CC BY
47
I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ МОДИФИЦИРОВАННОЙ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ И УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Байжигитов Н.Б.1,3,4, Кулимбет М.Б.1,2, Мереке А.А.1,2, Сауранбаева Б.К.1, Бойко Ю.Н.1, Аманов Д.Н.1, Саржанов Г.Ж.1, Нурушев А.К.1
1Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова 2НИИ ФПМ имени Б.А.Атчабарова 3Кафедра сердечно-сосудистой хирургии
4РГП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии» УЗ, г.Алматы Аннотация
Во время проведения операций на открытом сердце происходит нарушение барьерной функции воспаления и появление в системном кровотоке медиаторов воспаления и провоспалительных цитокинов, что реализуется в синдром системных проявлений воспаления (systemic inflammatory response syndrome, SIRS). Для предупреждения развития данного состояния или для уменьшения выраженности его осложнений наиболее эффективным является механический метод удаления медиаторов воспаления и цитокинов из крови больного. На настоящий момент проблема реализации синдрома системных проявлений воспаления после вмешательств с применением искусственного кровообращения (ИК) достаточно актуальна в силу большой частоты встречаемости его проявлений и неблагоприятных последствий [1, 8]. Это объясняет большое количество исследований, направленных как на изучение патогенеза синдрома системных проявлений воспаления, так и на разработку новых методик борьбы с данным явлением и усовершенствование уже применяемых методик и технологий [1, 4]. Существуют различные способы редукции степени синдрома системных проявлений воспаления, но особое внимание уделяется изучению методов модифицированной ультрафильтрации и непрерывной гемофильтрации. Дальнейшее изучение методов ультрафильтрации у кардиохирургических пациентов при операциях на сердце с применением ИК необходимо для углубленного понимания физиологии и патофизиологии синдрома системного проявления воспаления, индуцированного проведением ИК, а также для последующей формулировки клинических рекомендаций для применения в кардиохирургической практике. В данной статье мы постарались рассмотреть наиболее значимые результаты подобных исследований.
Проведен статистический анализ эффективности методов ультрафильтрации и модифицированной ультрафильтрации по балансу жидкости во время оперативных вмешательств с использованием искусственного кровообращения. Результаты статистических анализов показывают эффективность применения ультрафильтрации и модифицированной ультрафильтрации с целью удаления избытка жидкости из кровеносного русла.
Модифицирленген ультрафильтрация эдю жэне жасанды кан айналым кезшде ультрафильтрацияны колдануда^! б1здщ тэж1рибем1з
Байжигитов Н.Б.134, Кул1мбет М.Б.12, Мереке А.А.12, Сауранбаева Б.К.1,
Бойко Ю.Н.1, Аманов Д.Н.1, Саржанов Г.Ж.1, Нурушев А.К.1
1С.Ж. Асфендияров атындаш Казак, Улттык, Медицина Университет! 2Б.А.Атчабаров атындаш 1жКМ РЗИ 3Журек кан-тамырлар хирургия кафедрасы
4РМК КШИ «Перинатология жэне балалар кардиохирургия орталыш» ДБ, Алматы каласы Ацдатпа
Журекке ашык, ота кез!нде журект!ц кабыну процесне барьерлк кызмет! темендейд! жэне кан айналымга кабыну алды цитокиндерд!ц жэне кабыну медиатрлары кебейед!. Соньщ салдарынан жуйел! кабыну синдромы пайда болады. (systemic inflammatory response syndrome, SIRS). Осы синдромныц аскынуын темендету жэне ескерту уш!н кабыну медиатрларын жэне цитокиндерд! каннан механикалыкжолмен алып тастайды. Каз!рг! кездег! ец мацызды мэселе жуйел! кабыну синдромы жасанды кан айналыммен болган отадан кей!нг! аскыну катерл!. [18]. Бул деген!м!з кептеген зерттеулер синдромныц патогенез!н зерттеуге, жаца технологиялар колдану аркылы жэне колданылып келген эд!стерд! жет!лд!руге ж±мылдырылган[1, 4]. Жуйел! кабыну синдромыныц эртурл! сатысында курес журед!, б!рак соныц !ш!нде аса мацыздысы модифицирленген ультрафильтрация жэне кек тамыр - тамырлык гемофильтрация колдануга багытталган. Модифицирленген ультрафильтрация эд!с!н кардиохирургиялык ота кез!нде жасанды канайналым аппаратымен жург!з!лген наукастарда жуйел! кабыну синдромын ары карай зерттеу уш!н физиологиясын жэне патофизиологиясын терец!рек жэне кардиохирургиялык практикада рекомендациялар-ды колдану кажет. Бул статьяда осы зерттеуд!ц барлыгын толыгырак камтимыз.
