Наш опыт оперативного лечения больных с хроническим панкреатитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

15. Vogelzang RL, Nemcek AA Jr, Skrtic Z, Gorrell J, Lurain JR. Uterine arteriovenous malformations: primary treatment with therapeutic embolization. J Vasc Interv Radiol. 1991; 2: 517-522.

16. Wang Z, Chen J, Shi H, Zhou K, Sun H, Li X, Pan J, Zhang X, Liu W, Yang N, Jin Z. Efficacy and safety of embolization in iatrogenic traumatic uterine vascular malformations. Clin Radiol. 2012; 67: 541-545.

© РФ. Губаев, Р.Ш. Шаймарданов, К.Д. Гафуров, А.Ф. Галиуллина, 2015 УДК 616.37-002.2-089

НАШ ОПЫТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

ГУБАЕВ РУСЛАН ФИРДУСОВИЧ, врач-хирург, зав. отделением хирургии № 1 ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани,

Россия, 420136, казань, ул. чуйкова, 54, тел. +7-919-642-98-07, e-mail: gubaevrus@mail.ru ШАЙМАРДАНОВ РАВИЛ ШАМИЛОВИЧ, канд. мед. наук, профессор кафедры хирургии ГБоу Дпо «казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Муштари, 11 ГАФУРОВ КАМИЛЬ ДЖЕУДЭТОВИЧ, врач-хирург отделения хирургии № 1 ГАуЗ ГкБ № 7 г. казани, Россия,

420136, казань, ул. чуйкова, 54

ГАЛИУЛЛИНА АДЕЛЯ ФАИЛЕВНА, студентка V курса ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Реферат. Цель исследования — осветить вопросы показаний, хирургического доступа и особенностей техники при резекционно-дренирующих вмешательствах на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита, а также оценить ближайшие результаты этих операций, выполненных в клинике. Материал и методы. В течение 2 лет оперированы 22 больных с хроническим панкреатитом. В 20 случаях выполнена операция Фрея, в 1 случае операция Бегера в классическом варианте и в 1 случае — Бернская модификация операции Бегера. В двух случаях операция Фрея дополнена гепатикоеюноанастомозом. В третьем случае панкреатический отдел холедоха вскрыт в полость резецированной головки поджелудочной железы с адаптацией его краев к паренхиме железы швами и формированием анастомоза Ру-петли с единой полостью панкреатохоледохостомы. Во всех случаях панкреатоеюноанастомоз, билиодигестивный и еюноею-ноанастомоз формировались однорядным непрерывным швом. Результаты и их обсуждение. Не было летальных исходов и несосотоятельности анастомозов. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 6 пациентов. В одном случае была необходима релапаротомия из-за спаечной кишечной непроходимости. Заключение. Резекция головки поджелудочной железы в сочетании с адекватным дренированием протоков тела и хвоста поджелудочной железы является безопасным оперативным лечением тяжелых случаев хронического панкреатита.

Ключевые слова: хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы, операция Фрея.

Для ссылки: Наш опыт оперативного лечения больных с хроническим панкреатитом / РФ. Губаев, РШ. Шаймарданов, К.Д. Гафуров, А.Ф. Галиуллина // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т 8, прил.

1. — С.128—132.

ouR ExpERiENOE iN suRGiOAL TREATMENT oF pATiENTs wiTH CHPONiC PANCREATiTiS

GUBAEV RUSLAN F., Head of Department of surgery of Municipal Hospital №7 of Kazan, Russia, tel. 8-919-642-98-07, e-mail: gubaevrus@mail.ru

SHAYMARDANOV RAVIL SH., с. Med. Sci., professor of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy, Kazan, russia

GAFUROV KAMIL D., surgeon of the Department of surgery of Municipal Hospital № 7 of Kazan,

