CC BY
20
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЛИТАРНЫХ КИСТ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
УДК 61.617-089.844 3.1.11 — детская хирургия Поступила 19.11.2021
Д.А. Гасанов12, М.А. Барская1, С.С. Терехин2, В.А. Завьялкин1, М.И. Терехина1, Е.А. Калинина12
^ГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, Самара;
2ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара
Цель исследования — провести анализ хирургического лечения детей с солитарными кистами почек на базе отделения урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В. Д. Середавина.
Материалы и методы. В период 2012-2020 гг. в отделении урологии прооперировано 85 детей с солитарными кистами почек, из них 49 мальчиков (58%), 36 девочек (42%). Средний возраст пациентов 3,6 года. Хирургическое лечение осуществлялось при размерах кист более 30 мм из-за угрозы сдавления почечной ткани. Пациенты с кистами менее 30 мм находились на диспансерном наблюдении. Выделены три группы пациентов в зависимости от вида хирургического лечения. Чрескожная пункция кисты под ультразвуковым контролем с введением в полость кисты 96% раствора этилового спирта выполнена у 54 пациентов (64%), лапароскопическая фенестрация кисты — у 15 пациентов (17%), открытое иссечение оболочек кисты почки — у 16 пациентов (19%). Результаты. В 1-й группе выздоровление отмечали у 48 пациентов (90%), во 2-й — у 15 (100%), в 3-й — у 15 (98%). Заключение. Хирургическому лечению подлежат солитарные кисты почек более 30 мм в диаметре из-за угрозы сдавления почечной ткани. Эффективность лапароскопического удаления кисты приближается к 100%. Пункцион-ный метод лечения кист почек под УЗ-контролем малоинвазивен и доступен, эффективность его, по нашим данным, составляет около 90%, а при этапном склерозировании кисты приближается к 100% и сопоставима с открытой и лапароскопической техникой хирургического лечения. Ключевые слова: солитарная киста; игнипунктура; почка; фенестрация кисты; склерозант.
OUR EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF SOLITARY RENAL CYSTS IN CHILDREN
D.A. Gasanov1'2, M.A. Barskaya1, S.S. Terehin2, V.A. Zavyalkin1, M.I. Terehina1, E.A. Kalinina1' 2
''Samara State Medical University, Samara;
2Samara Regional Clinical Hospital named after V. D. Seredavin, Samara
The aim of the study was to analyze the surgical treatment of children with solitary renal cysts on the basis of the Department of Urology of the Pediatric Corps of the Solitary Clinical Hospital named after V. D. Seredavina.
Materials and methods. During the period 2012-2020, 85 children with solitary renal cysts were operated on in the Department of Urology, including 49 boys (58%), 36 girls (42%). The average age of patients is 3.6 years. Surgical treatment was carried out for cysts larger than 30 mm, due to the threat of compression of the renal tissue. Patients with cysts less than 30 mm were under dispensary observation. Three groups of patients were distinguished depending on the type of surgical treatment. Percutaneous puncture of the cyst under ultrasound control with the introduction of 96% ethanol solution into the cyst cavity was performed in 54 patients (64%), laparoscopic fenestration of the cyst — in 15 patients (17%), open excision of the membranes of the kidney cyst — in 16 patients (19%).
Results. In group 1, recovery was noted in 48 patients (90%), in group 2 — in 15 patients (100%), in group 3 — in 15 patients (98%).
Conclusion. Solitary renal cysts more than 30 mm in diameter are subject to surgical treatment, due to the threat of compression of the renal tissue. The efficacy of laparoscopic cyst removal approaches 100%. The puncture method for the treatment of renal cysts under ultrasound control is minimally invasive and accessible, its effectiveness, according to our data, is about 90%, and with staged sclerosis of the cyst, it approaches 100% and is comparable to open and laparoscopic surgical treatment techniques. Key words: solitary cyst; ignipuncture; kidney; cyst fenestration; sclerosant.
