НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Набиев Е.Н.; Альходжаев С.С.; Тусупов Д.М.; Турбеков Н.Т.; Жаксымуратов М.З.; Алпысбаев Б.Б.; Канымбек Е.М.; Сагынтаев Б.М.; Жумахан А.Р.

-ВЕСТНИК КАЗНМУ #4-2021

УДК 616-08; 616.72-001.6.717.2

Е.Н. Набиев, С.С. Альходжаев, Д.М. Тусупов, Н.Т. Турбеков, М.З. Жаксымуратов, Б.Б Алпысбаев, Е.М. Канымбек, Б.М. Сагынтаев, А.Р. Жумахан

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова Кафедра травматологии и ортопедии Алматы, Казахстан

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА

ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Резюме

Цель: изучение результатов оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, у которых для остеосинтеза использованы пластины сугловой стабильностью винтов.

Материалы: 36 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости в возрасте от 18 до 75лет, лечившихся в отделении политравмы ГКБ №4 г. Алматы в период с августа 2019 по декабрь 2021 годы. Мужчин было 12 (33,4%), женщин - 24 (66,6%). По классификации C.S. Neer больные были распределены следующим образом: двухфрагментарные - 17 (47,2%), трехфрагментарные - 11 (30,6%), четырехфрагментарные - 5 (13,9%), переломо-вывихи головки плечевой кости - 3 (8,3%). Большинство больных обратились до 3 суток после получения травмы (53,0%).

Результаты. Положительные результаты лечения были достигнуты в большинстве случаях при двух и трех фрагментарных переломах и у оперированных в ранние сроки (от 3 до 7 дней) после травмы. Пластины с угловой стабильностью винтов обеспечили в 69,5% отличный и хороший результаты лечения, в 16,7% - удовлетворительный результат. Неудовлетворительные результаты лечения составили 13,8%, частота послеоперационных осложнений -19,4%.

Заключение: Выполнения стабильного остеосинтеза при трех- четытрехфрагментных переломах и переломо-вывихах головки плечевой кости является технически сложной операцией. Изучение нашего материала и литературы показал, что частота осложнений после накостного остеосинтеза плечевой кости связана не только хирургической техникой установки импланта, но и характером повреждения, включающие остеопороз, остеонекроз, патологию регенерации костной ткани.

Ключевые слова: переломы плечевой кости, проксимальный отдел плечевой кости, погружной остеосинтез, блокируемые пластины.

Е.Н. Набиев, С.С. Альходжаев, Д.М. Тусупов, Н.Т. Турбеков, М.З. Жаксымуратов, Б.Б Алпысбаев, Е.М. Канымбек,

Б.М. Сагынтаев, А.Р. Жумахан

С.Ж. Асфендияров атындагы Казак улттыкмедицинауниверситетi Травматология жэне ортопедия кафедрасы Алматы, Казахстан

ТОКПАН Ж1Л1КТЩ ПРОКСИМАЛДЫК Б6Л1ГШ1Н, СЫНЬ^Ы БАР НАУКДСТАРДЫ ЕМДЕУ ТЭЖ1РИБЕМ1З

Туйт

Мацсаты: бурандалардыщ бурыштык турактылыгы бар пластиналарды пайдаланып токпан жшктщ проксимальдык белтнщ сынуы бар наукастарды хирургиялык емдеу нэтижелерт зерттеу.

Материалдар: 2019 жылдыщ тамызы 2021 жылдыц желтоксаны аралыгында Алматы каласыныщ №4 калалык клиникалык ауруханасыныщ политравма белiмшесiнде емделген 18 бен 75 жас аралыгындагы токпан жшктщ сыныг^1мен емделген 36 наукас. 12 (33,4%) ер жэне 24 (66,6%) эйел адам болды. C.S. Neer сэйкес науастар келеадей белтдг. ек фрагменттi сыну - 17 (47,2%), уш фрагменттi - 11 (30,6%), терт фрмагменттi - 5 (13,9%), иык CYйегi басыныщ сынып-шыгуы - 3 (8,3%). Наукастардыщ кепшыт жаракаттан кешн 3 (53,0%) кун арасында кемекке ЖYгiнген. Нэтижелер. Емдеудщ ощ нэтижелерте ею жэне уш фрагменттщ сыныктары бар кептеген жагдайларда жэне жаракаттан кешн ерте (3-тен 7 кунге дейт) операция жасалганда кол жетШзыдь Бурандалардыщ бурыштык турактылыгы бар пластиналар 69,5% ете жаксы жэне жаксы нэтижеш, 16,7% жагдайда канагаттанарлык нэтижеш камтамасыз етть Емнщ канагаттанарлыксыз нэтижей 13,8% болса, операциядан ^rn^i аскынулар жшлт 19,4% курады.

