CC BY
35
Наш первый опыт оказания специализированной медицинской помощи при острой коронарной патологии в г. Челябинске
К.А. Киреев12*, М.Г. Москвичёва1, А.Н. Фокин1, Е.В. Михайлов1, Т.С. Киреева1
1ГБОУ ВПО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России, Челябинск, Россия
2НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»", Челябинск, Россия
В последнее время в нашей стране наблюдается рост чрескожных коронарных вмешательств, в том числе при остром коронарном синдроме. В каждом регионе внедрение экстренных эндоваскулярных операций на сердце осуществляется индивидуально в разные сроки с учетом финансового обеспечения и возможностей кардиологической и рентгенохирургической служб, а также скорой медицинской помощи. В работе представлены первые результаты деятельности одного из региональных сосудистых центров Челябинской области, который первым в регионе стал работать по этому направлению. Ключевые слова: чрескожные коронарные вмешательства, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, региональный сосудистый центр.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с острой коронарной патологией.
Материал и методы. Исследование выполнено на базе регионального сосудистого центра НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»", оказывающего специализированную кардиологическую и эндоваскулярную медицинскую помощь пациентам с острой коронарной патологией жителям Челябинска и прилегающих муниципальных образований области. В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, поступивших с диагнозом "острый коронарный синдром" в 2012 и 2013 гг. (416 и 506 пациентов соответственно). Дана оценка летальности в зависимости от вида реперфузионного лечения.
Результаты. Доля пациентов с заключительным диагнозом "острый инфаркт миокарда" в 2012 и 2013 гг. оставалась на одном уровне - 59,6% и 59,3% соответственно. Охват экстренными коронарографиями: 2012 г. - 79,8%, 2013 г. - 77%; экстренными
* Адрес для переписки: Киреев Константин Александрович НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
454000 Челябинск, ул. Доватора 23, Российская Федерация
Тел. 8-351-268-68-66, факс 8-351-268-42-32
E-mail: kkireev83@mail.ru
Статья получена 9 сентября 2014 г
Принята к публикации 25 ноября 2014 г
коронарными стентированиями: 2012 г. -67,7%, 2013 г. - 64%. С внедрением эндоваскулярных технологий в лечение пациентов с острой коронарной патологией летальность снизилась с 1 6% в 2007-201 1 гг. до 12% в 2012-2013 гг. У пациентов, которым про во ди ли пер вич ное экс трен ное ко ро нар-ное стентирование с/без тромболитической терапии, зарегистрирована наименьшая летальность. Самая высокая летальность отмечена среди пациентов, не получавших ре-перфузионное лечение, - 19,6 и 21,6% в 2012 и 2013 гг. соответственно.
Заключение. Первый опыт НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»" по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с острой коронарной патологией можно считать положительным. Дальнейшее улучшение результатов связано с сокращением временного интервала "дверь-баллон", с четким соблюдением клинических рекомендаций, накопле-ни ем опы та и его кри ти че с ким ана ли зом.
Введение
Болезни системы кровообращения (БСК) представляют собой одну из приоритетных проблем российского здравоохранения (3). Доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности населения стабильно выше 50% (6). Ежегодно в нашей стране регистрируется около 180 000 паци-ен тов с ус та нов лен ным впер вые ос т рым инфарктом миокарда (ОИМ) (1).
По данным Челябинскстата, смертность от БСК в Челябинской области в 2008 г. составила 828,5 на 100 тыс. населения при смертности от всех причин 1509,2 на 100 тыс. населения. Несмотря на положительную динамику за последние 6 лет (смертность от БСК и от всех причин в 2013 г. 726,3 и 1387,5 на 100 тыс. населения соответственно), этот показатель остается высоким (5).
Указом Президента Российской Федерации №598 от 7 мая 2012 г. "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" одним из основных направлений деятельности Правительства Российской Федерации до 2018 г. обозначено снижение показателя смертности от БСК до 649,4 случая на 100 тыс. населения. До-сти же ние это го це ле во го по ка за те ля, а также его дальнейшее улучшение связано с совершенствованием медицинской помощи пациентам с ОИМ, которые оказывают серьезное влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Последствия ОИМ, помимо снижения трудоспособности и качества жизни больного, могут послужить пред по сыл кой для дру гих форм ише ми че с-кой болезни сердца, которые могут закончиться летальным исходом.
