшились. Эндососудистая съемная конструкция удалена на 53-и сутки без каких-либо последствий.
Given article is devoted to the first experience of authors in installation and subsequent successful removal of the replaceablecava-filter at the patient aged 57. The acute iliofemoral venous thrombosis at the left side has been confirmed by color duplex scanning of the venae cava inferior (VCI) and retrograde lower cavagraphy. The presence of floting blood clot in VCI and episodes of pulmonary embolism (PE) were indications for installation of the cava-filter. The venous implant was installed in infrarenal part of VCI at a level of a 2nd-3rd lumbar vertebras. In the later period the episodes of PE were not observed, venous edemas have considerably decreased in dynamics. The endovascular replaceable construction was removed at the 53-th day without any complication.
Ключевые слова: кава-фильтр, флеботромбоз, флотирующий тромб, ТЭЛА, энловаскулярные вмешательства.
Предупреждение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при острых тромбозах нижней полой вены и ее притоков остается актуальной проблемой хирургии. Ее медицинская и социальная значимость определяется довольно высокой частотой флеботромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза, тяжелыми последствиями этих заболеваний (ТЭЛА ) ограниченными возможностями и неудовлетворительными результатами хирургического и консервативного лечения [3,7,10].
По данным International Consensus Statement, частота тромбоза глубоких вен в обшей популяции составляет около 160 случаев на 100 тыс. населения с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии 60 на 100 тыс. населения [9].
В России венозным тромбозом ежегодно заболевают 240 тыс. человек, а эмболия легочных артерий, в том числе фатальная, развивается у 100 тыс. из них, что значительно превышает показатели заболеваемости туберкулезом, вирусным гепатитом, а также ВИЧ-инфекцией [3]. Во Франции ТЭЛА регистрируется почти в 100 тыс. случаев, в Англии и Шотландии по поводу ТЭЛА каждый год госпитализируются около 65 тыс. больных, а в Италии ТЭЛА ежегодно переносят 60 тыс. пациентов [2,6].
По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а на больных с терапевтической патологией - 82% [2]. A. Planes и соавт. (1996) указывают, что ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после обшехирургичес-ких и 23,7 % - после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведуших мест и в акушерской практике: смертность от этого осложнения ко-
леблется от 1,5 до 2,7% на 10 тыс. родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8-9,2% [2].
Наиболее эффективным и обшепринятым методом профилактики ТЭЛА на протяжении многих лет остается антикоагулянтная терапия. Однако более радикальным и считаются методы хирургической профилактики, которые осушествляются различными способами фильтрации (или так называемого «парциального прерывания») кровотока на пути возможной миграции эмболов, особенно при локализации тромбоза выше паховой связки. В конце 60-х годов XX века с этой целью стали широко использовать парциальное прерывание кавального кровотока (пликация, или искусственное стенозирова-ние) с помошью различных лигатур, скоб или клипс. Но тем не менее, несмотря на достаточно высокую эффективность этих операций в предупреждении легочной эмболии, их основными недостатками оставались трав-матичность вмешательства и достаточно частые окклюзии нижней полой вены (НПВ), развиваюшиеся у 30-40% пациентов [6].
Революцию в хирургической профилактике ТЭЛА произвело внедрение эндоваскулярных фильтруюших устройств. В 1969 г. зонтичный фильтр Mobin-Uddin (Edwards Laboratories) стал первым внутрисосудистым устройством парциального прерывания кровотока по НПВ [4], введение которого, однако, требовало венесекции яремной или бедренной вен. Чрескожная имплантация кава-фильтров стала бурно развиваться в 80-х годах прошлого века после достаточной минимизации инструментов для ее выполнения, диаметр которых не превышал 12-14 Fr. В настояшее время разработаны системы доставки кава-фильтров диаметром не более 6-9 Fr, в то время как уровень раскрытия самого фильтра
Р.Э.Асамов, А.Х.Иулдашев, Ф.З.Джалалов, Н.Г.Дадамьянц, Б.И.Шукуров и др.
достигает 35-40 мм. Это позволяет выполнить имплантацию эндоваскулярного устройства с минимальным риском, доступом через бедренную, яремную и даже кубитальную или плечевую вены [11].