К,орытынды: Токпан жшктщ уш-терт фрагменттк сыныктары мен сынып-шыгуларында туракты остеосинтездi орындау техникалык курделi операция болып табылады. Материалдарымыз бен эдебиеттердi зерттеу барысында токпан жiлiктi суйекустi эдкпен остеосинтездеуден ^rn^i аскынулардыщ жшлт платинаны орнатудагы хирургиялык эдiсiмен гана емес, сонымен катар закымдану сипатымен, соныщ штде остеопороз, остеонекроз жэне суйек патологиясымен байланысты екешн керсетть

ВЕСТНИК КАЗНМУ #4-2021 -

E.N. Nabiyev, S.S. Alkhojayev, D.M. Tusupov, N.T. Turbekov, M.Z. Zhaksymuratov, B.B. Alpysbayev, E.M. Kanymbek,

B.M. Sagyntayev, A.R. Zhumakhan

Asfendiyarov Kazakh national medical university Department of Traumatology and Orthopedics Almaty, Kazakhstan

OUR EXPERIENCE IN TREATMENT OF PATIENTS WITH FRACTURES OF THE PROXIMAL HUMERUS

Resume

Purpose: To study the results of surgical treatment of patients with fractures of the proximal region of the humerus, in which plates with angular stability of screws were used for osteosynthesis.

Materials: 36 patients with proximal humerus fractures aged 18 to 75 years who were treated in the polytrauma department of Almaty City Clinical Hospital No. 4 during the period from August 2019 to December 2021. There were 12 men (33.4%) and 24 women (66.6%). According to C.S. Neer classification, the patients were distributed as follows: two-fragmentary - 17 (47.2%), three-fragmentary -11 (30.6%), four-fragmentary - 5 (13.9%), fracture-dislocation of the humeral head - 3 (8.3%). The majority of patients referred up to 3 days after injury (53.0%).

Results. Positive treatment results were achieved in most cases of two and three fragmentary fractures and in those operated on early (3 to 7 days) after injury. Plates with angular screw stability provided excellent and good treatment results in 69.5% and satisfactory results in 16.7%. Unsatisfactory results of treatment were 13.8%, the incidence of postoperative complications was 19.4%.

Conclusion: stable osteosynthesis at three- and four-fragment fractures and fracture-dislocation of the humerus head is a technically complicated operation. The study of our material and literature showed that the incidence of complications after humeral osteosynthesis is related not only to the surgical technique of implant placement but also to the nature of damage including osteoporosis, osteonecrosis and pathology of bone tissue regeneration. Key words: humerus fractures, proximal humerus, submerged osteosynthesis, interlocking plates.

Актуальность темы

Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (ППОПК) остается актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии [1,2]. По данным литературных источников, подобные переломы составляют 4-6% в структуре всех переломов костей скелета [3,4,1], а по некоторым данным - до 12% [5,6], а среди переломов плечевой кости - 45 - 80% случаев [7,8].

Методом выбора при лечении смещенных переломов является репозиция и остеосинтез [9,10]. Для фиксации таких преломов используется множество конструкций: Т или L- образные пластины, пластины с угловой стабильностью винтов, блокирующие интрамедуллярные гвозди, аппараты внешней фиксации, спицы Киршнера, фиксаторы из никелида титана с памятью, шовные материалы, костные трансплантаты и эндопротезы плечевого сустава [11,12,13,14,15,16,17].

В настоящее время LСP и LPHP - пластины с угловой стабильностью винтов, являющиеся разработкой последнего поколения фиксирующих

компрессионных пластин, считается более эффективными при лечении переломов плечевой кости у пациентов с остеопорозом [18,19,20]. GJ. Haidukewych (2004) [18] считает, что при блокировании винтов в пластине угол между винтом и пластиной будет жестко фиксирован. Таким образом, пластины с угловой стабильностью винтов имеют механическое преимущество в случае переломов с оскольчатым метафизом, особенно в случаях, когда нет достаточного контакта между отломками [19,20].

Несмотря на вышезложенные преимущества пластины с угловой стабильностью винтов процент послеоперационных осложнении не снижается. По разным авторам частота осложнений после остеосинтеза плеча пластиной с угловой стабильностью винтов составляет от 3,7 до 33,5% [21,22,23,24]. Так, в процессе лечения переломов может развиться импинджмент-синдром,

асептический некроз головки плечевой кости, адгезивный капсулит, миграция металлоконструкций, повреждения сосудов и нервных структур, инфекция, несращения перелома и псевдоартроз, которые могут в последующем потребовать повторных операций [25,26,27,12,15,19].

По мнению исследователей развитие подобных осложнений могут быть не только результатом нарушения хирургической техники установки импланта, неправильного подбора

металлоконструкций, но и характером повреждения, включающие остеонекроз, остеопороз, патологию регенерации костной ткани [27,25,12]. Для снижения частоты осложнений, ряд исследователей применили костный цемент у больных с выраженным остеопорозом [28, 29,30,31]. Некоторые авторы при фиксации перелома пластиной одновременно использовали трансплантат из малоберцовой кости (длиной 6-8 см), который размещали интрамедуллярно и проксимальнее шейки плеча, тем самым обеспечивали поддержку по внутренней поверхности плечевой кости с учетом слабости костной пластины на медиальной стороне [32,33].