Kazan, russia

GALIULLINA ADELA F., student of Kazan State Medical univercity, Kazan, russia

Abstract. The purpose of the study was to review indications, surgical approaches and technical features of resection-and-drainage surgery for chronic pancreatitis and to assess the short-term outcomes of pancreatic surgery performed at our institution. Material and methods. Twenty-two patients suffering from chronic pancreatitis were operated over the last two years. Twenty patients underwent Frey procedure; one patient had received Beger procedure and one patient — Berne modification of the original Beger procedure. Two patients had undergone Frey procedure combined with hepaticojejunostomy. Third patient had the common bile duct reinserted with sutures in the resection cavity of pancreatic head and the resultant pancreatico-choledochostomy was anastomosed to Roux loop. A single-layer continuous suture technique was used in all the anastomoses performed. Results and discussion. There were no deaths nor anastomosis failure in the series. The wound infection was observed in 6 patients. One patient required relaparotomy due to intestinal obstruction from adhesions. Conclusion. Pancreatic head resection with adequate pancreatic body and tail ducts drainage is a safe treatment option for severe cases of chronic pancreatitis.

Key words: chronic pancreatitis, resection of pancreatic parenchyma, Frey procedure.

For reference: Gubaev RF, Chaymardanov RCh, Gafurov KD, Galiullina AF. Our experience in surgical treatment of patients with chponic pancreatitis. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 128—132.

128

ОБМЕН ОПЫТОМ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

Введение. Проблема хронического панкреатита весьма актуальна. Это заболевание встречается в России с частотой 25—35 на 100 тыс. населения. Заболевание поражает население трудоспособного возраста, в своем развитии часто приводит к инвалидизации больных. Болевой синдром при этом заболевании трудно поддается консервативному лечению, и методом выбора у этой группы больных часто является хирургическое лечение [1,2]. В настоящее время наиболее часто применяемым резекционно-дренирующим вмешательством при хирургическом лечении хронического панкреатита является операция Фрея (рис. 1).

Для объяснения механизма болевого синдрома предложены теория дуктальной гипертензии (Puestow), теория парехиматозной гипертензии (Reber) и теория периневрального воспаления (Bockman, Keith), которые значительно улучшили наше понимание патогенеза хронического панкреатита. Раннее оперативное вмешательство (дуоденумсберегающая резекция головки поджелудочной железы), направленное на купирование интенсивного болевого синдрома и предотвращающее маргинализацию больного, рассматривается как адекватный подход в современной литературе [1,2].

Материал и методы. С августа 2013 г. по август 2015 г. в отделении хирургии № 1 ГАУЗ ГКБ № 7 было выполнено 22 резекционно-дренирующих оперативных вмешательства по поводу хронического панкреатита. Показаниями к операции служил хронический индуративный панкреатит с выраженным болевым синдромом. Диагноз подтверждался объективными методами обследования: УЗИ и РКТ с внутривенным болюсным контрастированием. В 20 случаях выполнена операция Фрея, в 1 — операция Бегера в классическом варианте и в 1 — Бернская модификация операции Бегера. У троих пациентов в анамнезе был эпизод механической желтухи на фоне тубулярной стриктуры панкреатического отдела холедоха. С целью билиарной декомпрессии первым

этапом им было выполнено наложение чрескожной холецистостомы под УЗ-контролем. В последующем, через 1 мес, выполнена операция Фрея. В двух из этих случаев операция Фрея дополнена гепатикоею-ноанастомозом, сформированном на одной Ру-петле с панкреатоеюноанастомозом. В третьем случае панкреатический отдел холедоха вскрыт в полость резецированной головки поджелудочной железы с адаптацией его краев к паренхиме железы швами и формированием анастомоза Ру-петли с единой полостью панкреатохоледохостомы. Мужчин было 15, женщин 7. Возраст пациентов колебался от 25 до 67 лет (в среднем 43 года). У всех пациентов использовалась внутривенная анестезия с мио-релаксантами и ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией. В послеоперационном периоде с целью обезболивания и стимуляции перистальтики использовалась продленная эпидуральная анестезия. В двух первых случаях в качестве операционного доступа использовалась срединная лапаротомия, в последующем использовалась только поперечная двухподреберная лапаротомия. Выделение и резекция головки поджелудочной железы выполнялись по стандартной методике, описанной авторами операции (рис. 2).