В то же время остаются проблемы в применении кава-фильтров, которые еще ждут своего решения. Такой проблемой, в частности, являются поздние осложнения, связанные с окклюзией НПВ из-за неоинтимальной гиперплазии и тромбообразования на кава-фильтре, разрушением фильтра, перфорацией НПВ, миграцией кава-фильтра и .т.д. [8]. В этой связи разработчики делают сегодня основной упор на создании съемных кава-филь-тров, которые можно было бы в случае необходимости удалить.
Мы располагаем опытом эндоваскулярной установки 12 кава-фильтров за период с 2008 г., когда имплантировали преимущественно несъемные модификации. Данное сообщение посвящено нашему первому опыту установки и последующего успешного удаления съемного кава-фильтра.
Клиническое наблюдение
Больной Г., 57 лет, история болезни 4 13198/453, поступил 10.04.09 г. с жалобами на боли и отек на левой нижней конечности, олышку, чувство нехватки возлуха при незначительной физической нагрузке, общую слабость.
Со слов больного в течение послелнего гола принимает таблетки прелнизолон в лозе 60 мг/сут. по поволу миастении. На этом фоне 25.02.2009 г. внезапно появились олышка, сухой кашель и чувство нехватки возлуха, которые самостоятельно купировались. За нелелю ло поступления к нам стал отмечать появление отеков на левой голени, обратился в РСЦХ им. акал. В.Ва-хилова, гле было назначено амбулаторное лечение. В связи с прогрессивным нарастанием отеков ло паховой склалки, присоелинением синюшности конечности повторно обратился в РСЦХ, гле на цветном луплексном сканере (ЦЛС) выявлены признаки острого илеофемо-рального венозного тромбоза слева, что явилось показанием к направлению больного в РНЦЭМП.
Общее состояние больного при поступлении в клинику срелней тяжести. Сознание ясное. Повышенного питания. Лыхание своболное. Перкуторно нал легочными полями легочный звук, аускультативно везикулярное лыхание с обеих сторон. Со стороны лругих органов и систем без особенностей.
Локально: нижние конечности асимметричные за счет отека слева, который распространяется от кончиков пальцев стопы ло паховой склалки. При пальпации отек плотно-эластической консистенции, напряженный, не оставляет слелов пальцевого влавления. Отмечается местная гипертермия и синюшность кожных покровов (признаки синей флегмазия). Симптомы Хоманса и Мо-зоса положительные.
Разница в периметре нижних конечностей:
нижняя 1/3 срелняя 1/3 верхняя 1/3 на голени 1,5 см 2,0 см 3,0 см
на белре 2,5 см 4,0 см 5,0 см
Пульсация артерий на всех опознавательных точках опрелеляется. Шумов нал проекцией магистральных артерий нет.
Рентгенография грулной клетки: патологические тени не опрелеляются, изменения в легких соответствует возрасту.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 74 /мин, ЭОС горизонтальная, признаки перегрузки правого прелсерлия. Гипертрофия левого желулочка. Нарушение электролитного баланса, синлром ранней реполяризации желулочков.
ЭХО-КГ: общая сократимости левого желулочка в норме, склероз аорты.
UAC: признаки илеофеморального венозного тромбоза слева (рис. 1).
Общий анализ крови: Hb - 156 г/л; э.- 4,8х109/л; цв. пок. - 0,86; л.- 8,6х109/л; с. - 47%; лимф.- 51%; СОЭ -7 мм/ч. Биохимический анализ крови: сахар - 6,5 ммоль/ л; мочевина - 3,9 ммоль/л; креатинин - 0,110 ммоль/л, АСТ - 28,8 ммоль/л; АЛТ - 50,2 ммоль/л. Коагулограм-ма: ПТИ - 80%; фибриноген - 3,77 г/л; тромботест - 3 ст.; ФАК - 97 мг%; ретракция сгутска - 40,0%. Общий анализ мочи: кол. - 100,0; цвет - с/ж; прозр. - с/м; ул. вес - 1020; реак. - кисл.; белок - abs; эпит. - 0-1-2; лейк. - 4-6-7; эрит. неизм. - 0-1-1; слизь - +.
Клинический лиагноз. Основной: острый илеофемо-ральный венозный тромбоз слева (7 суточной лавнос-ти). Синяя флегмазия. Эпизолы тромбоэмболии ветвей легочной артерии от 25.02.09 г. Соп. Миастения. Полаг-ра.
11/04/2009 г. больному произвелена ретрогралная нижняя каваграфия с установкой съемного кава-фильт-ра OPTEASE в инфраренальный отлел НПВ на уровне тела 2-3 поясничных позвонков (рис. 2 и 3).