Жасанды кан айналым эд!с!мен операция жасау барысында суйыктык балансына ультрафильтрация жэне модифицирленген ультрафильтрация эд!стер!н!ц эффективт!л!г!н аныктауда статистикалык анализ жург!з!лд!.
Ультрафильтрация жэне модифицирленген ультрафильтрация эд!стер!н артык суйыктыктты кан тамырлардан жою максатында колдану ти!мд! екен!н статистикалык анализден керуге болады.
УДК 616.613-007.7-072.1/.2-089.979:616-076/-079
ОБ АВТОРАХ
Байжигитов Нурлан Болатович докторант 2-го года обучения, завуч кафедры сердечно-сосудистой хирургии, email: nurlan.baizhigitov@mail.ru, телефон: 87004712472;
Кулимбет Мухтар Болатулы резидент 1-го года обучения, Научный сотрудник КазНМУ, email: mkuiimbe@kaznmu.kz, телефон: 87074113040;
Мереке Алибек Айбекулы резидент 1-го года обучения, Научный сотрудник КазНМУ, email: alm312@kaznmu.kz, телефон: 87759407326;
Сауранбаева Баглан Кеиелбеккызы резидент 2-года обучения;
Бойко Юлия Николаевна резидент 2-года обучения;
Аманов Дос Нуркенович резидент 2-года обучения;
Саржанов Галымжан Жасуланович резидент 4 года обучения;
Нурушев Азамат Кабирович резидент 4-года обучения;
Ключевые слова
ультрафильтрация, модифицированная ультрафильтрация, искусственное кровообращение.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Байжигитов Нурлан Болатович - 2-ш! оку жылы докторанты, журек жэне кан-тамыр хирургия кафедрасыныц оку жешндеп орынбасары, email: nurlan.baizhigitov@ mail.ru, телефон: 87004712472;
Кул!мбет Мухтар Болатулы - 1-ш! оку жылы резидентКазНМУ гылыми кызметкер email: mkulimbe@kaznmu.kz, телефон: 87074113040;
Мереке дл!бек Айбекулы - 1-ш! оку жылы резидентКаз¥МУ гылыми кызметкер email: alm312@kaznmu.kz, телефон: 87759407326;
Сауранбаева Баглан Кеиелбеккызы - 2-ш! оку жылы резидент!;
Бойко Юлия Николаевна - 2-ш! оку жылы резидент!;
Аманов Дос Нуркенович - 2-ш! оку жылы резидент!;
Саржанов Галымжан Жасуланович - 4-ш! оку жылы резидент!;
Наурушев Азамат Кабирович - 4-ш! оку жылы резидент!;
Туйш сездер
ультрафильтрация, модифи-цирленген ультрафильтрация, жасанды канайналым
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2017
23
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ МОДИФИЦИРОВАННОЙ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ И УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Our experience with the method of modified ultrafiltration and ultrafiltration in cardiopulmonary bypass
ABOUT THE AUTHORS
Baizhigitov Nurlan Bolatovich - 2nd year doctoral student, the head teacher of the Department of Cardiovascular Surgery, email: nurlan.baizhigitov@mail.ru, phone: 87004712472;
Kulimbet Mukhtar Bolatuly - 1st year resident, Research Specialist at KazNMU, email: mkulimbe@kaznmu.kz, phone: 87074113040;
Mereke Alibek Aibekuly -1st year resident, Research Specialist at KazNMU, alm312@ kaznmu.kz, phone: 87759407326; Sauranbaeva Baglan Keielbekkyzy - 2nd year resident;
Boyko Yulia Nikolayevna - 2nd year resident;
Amanov Dos Nurkenovich - 2nd year resident;
Sarzhanov Galymzhan Zhasulanovich - 4th year resident;
Naurushev Azamat Kabirovich - 4th year resident
Keywords
ultrafiltration, modified ultrafiltration, cardiopulmonary bypass
Baizhigitov N.B.134, Kulimbet M.B.12, Mereke A.A.12, Sauranbayeva B.K.1, Boyko Y.N.1, Amanov D.N.1, Sarzhanov G.Zh.1, Nurushev A.K.1
1Asfendiyarov Kazakh National Medical Universityil 2B.A.Atchabarov RI of FAM 3Department of Cardiovascular surgery
4RSE on the LEA «Perinatology and Pediatric Cardiosurgery Center» HD, Almaty city Summary:
During open-heart surgery it is possible to disturbance of the barrier function and the appearance of inflammation in the systemic circulation of inflammatory mediators and pro-inflammatory cytokines, which is realized in the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). To prevent the development of the condition, or to reduce the severity of its complications method of mechanical removal of inflammatory mediators and cytokines from the blood of the patient is the most efficient. At the moment, the problem of implementation of the systemic inflammatory response syndrome after surgery using cardiopulmonary bypass quite relevant because of the high frequency of its manifestations and adverse effects [1, 8]. This explains the large number of studies aimed at both the study of the pathogenesis of systemic inflammatory response syndrome and the development of new methods to combat this phenomenon and the improvement of already applied methods and techniques [1, 4]. There are various ways to the reduction of the degree of systemic inflammatory response syndrome, but special attention is given to the study of methods of modified ultrafiltration and hemofiltration. Further study of the application of ultrafiltration on patients undergoing cardiac surgery heart surgery with the use of bypass is necessary for understanding of the physiology and pathophysiology of systemic inflammatory response syndrome induced by the conduct of bypass, as well as for the subsequent formulation of clinical guidelines for use in cardiac surgery practice. In this article we have tried to consider the most significant results of such studies.
