CC BY
37
УДК 616.613-007.7-072.1/.2-089.979:616-076/-079
Н.Б.Байжигитов, Г.А.Нуржанова, С.С.Еденбаева
Казахский медицинский университет непрерывного образования Центр перинатологии и детской кардиохирургии УЗ, г. Алматы,. Казахстан
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОДИФИКАЦИИ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
АННОТАЦИЯ
Проведен статистический анализ эффективности методов ультрафильтрации и модифицированной ультрафильтрации по балансу жидкости во время оперативных вмешательств с использованием искусственного кровообращения. Результаты статистических анализов показывают эффективность применения ультрафильтрации и модифицированной ультрафильтрации с целью удаления избытка жидкости из кровеносного русла.
Ключевые слова: ультрафильтрация, модифицированная ультрафильтрация, искусственное кровообращение.
Методы ультрафильтрации (УФ) и модифицированной ультрафильтрации (МУФ) нашли применение в практике оперативных вмешательств с использованием искусственного кровообращения (ИК) более 20 лет назад [1, 2]. Использование методов УФ и МУФ позволяет контролируемо удалять избыток жидкости из кровеносного русла, уменьшать вероятность развития отеков [3,4]. Удаление из кровотока медиаторов воспаления снижает проявления синдрома системного воспалительного ответа [5-8].
Цель исследования - сравнительная оценка эффективности методов УФ и МУФ по балансу жидкости во время ИК.
Материалы и методы. Выполнен статистический анализ протоколов ИК детей массой тела до 10 кг, оперированных в отделении детской кардиохирургии Центра перинатологии и детской кардиохирургии (г.Алматы) в 2016 г. с применением методов УФ и МУФ. Индукция проводилась методом быстрой "болюсной" индукции севофлюраном с последующим введением пропофола (2 мг/кг), фентанила (5 мкг/кг), пипекурония бромида (0,1 мг/кг), оро- или назотрахеальной интубацией, ИВЛ аппаратом "Avance", фирмы "General Electric" (США) в режиме PSV. Инфузионная терапия
осуществлялась раствором Рингера+5 %-ный раствор глюкозы со скоростью 4 мл/кг/ч. При необходимости увеличивали скорость инфузии с помощью коллоидного раствора (альбумин 10 %) в зависимости от параметров гемодинамики. Системную гипокоагуляцию осуществляли введением гепарина в дозе 3 мг/кг в течение 5 мин. до канюляции аорты, добиваясь активированного времени свертывания (ACT) в интервале 460-600 с. Анальгезия осуществлялась введением фентанила в общей дозе 5 мкг/кг/ч до этапа кожного разреза, дополнительно к этому вводился фентанил в дозе 5 мкг/кг перед кожным разрезом и перед стернотомией. Перед началом ИК для нивелирования эффекта разведения в/в осуществлялось введение фентанила (5 мкг/кг), пипекурония бромида (0,1 мг/кг). В ходе перфузии продолжали введение пропофола и фентанила в прежних дозировках.
Во время операции и в послеоперационном периоде осуществлялся мониторинг параметров: ЧСС, инвазивное артериальное давление, ректальная температура (монитор "Philips"), контроль кислотно-основного со-сто-яния; баланс перфузии, общий операционный гемогидробаланс (мл); уровни Sp02 (%) и лак-тата (ммоль/л), глюкозы во время ИК. Всем
КАЗАХСКИМ МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Вестник АГИУВ №4, 2016
оольным в послеоперационном периоде с целью обезболивания проводилась инфузия фен-танила в дозе 3 мкг/кг. Критериями возможной экстубации являлись ясное сознание без неврологического дефицита, стабильные показатели гемодинамики, адекватные газы крови, отсутствие кровотечения.
Протоколы для статистической обработки были разделены на 3 группы:
• I группа - протоколы перфузии без использования УФ или МУФ (15 чел.),
• II группа - протоколы перфузии с использованием УФ (27 чел.),
• III группа - протоколы перфузии с использованием МУФ (8 чел.).