В периоперационный периол пациент получал низко-
Рис 1. иАС НПВ: визуализируется головка флотирующего тромба.
Рис. 2. Кава-фильтр установлен в инфраренальный от-лел НПВ.
Наш первый опыт установки и успешного удаления съемного кава-фильтра
Рис. 3. МСКТ зоны установки кава-фильтра: фронтальный
Рис. 4. Белренный лоступ лля улаления съемного кава-фильра.
молекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 лва раза в сутки) с послелуюшим переволом на варфарин 2,5 мг/сут. После установки кава-фильтра на фоне проволимой комплексной терапии отмечается заметное уменьшение отека и болей в левой нижней конечности. Консистенция отека стала мягко-эластической. Больной выписан на 3-е сутки после энловаскулярного вмешательства.
Разница в периметре нижних конечностей к моменту выписки пациента из стационара:
нижняя 1/3 срелняя 1/3 верхняя 1/3 на голени 0,5 см 1,0 см 2,0 см
на белре 1,5 см 3,0 см 3,0 см Активное амбулаторное наблюление в течение 2-х месяцев - признаки рецилива эпизолов ТЭАА, окклюзии фильтра и венозного тромбоза не отмечены. Олна-ко имело место персистируюшая лихоралка. В процессе комплексного обслелования причина лихоралки не была установлена, было заполозрено, что ланное состояние связано с наличием кава-фильтра. 02.06.2009 г. выполнено энловаскулярное улаление имплантата бел-ренным лоступом (рис. 4), при этом были извлечены фрагменты тромба, зафиксированные в кава-фильтре (рис. 5), что наглялно лемонстрирует эффективность ланной внутрисосулистой установки в плане профилак-
(слева) и сагиттальный (справа) срезы.
Рис. 5. Состояние после улаленния съемного кава-филь-тра.
тики ТЭАА. К тому же сразу же после улаления съемного кава-фильтра у пациента нормализовалась температура тела. Больной был выписан на 3-и сутки в уловлет-ворительном состоянии без венозных отеков нижних конечностей (рис. 6). В настояшее время он нахолится пол лиспансерным наблюлением, принимает варфарин 2,5 мг/сут., флеботоники, использует лечебный трикотаж.
Мы полагаем, что удаление кава-фильтра показано при полном устранении в процессе лечения опасности ТЭАА, при отсутствии тромбоза фильтра у больных молодого и среднего возраста, не имеющих факторов риска рецидива флеботромбоза. Очень осторожно следует подходить к решению вопроса об удалении кава-фильт-ра у больных, перенесших ТЭАА. Во-первых, у них возможно замедление кровотока по магистральным венам, чреватое рецидивом тромбоза. Во-вторых, у этих больных даже небольшая легочная эмболия может быть фатальной. В таких случаях должен быть индивидуальный подход. Он зависит от объема поражения легочной артерии.
В вышеописанном клиническом случае основным показанием к удалению кава-фильтра была персистируюшая лихорадка, обусловленная нахождением инородного тела в просвете НПВ. Отмеченная в анамнезе клиника тромбоэмболии ветвей легочной артерии в после-дуюшем не проявлялась дыхательной и сердечной недостаточностью. Но все же мы отдавали себе отчет, что этот пациент входит в группу высокого риска рецидива тромбоза, так как вынужден постоянно принимать пред-низолон по поводу миастении. Тем не менее, изнуряю-шая лихорадка вынудила нас к удалению кава-фильтра на фоне постоянно проводимой антикоагулянтной терапии.
Необходимо остановиться еше на одном факторе, который играет важнейшую роль в решении вопроса об удалении кава-фильтров. Это фактор времени. Из-за
P.Э.Acaмoв, A.X.Иyлдaшeв, Ф.З.Джaлaлoв, H.Г.Дaдaмьянц, Б.И.Шyкypoв и дp.
Рис. 6. Вил нижних конечностей больного Г. после энло-васкулярного улаления съемного кава-фильтра право-стронним белренним лоступом.
опасности повредить НПВ T.Yrie и соавт. [12] советуют удалять временный КФ не позже чем через 2-4 нед. после имплантации. A.Nicolaides предельным сроком извлечения имплантатов считает не более 45 сут. [9]. Однако В.Б. Гервазиев и соавт. [1] извлекали кава-фильтры "Волан" через 6 мес. после их установки, S.Venosi и соавт. [5] спустя 294 дня. Тем не менее вопрос о сроках удаления временных и съемных фильтров остается открытым. Другие аспекты проблемы, связанные с безопасностью больных после удаления кава-фильтров, также требуют дальнейшего накопления опыта и длительного наблюдения.