Материал и методы
До 2011 г. в Челябинске действовала исключительно консервативная модель лечения острой коронарной патологии, согласно ко то рой при от сут ст вии про ти во по ка за ний пациентам рутинно назначалась тромболи-тическая терапия (ТЛТ). В то же самое время в России отмечался неуклонный рост количества коронарографий и чрескожных коронарных вмешательств, в том числе при остром коронарном синдроме (ОКС) (2). Поэтому в рамках Программы модернизации здравоохранения с сентября 2011 г. внедрен ин вазивный метод восстановления кровотока - экстренное стентирование коронарных артерий. Были определены медицинские организации, оказывающие экстренную рентгенэндоваскулярную помощь жителям Челябинска: НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»" (НУЗ ДКБ), ГБУЗ "Областная клиническая больница №3" и с I квартала 2012 г. - ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". С 2013 г. эти клиники приобрели статус региональных сосудистых центров.
Деятельность медицинских организаций, оказывающих специализированную меди-
цинскую помощь пациентам с острой коронарной патологией, осуществляется в схожих условиях, поэтому оценить непосредственные результаты работы можно на примере одного конкретного учреждения здравоохранения - НУЗ ДКБ.
В 2012 г. в НУЗ ДКБ госпитализировано 416 пациентов с рабочим диагнозом "ОКС". В результате проведенных лечебно-диагностических вмешательств установлены клинические диагнозы: ОИМ - 248 (59,6%), нестабильная стенокардия - 140 (33,7%), острая коронарная патология не подтвердилась - 28 (6,7%). В 2013 г. увели-чи лось ко ли че ст во по сту пив ших боль ных с острой коронарной патологией - 506 человек: ОИМ - 300 (59,3%), нестабильная стенокардия - 192 (37,9%), острая коронарная патология не подтвердилась - 14 (2,8%). В I полугодии 2014 г. зарегистрировано значительное увеличение потока пациентов с острой коронарной патологией. За эти 6 мес количество поступивших больных уже превысило аналогичный показатель за весь
2013 г. Доставлено в НУЗ ДКБ с острой коронарной патологией 628 пациентов, из них: ОИМ - 314 (50%), нестабильная стенокардия - 296 (47,1%), острая коронарная патология не подтвердилась - 18 (2,9%).
На базе НУЗ ДкБ в 2012 и 2013 гг. проведено 168 и 208 экстренных коронарных стен-тирований соответственно. Возросшая в 2013 г. рентгенохирургическая активность обусловлена увеличением потока областных пациентов. В 2012 г. соотношение городских и областных больных составило 147 (87,5%) и 18 (10,7%), в 2013 г. - 130 (62,5%) и 72 (34,6%) соответственно. В конце 2013 г. Министерством здравоохранения Челябинской области расширена зона обслуживания НУЗ ДКБ в дежурные дни (среда-суббота) до 4 районов Челябинского городского округа и 7 прилегающих муниципальных образований области. В связи с этим в I полугодии
2014 г. зарегистрирован рост экстренных коронарных стентирований - 201 операция (I полугодие 2013 г. - 122 операции), при этом соотношение городских и областных пациентов аналогичное 2013 г. - 120 (59,7%) и 81 (40,3%) соответственно.
С момента начала работы (с 2011 г.) в НУЗ ДКБ всем поступающим с острой коронарной па то ло ги ей вы пол ня ет ся ко ро на ро гра-фия. При наличии показаний обследование коронарных артерий проводится в экстренном/срочном порядке или при выписке из
№ 39, 2014
Таблица 1. Временные интервалы в зависимости от варианта острой коронарной патологии, М ± т
Временные интервалы
Вариант ОКС "от симптома до баллона", ч "от двери до баллона", мин
2012 г. 2013 г. 2012 г. 2013 г.
ОКС в целом 4,5 ± 0,27 7,38 ± 0,56 75 ± 4,5 144 ± 14
ОКСпБТ 4,4 ± 0,22 9,97 ± 2,6 71 ± 4,1 123,1 ± 10
ОКСбБТ 5,4 ± 0,35 9,3 ± 2 86 ± 6,2 157 ± 35
стационара. В 2012 г. выполнено 239 (61,6%) экстренных коронарографий, в 2013 г. - 321 (65,2%), в I полугодии 2014 г. - 386 (63,3%). Охват коронарографиями пациентов с ОИМ: в 2012 г. - 198 (79,8%), в 2013 г. - 231 (77%), в I полугодии 2014 г. - 298 (94,9%).