Таким образом, совершенствование, как средств остеосинтеза, так и методики восстановительного лечения при около - и внутрисуставных переломах плечевой кости, является актуальной проблемой современной травматологии и поэтому часто привлекает внимание исследователей. Целью настоящего исследования является изучение результатов оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, у которых для остеосинтеза использованы пластины с угловой стабильностью винтов. Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 36 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости в возрасте от 18 до 75 лет, лечившихся в отделении политравмы ГКБ №4 г. Алматы в период с августа 2019 по декабрь 2021 годы. Среди пациентов мужчин было

12 (33,4%), женщин - 24 (66,6%). Соотношение женщин и мужчин составило 1:1,7. Такая тенденция объясняется гормональными изменениями в женском организме, начинающимися в постклимактерическом периоде. Среди пострадавших в возрасте до 44 лет преобладали лица мужского пола (27,9%). Это объясняется количеством травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий, а мужчины, как известно, более подвержены данному виду травматизма.

В исследования включены больные с 18 до 75 лет с закрытыми переломами проксимального отдела плечевой кости, которые требовали оперативного лечения и минимальный срок наблюдение составил 1 год.

В исследования не включены больные в возрасте до 18 и старше 75 лет, пациенты, получившие консервативное лечение, эндопротезирование, а также с больные патологическими переломами плеча и без смещения костных отломков. Всем больным выполнили остеосинтез плечевой кости с использованием пластины с угловой стабильностью винтов. В послеоперационном периоде в качестве иммобилизации использовали косыночную повязку сроком на 2-3 недель. После снятия иммобилизации больным назначали физиотерапевтические процедуры, ЛФК и массаж мышц плечевого пояса.

Средний возраст оперированных больных составил 48,0±2,4 лет. Перелом правой плечевой кости зарегистрировано у 21 (58,3%), левой - 15 (41,7%). Среди больных преобладали пенсионеры - 26,0%, на втором месте рабочие - 23,0%, на третьем - временно не работающие - 22,6%.

Причиной переломов была бытовая травма (37,5%) и ДТП (27,9%). Подавляющее большинство пенсионеров травму получили в быту и редко - в результате дорожно-транспортных происшествий и совсем не получают травму на производстве. Травмы в быту являются в основном низкоэнергетическими, переломы возникают при минимальной травме -падение на вытянутую руку, на фоне развившегося остеопороза и сниженной старческой реакции на изменение положения тела. В то же время при дорожно-транспортных происшествиях травмы возникали от высокоэнергического механизма у молодых.

По классификации С^. №ег больные были распределены следующим образом:

двухфрагментарные - 17 (47,2%),

трехфрагментарные - 11 (30,6%),

четырехфрагментарные - 5 (13,9%), переломо-вывихи головки плечевой кости - 3 (8,3%). Большинство больных обратились до 3 суток после получения травмы (53,0%).

Согласно классификации АО/А8Ш Швейцария [34], наиболее часто встречались переломы типа А, которые имели место у 20 (55,5%) больных, из них типы А3. Второе месте занимали переломы типа В в 11 случаях (30,5%), в том числе переломы типа В1 и В2 наблюдались одинаковой частотой. Переломы типа С наблюдались только у 5 (14,0%) больных.

По срокам обращения больных за специализированной помощью известно, что абсолютное большинство больных обратились до 3 суток после получения травмы (53,0%). Из 36 больных у 15 (41,6%) были выявлены сопутствующие заболевания - преимущественно это лица пожилого и старческого возраста. Оставшаяся часть больных - лица молодого и среднего возраста оказались соматически здоровы. В исследовательской работе мы использовали клинические, рентгенологический и статистический методы исследования.

В с е м б о л ь н ы м п р о в о д и л и к л и н и ч е с к ую оценку общего состояния, состояние локального статуса для постановки диагноза повреждения, определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению. Обязательно осматривали дистальные отделы верхней конечности, т.к. в литературе описано повреждение сосудисто-нервного пучка у больных с ППОПК, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне атеросклеротического поражения сосудов.

Для подтверждения диагноза при поступлении больного с ППОПК в стационар выполняли рентгенограммы плечевого сустава в прямой и аксиальной проекциях. Выполнение аксиальной рентгенограммы плечевого сустава при подобных переломах невозможно из-за выраженного болевого синдрома и резкого ограничения движений в плечевом суставе. В этом случае выполняли рентгенографию проксимального отдела плеча в трансторакальной проекции. Рентгенологический метод исследования использовали также после остеосинтеза и для оценки репаратививной регенерации костной ткани в динмическом наблюдений.

