Наш опыт хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© Коллектив авторов, 2016 УДК 617.586-007.58-089

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОПЕРЕЧНЫМ ПЛОСКОСТОПИЕМ, HALLUX VALGUS

В.И. Кузьмин, А.М. Черкашов, Т.Г. Шарамко, М.А. Горохов

Многопрофильный медицинский центр Банка России, Севастопольский проспект, д. 66,

117593, г. Москва, Российская Федерация

Представлен опыт дифференцированного подхода хирургического лечения 495 больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus в зависимости от степени выраженности деформации переднего отдела стоп. Проведено 980 реконструктивных операций, в 87,9% исход расценен хорошим, в 8,4% - удовлетворительным и в 3,7% случаев - неудовлетворительным.

Ключевые слова: поперечное плоскостопие, hallux valgus, хирургическое лечение.

OUR EXPERIENCE OF TRANSVERSE FLATFOOT, HALLUX VALGUS SURGICAL TREATMENT

V.I. Kuzmin, A.M. Cherkashov, T. G. Sharamko, M.A. Gorokhov

General Medical Center of the Bank of Russia Sevastopolsky pr. 66, 117593, Moscow, Russian Federation.

The paper presents a differential approach to the surgical treatment of 495 patients with transverse flatfoot based on the severity of forefoot deformation. Among total 980 reconstructive surgeries 87,9% yielded good outcomes, 8,4% - satisfactory and 3,75 - unsatisfactory.

Keywords: transverse flatfoot, hallux valgus, surgical reconstruction.

Анализ литературы показывает, что качество и эффективность лечения пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valgus далеко не всегда соответствуют современным требованиям, поскольку частота различных осложнений после хирургической коррекции деформации переднего отдела стоп остается еще высокой [1, 2, 3, 4].

Оперативное лечение больных с данной патологией зачастую проводится без учета основных принципов оперативного лечения этой деформации, отсутствует дифференцированный подход в зависимо-

сти от анатомических особенностей строения стопы, поэтому объем хирургической коррекции не соответствует выраженности деформации переднего отдела стоп.

За последние десятилетия отечественными и зарубежными ортопедами разработаны различные реконструктивные операции, каждая из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки по сравнению с другими, поэтому необходим поиск и оценка наиболее эффективных из них с учетом анатомо-функциональных особенностей строения стопы [5, 6, 7, 8, 9].

Материалы и методы

С 1996 по 2015 годы в Многопрофильном медицинском центре Банка России выполнено 980 реконструктивных операций 495 больным с поперечным плоскостопием, hallux valgus I-III степени.

Возраст больных составлял от 19 до 75 лет. В основном в 87,8% случаев для устранения деформации переднего отдела стоп проведена реконструктивная операция по методике ЦИТО (рис. 1), разработанная профессором Г.Н. Крамаренко [2].

Рис. 2. Рентгенограмма реконструктивной операции на стопах

Методика операции в процессе работы совершенствуется. Достоинством этой операции является проксимальная поперечная остеотомия без пересечения наружной кортикальной пластинки I плюсневой кости с внедрением костного аутоклина, что способ-

ствует стабильности остеотомии и ускорению регенерации в этой области. В случаях нестабильности зоны остеотомии М 1 осуществлялась фиксация винтом (рис. 2). Одним из важных элементов реконструктивной операции по ЦИТО является лента из мер-

силена, которая нами применяется не как «стяжка», а в качестве внутреннего фиксатора, позволяющего удержать плюсневые кости в положении достигнутой коррекции. Фиксация лентой не осуществлялась пациентам с так, называемыми «жесткими» стопами, когда вероятность рецидива варусного отклонения М 1 низка. Выбор объема хирургического вмешательства нами определялся с учетом степени деформации, вариабельно-

Степени поперечного I

сти анатомо-функционального строения стопы, а также строгим соблюдением принципов оперативного лечения этой деформации. В основу классификации степени поперечного плоскостопия, hallux valgus положена выраженность двух ее основных компонентов - «ключа» деформации: медиальное (варусное) отклонение I плюсневой кости и вальгусное отклонение I пальца и разделяется на три степени (табл. 1).