Проводился расчет разницы объемов введенной и выведенной жидкости за время ПК (мл/кг/мин.), с последующей статистической обработкой данных. Объем введенной жидкости составлял сумму объема заполнения контура ПК, объема поступившего в контур ПК кардиоплегического раствора и объема всех вводимых дополнительных препаратов за время перфузии. Объем выведенной жидкости составлял объем мочи за время ПК в случаях, когда УФ не проводилась, и сумму объемов мочи и ультрафильтрата за время ПК в случаях, когда применялся метод УФ или МУФ. Период, в течение которого производился расчет баланса жидкости, принято время ПК в минутах. Применялись гемофильтры DIDECO. Для УФ гемофильтр устанавливался в возвратный шунт оксигенатора. Часть крови из артериальной магистрали, подвергаясь УФ, возвращалась в кардиотомический резервуар. МУФ проводилась после окончания ПК. Забор крови для МУФ производился из артериальной магистрали с использованием дополнительного роликового насоса.
Ультрафильгрованная кровь возвращается пациенту через венозную магистраль (рис. 1). Данные обрабатываются с помощью пакетов программ Microsoft Ехсс1и Statistica 6.0. Для определения статистической достоверности различий между группами использован метод Манна - Уитни. Сравнение объемов введенной и выведенной жидкости внутри одной группы проведено с использованием критерия Вилкок-сона. В связи с малым размером выборок использованы нспарамстричсские методы.
В нашей работе основным методом диагностики порока, оценки функционапьиого состо-
Рис. 1. Схема контура ИК с использованием МУФ: А - артериальная магистраль; В - венозная магистраль; С - пациент; D - кардиотомический резервуар; Е - оксигенатор; F - роликовый насос; G - дополнительный роликовый насос; Н - гемофильтр; I - емкость для ультрафильтрата; J - магистраль МУФ; К - зажим венозной магистрали
яния миокарда был метод комплексной эхокар-диографии (ЭхоКГ). Метод включал одномерное, двухмерное исследование, импульсную и непрерывную допплерографию, а также в обязательном порядке - цветное допплеровское картирование. Данный метод позволяет в реальном времени получать информацию обо всех основных характеристиках сердца: морфологию, кинетику структур и сердца в целом и, кроме того, оценить состояние гемодинамики. Всем пациентам комплексное ЭхоКГ-исследование выполняется на дооперационном этапе, и в послеоперационном периоде в условиях стационара и амбулаторно.
ЭхоКГ выполняется на аппаратах с цветной допплерографией на аппаратах Philips "IE-33", а также на портативном аппарате VIVIDQ. Применялись датчики с частотой от 12 до 5 МГц. Метод включал одномерное, двухмерное иследование, анализ потоков крови с помощью постоянного и пульсирующего доп-плсра и цветное картирование потоков т.е. цветную допплерографию. Обследование выполнялось с помощью интраоперационной чреспище-водной эхокардиографии. Данные представлены в таблице.
Результаты. Баланс жидкости в I группе составил 0,48±0,096 мл/кг/мин.; во II группе -0,12±0,062 мл/кг/мин.; в III группе -0,46±0,068 мл/кг/мин. Баланс жидкости во II и III группе статистически значимо отличается от баланса жидкости в I группе р<0,05 (рис. 2). Также имеются различия между II и III группой р<0,05.
