CC BY
18
М184
МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССА «ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ - БУДУЩЕЕ СТРАНЫ»
НАШ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ
© Филатова Наталья Анатольевна1, Кучинский Михаил Петрович1, Котин Алексей Николаевич2, Солнцева Екатерина Андреевна1
1 Детская городская больница №1. 198205. г. Санкт-Петербург, ул. Авангардная, дом 14
2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. 197101, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, дом 6-8. E-mail: zavurol@rambler.ru
Ключевые слова, дети; гидронефроз; лапароскопическая пиелопластика.
Введение
Нарушение эвакуации мочи на уровне пиелоуретерального сегмента является наиболее распространенной причиной обструктивной уропатии у детей. Открытая пиелопластика по Хайнцу-Андерсену ретроперитонеальным доступом до настоящего времени считалась оптимальным и практически единственным методом лечения данной патологии, однако внедрение в хирургическую практику и совершенствование эндоскопических методик на сегодняшний день позволяет все шире использовать лапароскопический доступ для лечения гидронефроза у детей, вытесняя травматичный люмботомический доступ. При этом принципы операции — разобщающая пиелопластика с резекцией пиелоуретерального сегмента, несущего стеноз и наложение пиелоуретероанастомоза — остаются прежними.
Материалы и методы
С 2014 года в Детской городской больнице №1 произведено 36 лапароскопических операций по поводу гидронефроза 35 детям. Из них детей до года было 12, в возрасте от года до 3х — 6 детей, старше 3х лет 17 детей. Из них было 7 девочек, 28 мальчиков. Детей с IV степенью гидронефроза было прооперировано 13 (37 %), с III степенью — 21 (63%). Для установления диагноза все дети проходили стандартное обследование, включающее в себя ультразвуковое исследование с доплерографией сосудов (в некоторых случаях производилась диуретическая ультрасонография), инфузионную урографию и ци-стографиию для исключения пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Установление диагноза гидронефроза Ш-^ степени являлось показанием к операции.
Двум детям предварительно выполнялась пункционная нефростомия под контролеи УЗ-навигации на первых месяцах жизни в связи с выраженным снижением функции почки и пиелопалстика осуществлялась отсроченно через 3-4 месяца. 33 детям выполен классический вариант операции Хайнца-Андерсе-на (разобщающая пиелопластика), у двух детей интраоперационно выявлено, что пиелоуретеральный сегмент свободно проходим, а причиной гидронефроза являются аберрантные нижнеполярные сосуды; этим детям выполнена транспозиция нижнеполярных сосудов. Один ребенок оперирован дважды в связи с развившимся рецидивом гидронефроза, при повторной операции выполнался адгезиолизис в зоне пиелоуретероанастомоза, стентирование мочеточника.
Все операции мы проводили лапароскопическим доступом, люмбоскопию не использовали. Всем детям (кроме носителей нефростомы) перед операцией проводилась цистоскопия, ретроградное стен-тирование мочеточника. Вход в брюшную полость осуществлялся из нижней пупочной точки. Использовалось три порта, троакар 5 мм для видеосистемы и два рабочих троакара 3 мм. Вход в забрюшинное пространство осуществлялся путем мобилизации участка ободочной кишки. После мобилизации пие-лоуретерального сегмента выполнялась типичная пиелопластика по Хайнцу-Андерсену с наложением пиелоуретероанстомоза двумя непрерывными швами (на переднюю и заднюю губу анастомоза) нитью 5/0. Всем детям оставлялся страховочный дренаж к зоне анастомоза.
Мочеточниковый стент удалялся через 30-40 суток, нефростома и пиелостома через 14 суток.
Результаты
Средняя длительность операции составила 120 минут, минимальная 80, максимальная 190 минут. Конверсий на открытое вмешательство не было. Средний срок пребывания в стационаре после опера-
МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССА «ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ - БУДУЩЕЕ СТРАНЫ»
М185
ции составил 6 суток. Осложнения: миграция стента через два часа после операции с развитием несостоятельности анастомоза; формирование забрюшинной гематомы, источником которой являлись поясничные мышцы в зоне страхового дренажа; нарушение проходимости пиелоуретероанастомоза после удаления стента, что потребовало повторного продленного стентирования мочеточника; рецидив гидронефроза, что потребовало повторной операции.
Таким образом процент осложнений составил 6,4 %, повторного оперативного лечения потребовал один ребенок. Процент рецидивов гидронефроза, потребовавших повторной операции, 3,2%.
Заключение
Результаты лапароскопической пиелоплатики сравнимы с результатами открытых операций при гидронефрозе по данным нашей клиники, хотя наш опыт в использовании лапароскопических операций при гидронефрозе на настоящее время недостаточен. Однако явные преимущества лапароскопической пиелопластики перед открытой — косметичность, малая травматичность, уменьшение выраженности болевого синдрома, сокращение послеоперационного койко-дня позволяет нам считать эту методику перспективной для широкого использования в детской урологии. Основным недостатком является длительность операции, однако совершенствовании техники и накопление опыта с нашей точки зрения позволит в скором времени минимизировать роль этого фактора.