Таблица 1

остопия, hallux valgus

I степень II степень III степень

* Угол hallux valgus <250 ' Угол между М1 М2 <120 * Угол hallux valgus <400 * Угол между М1М2 <160 * Угол hallux valgus >350 * Угол между М1М2 >160

В понятие вариабельности анатомо-функционального строения стопы включены следующие аспекты:

1) положение головок М 1 и М 2 в плюсневой дуге;

2) анатомо-функциональное состояние I-го плюснефалангового сустава: наличие артроза, дисплазии, амплитуда движений;

3) степень выраженности деформации II-V пальцев;

4) оценка факторов, способных привести к рецидиву отдельных компонентов деформации (скошенность плюснеклино-видного сустава, гипермобильность М1 и М5 и др.).

Основными принципами оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valgus мы считаем следующие:

1. Целесообразное и максимально возможное устранение всех компонентов деформации переднего отдела стопы и создание условий для исключения возможного рецидива деформации в целом или ее отдельных компонентов.

2. Обязательное сохранение перед-невнутренней точки опоры М1, т.е. ее головки.

3. Стабильность М1 после остеото-

мии для ранней активизации пациентов (нагрузки на стопы) и восстановление подвижности пальцев. С учетом степени поперечного плоскостопия, hallux valgus и вариабельности анатомо-функциональ-ного строения стоп нами применяется дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства (табл. 2).

При двусторонней деформации мы выполняем одновременно реконструктивную операцию на обеих стопах. После операции иммобилизации стоп и голеней не проводим. На следующий день после операции пациенты передвигались без средств дополнительной опоры, с использованием послеоперационной обуви. После адаптации к нагрузкам часть пациентов на 3-5 день выписывалась домой на амбулаторное долечивание. На 14 сутки после операции снимали швы (удалялись спицы, фиксирующие пальцы). Больные начинали ходить с манжетами на переднем отделе стоп в реабилитационной обуви (рис. 3). Через 2-3 месяца после операции больные начинали носить стандартную обувь. Сроки временной нетрудоспособности составили от 1 до 3 месяцев, в зависимости от тяжести деформации, объема операции, профессии пациентов.

Таблица 2

Характеристика деформации переднего отдела стопы и проведенного объема

реконструктивной операции

№ Характеристика деформации переднего отдела стопы Объем операции Кол-во стоп

1 - М1Р1 - I степень - соотношение М1<М2 не более 3 мм - отсутствие артроза 1-го ПФС Операция Шеде, шеврон-остеотомия, фиксация мерсиленовой лентой 86

2 - М1Р1 - I степень - соотношение М1<М2 не более 3 мм - отсутствие артроза 1 ПФС Операция Шеде, шеврон-остеотомия, фиксация винтом 30

3 - М1Р1 - I степень - соотношение длины: М1<М2 более 3 мм - отсутствие артроза 1-го ПФС -гипермобильность переднего отдела Операция Шеде, остеотомия по ЦИТО, фиксация мерсиленовой лентой 103

4 - М1Р1 - I степень - соотношение длины: М1 <М2 не более 3 мм - отсутствие артроза 1-го ПФС Миниинвазивная операция: операция Шеде, дистальная остеотомия Ревердина-Айшена с фиксацией винтом (спицей), при необходимости остеотомия Р1 бором по Akin 4

5 - М1Р1 - II-III степени - соотношение длины М1 и М2 не учитывалось - наличие артроза 1-го ПФС, ограничение функцииIct. Операция Шеде, остеотомия по ЦИТО, резекция Р1 по Akin, фиксация мерсиленовой лентой. 274

6 - М1Р1 - II -III степени - соотношение длины М1 и М2 не учитывалось - наличие артроза 1-го ПФС, ограничение функции Шст. Операция Шеде, остеотомия по ЦИТО, резекция Р1 по Брандесу, фиксация мерсиленовой лентой. 191