Удалялась рубцово измененная ткань головки поджелудочной железы массой 4—20 г (рис. 3), на всем протяжении продольно вскрывался панкреатический проток.

Нами был несколько модифицирован реконструктивный этап операции. Суть модификации в том, что как панкреатоеюно-, так и еюноеюно-анастомоз Ру-петли формировались однорядным непрерывным швом. Для еюноеюноанастомоза использовалась плетеная рассасывающаяся нить из полигликолевой кислоты диаметром 3-0 на атравматической игле (Safil, Polysorb). Для пан-креатоеюноанастомоза предпочтение отдавали монофиламентной рассасывающейся нити из по-лидиоксанона диаметром 3-0 на атравматической игле (PDSII). В 6 случаях панкреатоеюноанастомоз

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

ОБМЕН ОПЫТОМ

129

Рис. 2. Поджелудочная железа после парциальной резекции головки и вскрытия вирзунгова протока

Рис. 3. Резецированная ткань головки поджелудочной железы

наложен с использованием нити Safil, в 2 случаях — Prolene. На рис. 4 и 5 представлен вид панкреа-тоеюноанастомоза.

Трансназальная интубация Ру-петли использовалась в 13 случаях. В 9 случаях декомпрессия области анастомозов не производилась. В 20 случаях использовалось дренирование подпеченочного пространства и малого таза трубчатыми дренажами диаметром 24—30 Fr. В 2 случаях дренирование брюшной полости не производилось.

Результаты и их обсуждение. Длительность стационарного периода лечения больных составила в среднем 16 дней (11—27). Активизация пациентов начиналась со вторых суток послеоперационного периода. Назоинтестинальный зонд удаляли на пятые сутки. Дренажи брюшной полости удаляли на

3—8-е сут в зависимости от количества отделяемого. Питье и употребление жидкой пищи разрешали со 2—4-го дня послеоперационного периода с постепенным переходом к щадящей диете. В последнее

130

ОБМЕН ОПЫТОМ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕОИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

Рис. 4. Сформирована задняя губа однорядного панкреатоеюноанастомоза

Рис. 5. Сформирована передняя губа однорядного панкреатоеюноанастомоза

время при операциях на поджелудочной железе мы чаще стали использовать элементы ERAS/Fast-Track, включающие поперечные доступы, раннее кормление, раннюю активизацию, отказ от установки зондов и дренажей. Летальных исходов и случаев несостоятельности анастомозов среди пациентов не было. По нашим данным, однорядные анастомозы не менее безопасны, чем двухрядные. У одной пациентки после Бернской модификации операции Бегера на 6-е сут после операции развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии и висцеролиза. У одного пациента на 5-е сут после операции Фрея развилось кишечное кровотечение, предположительно из области резецированной головки поджелудочной железы, которое остановлено гемостатической терапией. Тот же пациент был повторно госпитализирован

через 32 дня после операции с клинической картиной спаечной болезни, которая также разрешилась после проведенной консервативной терапии. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 6 пациентов.

Двухподреберная поперечная лапаротомия обеспечивает более удобный доступ к поджелудочной железе по сравнению со срединной лапаротомией. Несмотря на кажущуюся большую травматичность этого доступа, послеоперационный болевой синдром после него меньше, чем при срединном доступе. Это связано с тем, что при поперечном двухподреберном доступе разрез выполняется параллельно проекции дерматомов и меньшее их количество подвергается травме. Необходимо отметить, что данный доступ, по нашим данным, сопровождается более частыми нагноениями раны, что требует дальнейшего изучения.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

ОБМЕН ОПЫТОМ

131

По поводу декомпрессии Ру-петли. Наши данные не демонстрируют ухудшения результатов при отказе от трансназальной интубации Ру-петли. Преимущества же отказа от интубации очевидны: трансназальный зонд доставляет физические неудобства пациенту, ограничивает его активность и может провоцировать развитие дыхательных осложнений. У двух пациентов, которым как элемент стратегии ERAS, не устанавливались дренажи брюшной полости, не получено абдоминальных осложнений. Считаем, что отказ от дренирования брюшной полости также нуждается в дальнейшем изучении. По литературным данным, предпочтительным шовным материалом для наложения панкреатоеюноанастомоза является полидиоксанон (PDSII, Maxon, Monoplus), так как он дольше сохраняет прочность в условиях контакта с панкреатическим соком. Однако наш опыт говорит о допустимости использования других шовных материалов.