A statistical effectiveness analysis of ultrafiltration and modified ultrafiltration methods on fluid balance during surgery with cardiopulmonary bypass was conducted. Statistical analysis shows the effectiveness of ultrafiltration and modified ultrafiltration to remove excess fluid from the bloodstream.
Методы ультрафильтрации (УФ) и модифицированной ультрафильтрации (МУФ) нашли применение в практике оперативных вмешательств с использованием искусственного кровообращения (ИК) более 20 лет назад [1, 2]. Использование методов УФ и МУФ позволяет контролируемо удалять избыток жидкости из кровеносного русла, уменьшать вероятность развития отеков [3, 4]. Удаление из кровотока медиаторов воспаления снижает проявления синдрома системного воспалительного ответа [5, 6, 7, 8].
Цель исследования
Сравнительная оценка эффективности методов УФ и МУФ по балансу жидкости во время ИК.
Материалы и методы исследования
Выполнен статистический анализ протоколов ИК детей массой тела до 10 кг, оперированных в отделении детской кардиохирургии Центра пе-ринатологии и детской кардиохирургии, г.Алматы в 2016 году с применением методов УФ и МУФ. Протоколы для статистической обработки были разделены на 3 группы. В 1 группу внесены протоколы перфузии без использования УФ или МУФ (15 человек), во 2 группу внесены протоколы перфузии с использованием УФ (27 человек) и в 3 группу внесены протоколы перфузии с использованием МУФ (8 чел). Проведен рас-
чет разницы объема введенной и выведенной жидкости за время ИК (мл/кг/мин.), с последующей статистической обработкой данных. Объем введенной жидкости составил сумму объема заполнения контура ИК, объема поступившего в контур ИК кардиоплегического раствора и объема всех вводимых дополнительных препаратов за время перфузии. Объем выведенной жидкости составил объем мочи за время ИК в случаях, когда УФ не проводилась, и сумму объемов мочи и ультрафильтрата за время ИК в случаях, когда применялся метод УФ или МУФ. За интервал времени, в течение которого произведен расчет баланса жидкости, было принято время ИК в минутах. Применялись гемофильтры DIDECO. Для УФ гемофильтр устанавливался в возвратный шунт оксигенатора. Часть крови из артериальной магистрали, подвергаясь УФ, возвращалась в кардиотомический резервуар. МУФ проводилась после окончания ИК. Забор крови для МУФ производился из артериальной магистрали с использованием дополнительного роликового насоса.
Ультрафильтрованная кровь возвращалась пациенту через венозную магистраль. Схема контура ИК с использованием МУФ представлена на рис. 1. Данные обработаны с помощью пакетов программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для определения статистической достоверности различий между группами использован метод
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ МОДИФИЦИРОВАННОЙ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ И -УЛЫРАФИЛЫРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУСС1ВЬННО1О КРОВООБРАЩЕНИЯ
Рис 1.
А - артериальная
магистраль;
В - венозная
магистраль;
С - пациент;
Э - кардиотомический
резервуар;
Е - оксигенатор;
V - роликовый насос;
0 - дополнительный роликовый насос;
Н - гемофильтр;
1 - емкость для ультрафильтрата;
Л - магистраль МУФ; К - зажим венозной магистрали
I
3 группа 1
2 группа
1 группа
I
-0,6 -0,4 -0,2
О
0,2 0,4 0,6 0,8
Рис.2.