8 - М1Р1 - II -III степени - соотношение длины М1 и М2 не учитывалось - наличие артроза 1-го ПФС, ограничение функции III ст. - отклонение М5 кнаружи Операция Шеде, остеотомия по ЦИТО, резекция Р1 по Брандесу, дополнительно проводилась проксимальная остеотомия М5, фиксация мерсиленовой лентой. 133

9 - М1Р1 - II -III степени - молоткообразная деформация II-V пальцев II-III ст. Реконструктивная операция по ЦИТО, операция Хомана II- IV пальцев, частичная резекция головок II- ^плюсневых костей с фиксацией спицами. 159

ИТОГО 980

Рис. 3. Пациентка в послеоперационной обуви 111

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения изучены на 980 стопах в сроки от 1 до 3 лет. Исходы операций в более поздние сроки наблюдения в основном стабильны, но процент хороших результатов несколько снижается, что объясняется дегенеративными изменениями суставов стоп. Для оценки исходов применена специально разработанная «Схема 100-балльной оценки ана-томо-функционального состояния стопы», а также произведена обработка данных и расчет их достоверности с помощью компьютерной программы <^ТАТКТ1СА» (США). Сумма баллов от 90 до 100 получена в 87, 9% случаев, от 80 до 89 баллов - в 8,4% и от 79 до 70 - в 3,7% случаев. В таблице 3 представлены рент-ге-нологические параметры соотношения М1 и Р1, М1 и М2.

Дополнительно к «Схеме» применялась оценка по следующим критериям исходов лечения: хорошие, удовлетвори-

тельные и неудовлетворительные (табл. 4). Хорошими результаты считались тогда, когда больные не предъявляли жалоб на функции стоп. Исправленная форма стопы сохранялась. Движения в I плюс-нефаланговом суставе были в нормальном объеме и безболезненные. Больные пользовались обычной обувью. Угол отклонения I пальца не превышал 15 градусов. Если у больных имелись жалобы на периодические боли в стопах, омозолелость кожи под головками плюсневых костей, ограничение движений в 1-х плюснефа-ланговых суставах, угол отклонения большого пальца не превышал 20 градусов, результат расценивался как удовлетворительный. Неудовлетворительная оценка исхода оперативного лечения была у больных с рецидивом деформации, отсутствием движений в первых плюснефа-ланговых суставах и стойким болевым синдромом, отмечался рецидив вальгус-ной деформации I -го пальца к исходному.

Таблица 3

Оценка эффективности коррекции hallux valqus (рентгенологические параметры)

Индикатор степень Средние величины

деформации до операции после операции исход через 3 года

М1 Р1 1 24,9±0,3 8,6±0,2 8,7±0,2

2 33,5±0,2 9,7±0,1 10,6±0,4

3 44,7±0,6 11,8±0,3 10,6±0,5

М1 и М2 1 10,8±0,1 7,7±0,1 7,7±0,1

2 12,8±0,05 8,1±0,1 8,4±0,1

3 15,7±0,3 8,5±0,1 9,1±0,3

Таблица 4

Результаты оперативного лечения в зависимости от степени выраженности деформации

Степень деформации Хорошие Удовлетв. Неудовлет. Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I степень 223 100 - - - - 223 100

II степень 373 88,8 42 9,9 5 1,3 420 100

Шстепень 201 59,7 108 32,0 28 8,3 337 100

Всего стоп 797 150 33 980 стоп

По результатам анкетирования 86,7% пациентов полностью удовлетворены исходом лечения и в 13,3% после ле-

чения отмечены различные проблемы. Средние сроки (М±т, в днях) временной нетрудоспособности пациентов в зависи-

мости от степени деформации, объема операции и профессии пациентов составили от 35,7±2,3 до 66,7±8,0. Представленные данные указывают на большие возможности предложенной дифференцированной тактики хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus в восстановлении формы и функции стоп. Рецидивы hallux valgus составили 3,6% (36 стоп), переломы V плюсневой кости 1,9% (19 стоп), варусная деформация I-х пальцев у 2 больных 0,3% (3 стопы). Рецидив вальгусной деформации I пальцев обусловлен уменьшением объема операции при II степени в период

разработки показаний. Варусная деформация I пальцев после операции обусловлена гиперкоррекцией приведения М1. Поверхностные инфекционно-воспалительные процессы составили 0,3% (3 стопы).