ВВЕДЕНИЕ
В течение длительного времени солитарные кисты почек (СКП) были довольно редким заболеванием в детской урологии. Это связано с отсутствием клинической симптоматики у детей, особенно раннего возраста. С внедрением скрининговых ультразвуковых исследований органов брюшной полости и почек диагностика СКП у детей возросла в несколько раз [1], а такие методы исследования, как экскреторная урография, компьютерная томография, нефрос-цинтиграфия, позволяют определить локализацию, точные размеры и связь кисты с полостной системой почки [2, 3].
Длительное время подход к лечению СКП у детей оставался дискутабельным, и абсолютных показаний к оперативному лечению не было [4, 5]. Часто показанием к хирургическому лечению становились размер кисты, болевой синдром, сопутствующая обструкция чашечно-лоханочной системы, длительная бессимптомная гематурия, артериальная гипертен-зия. Разный патогенез и анатомическое строение со-литарных кист почек и дивертикула чашечки определяют необходимость тщательной дифференциальной диагностики между ними [6].
Основным методом лечения СКП у детей долгое время оставалось открытое иссечение оболочек кисты. Результаты таких операций оценивали как высокоэффективные, выздоровление приближалось
к 98-100%. Но такие операции выполнялись из люм-ботомического доступа и отличались долгим периодом восстановления. Средняя продолжительность операции составляла 60-120 мин.
В дальнейшем, с повсеместным внедрением лапароскопической техники, появилась возможность выполнять эндоскопическую фенестрацию кисты почки, в том числе и из ретроперитонеального доступа [79]. Сроки восстановления детей после таких операций уменьшились в несколько раз, а с накоплением хирургического опыта время выполнения стало сопоставимо с открытой операцией.
Внедрение в хирургическую практику современной ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволило разработать новый метод лечения СКП у детей — пункционный. Многих хирургов и урологов долгое время привлекал пунк-ционный метод лечения кист как малоинвазивный и не требующий больших ресурсных затрат. Но его эффективность оказалась на порядок ниже, чем у традиционных и эндоскопических операций [10]. С внедрением этапного склерозирования полости кисты эффективность метода приблизилась к 99100% и теперь сопоставима с открытыми и эндоскопическими операциями [11].
На сегодняшний день практически во всех крупных детских урологических стационарах выполняется весь арсенал операций при СКП. Накоплен большой опыт и имеются отдаленные результаты наблюде-
ний, но остаются нерешенными вопросы тактики хирургического лечения и выбора метода оперативного лечения. Нет общепринятого алгоритма наблюдения за детьми с СКП.
Цель исследования — провести анализ хирургического лечения детей с солитарными кистами почек на базе отделения урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2012 по 2020 г. в отделении урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина прооперировано 85 детей с солитарными кистами почек. Из них 49 мальчиков (58%), 36 девочек (42%), средний возраст пациентов 3,6 года. Все дети обследованы по стандартному алгоритму, который включал общий анализ мочи, определение уровня мочевины, креатинина крови, пробу по Зимницкому, посев мочи на стерильность, УЗИ почек, экскреторную урогра-фию (с проведением отсроченных снимков спустя 90-180 мин после введения контраста для выполнения дифференциальной диагностики с дивертикулом чашечки), микционную цистографию, КТ почек (рис. 1, 2).
В левой почке кистозное образование выявили у 45 пациентов, в правой — у 40. Субкапсулярное расположение кист наблюдали у 25 детей, интрапа-ренхиматозное—у 52, парапельвикальное — у 8 (см. таблицу).
Пациенты с кистами менее 30 мм наблюдались амбулаторно с проведением УЗИ 1 раз в 6 мес. Хирургическое лечение осуществлялось при размерах кист более 30 мм из-за угрозы сдавления почечной ткани.
Все пациенты распределены на три группы в зависимости от вида хирургического лечения. Чрескож-ная пункция кисты под ультразвуковым контролем
с введением 96% раствора этилового спирта выполнена у 54 пациентов (64%), лапароскопическая фе-нестрация кисты — у 15 (17%), открытое иссечение оболочек кисты — у 16 (19%).
