CC BY
9травматология
свищ закрылся. 27.06.11 пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения.
При контрольном обследовании в декабре 2011 года пациент мочится адекватно (при урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания 27 мл/с, остаточной мочи нет), общий анализ мочи без патологии.
Пациент Г., 1926 года рождения, 07.02.12 обратился с жалобами на наличие трубчатого дренажа в надлобковой области, отсутствие мочеиспускания, периодические боли за грудиной, ощущение «перебоев» в сердце, шум в голове.
Из анамнеза: 23.09.2011 выполнена эпицистостомия по поводу острой задержки мочи. У пациента в течение месяца мочевой пузырь был дренирован постоянным уретральным катетером. Ему было отказано в хирургическом лечении в двух лечебных учреждениях.
Пациент осмотрен врачебной отборочной комиссией. На основании жалоб больного, представленной медицинской документации и объективных данных установлен диагноз: «ДГПЖ. Стриктура бульбозного отдела уретры. Эпицистостома. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит. Нефросклероз. Фон: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, генерализованный атеросклероз. ХСН I. III ФК. Наджелудочковая экстрасистолия. Дегенеративно-склеротический порок аортального клапана. Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст. тяжести, риск 4. Ишемическая болезнь головного мозга: дисциркуля-торная энцефалопатия III сложного генеза (атероскле-ротическая, гипертоническая) со стойким выраженным вестибулоатаксическим синдромом, выраженными когнитивными нарушениями, с исходом в деменцию смешанного генеза и подкорковым синдромом».
С целью проведения предоперационной подготовки пациент госпитализирован в кардиологическое отделение, где он находился 8 дней. В результате проведенного лечения достигнута положительная динамика: увеличилась толерантность к физической нагрузке, ФК III стенокардии переведен в ФК II, стабилизировалось АД: 120/80—110/70 мм рт.ст. Пациент переведен в урологическое отделение.
16.02.12 с целью восстановления мочеиспускания, избавления от мочепузырного свища и улучшения качества жизни выполнено хирургическое вмешательство под СМА: уретроскопия, внутренняя оптическая уретротомия, трансуретральная резекция предстательной железы. Течение послеоперационного периода
тяжелое, с проявлениями ХСН в виде застойной пневмонии, гипо- и диспротеинемией. Явления пневмонии купированы. Белковый обмен нормализован. Уретральный и надлобковый дренажи удалены. Восстановилось адекватное мочеиспускание. Надлобковый свищ закрылся. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения. Достигнутым качеством жизни вполне удовлетворен.
Выводы
• Улучшение качества жизни пациентов старших возрастных групп, страдающих АПЖ, достижимо не только проведением адекватной консервативной терапии, но и (при наличии показаний) путем проведения плановых оперативных вмешательств.
• Первоначальное представление лечащего врача о наличии у пациента абсолютных противопоказаний для плановой хирургии
в связи с наличием тяжелой сопутствующей и даже конкурирующей соматической патологии не является окончательной истиной. При проведении интенсивной терапии этой патологии в специализированном лечебном учреждении по плану, обоснованному специалистами, имеющими достаточный опыт в гериатрии, возможно достижение компенсации хронической полиорганной недостаточности до уровня, позволяющего обеспечить переносимость «тяжелыми» пациентами плановых оперативных вмешательств с дозированной степенью анестезиологической и хирургической агрессии.
• Биполярная трансуретральная резекция предстательной железы предпочтительнее у пациентов с отягощенным полиморбидным фоном.
• Поскольку особую важность у пожилых пациентов представляет быстрое и полное восстановление ментальных функций, методом выбора является регионарная анестезия (эпидуральная анестезия и СМА).
• Возможность развития серьезных легочных и сердечно-сосудистых осложнений после операции определяется характером операции и соматическим состоянием пациента, а не возрастом. При компенсации нарушений функций сердечно-сосудистой и легочной систем пожилые пациенты могут быть превосходными кандидатами для любых оперативных вмешательств, направленных на улучшение качества жизни.
<efeBa j
Малоинвазивная концепция остеосинтеза внутрисуставных переломов локтевого сустава
Каллаев Н. О., д.м.н.; Омаров М. М., д.м.н.; Республиканский ортопедо-травматологический центр, г. Махачкала
В течение длительного времени существования традиционного остеосинтеза внутрисуставных переломов в целом и локтевого сустава в частности по методу АО (The Association for the Study of Osteosynthesis), для достижения главной цели лечения — полного восстановления функции конечности — основным считалась идеальная анатомическая репозиция и стабильная внутренняя фиксация костных фрагментов. В этот период несколько
игнорировались биологические требования к заживлению кости, считая основной задачей остеосинтеза прочное соединение отломков.
Накопленный опыт применения внутренней фиксации при лечении внутрисуставных переломов локтевого сустава послужил поводом для пересмотра значения взаимосвязанных проблем анатомической репозиции и ва-скуляризации зоны перелома.
№2(29) • 2012
www.akvarel2002.ru
травматология
, ЯКУ
Исследования последних лет показали, что сохранение кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей является важнейшим условием для своевременной регенерации костной ткани — только живая кость может срастись, и должны существовать биологические предпосылки для наступления консолидации.