Клинический пример. Больная Ц., 57 лет, И-Б № 1419 поступила в Медицинский центр Банка России с диагнозом: двустороннее поперечно-продольное плоскостопие, hallux valgus III ст. (рис. 4, 5).

01.11.10 г. под наркозом проведена реконструктивная операция на обеих стопах по методике ЦИТО с резекцией Р1 по Akin, фиксация мерсиленовой лентой. Исход лечения через 1 год (рис. 6, 7).

Рис. 6. Вид стоп спереди больной Ц. после операции

Рис. 7. Рентгенограмма стопбольной Ц. после операции

По данным различных авторов поперечное плоскостопие, hallux valgus различной степени выраженности встречается от 40 до 80% среди других деформаций стоп [1, 2, 7]. Реконструктивная операция на стопе - это комплекс хирургических элементов, направленных на устранение различных компонентов, составляющих деформацию переднего отдела. Одним из основных элементов операции является остеотомия I плюсневой кости: дисталь-ная шеврон-остеотомия, «SCARF» и «Lud-loff» остеотомии на диафизе, «crescentic» остеотомия на проксимальном ее отделе, при выраженном отклонении - двойная

остеотомия «Ьо§го8сто» и другие [6, 7, 10, 11, 12, 13]. По результатам опросов общая удовлетворенность пациентов результатами лечения составила максимально до 86% [11, 14]. После операций МсВпёе положительные исходы составили от 30 до 66% [15]. Метатарзалгии переднего отдела стоп по данным различных автором составляют до 50% [16]. При дистальных остеотомиях у 15-20% пациентов имеют место осложнения и неудовлетворительные результаты лечения [16], рецидивы деформации у 10% оперированных, развитие аваскулярного некроза головки первой плюсневой кости колеб-

лется от 0 до 40% [4, 9]. Реконструктивная операция с остеотомией scarf является одним из наиболее эффективных способов коррекции hallux valgus, однако существует проблема образования феномена «желоба», которая составляет от 1% до 35% [8, 10], контрактура первого плюсне-фалангового сустава в 11-41,7% случаев [3, 17], частота рецидивов до 8% [18]. Таким образом, применяемые различные реконструктивные операции, разработанные ортопедами нашей страны и зарубежных клиник, имеют в своем содержании как

Литература

1. Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. №1. С.55-60.

2. Крамаренко Г.Н. Статические деформации стоп: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1970. 34 с.

3. Hammel E., Chala Abi M.L., Wagner T. Complications of first ray osteotomies: a consecutive series of 475 feet with first metatarsal Scarf osteotomy and first phalanx osteotomy // Revue de Chir. Or-thoped. Reparat de l'Appareil Moteur. 2007. Vol. 93. P. 710-719.

4. Kenzora J.E. Treatment of idiopathic osteonecrosis: the current philosophy and rationale // Orthoped. Clin. North Amer. 1985. Vol. 16, №4. P. 717-725.

5. Бережной С.Ю. Фиксированная смещенная дистальная чрескожная остеотомия первой плюсневой кости в хирургической коррекции METATAR-SUS PRIMUS VARUS // Травматология и ортопедия России. 2013. №3(69). С. 37-44.

6. Бойченко А.В., Соломин Л.Н., Парфе-ев С.Г., Обухов И.Э., Белокрылова М.С., Пашукова Т.А. Сравнение результатов односторонней и двусторонней хирургической коррекции hal-lux valgus // Травматология и ортопедия России. 2014. №3(73). С. 44-51.

преимущества, так и недостатки одна перед другой. Около 20-30 % пациентов с hallux valgus неудовлетворены результатами лечения, что по-прежнему определяют данную проблему актуальной.

Заключение Представленный опыт дифференцированного подхода хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием hallux valgus, позволил получить в 87,9 % случаев положительные результаты и может являться методом выбора при лечении данной категории больных.