Чрескожная пункция нами выполнялась при хорошей визуализации кисты при УЗИ, расположении кисты по медиальному или латеральному краю, в верхнем, среднем и нижнем полюсах почки. Суть операции состоит в проколе стенки кисты, эвакуации содержимого и введении склерозанта. Использовался стандартный набор инструментов для проведения пункции (рис. 3).
Положение пациента на операционном столе — на противоположном боку с валиком. Нами использовался аппарат Sonoscape с фиксирующимся адаптером на датчике для закрепления пункционной иглы (рис. 4). В качестве склерозанта применялся раствор 96% этилового спирта.
При чрескожной пункции кисты после аспирации содержимого спирт вводился в объеме не больше 60% содержимого кисты. Экспозиция спирта не превышала 15 мин, после чего спирт эвакуировался.
При размерах кисты более 50 мм в ее полость перед аспирацией содержимого устанавливался дренаж ^6-8, который представлял собой дренажную трубку для проведения пункционной нефростомии с концевым завитком, и закреплялся на кожу. В дальнейшем проводилось этапное склерозирование оболочек кисты в течение 3 сут путем ежедневного введения 96% спирта в объеме 60% от первоначального, с экспозицией 10-15 мин.
Одномоментное склерозирование выполнено у 42 детей, у 12 — было предпринято этапное склерозирование с оставлением дренажной трубки.
Лапароскопическая фенестрация кисты выполнялась у детей со сложным расположением кисты и в случае плохой визуализации при ультразвуковом исследовании (киста верхнего полюса почки, по ме-
Распределение пациентов в зависимости от локализации кист
Локализация Размер кист, см
3-5 см Более 5 см
Субкапсулярное 18 7
Интрапаренхиматозное 42 10
Парапельвикальное 8 -
диальному краю, подпеченочное расположение, киста в воротах почки). Ретроперитонеоскопический доступ не применялся.
Открытое иссечение кисты почки мы выполняли до широкого внедрения лапароскопических и пункцион-ных методов лечения.
В послеоперационном периоде пациенты всех трех групп получали антибактериальную терапию (цефалоспорины 3-го поколения), уросептики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По нашему мнению, отсутствие отсроченных снимков при экскреторной урографии у ребенка с подозрением на кистозное образование почки абсолютно недопустимо, так как приводит к ошибочному диагнозу и тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде в виде мочевых затеков. Такая ситуация возможна при отсутствии дифференциальной диагностики между солитарной кистой почки и дивертикулом чашечки.
В 1-й группе выздоровление отмечали у 48 пациентов (90%). Отсутствие изменений в паренхиме почки по данным УЗИ мы считали выздоровлением (рис. 5).
У 3 пациентов (5%) остаточная полость кист была на 50% меньше исходной, что не потребовало повторного хирургического лечения (рис. 6, 7).
Рецидив отмечали у 3 пациентов (5%) — они были прооперированы повторно с хорошим результатом.
Осложнений в виде гематомы и мочевого затека при пункционном методе лечения не было.
Во 2-й группе пациентов с использованием лапароскопической техники оперативного вмешательства выздоровление отмечали у 15 детей (100%), рецидивов не было.
В 3-й группе с традиционной открытой оперативной техникой выздоровление наступило у 15 детей (98%). У 1 пациента отмечали развитие гематомы в послеоперационном периоде, которая не потребовала повторного оперативного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическому лечению подлежат солитарные кисты почек более 30 мм в диаметре из-за угрозы сдавления почечной ткани. Эффективность лапароскопического удаления кисты почки приближается к 100%. Пункционный метод лечения кист почек под ультразвуковым контролем является ма-лоинвазивным и доступным, эффективность его, по нашим данным, составляет около 90%, а при этапном склерозировании кисты приближается к 100% и сопоставима с эффективностью открытой и лапароскопической техники хирургического лечения.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Акрамов Н.Р. Коэффициент роста кисты почки как один из диагностических критериев показаний для хирургического лечения простых кист почек у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2020; 10(Suppl): 12. Akramov N. R. Kidney cyst growth factor as one of the diagnostic criteria for indications for surgical treatment of simple kidney cysts in children. Rossiyskiy vestnik detskoy khirur-gii, anesteziologii i reanimatologii 2020; 10(Suppl): 12.