Баланс жидкости в сравниваемых группах
Манна-Уитни. Сравнение объемов введенной и выведенной жидкости внутри одной группы проведено с использованием критерия Вилкоксона. В связи с малым размером выборок использованы непараметрические методы.
Результаты исследования:
Баланс жидкости в 1 группе составил 0,48±0,096 мл/кг/мин.; баланс жидкости во 2 группе составил -0,12±0,062 мл/кг/мин.; баланс жидкости в 3 составил - 0,46±0,068 мл/кг/мин.; баланс жидкости во 2 и 3 группах статистически
значимо отличается от баланса жидкости в 1 группе р<0,05 (рис. 2). Также имеются различия между 2 и 3 группами р<0,05.
Выводы
Сравнение баланса жидкости за время ИК указывает на преобладание отрицательного показателя в 3 группе. Результаты статистических анализов показывают эффективность применения УФ и МУФ с целью коррекции степени гемо-дилюции посредством удаления избытка жидкости из кровеносного русла.
БУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЕАКНБТАЫ № 1*2017
25
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ МОДИФИЦИРОВАННОЙ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ И УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Литература
1. Magilligan D.J. Indications for ultrafiltration in the cardiac surgical patients // J Thorac Cardiovasc Surgery. - 1985. - Vol. 89. - P. 183-189.
2. Naik S.K., Knight A., Elliot MJ. A successful modification of ultrafiltration for cardiopulmonary bypass in children // Perfusion. - 1991. - N 6. - P 41-50.
3. Francisco A. Portela, MD, Alberto Pensado, MD A simple technique to perform combined ultrafiltration// Annals of Thoracic Surgery. - 1999. - N 67. - P. 859-861.
4. Wang W, Huang H., Zhu D. et al. Modified ultrafiltration in pediatric cardiopulmonary bypass/ / Perfusion. - 1998. - N 13. - P. 304-310.
5. Onoe M., Oku H., Kitayama H. et al. Modified ultrafiltration may improve postoperative pulmonary function in children with a ventricular septal defect / / Surgery Today. - 2001. - N 31. - P. 586-590.
6. Meliones J., Gaynor J.W., Wilson B.G. et al. Modified ultrafitration reduces airway pressures and improves lung compliance after congenital heart surgery// Ju-rnal American Collage of Cardiology. - 1995. - N 25. - P 271.
7. Wang M.J., Chiu I.S., Hsu C.M. et al. Efficacy of ultrafiltration in removing inflammatory mediators during pediatric cardiac operations //Annals of Thoracic Surgery. - 1996. - N 61. - P. 651-656.
8. Alaa-Basiouni S., Mohamed S., Burhani M. et al. Effect of Modified Ultrafiltration on Pulmonary Function After Cardiopulmonary Bypass// Chest. - 2005. - N 128. - P 3447-3453.
References
1. Magilligan D.J. Indications for ultrafiltration in the cardiac surgical patients // J Thorac Cardiovasc Surgery. - 1985. - Vol. 89. - P. 183-189.
2. Naik S.K., Knight A., Elliot MJ. A successful modification of ultrafiltration for cardiopulmonary bypass in children // Perfusion. - 1991. - N 6. - P 41-50.
3. Francisco A. Portela, MD, Alberto Pensado, MD A simple technique to perform combined ultrafiltra-tion// Annals of Thoracic Surgery. - 1999. - N 67. - P. 859-861.
4. Wang W, Huang H., Zhu D. et al. Modified ultrafiltration in pediatric cardiopulmonary bypass/ / Perfusion. - 1998. - N 13. - P. 304-310.
5. Onoe M., Oku H., Kitayama H. et al. Modified ultrafiltration may improve postoperative pulmonary function in children with a ventricular septal defect / / Surgery Today. - 2001. - N 31. - P. 586-590.
6. Meliones J., Gaynor J.W., Wilson B.G. et al. Modified ultrafitration reduces airway pressures and improves lung compliance after congenital heart surgery// Ju-rnal American Collage of Cardiology. - 1995. - N 25. - P 271.
7. Wang M.J., Chiu I.S., Hsu C.M. et al. Efficacy of ultrafiltration in removing inflammatory mediators during pediatric cardiac operations //Annals of Thoracic Surgery. - 1996. - N 61. - P. 651-656.
8. Alaa-Basiouni S., Mohamed S., Burhani M. et al. Effect of Modified Ultrafiltration on Pulmonary Function After Cardiopulmonary Bypass// Chest. - 2005. - N 128. - P 3447-3453.