Заключение
Имплантируемые внутрисосудистые противоэмболи-ческие устройства - кава-фильтры применяются в клинической практике уже более 40 лет. За это время пройден большой путь от первых несовершенных моделей, применение которых часто было сопряжено с серьезными осложнениями, до нынешних, гораздо более безопасных и легко удаляемых модификаций. Съемные кава-фильтры являются действенным инструментом повышения качества профилактики ТЭЛА у больных с эмболоо-пасными флеботромбозами системы НПВ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гервазиев В.Б., Карпенко А.А. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии кава-
фильтpoм "Boлaн". Xиpypгия 1995; 2: 31-3S.
2. Koтeльникoв M.B. Tpoмбoэмбoлия лeгoчнoй apтepии. Meтoдичecкиe peкoмeндaции. M.2002.
3. Caвeльeв B.C., Яблоков Е.Г., Kиpиeнкo A.K, Tpoмбoэм-болия лeгoчныx apтepий. M Meдицинa 1979; 264.
4. Caвeльeв B.C., ^о^бовжий B.K, Kaпpaнoв C.A. и дp. О^мный кaвa-фильтp "Зонтик" - новью вoзмoжнocти эндoвacкyляpнoй пpoфилaктики тpoмбoэмбoлии лeгoч-ной apтepии. Aнгиoл и cocyд xиp 2000; 6: 17-24.
5. Venosi S., Benedetti Valentini M., Dragoni F. et al. Assessment of the implant and removal procedures of the permanent/removable ALN vena cava filter. Int Angiol 2001; 20 (1): 31B.
6. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A. et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 33B.
7. Collins L. Deep venous thrombosis. Nurse Pract Forum 199B; 9: 163-169.
B. Given MF, McDonald B.C., Brookfield P. et al. Retrievable Gunther Tulip inferior vena cava filter: experience in 317 patients. Med Imaging Radiat Oncol. 200B; S2(S):4S2-4S7.
9. Nicolaides A., Breddin H., Fareed J. Prevention of venous thromboembolism: international Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Int Angiol 2001; 20: 1-37.
10. Plate G., Einarsson E., Ohlin P. et al. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg 19B4; 1: B67-B76.
11. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology Europ Heart J 2000; 21: 13011336.
12. Yrie T., Yamauchi T., Makita K., Kusano S. Retrievable
IVC filter: preliminary in vitro and in vivo evaluation. J Vasc Intervent Radiol 1995; 6: 449-454.
Ечилувчи Kaâa-фильтрни yp^^m Ba мyвaффarçиятли олиб тaшлaшдaги бизнинг биpинчи тaжpибaмиз
Р.Э.Асамов, А.Х.Йулдашев, Ф.З.Джалалов, Н.Г.Дадамьянц, Б.И.Шукуров Рecпyбликa шoшилинч тиббий ëpдaм илмий мapкaзи
Макрлада eчилyвчи кaвa-фильтpни yp^ram ва мaълyм вак,тдан cyrn мyвaффaк,иятли oлиб ташлаш бyйичa мyaллифлapнинг бщинчи тaжpибacи кeлтиpилгaн. 57 ëmAH бeмopдa чап тoмoнлaмa yrRHp илeoфeмopaл вeнoз тpoмбoз диaгнoзи paнгли дyплeкc жаннинглаш ва peтpoгpaд пacтки кaвaгpaфия ëpдaмидa аник,ланган. Пacтки кавак вeнa (ПКВ)нинг cyзyвчи тpoмби хамда yпкa apтepиялapи тpoмбoэмбoлияcи (УАТЭ) клиникacи кaвa-фильтpни Уpнaтишгa кypcaтмa 6Улди. Интpaвeнoз имплантат ПКВнинг инфpapeнaл к^мит 2-3 бeл yмypтк,aлapи caтхидa Уpaтилди. Динамик кyзaтyв жapaëнидa УАТЭ бeлгилapи кyзaтилмaди, чап oëкдaги вeнoз шишлap анча камайди. Тэмщ ичидаги eчилyвчи кoнcтpyкция 53-куни х^ч кандай acopaтлapcиз oлиб ташланди.