При анализе клинического материала учитывали пол, возраст, вид травмы, характер перелома, метод оперативного вмешательства, сроки с момента травмы, объем вмешательства, осложнения, сроки стационарного и амбулаторного лечения, сроки восстановления опороспособности и функции поврежденной конечности.

Материал обработан методом вариационной статистики и включал определение средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней ошибки среднего арифметического. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента с точностью до 0,05. Результаты

Результаты оперативного лечения оценивались по схеме Э.Р. Маттиса [35], данная схема является универсальной и может быть использована при изучении исходов лечения проксимального отдела плечевой кости. Система включает 16 показателей, оцениваемых по 5-балльной шкале, последний показатель (восстановление функции конечности) оценивается по 25-балльной шкале. Сравнительный анализ исхода лечения больных обеих клинических групп представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Результаты оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

Исходы лечения Число больных

Отличный

Число больных 14

Частота в % 38,9

р между Р1 и Р2 Р <0,001

Хороший:

Число больных 11

Частота в % 30,6

р между Р1 и Р2 Р <0,001

Удовлетворительный:

Число больных 6

Частота в % 16,7

р между Р1 и Р2 Р <0,001

Неудовлетворительный:

Число больных 5

Частота в % 13,8

р между Р1 и Р2 Р <0,001

Всего 36 (100,0%)

Частота отличных результатов лечения было 38,9% (р<0,001), хороших - 30,6% случаях (р<0,001). Такие высокие результаты достигнут благодаря свойствам блокирующих пластин с угловой стабильностью винтов, обеспечивающих стабильный синтез и раннюю реабилитацию больных. Частота удовлетворительных результатов лечения у 6 больных составила 16,7%, что было статистически значимо (р <0,001). К увеличению числа больных с удовлетворительными результатами привели также случаи, осложнившиеся контрактурой плечевого сустава. Следует отметить, что у одного больного (2,7%) с переломом типа В3 приводящая контрактура 2 степени плечевого сустава развилась в результате имиджмент-синдрома из-за высокого расположения пластины, у другого пациента (2,7%) - из-за варусного смещения головки плечевой кости. Неудовлетворительный результат лечения признан у 5 (13,8%) больных. Причем у 2 (5,5%) больных с переломом типа В3, С2 наблюдался импинджмент-синдром сочетавщийся с варусным коллапсом головки и стойкой контрактура плечевого сустава. У 2 (5,5%) больных развился аваскулярный некроз головки плечевой кости, неправильносросщийся перелом с приводящей контрактурой плечевого сустава с миграцией винтов в сустав. У 1 (2,7%) больного с переломом типа С2 на фоне неправильносросшигося перелома из-за варусной деформации сформировалась контрактура плечевого сустава 2 степени.

Таким образом, лечение больных с проксимальным отделом плечевой кости с использованием блокирующих пластин с угловой стабильностью винтов, обеспечили в 69,5% отличный и хороший результаты лечения, в 16,7% - удовлетворительный результат. Неудовлетворительные результаты лечения составили 13,8%.

ОБСУЖДЕНИЕ

По разным авторам частота осложнений после остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов составляет от 13,7 до 33,5% [21,22,23,24,25,12]. К осложнениям авторы относят: импинджмент-синдром, миграцию винтов, аваскулярный некроз, варусное смещение, неврологические поражения, переломы пластины, неадекватную фиксацию и инфекцию [22,23,24,25].

По мнению Fankhauser F., et al., и [12] Duralde X., et al., [25] подобные осложнения могут быть не только результатом нарушения хирургической техники установки импланта и неправильного подбора металлоконструкций, но и характером повреждения, включающие остеонекроз, остеопороз, патологию регенерации костной ткани.

В процессе лечения у 7 (19,4%) больных наблюдались осложнения. Частота больных с ППОПК, имевших в процессе лечения осложнения, представлена в таблице 2. Следует отметить, что из 7 (19,4%) больных у 2 (5,5%) результат признан удовлетворительным, у 5 (13,9%) -неудовлетворительным.

Таблица 2 - Частота больных с ППОПК, имевших в процессе лечения осложнения

Виды осложнений Число больных

абс. число %

импинджмент-синдром с контрактурой плечевого сустава 3 8,4

варусная деформация плечевой кости с контрактурой плечевого сустава 2 5,5

аваскулярный некроз с контрактурой плечевого сустава и миграцией винтов в сустав 2 5,5

Всего 7 19,4

По данным таблицы 2 импинджмент-синдром наблюдался у 3 (8,4%) больных с переломом типа В3, С2 (трех -и четрыхфрагментные переломы) и во всех случаях осложнение сочеталось с варусным коллапсом головки и стойкой контрактура плечевого сустава. У 2 (5,5%) больных с переломом типа С2 (четрыхфрагментный перелом и переломо-вывих) на фоне неправильносросшиийся перелома из-за варусной деформации формировалась контрактура плечевого сустава 2 степени.