Доля экстренных коронарных стентиро-ваний среди поступивших с острой коронарной па то ло ги ей на хо дит ся на од ном уровне - 168 (43,3%) в 2012 г., 208 (42,3%) в 2013 г. и 213 (34,9%) в I полугодии 2014 г. Удельный вес пациентов с ОИМ, которым про ве де но экс трен ное стен ти ро ва ние ко ро-нарных артерий, в общем количестве пациентов с ОИМ за период наблюдения также без значимых колебаний: 2012 г. - 67,7% (168 операций у 248 пациентов), 2013 г. -64% (192 реваскуляризации у 300 пациентов), I полугодие 2014 г. - 64% (201 операция у 314 больных).
Результаты
Среднее значение интервала "от симптома до баллона" составило более 3 ч (табл. 1), что свидетельствует о проведении инвазив-ного вмешательства на фоне уже свершившегося, как минимум, субэндокардиального ОИМ. То есть речь шла не о предотвращении, а об ог ра ни че нии раз ме ров ОИМ.
При чи на уд ли не ния ин тер ва ла "от симптома до баллона" в 2013 г., вероятнее всего, связана с увеличением потока областных пациентов. Если в 2012 г. доля областных больных составила 10,7%, то в 2013 г. этот показатель вырос до 34,6%. При этом в 2012 г. специализированная медицинская по мощь при ос т рой ко ро нар ной па то ло гии ока зы ва лась толь ко в Че ля бин ском го род-ском округе. Все ургентные пациенты с областной пропиской, которые госпита-лизи ро ва лись в де жур ные ме ди цин ские организации, доставлялись исключительно с городских адресов. С мая 2013 г. к зоне обслуживания НУЗ ДКБ были добавлены 4 муниципальных образования области, находящиеся на удалении 50-70 км от города. При постановке бригадами скорой медицинской помощи диагноза "ОКС с/без подъ-
ема сегмента БТ" большая часть этих больных направлялась в местные районные больницы, а уже затем в региональный сосудистый центр НУЗ ДКБ. В этих случаях наблюдались серьезные потери стратегически важного времени. С конца 2013 г. благодаря анализу сложившейся ситуации промежуточное звено маршрутизации - центральные районные больницы максимально упра-зд ня лось с на прав ле ни ем боль ных на прямую в НУЗ ДКБ.
Временной интервал "от двери до баллона" в НУЗ ДКБ в 2012 г. соответствовал рекомендованным нормативам (60-90 мин), тогда как в 2013 г. произошло увеличение этого показателя более чем в 1,5 раза (в среднем 123 мин). Можно выделить несколько причин задержки инвазивного вмешательства.
Одновременная госпитализация нескольких пациентов с острой коронарной патологией обусловливала "очередь" в рентген-операционную, и для ряда пациентов увеличивалось время от момента госпитализации до чрескожного коронарного вмешательства. Вторая причина задержки - это направление областных пациентов с острой коро-нар ной па то ло ги ей в со от вет ст вии с мар ш-рутизацией Министерства здравоохранения Челябинской области в режиме "7 дней/ 24 часа", при этом штатное расписание НУЗ ДКБ обеспечивало круглосуточную работу эндоваскулярной службы только в дни, дежурные по Челябинску, - среда-суббота. При отсутствии чрескожных коронарных вмешательств пациентам проводилась ТЛТ и/или вы зы ва лась рент ге но хи рур ги че с кая бригада из дома, что также удлиняло интервал "от двери до баллона". Благодаря активным обращениям в Министерство здравоохранения Челябинской области с конца 2013 г. областные больные госпитализируются в НУЗ ДКБ только в дежурные дни.
Сред нее зна че ние ин тер ва ла "от на ча ла ОИМ до ТЛТ" в 2012 г. составило 2,4 ± 0,36 ч. В 2013 г. этот показатель увеличился до 3,45 ± 0,8 ч, что, скорее всего, связано с поздней об ра ща е мо с тью об ла ст ных па ци ен тов. В 2013 г. практически всем пациентам после
Таблица 2. Показатели летальности среди больных с ОИМ в зависимости от вида реперфузионного вмешательства
Вид реперфузионного вмешательства 2012 г. 2013 г.
