CC BY
13■«¡mía j
УРОЛОГИЯ
рынок высокоэффективное инновационное решение в сфере лечения ран самой разной этиологии. Также необходимо отметить, что реализация всех преимуществ вакуумной терапии, осуществляемой посредством системы Vivano, является потенциальной основой в достижении самых высоких клинических и экономических показателей лечения пациентов как с нормальным, так и осложненным течением раневого процесса в хирургических подразделениях лечебно-профилактических учреждений России.
Литература
1. Andros G., Armstrong D.G., Attinger C. et al. Consensus statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic foot wounds // Vasc. Dis. Manage. — 2006. — Suppl., July.
2. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / Edit. C. Willy. — Germany. — 2006. — 405 Р.
3. Bergan J., Shortell C. Venous ulcers. — Elsevier Academic Press publicaitions. — 2007. — Section II. — Chapter 9. — R 105—112.
4. Morykwas M., Faller B., Pearce D., Argenta L.C. Effects of varuing levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine // Ann. Plastic. Surg. — 2001. — 47 (5). — P. 547—551.
5. Saxena V., Hwang C.W., Huang S. et al. Vacuum-assisted closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation // Plast. Reconstr. Surg. — 2004. — 114(5). — R 1086—1096.
6. Shirakawa M., Isseroff R.R. Topical negative pressure devices: Use for enhancement of healing chronic wounds // Arch. Dermatol. — 2005. — 141. — R. 1449—1453.
7. Argenta L.C., Morykwas M. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: Clinical experience // Ann. Plastic. Surg. — 1997. — 38. — R. 563—577.
Наш опыт лечения больных с аденомой предстательной железы
Галеев И. В., Кузнецов Д. В., Гужвинский М. В., Мустапаев И. Д.; ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону
По прогнозам ООН, к 2025 году на нашей планете будет проживать 8,3—8,5 млрд человек. По тем же данным, к 2050 году число пожилых людей приблизится к 1,5 млрд, что будет соответствовать 14,7% от общей популяции. Увеличение продолжительности жизни и старение населения приводят к росту числа пациентов с выраженными проявлениями аденомы предстательной железы (АПЖ, ДГПЖ).
Традиционно лечение больных с АПЖ может идти по нескольким направлениям: динамическое наблюдение, оперативное вмешательство или медикаментозная терапия. Выбор тактики лечения зависит от нескольких показателей, таких как выраженность симптомов, которую измеряют с помощью опросника {РЭЭ; качество мочеиспускания, которое может быть оценено с помощью урофлоуметрии; количество остаточной мочи; факторы риска прогрессирования заболевания: размер предстательной железы, уровень простатоспецифи-ческого антигена (ПСА) в сыворотке крови и т. д. Все перечисленные факторы в итоге влияют на принятие решения о выборе оптимальной тактики у конкретного пациента.
Исходя из современных представлений, консервативное лечение следует назначать больным с АПЖ при начальных проявлениях нарушений мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевыводящих путей и осложнений, больным с относительными или абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по разным причинам.
Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевыводящих путей, больным, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что медикаментозное лечение будет неэффективным.
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 254 пациентов с АПЖ, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУ РО
«Госпиталь для ветеранов войн» в 2011 году. Средний возраст больных составил 82±2,1 года.
213 пациентов, находившихся в госпитале по поводу АПЖ, получили консервативное лечение. Им всем было назначено комбинированное лечение а-адреноблокатором (тамсулозин или доксазозин) и финастеридом.
Пациенты, подвергнутые консервативному лечению, имели следующие исходные средние значения основных показателей качества мочеиспускания: суммарный балл симптоматики по шкале 1Р8Б=20,5±1,7; QOL=4,3±1,2; максимальная скорость потока мочи Qmax=8,7±2,4 мл/с; уровень РБА=3,1±0,3 нг/мл.