Таблица 3 - Виды осложнений у пациентов, с учетом типа перелома

Виды осложнений Число случаев

абс. число %

импинджмент-синдром с контрактурой плечевого сустава 3 8,4

варусная деформация плечевой кости с контрактурой плечевого сустава 6 16,7

аваскулярный некроз с контрактурой плечевого сустава и с миграцией винтов в сустав 2 5,5

миграция винтов в сустав 1 2,7

всего 12 33,3

Аваскулярный некроз головки плечевой кости развился у 2 (5,5%) больных (четрыхфрагментный перелом и переломо-вывих), причиной служили неправильносросщийся перелом с варусной деформацией головки плеча и с приводящей контрактурой плечевого сустава. Анализ развившиеся в процессе лечения осложнений представлен в таблице 3. Из 7 (19,4%) больных наблюдались всего 12 (33,3%) осложнений.

Импинджмент -синдром.

Причиной развития импинджмент-синдрома чаще всего является высокое расположение пластины или варусное смещение проксимального отдела плечевой кости вследствие миграции пластины и вторичного смещения отломков [12,14,24].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По данным литературы импинджмент-синдром встречается до 10,3% [36,12,14,24]. Sproul R.C. et al., [37] наблюдали подобное осложнения в 4,8% случаях. Соблюдение технологии установки пластины позволяет избежать такого рода осложнении. Так, Bachelier F. et al., [38] рекомендовали установить пластину на 1 см каудальнее верхнего края большого бугорка.

По мнению Olerud P. et al., [39] недопущение варусного смещения головки плеча является профилактикой этого осложнения. Пластина должна располагаться на расстоянии 5-8 мм от верхушки большого бугорка, в противном случае при отведении плеча может произойти механическое воздействие на акромион [39,25,34].

Среди наших больных импинджмент-синдром наблюдался в 3 (8,4%) случаях, причем в 2 (5,5%) случаях вследствие высокого расположения пластин (при этом расстояние до верхушки большого бугорка составило менее 3 мм) и в 1 (2,6%) случае вследствия варусного коллапса головки. Варусная деформация плечевой кости. По данным литературных источников при использовании блокируемой пластины угловая деформация головки плечевой кости наблюдались от 13,7 до 25% [12,23,24]. По сообщению Sproul et al., [37] варусная деформация проксимального фрагмента

достигла 16,3%. Как зарубежные исследователи, так и исследователи стран содружества связывают частоту такого осложнения со сложным, трех- и четырехфрагментным характером переломов плечевой кости [40,1,3,25].

По мнению Коика^ et а1., [14] добиться точной анатомической репозиции при трех- и четырехфрагментных переломах плечевой кости является весьма трудной задачей. Как отмечают авторы, одной из причин безуспешной репозиции отломков при многооскольчатых переломах является отсутствия опоры на внутренней части метафиза проксимальной части плечевой кости [41,42,25,35]. По сообщению исследователей полиаксиальные нижне-медиальные винты, а также опорные винты могут препятствовать варусному смещению головки плечевой кости [43,44,45]. ШсЛеШ Е. et а1., [46] использовали трансплантат из малоберцовой кости, обеспечивающий поддержку по нижне-медиального отдела метафиза плечевой кости. В нашем наблюдении варусная деформация проксимального отдела плечевой кости наблюдалась в 6 (16,7%) случаях. Причем в 4 (11,0%) случаях причиной такого осложнения была неправильносросшийся переломы типа С2 (четрыхфрагментный перелом и переломо-вывих), в 2 (5,5%) случаях неполная репозиция В3, С2 переломов (трех -и четрыхфрагментные переломы) с импинджмент-синдромом. Аваскулярный некроз.

По разным авторам частота такого осложнений после остеосинтеза плеча пластиной с угловой стабильностью винтов составляет от 3,7 до 9,5%

[22,23,24]. Sproul et al., [37] сообщили, что этот показатель наблюдается у 10,8% пациентов. В 2 (5,5%) клинических наблюдениях у больных с четрыхфрагментным переломом и переломо-вывихом, старше 65 лет в отдаленном периоде травмы выявлен аваскулярный некроз головки плечевой кости с фрагментацией костных структур, варусной деформацией, в одном случае с миграцией винтов в сустав.

Проникновения винтов в плечевой сустав. По данным исследователей проникновение винтов в плечевой сустав наблюдается от 14 до 16%, как следствие повреждения субхондарльной пластины, так и миграции винтов [47,48,49]. По данным Sproul et al., [37] частота этого осложнения составляет 7,5%, других авторов - до 23% [49]. В наших исследованиях такое осложнение наблюдалось в одном 1 (2,7%) случае у больной с переломо-вывихом плеча, с развитием аваскулярного некроза головки плечевой кости в отдалённом периоде после остеосинтеза. Известно первичное и вторичное проникновение в плечевой сустав. Первичное проникновение наблюдается при интраоперационном введении винтов. Вторичное проникновение считается, когда винт пролоббирует из-за варусного смещения головки плеча, миграции металлоконструкции [50]. По сообщению исследователей вторичное попадание винтов чаще наблюдались у пожилых в результате остеопороза [51].