Динамика показателей левого желудочка МУФ (п=23), УФ (п=27)
Этап исследования
Параметр после ИК после МУФ (основная группа), 15 мин. после ИК (контрольная группа) конец операции
КДР, мм МУФ 28 (26:30)" 29 (27:31)*' 29 (27:30)*
УФ 27,5 (26,2;29) 27,6 (26,2;28,7) 28 (26,4;29)
KCP, мм МУФ 18 (18;20) 17 (17;20)* 17 (17;20)*
УФ 18,2 (18;21 ) 18,1 (18;20) 18 (18;20)
КДО, мл МУФ 30,5 (24,6:33,6) 32,7 (28,3:37,4)* 32,7 (28,4:37,5)*
УФ 29,9 (24,1:32,7) 30 (24,3:32,8) 30 (24,2:32,8)
KCO, мл МУФ 10,2 (9,4:13,3) 9,3 (8,7:12,8)* 9,2 (8,8:12,7)*
УФ 10 (9,6:13,2) 9,9 (9,6:13,1) 9,7 (9,4;13)
УО, мл МУФ 19,3 (16,8:20,5) 23 (19,4424,6)* 23,2 (19,7;24,9)*
УФ 19 (17,4;20) 19 (16;21) 19,3 (16,2:21,1)
ФВ, % МУФ 63 (58:65) 67 (65:71) * 66 (65;70) *
УФ 61 (56:63) 62 (56;64) 62 (56:64)
Примечание: *P<0,05 между подгруппами на этапе исследования.
3 группа
2гр
1 группа
-0.6
■0,2
0.4
0.8
Рис. 2. Баланс жидкости в сравниваемых группах
Выводы
При сравнении баланса жидкости за время ИК выявлено преобладание отрицательно-
го показателя в III группе. Результаты статистических анализов свидетельствуют об эффективности применения УФ и МУФ с целью коррекции степени гемодилюции посредством удаления избытка жидкости из кровеносного русла.
Проведение модифицированной ультрафильтрации крови оказывает положительное воздействие на миокард и показатели гемодинамики, вызывая снижение показателя удельного объема отека миокарда до исходного значения, массы миокарда левого желудочка на 5,5 % (р<0,()5), толщины задней стенки левого желудочка на 6,6 % (р<0,05), повышением среднего артериального давления на 18 % (р<0,05), сердечного индекса на i 1,7 % (р<0,05), снижением общего легочного сопротивления на
Литература
1 Magil/igan D.J. Indications for ultrafiltration in the cardiac surgical patients // J Thorac Cardiovasc Surgery. - 1985. - Vol. 89. - P. 183-189.
2 Naik S.K., Knight A., Elliot MJ. A successful modification of ultrafiltration for cardiopulmonary bypass in children // Perfusion. - 1991. - № 6. - P. 41-50.
3 Francisco A. Portela, MD, Alberto Pensado, MD A simple technique to perform combined ultrafiltration // Annals of Thoracic Surgery. - 1999. - № 67. - P. 859-861.
/ КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Вестник АГИУВ №4, 2016
4 Wang W, Huang H„ Zhu D. ct al. Modified ultrafiltration in pediatric cardiopulmonary bypass // Perfusion. - 1998. - № 13. - P. 304-310.
5 Onoe M, Oku H., Kitayama H. et al. Modified ultrafiltration may improve postoperative pulmonary function in children with a ventricular septal defect // Surgery Today. - 2001. - № 31. - P. 586-590.
6 Meliones ./., Gaynor J.W., Wilson B.G. et al. Modified ultrafiltration reduces airway pressures and improves lung compliance after congenital heart surgery // Jurnal American Collage of Cardiology. - 1995. - № 25. - P. 271.
7 Wang M.J., Chiu I.S., Hsu CM. ct al. Efficacy of ultrafiltration in removing inflammatory mediators during pediatric cardiac operations // Annals of Thoracic Surgery. - 1996. - № 61. - P. 651-
8 Alaa-Basiouni S., Mohamed S., Burhani M. ct al. Effcct of Modified Ultrafiltration on Pulmonary Function After Cardiopulmonary Bypass // Chest. - 2005. - № 128. - P. 34473453.