Суммарно на фоне лечения было отмечено снижение показателя 1Р8Б на 47,8%, а качество жизни QOL возросло в среднем на 54%. Важно, что количество ночных микций, как наиболее выраженного симптома в данной клинической группе, сократилось на 42%. Увеличение максимальной скорости мочеиспускания на фоне лечения составило 36,7%.
Основной метод лечения АПЖ при наличии осложнений — хирургическое вмешательство. В развитых странах хирургические вмешательства по поводу АПЖ занимают второе место в структуре всех хирургических операций, уступая лишь оперативному удалению катаракты. Нами из 254 пациентов оперирован 41. Выполнено 15 эпицистостомий, 21 трансуретральная аденомэк-томия, 5 чреспузырных аденомэктомий.
Эпицистостомии выполнялись по жизненным показаниям пациентам с острой задержкой мочеиспускания, которую не удалось разрешить консервативными мероприятиями, имеющим тяжелую сопутствующую патологию, не позволяющую выполнить другие варианты хирургического пособия.
Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием для планового оперативного лечения, но наличие у пациента жалоб не урологического характера требует проведения дообследования, включающего осмотр кардиолога, невролога или терапевта, лабораторные иследования (уровень холестерина в крови,
УРОЛОГИЯ
АЛТ, АСТ, билирубин, липидограмма, коагулограмма), а также инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, велоэргометрия при отсутствии противопоказаний, ФВД, суточное мониторирование АД и ЭКГ, ФГДС и ФКС, и другие, при наличии показаний). Если выявляется значимая сопутствующая патология, пациентам проводится предоперационная подготовка для достижения переносимости операции и профилактики осложнений. В нашем исследовании у большинства пациентов (более 90%) был выявлен генерализованный атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга и почек, ИБС, более 15% пациентов страдали ХОБЛ, у 7,5% пациентов был выявлен сахарный диабет, 4,3% пациентов страдали язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Нами используется многоступенчатая практика. Пациент, имеющий тяжелую фоновую патологию и нуждающийся в проведении планового хирургического вмешательства, вначале госпитализируется в отделение общесоматического профиля, где ему проводится предоперационная подготовка, а затем переводится в отделение хирургического профиля для выполнения оперативного пособия.
Чреспузырные аденомэктомии выполнены пациентам, объем предстательной железы у которых превышал 150 см3.
Среди всех методов оперативного лечения больных ДГПЖ трансуретральная резекция (ТУР) простаты общепризнанно является «золотым стандартом». В нашей работе у пациентов, которым выполнена ТУР, объем предстательной железы варьировал от 40 до 150 см3, количество остаточной мочи — до 300 мл. 16 пациентов были оперированы с использованием стандартной ТУР простаты, 5 — с использованием биполярной ТУР.
Принципиальное отличие биполярного от монополярного электрического воздействия заключается в том, что ток при нем не проходит через весь организм больного, а ограничивается расстоянием между электродами (активным и пассивным). Для создания разряда между электродами применяется электропроводящая среда (0,9% раствор NaCl). Использование данного ирригационного раствора позволяет выполнить операцию без ограничения времени резекции, что особенно важно при гиперплазиях больших размеров. Биполярный метод использует радиочастотную энергию для конвертирования электропроводящей жидкости в плазменное поле, состоящее из высокоионизированных частиц, которое разрушает молекулярные связи в структуре ткани. Важно отметить, что с появлением метода биполярной трансуретральной электрорезекции стало возможным проведение эндоскопического удаления гиперплазиро-ванной ткани предстательной железы у больных с имплантированным электрокардиостимулятором.
Внедрение биполярной трансуретральной резекции АПЖ позволило нам использовать преимущества данного метода (по сравнению с монополярной электрохирургией): возможность использования метода у больных с кардиостимулятором; отсутствие ТУР-синдрома; возможность использования данного метода у пациентов с любым объемом гиперплазии простаты; возможность применения данного метода у больных любого возраста с отягощенным полиморбидным фоном.