Конфликт интересов отсутствует.

7. Карданов А.А., Загородний Н.В., Лукин М.П., Макинян Л.Г. Модифицированная малоинвазивная шевронная остеотомия при лечении hallux valgus у молодых пациентов // Травматология и ортопедия России. 2007. №4. С. 9-14.

8. Coetzee J.C., Rippstein P. Surgical strategies: scarf osteotomy for hallux valgus // Foot Ankle Intern. 2007. Vol. 28, №4. P. 529-535.

9. Trnka H.J. The chevron osteotomy for correction of hallux valgus // Journal of Bone and Joint Surgery. 2000. Vol. 82-A, №10. P. 1373-1375.

10. Карданов А.А., Загородний Н.В., Ма-кинян Л.Г., Лукин М.П. Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF // Травматология и ортопедия России. 2008. №2. С. 37-43.

11. Кузьмин В.И. Теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с деформациями стоп у взрослых: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. 40 с.

12. Кузьмин В.И. Оперативное лечение больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus: проектирование медицинского процесса // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. №1. С. 67-72.

13. Назаренко Г.И., Кузьмин В.И., Тро-ценко В.В. и др. Дифференцированный подход к оперативному лече-нию больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus // Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2007. №4. С. 65-69.

14. Merkel K.D., Katoh Y., Johnson E.W.Jr. Mitchell osteotomy for hallux valgus: long-termfollow-up and gait analysis // Foot Ankle. 1983. Vol. 3. P. 189-196.

15. Yucel I., Tenekecioglu Y., Ogut T., Kesmezacar H. Treatment of hallux valgus by modified McBride procedure: a 6-year follow-up // J Orthop Traumatol. 2010. Vol. 11. №2. P. 89-97.

16. Jahss M.H. Hallux valgus: further considerations - the first metatarsal head // Foot Ankle. 1981. №2. P. 1-4.

17. John S., Weil L., Weil L.S., Chase K. Scarf osteotomy for the correction of adolescent hallux valgus // Foot Ankle Specialist. 2003. №3. P. 10-14.

18. Kilmartin T.E., O'Kane C. Combined rotation scarf and Akin osteotomies for hallux valgus: a patient focussed 9 year follow up of 50 patients // J. Foot Ankle Res. 2010. Vol. 15. P. 3-5.

References

1. Istomina IS, Kuzmin VI, Levin AN. Operativnoe lechenie poperechnogo ploskostopiya, hallux valgus [Surgical treatment of transverse flatfoot, hallux valgus]. Vestnik Travmatologii I Ortope-dii im. N.N. Proirova [N.N. Priorov's Annals of Traumatology and Orthopedics]. 2000; (1): 55-60. (in Russian)

2. Kramarenko GN. Staticheskie deformat-sii stop [Foot static deformations]. Thesis. Moscow; 1970. 34 p. (in Russian)

3. Hammel E, Abi Chala ML, Wagner T. Complications of first ray osteotomies: a consecutive series of 475 feet with first metatarsal Scarf osteotomy and first phalanx osteotomy. Revue de Chir Orthoped Reparat de l'Appareil Moteur. 2007; 93: 710-719.

4. Kenzora JE. Treatment of idiopathic osteonecrosis: the current philosophy and rationale. Orthoped Clin N Am. 1985; 16

(4): 717-725.

5. Berezhnoi SYu. Fiksirovannaya smesh-hennaya distalnaya chreskozhnaya osteo-tomiya pervoi plusnevoy kosti v khirur-gicheskoy korrektsii Metatarsus Primus Varus [Fixed shifted percutaneous distal osteotomy of the first metatarsal bone in the surgical correction of metatarsus primus varus]. Travmatologiya I Orto-pediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2013; (3): 37-44. (in Russian)

6. Bojchenko AV, Solomin LN, Parfeev SG, Obuhov IJe, Belokrylova MS, Pashukova TA. Sravnenie rezultatov odnostoronney I dvustoronney korrektsii hallux valgus [Comparing the results of one- and two-sided surgical correction of hallux val-gus]. Travmatologiya I Ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2014; 3: 44-51. (in Russian)