Актуальность проблемы лечения внутрисуставных переломов локтевого сустава обусловлена высоким процентом неудовлетворительных анатомо-функциональ-ных исходов (40—67%).
Целью настоящей работы является изучение возможности хирургического решения проблемы лечения переломов изучаемой локализации в условиях мало-инвазивной технологии путем сочетания периодов восстановления утраченной анатомии и функции сустава с помощью разработанного нами аппарата внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии (а.с. 173120).
Материалы и методы
Мы располагаем опытом лечения 540 больных обеих полов в возрасте от 17 до 76 лет с внутрисуставными повреждениями локтевого сустава с применением аппарата внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии (310 больных) и с применением традиционных погружных фиксаторов и конструкции АО (230 больных). Аппарат состоит из трех основных частей: внешней опоры (дуги), противоупорных спице-стержне-вых фиксаторов и компрессирующего устройства.
В зависимости от локализации перелома (дисталь-ный метаэпифиз плечевой кости и проксимальный отдел предплечья) противоупорные фиксаторы проводятся через нижнюю треть плеча или верхнюю треть локтевой кости. Пружинный механизм компрессирующего устройства, жестко соединенный с дугами внешней опоры, обеспечивает одностороннее давление упорной спицы (стержня) на костный фрагмент.
Показаниями к применению метода были переломы дистального метаэпифиза плечевой кости типа А1, А2, В1, В2, В3, С1 (по классификации АО/Д81Р) и переломы локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости типа А1, А2, В1, В2, В3, С1.
Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости типа А3, С2 и С3 и проксимального отдела предплечья типа А3, С2, С3, как правило, носят оскольчатый характер, при таких повреждениях рекомендована внутренняя фиксация по АО технологиям с межфрагментарной компрессией.
В послеоперационном периоде лечение проводится по принципу «ранняя функция и поздняя нагрузка».
Средние сроки фиксации переломов зависят от характера повреждения и объема выполненного оперативного пособия и составляют в среднем 86,3±3,6 дня при внутрисуставных переломах плечевой кости и 36,4±3,8 дня при переломах локтевого отростка и головки лучевой кости.
Результаты и обсуждение
Одним из ведущих критериев оценки результатов лечения внутрисуставных повреждений локтевого сустава является срок восстановления функции (табл. 1). В таблице представлены сроки восстановления движений в первой группе больных, которым выполнен остеосинтез погружными фиксаторами, и во второй группе — у больных после остеосинтеза внутренними фиксаторами.
Таблица 1
Средние сроки восстановления функции при внутрисуставных переломах локтевого сустава в зависимости от метода лечения
Локализация повреждения Сроки восстановления функции (в днях)
I группа II группа
Мыщелок плечевой кости 36,2±2,8 58,2±4,3
Чрез- и надмыщелковые переломы 55,8±3,1 89,3±3,8
[оловка мыщелка плеча 30,6±2,3 42,7±3,8
Локтевой отросток 34,5±1,9 43,6±4,4
Переломо-вывихи Брехта, Мальгеня 39,8±2,1 55,6±2,8
[оловка и шейка лучевой кости 30,4±2,9 45,3±3,1
К концу иммобилизационного периода у больных первой группы полное восстановление движений в локтевом суставе отмечено у 23 из 32 пациентов с переломами мыщелков плеча, у 40 из 51 — с переломами локтевого отростка и у всех 31 — с переломами шейки и головки лучевой кости.
Исходы лечения изучены у 205 пациентов первой группы, оперированных с помощью аппарата внешней фиксации, и 160 больных второй группы, которым были использованы погружные фиксаторы, в сроки от 2,5 до 10 лет после травмы.
В первой группе у 7 пациентов (3,4%) с чрез- и надмы-щелковыми переломами плечевой кости выявлены признаки деформирующего артроза, при этом двое (0,97%) признаны инвалидами III группы, еще в двух случаях отмечены параартикулярные оссификаты.
Во второй группе у 12 пациентов (7,5%) отмечен деформирующий артроз, у 11 (6,9%) — контрактура локтевого сустава, у 3 (1,9%) — параартикулярные оссификаты, у 2 (1,3%) — остеомиелит мыщелка плеча и локтевого отростка и у 2 (1,3%) — неврит лучевого нерва.
Таким образом, число положительных исходов в первой группе составило 95,6%, во второй — 81,2%.
Эффективность метода применения аппарата внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии обусловлена его функциональностью: больные со второго дня после операции начинают восстанавливать утраченные движения при минимуме имплантируемых в ткани конструкций с минимальной трав-матизацией параартикулярных тканей.
Выводы
• Использование аппарата внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии может быть операцией выбора при некоторых внутрисуставных переломах локтевого сустава.
• Метод малоинвазивен, функционален, позволяет сократить сроки лечения за счет сохранения реабилитационного периода.
• Простота наложения аппарата позволяет рекомендовать его применение в широкой методической практике.
www.akvarel2002.ru №2(29) • 2012
м