По мнению Thanasas et al., [52] неправильный подбор размера фиксирующего винта является самой распространенной интраоперационной ошибкой. Доля такого осложнения составляет от 2 до 17,9% [20]. Для предупреждения такого осложнения одни исследователи рекомендовали установить винты на расстоянии 2-3 мм от субхондральной пластины [53,3,37], другие на расстоянии 5-10 миллиметров от поверхности сустава [25]. По сообщению Spross et al., [25], при установке винтов на расстоянии 4-5 мм от субхондральной кости осложнения, связанные с внутрисуставным проникновением винтов, значительно уменьшились. Снижение такого осложнения наблюдались при использовании костного цемента [54]. По мнению Voigt et al., [44] полиаксиальное расположение блокируемых винтов с затупленными концами могут быть полезны, если произойдет их закручивание.

ВЫВОДЫ

Лечение наших больных с переломами проксимального отдела плечевой кости с использованием блокирующих пластин с угловой

стабильностью винтов обеспечили в 69,5% отличный и хороший результаты лечения с полным восстановлением объема движений плечевого сустава, в 16,7% - удовлетворительный результат. Неудовлетворительные результаты лечения составили 13,8%, частота послеоперационных осложнений - 19,4%.

Выполнение стабильного остеосинтеза переломов трех- четытрехфрагментных переломов и переломо-вывихов плеча с помощью блокирующих пластин с угловой стабильностью винтов является технически сложной операцией. Изучение нашего материала и выполненный нами краткий обзор литературы показали, что частота осложнений после остеосинтеза плеча блокируемой пластиной связана не только со сложностью хирургической техники установки импланта, но и характером повреждения, включающие остеопороз, остеонекроз, патологию регенерации костной ткани.

Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.

Авторлардьщ улесь Барлык; авторлар осы ма;аланы

жазуга тен, дэрежеде катысты.

Мудделер цацтьгеысы - мэлiмделген жок;.

Бул материал баска басылымдарда жариялау ушш

бурын мэлiмделмеген жэне бас;а басылымдардын

карауына усынылмаган.

Осы жумысты журпзу кезшде сырт;ы уйымдар мен медициналык; екшджтердщ каржыландыруы жасалган жок;.

Царжыландыру журпзшмедь

Authors' Contributions. All authors participated equally

in the writing of this article.

No conflicts of interest have been declared.

This material has not been previously submitted for

publication in other publications and is not under

consideration by other publishers.

There was no third-party funding or medical

representation in the conduct of this work.

Funding - no funding was provided.

СПИСОК

1 Лазарев, А.А. Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости Y - образными напряженными спицами: дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.22 / А.А. Лазарев. - Москва. - 2015. - 105 с.

2 Launonen AP, Lepola V, Saranko A, Flinkkila T, Laitinen M, Mattila VM, et al. Epidemiology of proximal humerus fractures. Arch Osteoporos. 2015; 10:209.

3 Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006; 37:691-7.

4 Karl JW, Olson PR, Rosenwasser MP. The epidemiology of upper extremity fractures in the United States, 2009. J Orthop Trauma. 2015; 29:242.

5 Елдзаров, П.Е. Тактика лечения больных с последствиями переломов плечевой кости / П.Е. Елдзаров, А.С. Зелянин, С.Е. Никитин // Хирургия им.Н.И.Пирогова. - М., 2010. - № 9. - С. 47-57.

6 Court-Brown, C.M. Nonunions of the proximal humerus: their prevalence and functional outcome / C.M.Court-Brown, M.M.McQeen // J. Trauma. - 2008, Jun. - Vol.64(6). - P.1517-1521.

7 Surgical treatment of sequelae of fractures of the humerus. The role of osteotomies [Текст] / [Russo R, Vernaglia L, Giudice G. et all] // Chir Organi Mov. 2005. -Apr. -Jun; 90(2). - P. 159-69.

8 Ранняя реабилитация больных с переломами проксимального отдела плечевой кости / Н.Д. Батпенов, Е.Н. Набиев, Р.О. Ишмаков и др. // Научно-практический журнал «Современная наука. Актуальные проблемы теории и практики». - 2017. - № 12. - С. 74-80.

9 Roux A, Decroocq L, El Batti S, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C, et al. Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center. Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98:715-9.

10 Handoll HH, Ollivere BJ, Rollins KE. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12: CD000434.

11 Resch H, Hubner C, Schwaiger R. Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the humeral head. Injury. 2001;32(Suppl 1):SA25-SA32.

12 Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, Haunschmid C, Szyszkowitz R. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res. 2005;(430):176-181.

13 Lill H, Hepp P, Korner J, Kassi JP, Verheyden AP, Josten C, Duda GN. Proximal humeral fractures: how stiff should an implant be? : A comparative mechanical study with new implants in human specimens. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;(123):74-81.