7. Kardanov AA, Zagorodny NV, Lukin MP, Makinyan LG. Modifitsirovannaya maloinvasivnaya shevronnayaosteoto-miya pri lechenii hallux valgus u molo-dykh patsientov [Minimally invasive modified chevron osteotomy in the treatment of hallux valgus in young patients]. Travmatologiya I Ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia], 2007; 4: 9-14. (in Russian)

8. Coetzee JC, Rippstein P. Surgical strategies: scarf osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle Intern. 2007; 28(4): 529-535.

9. Trnka HJ. The chevron osteotomy for correction of hallux valgus. Journal of Bone and Joint Surgery. 2000; 82-A (10): 1373-1375.

10. Kardanov AA, Zagorodny NV, Maki-nyan LG, Lukin MP. Nash opyt khirur-gicheskogo lecheniya valgusnogo otklo-neniya pervogo paltsa stopy po-sredstvom osteotomii SCARF [Our experience of surgical treatment of the first toe valgus deformation by SCARF osteotomy]. Travmatologiya I Ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia], 2008; 2: 37-43. (in Russian)

11. Kuzmin VI. Teoreticheskie I practi-

cheskie aspecty proektirovaniya medit-sinskikh tekhnologiy kachestva lecheniya bolnykh s deformatsiyami stop u vzros-lykh [Theoretical and practical aspects of medical technology design for quality improvement in treatment of adult patients with foot deformities]. Thesis. Moscow; 2004. 40 p. (in Russian)

12. Kuzmin VI. Operativnoe lechenie bolnykh s poperechnym ploskostopiem, hallux valgus: proektirovanie meditsinskogo prot-sessa [Surgical treatment of patients with transverse flatfoot, hallux valgus: medical process design]. Vestnik Travmatologii I Ortopedii im. NN Proirova [NN Priorov's Annals of Traumatology and Orthopedics]. 2003; 1: 67-72. (in Russian)

13. Nazarenko GI, Kuzmin VI, Trotsenko VV et al. Differentsirovannyi podkhod k operativnomu lecheniyu bolnykh s poperechnym ploskostopiem, hallux valgus [A differentiated approach to surgical treatment of patients with transverse flat-foot, hallux valgus]. Kremlevskaya me-

ditsina. Klin. Vestnik. [Kremlin's Medicine. Clinical Annals]. 2007; 4: 65-67. (in Russian)

14. Merkel KD, Katoh Y, Johnson EW Jr. Mitchell osteotomy for hallux valgus: long-termfollow-up and gait analysis. Foot Ankle. 1983; 3: 189-196.

15. Yucel I, Tenekecioglu Y, Ogut T, Kes-mezacar H. Treatment of hallux valgus by modified McBride procedure: a 6-year follow-up. J Orthop Traumatol. 2010; 11(2): 89-97.

16. Jahss MH. Hallux valgus: further considerations - the first metatarsal head. Foot Ankle. 1981; 2: 1-4.

17. John S, Weil L, Weil LS, Chase K. Scarf osteotomy for the correction of adolescent hallux valgus. Foot Ankle Specialist. 2003;3: 10-14.

18. Kilmartin TE, O'Kane C. Combined rotation scarf and Akin osteotomies for hallux valgus: a patient focussed 9 year follow up of 50 patients. J. Foot Ankle Res. 2010; 15: 3-5.

Черкашов А.М. - д.м.н., гл. врач, Многопрофильный медицинский центр Банка России, г. Москва.

Кузьмин В.И. - д.м.н., зав. отделением травматологии и ортопедии, Многопрофильный медицинский центр Банка России, г. Москва.

Шарамко Т.Г. - врач травматолог-ортопед, Многопрофильный медицинский центр Банка России, г. Москва.

Горохов M.A. - врач травматолог-ортопед, Многопрофильный медицинский центр Банка России, г. Москва.

E-mail: mishgan62@rambler.ru