У шести пациентов трансуретральной резекции простаты предшествовала внутренняя оптическая уретротомия в связи с имевшейся стриктурой уретры.
После перенесенной аденомэктомии (чреспузырной или трансуретральной) у 25 пациентов восстановилось адекватное мочеиспускание. Умерло двое пациентов: один — после срочной эпицистостомии, другой — после чреспузырной аденомэктомии.
В качестве примера эффективности поэтапных мероприятий по предоперационной реабилитации пациентов приводим следующие клинические наблюдения.
Пациент С., 1925 года рождения, 20.05.11 обратился с жалобами на наличие трубчатого дренажа в надлобковой области, отсутствие мочеиспускания, периодические боли за грудиной, ощущение «перебоев» в сердце, головные боли при повышении АД.
Из анамнеза: 15.12.10 выполнена цистолитотомия, эпицистостомия по поводу конкрементов мочевого пузыря, хронической неполной задержки мочи.
Пациент осмотрен врачебной отборочной комиссией. На основании жалоб больного, представленной медицинской документации и объективных данных установлен диагноз: «ДГПЖ. Эпицистостома. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит. Нефросклероз. Фон: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (БДУ), фибрилляция предсердий постоянная форма тахисистолический вариант. Генерализованный атеросклероз. ХСН I. III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст. тяжести, риск 4. Дисциркуляторная энцефалопатия II сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) со стойким выраженным вестибулоатаксическим синдромом».
С целью проведения предоперационной подготовки пациент госпитализирован в кардиологическое отделение, где он находился 7 дней. В результате проведенного лечения достигнута положительная динамика: увеличилась толерантность к физической нагрузке, та-хисистолическая форма фибрилляции предсердий перешла в нормосистолическую, стабилизировалось АД: 120/80—110/70 мм рт. ст. Пациент переведен в урологическое отделение.
27.05.11 с целью восстановления мочеиспускания, избавления от мочепузырного свища и социальной реабилитации пациента под субарахноидальной анестезией выполнено хирургическое вмешательство: уретроци-стоскопия, парциальная трансуретральная резекция предстательной железы (удалено около 40 см3 ткани). Течение послеоперационного периода осложнилось прогрессированием ИБС. Нормоформа мерцательной аритмии вновь перешла в тахиформу. В отделении АРО в течение 4 дней состояние пациента стабилизировано. Пациент переведен в урологическое отделение, где уретральный катетер удален. Однако после пережатия надлобкового дренажа адекватное мочеиспускание не восстановилось. Пациент 09.06.11 вновь взят в операционную, выполнена повторная трансуретральная резекция предстательной железы (удалена аденоматоз-ная ткань до капсулы простаты). В послеоперационном периоде вновь отмечалась нестабильность гемодинамики, ликвидированная в АРО.
После перевода в урологическое отделение уретральный и надлобковый дренажи удалены. Восстановилось адекватное мочеиспускание. Надлобковый
www.akvarel2002.ru №2(29) • 2012
к
травматология
свищ закрылся. 27.06.11 пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения.
При контрольном обследовании в декабре 2011 года пациент мочится адекватно (при урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания 27 мл/с, остаточной мочи нет), общий анализ мочи без патологии.
Пациент Г., 1926 года рождения, 07.02.12 обратился с жалобами на наличие трубчатого дренажа в надлобковой области, отсутствие мочеиспускания, периодические боли за грудиной, ощущение «перебоев» в сердце, шум в голове.
Из анамнеза: 23.09.2011 выполнена эпицистостомия по поводу острой задержки мочи. У пациента в течение месяца мочевой пузырь был дренирован постоянным уретральным катетером. Ему было отказано в хирургическом лечении в двух лечебных учреждениях.