14 Koukakis A, Apostolou CD, Taneja T, Korres DS, Amini A. Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate: early experience. Clin Orthop Relat Res. 2006;(442):115-120.

15 Brunner F, Sommer C, Bahrs C, Heuwinkel R, Hafner C, Rillmann P. Open reduction and internal fixation of proximal humerus fractures using a proximal humeral locked plate: a prospective multicenter analysis. J Orthop Trauma. 2009;(23):163-172.

16 Checchia SL, Doneux PS, Miyazaki AN, Fregonese M, Silva LA, Lobo AC. Avaliafäo do tratamento cirnrgico da fratura em duas partes do colo cirnrgico do ümero com placa PFS 80° Rev Bras Ortop. 2004;39(10):555-567.

17 Городинов, В.З. Внутренний напряженный остеосинтез фиксаторами с памятью формы при несращенных диафизов трубчатых / В.З. Городинов // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: тез. докл. научн.-практ. конф. - Новокузнецк, 2004. - С. 9-14.

18 Haidukewych, G. J. Innovations in locking plate technology / Haidukewych G. J. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004. -Vol. 12. - P. 205-212.

19 Björkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate. A retrospective evaluation of 72 pacients followed for a minimum of 1 year. Acta Orthop Scand. 2004;75(6):741-745.

20 Shahid R, Mushtaq A, Northover J, Maqsood M. Outcome of proximal humerus fractures treated by PHILOS plate internal fixation. Experience of a district general hospital. Acta Orthop Belg. 2008;74(5):602-608.

21 Fazal MA, Haddad FS. Philos plate fixation for displaced proximal humeral fractures. J Orthop Surg. 2009;17(1):15-18.

22 Südkamp N, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oestern H, Kääb M. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective, multicenter, observational study. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(6):1320-1328.

23 Owsley KC, Gorczyca JT. Displacement/screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(2):233-240.

24 Agudelo J, Schürmann M, Stahel P, Helwig P, Morgan SJ, Zechel W. Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates. J Orthop Trauma. 2007;(21):676-681.

25 Duralde XA, Leddy LR. The results of ORIF of displaced unstable proximal humeral fractures using a locking plate. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(4):480-488.

26 Plecko M, Kraus A. Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate. Operat Orthop Traumatol. 2005;(17):25-50.

27 Clavert P, Adam P, Bevort A, Bonnomet F, Kempf JF. Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture. J Shoulder Elbow Surg. 2010;(19):489-494.

28 Зоря, В.И. Костноцементный остеосинтез переломов костей конечностей при остеопорозе / В.И. Зоря, Н.Н. Карчебный // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тез.конф. - М., 2003. - С. 125-126.

29 Сикилинда, В.Д. Эволюция накостного остеосинтеза при лечении травмированных больных с остеопорозом / В.Д.Сикилинда // Наука и практика. -2004. - № 5. - С. 1-6.

30 Röderer G, Scola A, Schmölz W, Gebhard F, Windolf M, Hofmann-Fliri L. Biomechanical in vitro assessment of screw augmentation in locked plating of proximal humerus fractures. Injury. 2013;44: 1327-1332.

31 Kathrein S, Kralinger F, Blauth M, Schmoelz W. Biomechanical comparison of an angular stable plate with augmented and non-augmented screws in a newly developed shoulder test bench. Clin Biomech. 2013;28: 273-277.

32 Gardner MJ, Boraiah S, Helfet DL, Lorich DG. Indirect medial reduction and strut support of proximal humerus fractures using an endosteal implant. J Orthop Trauma. 2008;22: 195-200.

33 Osterhoff G, Baumgartner D, Favre P, Wanner GA, Gerber H, Simmen HP, CML W. Medial support by fibula bone graft in angular stable plate fixation of proximal humeral fractures: an in vitro study with synthetic bone. J Shoulder Elb Surg. 2011;20: 740-746.

34 Руководство по внутреннему остеосинтезу [/ [М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер Р. и др.] // Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). - Springer-Verlag, 1996. - 750 с.

35 Маттис, Э.Р. Экспертиза исходов внутри- и околосуставных переломов и их последствий / Э.Р. Маттис // Внутри- и околосуставные повреждения опорно-двигательного аппарата. - Л., 1983. - С. 94-98.

36 Handschin AE, Cardell M, Contaldo C, Trentz O, Wanner GA. Functional results of angular-stable plate fixation in displaced proximal humeral fractures. Injury. 2008;39(3):306-313.

37 Sproul RC, Iyengar JJ, Devcic Z, Feeley BT. A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures. Injury. 2011;42: 408-13.

38 Bachelier F, Pizanis A, Schwitalla J, Pohlemann T, Kohn D, Wirbel R, et al. Treatment for displaced proximal humerus fractures: Comparison of interlocking plate fixation versus minimal invasive techniques. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014;24: 707-14.

39 Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: A randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20:747-55.