Журекке ашык ота жасау кезЫде кабынуга тоскауыл кызмел бузылады жэне кабынуга тоскауыл кызметч бузылады жэне жуйелж кан агысында кабынудын жуйелж KepiHici синдромына айналатын кабыну меди-аторлары мен кабынуга карсы цитокиндер пайда болады (systemicinflammatoryresponsesyndrome, SIRS). Наукастьщ канынан кабыну медиаторлары мен цитокиндерд1 жоюдьщ механикалык эдга мундай жагдай-дьщ дамуыньщ алдын алу немесе онын аскынуларыньщ турлерЫ азайту ушш барынша TniMfli болып табылады. Ka3ipri кезде жасанды канайналымды (ЖК) пайдалану аркылы араласудан кейЫ кабынудын жуйелж KepiHicTepiHin синдромы проблемасы, жи1 кездесетш болгандыктан жэне жагымсыз нэтижеа салдарынан едэуф езекл болып отыр. Бул кабынудын жуйелк KepiHicTepi синдромыньщ патогенезш зерттеуге, сонымен катар, мундай кубылыспен куресудщ жана эдютемелерж эз1рлеуге жэне колданые-тагы эдютемелер мен технологияларды жеттд1руге багытталган зерттеулердщ кеп болуымен TyciHflipmefli [1,4]. Кабынудын жуйелк KepiHicTepi синдромы дэрежес1н жецтдетудщ эртурл1 тэстдер1 бар, дегенмен, турлендрлген ультрасузту мен уздтсю кектамыр-куре тамыр гемосузту тэстдерЫ зерттеуге айрыкша кенш бел1нед1. Кардиохирургиялык наукастарта ЖК пайдалану аркылы журекке ота жасау кезЫдеп ультрасузту эдгстерЫщ ары карай зерттелу1, ЖК жург1зумен индукциялантан кабынудын жуйел1к KepiHicTepi синдромыньщ физиологиясы мен патофизиологиясын терендете TyciHyre, сондай-ак кардиохирургиялык тэж1рибеде колдану ушш клиникалык усыныстарды тужырымдауга кажет. Макалада мундай зерттеулердщ барынша манызды нэтижелер1н карастыруга тырыстык. Жасанды канайналымды пайдалана отырып, операциялык араласу Ke3iHfleri суйыктык TenrepiMi бойынша ультрасузту мен турленд1р1лген ультрасуз1лу эдютерЫщ TniMfliniriHe статистикалык талдау жасалды. Статистикалык талдау нэтижелер1 кантамыр ар-насынан артык суйыктыкты алу максатында ультрасузту мен турлендрлген ультрасуз1луд1 пайдаланудьщ TniMflmiriH керсетл.
Туй1нд1 сездер: ультрасузту, турленд1ртген ультрасуз1лу, жасанды кан айналымы.
During open-heart surgery it is possible to disturbance of the barrier function and the appearance of inflammation in the systemic circulation of inflammatory mediators and pro-inflammatory cytokines, which is realized in the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). To prevent the development of the condition, or to reduce the severity of its complications method of mechanical removal of inflammatory mediators and cytokines from the blood of the patient is the most efficient. At the moment, the problem of implementation of the systemic inflammatory response syndrome after surgery using cardiopulmonary bypass quite relevant because of the high frequency of its manifestations and adverse effects [1,8]. This explains the large number of studies aimed at both the study of the pathogenesis of systemic inflammatory response syndrome and the development of new methods to combat this phenomenon and the improvement of systemic inflammatory response syndrome, but special attention is given to the study of methods of modified ultrafiltration and hemofiltration. Further study of the application of ultrafiltration on patients undergoing cardiac surgery heart surgery with the use of bypass is necessary for understanding of the physiology and pathophysiology of systemic inflammatory response syndrome induced by the conduct of bypass, as well as for the subsequent formulation of clinical guidelines for use in cardiac surgery practice. In this article we have tried to consider the most significant results of such studies. A statistical effectiveness analysis of ultrafiltration and modified ultrafiltration methods on fluid balance during surgery with cardiopulmonary bypass was conducted. Statistical analysis shows the effectiveness of ultrafiltration and modified ultrafiltration to remove excess fluid from the bloodstream. Key words: ultrafiltration, modified ultrafiltration, cardiopulmonary bypass.
656.
ТУЙ1Н
SUMMARY