2. Фофанов А.Д., Фофанов В.А., Зиняк Б.М., Бабьяк Б.Д. Ми-ниинвазивное лечение солитарных непаразитарных кист паренхиматозных органов у детей. Хирургия детского возраста 2018; 4: 74-79. Fofanov A.D., Fofanov V.A., Ziniak B.M., Ba-biak B.D. Mini-invasive treatment in solitary nonparasitic parenchymal organs in children. Khirurgiya detskogo vozrasta 2018; 4: 74-79.
3. Bas O., Nalbant I., Can Sener N., Firat H., Yesil S., Zengin K., Yalcinkaya F., Imamoglu A. Management of renal cysts. JSLS2015; 19(1): e2014.00097.
4. Aggarwal S., Bansal A. Laparoscopic management of renal hydatid cyst. JSLS2014; 18(2): 361-366.
5. Koutlidis N., Joyeux L., Méjean N., Sapin E. Management of simple renal cyst in children: French multicenter experience of 36 cases and review of the literature. J Pediatr Urol 2015; 11(3): 113-117.
6. Врублевская Е.Н., Гуревич А.И., Коварский С.Л., Вруб-левский С.Г., Феоктистова Е.В., Поддубный Г.С. Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей. Патент РФ 2411910. 2011. Vrublevskaja E.N., Gurevich A.I., Kovarskij S.L., Vrublevskij S.G., Feoktistova E.V., Poddubnyj G.S. Method of differential diagnostics of calyx diverticula and solitary renal cysts in children. Patent RU2411910. 2011.
7. Акрамов Н.Р., Байбиков Р. С. Единый и однотроакарный ретроперитонеоскопические доступы при лечении детей с со-литарными кистами почек. Экспериментальная и клиническая урология 2014; 4: 106-109. Akramov N.R., Baybikov R.S. Single port and single troacar retroperitoneoscopic access at treatment of children with solitary cysts of kidneys. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2014; 4: 106-109.
8. Marte A., Pintozzi L. Laparoscopic treatment of symptomatic simple renal cysts in children: single-center experience. Pediatr Med Chir 2018; 40(1).
9. Ozkan B., Harman A., Emiroglu B., Arer I., Aytekin C. The role of choice-lock catheter and trocar technique in percutaneous ablation of symptomatic renal cysts. Iran J Radiol 2014; 11(2): e16327.
10. Li Y.-Z., Li M.-X., Wang T., Yang L.-C., Feng P., Gou Z.-P., Yuan J.-Y., Zhang W. Efficacy and safety of alcohol sclerotherapy involving single-session multiple injections to treat simple renal cysts: a multicenter, prospective, randomized, controlled trial. Chin Med J (Engl) 2013; 126(5): 803-807.
11. Стальмахович В.Н., Ангархаева Л.В., Яковченко С.Н. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения детей с солитарными кистами почки. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2019; 9(4): 57-68. Stalmahovich V.N., Angarkhaeva L.V., Yakovchenko S.N. Comparative analysis of surgical treatment outcomes in children with solitary renal cysts. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii 2019; 9(4): 57-68.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Д.А. Гасанов, ассистент кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; М.А. Барская, д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; С.С. Терехин, к.м.н., заведующий урологическим отделением педиатрического корпуса ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»;
В.А. Завьялкин, к.м.н., доцент кафедры хирургических болез-
ней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России;
М.И. Терехина, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; Е.А. Калинина, ассистент кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Для контактов: Гасанов Джалиль Амрович, e-mail: dzhalilgasanov@mail.ru