40 Monteiro GC, Ejnisman B, Andreoli CV, Pochini AC, Olympio E. Resultados do tratamento das fraturas do ter^o

proximal do ¿mero com placas de bloqueio. Acta Ortop Bras. 2011;19(2):63-69.

41 Badman BL, Mighell M. Fixed-angle locked plating of two-, three-, and four-part proximal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16:294-302.

42 Насыров, У.И. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости. Остеосинтез хирургической шейки плеча лавсаном / У.И. Насыров, М.К. Кудайкулов, Б.Д. Исаков // Материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России: тез. докл. Т.2. -Самара, 6-8 июня 2006 г. - С. 457-458.

43 Kim SH, Lee YH, Chung SW, Shin SH, Jang WY, Gong HS, et al. Outcomes for four-part proximal humerus fractures treated with a locking compression plate and an autologous iliac bone impaction graft. Injury. 2012;43: 1724-31.

44 Voigt C, Geisler A, Hepp P, Schulz AP, Lill H. Are polyaxially locked screws advantageous in the plate osteosynthesis of proximal humeral fractures in the elderly? A prospective randomized clinical observational study. J Orthop Trauma. 2011; 25:596-602.

45 Zhang L, Zheng J, Wang W, Lin G, Huang Y, Zheng J, et al. The clinical benefit of medial support screws in locking plating of proximal humerus fractures: A prospective randomized study. Int Orthop. 2011;35: 1655-61.

46 Ricchetti ET, Warrender WJ, Abboud JA. Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2010; 19:66-75.

47 SOdkamp N, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oestern H, Kaab M. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.

Results of a prospective, multicenter, observational study. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(6):1320-1328.

48 Egol KA, Ong CC, Walsh M, Jazrawi LM, Tejwani NC, Zuckerman JD. Early complications in proximal humerus fractures (OTA Types 11) treated with locked plates. J Orthop Trauma. 2008;22(3):159-164.

49 Charalambous CP, Siddique I, Valluripalli K, Kovacevic M, Panose P, Srinivasan M. Proximal humeral internal locking system (PHILOS) for the treatment of proximal humeral fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(3):205-210.

50 Ricchetti ET, DeMola PM, Roman D, Abboud JA. The use of precontoured humeral locking plates in the management of displaced proximal humerus fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17:582-90.

51 Egol KA, Sugi MT, Ong CC, Montero N, Davidovitch R, Zuckerman JD, et al. Fracture site augmentation with calcium phosphate cement reduces screw penetration after open reduction-internal fixation of proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2012; 21:741-8.

52 Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, Limb D, Giannoudis P. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2009;(18):837-844.

53 Zhu Y, Lu Y, Shen J, Zhang J, Jiang C. Locking intramedullary nails and locking plates in the treatment of two-part proximal humeral surgical neck fractures: A prospective randomized trial with a minimum of three years of followup. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93:159-68.

54 Egol KA, Kubiak EN, Fulkerson E, Kummer FJ, Koval KJ. Biomechanics of locked plates and screws. J Orthop Trauma. 2004; 18:488.

REFERENCES

1 Lazarev, A.A. Osteosintez perelomov proksimal'nogo otdela plechevoj kosti Y - obraznymi naprjazhennymi spicami: diss. ... kand. med. nauk: 14.00.22 / A.A. Lazarev.

- Moskva. - 2015. - 105 s.

2 Launonen AP, Lepola V, Saranko A, Flinkkilä T, Laitinen M, Mattila VM, et al. Epidemiology of proximal humerus fractures. Arch Osteoporos. 2015; 10:209.

3 Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006; 37:691-7.

4 Karl JW, Olson PR, Rosenwasser MP. The epidemiology of upper extremity fractures in the United States, 2009. J Orthop Trauma. 2015; 29:242.

5 Eldzarov, P.E. Taktika lechenija bol'nyh s posledstvijami perelomov plechevoj kosti / P.E. Eldzarov, A.S. Zeljanin, S.E. Nikitin // Hirurgija im.N.I.Pirogova. - M., 2010. - № 9.

- S. 47-57.

6 Court-Brown, C.M. Nonunions of the proximal humerus: their prevalence and functional outcome / C.M.Court-Brown, M.M.McQeen // J. Trauma. - 2008, Jun. - Vol.64(6).

- P.1517-1521.

7 Surgical treatment of sequelae of fractures of the humerus. The role of osteotomies [Tekst] / [Russo R, Vernaglia L, Giudice G. et all] // Chir Organi Mov. 2005. -Apr. -Jun; 90(2). - P. 159-69.

8 Rannjaja reabilitacija bol'nyh s perelomami proksimal'nogo otdela plechevoj kosti / N.D. Batpenov, E.N. Nabiev, R.O. Ishmakov i dr. // Nauchno-prakticheskij zhurnal «Sovremennaja nauka. Aktual'nye problemy teorii i praktiki». - 2017. - № 12. - S. 74-80.