Заключение. При хирургическом лечении хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, наличием «воспалительной» опухоли в головке органа, сдавлением дистального отдела холедоха и некупирующимся болевым синдромом методом выбора является операция Фрея. Непосредственные результаты этой операции не уступают дренирующим вмешательствам. Об отдаленных результатах и их сравнении с операцией латерального панкреатоеюноанастомоза мы сообщим в последующей публикации.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы лично принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 8. — С.57—66.

2. International Practices in Pancreatic Surgery / R. Mantke, H. Lippert, M.W. Buchler [et al.]. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2013. — 201 p.

REFERENCES

1. Egorov VI, Vishnevskiy VA, Schastnyiy AT et al. Rezektsiya golovki podzheludochnoy zhelezyi pri hronicheskom pankreatite; kak delat i kak nazyivat? (analiticheskiy obzor) [Resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis; how to do and how to call? (Analytical Review)]. Hirurgiya [Surgery]. 2009; 8: 57-66.

2. Mantke R, Lippert H, Buchler MW, Sarr MG et al. International Practices in Pancreatic Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2013; 201 p.

© В.Ф. Чикаев, РА. Ибрагимов, А.А. Глушков, В.А. Вдовин, 2015 УДК 616-001-031.14-08

РЕДКИЙ СЛУЧАЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЫ В МИРНОЕ ВРЕМЯ.

принципы оказания неотложной помощи

ЧИКАЕВ ВЯЧЕСЛАВ ФЕДОРОВИЧ, докт. мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань,

Россия, e-mail: prof.chikaev@gmail.com

ИБРАГИМОВ РИНАТ АБДУЛКАБИРОВИЧ. канд. мед. наук, хирург хирургического отделения № 3 ГАуЗ ГКБ № 7 г. Казани, Россия, e-mail: rinatibr@mail.ru

ГЛУШКОВ АЛЕКСЕЙ АДОЛЬФОВИЧ, зав. травматологическим отделением ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ,

Россия, Казань

ВДОВИН ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани, Россия, e-mail: vdovinva2001@mail.ru

Реферат. Цель — определить принципы оказания неотложной помощи при комбинированной травме. Материал и методы. Авторами изложен редкий случай клинического наблюдения 14-летней пациентки, госпитализированной в ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани с диагнозом «комбинированная травма (механическая травма и ожог пламенем вольтовой электрической дуги)». Результаты и их обсуждение. Тяжесть механической травмы по шкале ВПХ МТ — 5,7 балла, по шкале ISS — 34 балла, что соответствует тяжелой травме. Индекс тяжести повреждения ожога составил более 91, он определяет неблагоприятное течение ожоговой болезни. Условно комплексная диагностика и лечение пациентки разделены на четыре этапа. Первый этап. Пациентка поступила в приемно-диагностическое отделение (ПДО) в противошоковый зал ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани через 40 мин с момента травмы. Начинали с противошоковой терапии, комплексное обследование и лечение проводилось с учетом тяжести повреждения и состояния по принципу «damage control» и алгоритмом, принятом в клинике. Второй этап. Из противошокового отделения пострадавшая переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилась комплексная интенсивная терапия, динамическое наблюдение. Третий этап. На вторые сутки с учетом детского возраста пострадавшая консультирована специалистами ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ. Для дальнейшего лечения переведена в детский медицинский центр. Пострадавшей проведены этапный остеосинтез переломов верхней, нижней конечности аппаратом внешней фиксации, фасциотомия и некротомия верхней конечности и туловища. Четвертый этап. На 10-е сут с учетом выхода на первый план ожоговой болезни пострадавшая переведена в специализированный ожоговый центр России в Нижний Новгород, где пациентке проведены этапные некрэктомии. Заключение. При комбинированной травме этапное

132

ОБМЕН ОПЫТОМ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1