абс. % абс. %
Все виды реперфузий 20 из 197 10,2 18 из 212 8,5
Любое стентирование 17 из 168 10,1 14 из 192 7,3
стент без ТЛТ 10 из 117 8,5 11 из 141 7,8
ТЛТ со стентом 7 из 51 13,7 3 из 51 5,9
ТЛТ без стента 3 из 29 10,3 4 из 20 20,0
Без ТЛТ и без стента 10 из 51 19,6 19 из 88 21,6
ТЛТ выполнена коронарография - 65 (91,5%) человек, а у 51 (71,8%) больного проведено коронарное стентирование. В 2012 г. эти показатели были несколько ниже - 80 и 63,8% соответственно.
Временной интервал "от начала ТЛТ до КАГ" увеличился с 98 ± 13 мин в 2012 г. до 183 ± 37 мин в 2013 г. Увеличение данного интервала следует расценивать как положительный факт, поскольку это позволяет нивелировать риск геморрагических осложнений инвазивной реперфузионной терапии на фоне предшествующей ТЛТ, наиболее высокий в первые 180 мин.
На фоне внедрения эндоваскулярных технологий в лечение пациентов с острой коронарной патологией отмечается общее снижение количества системных тромболизи-сов (СТЛ), проведенных как бригадой скорой медицинской помощи, так и на стационарном уровне. Пациентам с ОИМ, поступившим в НУЗ ДКБ в 2012 г., выполнено 80 (32,3%) СТЛ, из них на догоспитальном этапе - 58 (23,4%) и в стационаре - 22 (8,9%). В 2013 г. СТЛ перенесли 71 (23,7%) пациент, из них 59 (19,7%) на догоспитальном уровне и 12 (4%) в стационаре. В I полугодии 2014 г. СТЛ охвачено 37 (11,8%) пациентов с ОИМ, из них 32 (10,2%) выполнено бригадами скорой медицинской помощи и 5 (1,6%) дежурными кардиологами.
Летальность среди пациентов с ОИМ в НУЗ ДКБ с 2007 по 2011 г. находилась на одном уровне - 15-16%. Однократно отмечено повышение показателя в 2010 г. до 20,37%, что можно объяснить малым количеством пациентов (около 100 в год). Средний пятилетний показатель соответствует среднероссийской летальности - 16%. Значимого снижения летальности среди пациентов с ОИМ до 12% удалось достичь с внедрением экстренных эндоваскулярных операций на коронарных артериях. Летальность среди пациентов с ОИМ в 2012 г. составила 12,1% (30 случаев), в 2013 г. - 12,3% (37 слу-ча ев).
Показатели летальности среди больных с ОИМ в зависимости от вида реперфузионного вмешательства представлены в табл. 2.
В 2012 г. летальность среди пациентов с ОИМ, которым проводилось реперфузион-ное лечение, была в 2 раза ниже в сравнении с группой "без ТЛТ и без стентирова-ния" - 10,2 и 19,6% соответственно. В 2013 г. эта разница стала еще больше - 8,5% против 21,6%. Несмотря на увеличение интер-ва лов "симп том-бал лон" и "дверь-бал лон" в 2013 г., летальность среди больных с ОИМ, которым проводилась инвазивная реперфу-зия, первичная или после ТЛТ, оказалась ниже аналогичного показателя 2012 г.
Подавляющее большинство пациентов с ОИМ, которым проводилось реперфузион-ное ле че ние - это боль ные, пе ре нес шие экстренные коронарные стентирования. Летальность в этой группе снизилась с 10,1% в 2012 г. до 7,3% в 2013 г. Наименьший показатель летальности в 2013 г. оказался среди тех, кому выполнено стентирование коро-нар ных ар те рий на фо не пред ше ст ву ю щей ТЛТ, - 5,9%. Также невысокий процент умерших оказался среди больных, которым проведено первичное коронарное вмешательство без предшествующей ТЛТ, - 7,8% (в 2012 г. - 8,5%).
Обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе эндоваскулярных операций в сравнении с ТЛТ. Летальность среди больных с ОИМ, которым проводились экстренные стентирования коронарных артерий без ТЛТ в 2012 и 2013 гг., была ниже аналогичного показателя у больных с ТЛТ в изолированном виде - 8,5 и 7,8% против 10,3 и 20,0% соответственно. Эти данные ни в коем случае нельзя трактовать в пользу отмены или ограничений ТЛТ, поскольку данный метод первичного восстановления коронарного кро во то ка мо жет и дол жен ис поль зо вать ся там, где своевременное проведение эндоваскулярных вмешательств невозможно.
№ 39, 2014
В отличие от коронарного стентирования ТЛТ доступна для бригад скорой медицинской помощи и ее применение определяется индивидуально у каждого пациента, исходя из оценки тяжести его состояния, а также условными сроками доставки больного в ста ци о нар с чре с кож ны ми коро нар ны ми вмешательствами. Наиболее четко взаимодействие скорой медицинской помощи и стационара на предмет выбора реперфузионного лечения регламентировано в Российских рекомендациях "Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" (4).
Применение эндоваскулярных методик в лечении острой коронарной патологии, инициированное в 2011 г. Программой модернизации здравоохранения, привело к созданию полноценной современной системы специализированной медицинской помощи в Челябинске и прилегающих к нему областных районах с ежегодным ростом количества экстренных стентирований -с 523 в 2012 г. до 975 в 2013 г.
На примере конкретной медицинской организации, имеющей статус регионального сосудистого центра (НУЗ ДКБ), в 2013 г в сравнении с 2012 г. увеличилось количество поступающих с острой коронарной патологией и экстренных коронарных стентирований - в среднем на 20%. Данные I полугодия 2014 г. свидетельствуют о значительном приросте к концу этого года.
В НУЗ ДКБ принята тактика активного при ме не ния эн до ва с ку ляр ных тех но ло гий в лечении острой коронарной патологии, о чем свидетельствует частота экстренных ко ро на ро гра фий и стен ти ро ва ний у па ци ен-тов с ОИМ. Охват экстренными коронаро-графиями вырос с 79,8% в 2012 г. до 84,1% в I квартале 2014 г. Ежегодно экстренным инвазивным коронарным реваскуляризаци-ям подвергаются 2/3 пациентов с ОИМ (2012 г. - 67,7%, 2013 г. - 64% и I квартал 2014 г. - 59%).
Даль ней шее со вер шен ст во ва ние спе ци али зи ро ван ной ме ди цин ской по мо щи при ОИМ в НУЗ ДКБ связано с активным взаимодействием с областными медицинскими организациями (службы скорой медицинской помощи, центральные районные больницы),
закрепленными за региональным сосудистым цен т ром, по свое вре мен ной гос пи та ли-зации пациентов без организационных задержек, рациональному применению ТЛТ, догоспитальному медикаментозному сопровождению больных. Круглые столы по ОИМ, текущий диалог по конкретным клиническим случаям и другие формы взаимодействия будут способствовать улучшению временных интервалов ("симптом-баллон", "дверь-баллон"), а также соответствию го-су дар ст вен ным кри те ри ям до ступ но с ти и качества медицинской помощи.
Заключение
Таким образом, первый опыт НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»" по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с острой коронарной патологией можно считать положительным. Являясь одним из трех ре ги о наль ных со су ди с тых цен т ров Челябинска, НУЗ ДКБ принимает на себя интенсивный поток городских и областных пациентов с рутинным применением современных эндоваскулярных технологий в лечении ОИМ. Дальнейшее накопление опыта, применение в клинической практике мировых рекомендаций лечения острой коронарной патологии, обсуждение промежуточных и итоговых результатов позволят улуч шить стра те ги че с кие по ка за те ли как на уровне НУЗ ДКБ, так и в регионе в целом.
Список литературы
1. Бокерия Л.А. Здоровье России: Атлас. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. 420 с.
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. 172 с.
3. Государственная программа "Развитие здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.".
4. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента STэлектрокардиограммы: клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2013.162 с.
5. Смертность населения Челябинской области: Статистический сборник. Челябинск: Челябинскстат, 2014. 149 с.
6. Статистические данные Официального сайта Министерства здравоохранения РФ (www.rosminzdrav.ru).