Пациент осмотрен врачебной отборочной комиссией. На основании жалоб больного, представленной медицинской документации и объективных данных установлен диагноз: «ДГПЖ. Стриктура бульбозного отдела уретры. Эпицистостома. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит. Нефросклероз. Фон: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, генерализованный атеросклероз. ХСН I. III ФК. Наджелудочковая экстрасистолия. Дегенеративно-склеротический порок аортального клапана. Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст. тяжести, риск 4. Ишемическая болезнь головного мозга: дисциркуля-торная энцефалопатия III сложного генеза (атероскле-ротическая, гипертоническая) со стойким выраженным вестибулоатаксическим синдромом, выраженными когнитивными нарушениями, с исходом в деменцию смешанного генеза и подкорковым синдромом».
С целью проведения предоперационной подготовки пациент госпитализирован в кардиологическое отделение, где он находился 8 дней. В результате проведенного лечения достигнута положительная динамика: увеличилась толерантность к физической нагрузке, ФК III стенокардии переведен в ФК II, стабилизировалось АД: 120/80—110/70 мм рт.ст. Пациент переведен в урологическое отделение.
16.02.12 с целью восстановления мочеиспускания, избавления от мочепузырного свища и улучшения качества жизни выполнено хирургическое вмешательство под СМА: уретроскопия, внутренняя оптическая уретротомия, трансуретральная резекция предстательной железы. Течение послеоперационного периода
тяжелое, с проявлениями ХСН в виде застойной пневмонии, гипо- и диспротеинемией. Явления пневмонии купированы. Белковый обмен нормализован. Уретральный и надлобковый дренажи удалены. Восстановилось адекватное мочеиспускание. Надлобковый свищ закрылся. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения. Достигнутым качеством жизни вполне удовлетворен.
Выводы
• Улучшение качества жизни пациентов старших возрастных групп, страдающих АПЖ, достижимо не только проведением адекватной консервативной терапии, но и (при наличии показаний) путем проведения плановых оперативных вмешательств.
• Первоначальное представление лечащего врача о наличии у пациента абсолютных противопоказаний для плановой хирургии
в связи с наличием тяжелой сопутствующей и даже конкурирующей соматической патологии не является окончательной истиной. При проведении интенсивной терапии этой патологии в специализированном лечебном учреждении по плану, обоснованному специалистами, имеющими достаточный опыт в гериатрии, возможно достижение компенсации хронической полиорганной недостаточности до уровня, позволяющего обеспечить переносимость «тяжелыми» пациентами плановых оперативных вмешательств с дозированной степенью анестезиологической и хирургической агрессии.
• Биполярная трансуретральная резекция предстательной железы предпочтительнее у пациентов с отягощенным полиморбидным фоном.
• Поскольку особую важность у пожилых пациентов представляет быстрое и полное восстановление ментальных функций, методом выбора является регионарная анестезия (эпидуральная анестезия и СМА).
• Возможность развития серьезных легочных и сердечно-сосудистых осложнений после операции определяется характером операции и соматическим состоянием пациента, а не возрастом. При компенсации нарушений функций сердечно-сосудистой и легочной систем пожилые пациенты могут быть превосходными кандидатами для любых оперативных вмешательств, направленных на улучшение качества жизни.
<efeBa j
Малоинвазивная концепция остеосинтеза внутрисуставных переломов локтевого сустава
Каллаев Н. О., д.м.н.; Омаров М. М., д.м.н.; Республиканский ортопедо-травматологический центр, г. Махачкала
В течение длительного времени существования традиционного остеосинтеза внутрисуставных переломов в целом и локтевого сустава в частности по методу АО (The Association for the Study of Osteosynthesis), для достижения главной цели лечения — полного восстановления функции конечности — основным считалась идеальная анатомическая репозиция и стабильная внутренняя фиксация костных фрагментов. В этот период несколько
игнорировались биологические требования к заживлению кости, считая основной задачей остеосинтеза прочное соединение отломков.
Накопленный опыт применения внутренней фиксации при лечении внутрисуставных переломов локтевого сустава послужил поводом для пересмотра значения взаимосвязанных проблем анатомической репозиции и ва-скуляризации зоны перелома.
