CC BY
28
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616.516.5-053.2-085.454.1 БЕШ Л.В.
Льввський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Данила Галицького Льввський мський дитячий алерголопчний центр
ЗОВНШНЯ TEPAniq ATOniHHOrO ДЕРМАТИТУ В А1ТЕЙ: СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Резюме. У cmammi розглянуmi сучаст аспекти зовншньог' терапн атотчного дерматиту в дтей. ПроаналЬзований досвгд Львiвського мського дитячого алергологiчного центру щодо застосування тиро-трицину в лшуванш бактерiальних ускладнень атотчного дерматиту в дтей.
Ключовi слова: атотчний дерматит, дти, зовншня тератя, бактерiальнiускладнення, тиротрицин.
У сучасному суспшьст склалася тривожна ситу-ац1я, пов'язана i3 зростанням частоти алерпчно! па-тологп. Протягом останнього десятирiччя кiлькiсть хворих на алергiю у свт подво'тася, в Украт вона ви-являеться майже в кожно'1 четверто! дитини. Першим дзвшочком алерпчно! патологи в дiтей, як правило, е харчова алерпя, що проявляеться переважно атошч-ним дерматитом. Львiвський мiський дитячий алер-гологiчний центр традицшно проводить дискусiйнi круглi столи, своерщш засщання дискусiйного клубу, присвячеш актуальним i найбшьш складним проблемам дитячо! алергологц. Особливо жвавою була дискуй пщ час обговорення рiзнопланових практичних проблем атотчного дерматиту. Вщомо, що частота ще'1 патологп в Украïнi, за даними офщшно! статистики, коливаеться в межах 3—10 на 1000 дггей. Однак результати дослщжень за стандартизованою м1ж-народною програмою ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) перевищують зазна-чеш вище показники в 5—10 разiв [2, 4]. Таку ситуацiю можна пояснити термiнологiчними вщмшностями у трактуванш атопiчного дерматиту в дiтей, рiзними методичними пщходами до проведення статистичних дослщжень, клiнiчним i вiковим полiморфiзмом за-хворювання. Сьогоднi дискусiйними е таю питання: чи однозначно ми трактуемо атошчний дерматит? Чи правильно ощнюемо клiнiчнi симптоми? Чи маемо сьогодш достатньо засобiв для його лжування? Чи правильно 1х застосовуемо? В однiй публжацН практично неможливо вiдповiсти на вс цi запитання. Саме тому йтиметься лише про одну терапевтичну проблему, що неоднозначно трактуеться сьогодш, — зо-внiшню терапiю атошчного дерматиту. Наше бачення цього питання, сформоване на пiдставi багаторiчного досвщу роботи кафедри i Львiвського мюького дитя-
чого алергологiчного центру, виходить iз того, що зо-вшшня тератя атопiчного дерматиту повинна бути патогенетично обГрунтованою i проводитися дифе-ренцiйовано, з огляду на патолопчш змiни на шкiрi. В1домо, що вона насамперед спрямовуеться:
— на зменшення й усунення ознак запалення шю-ри та пов'язаних iз ним симптомiв шляхом призна-чення протизапальних, антигiстамiнних препаратiв;
— лжування та проф1лактику вторинно! iнфекцГi;
— тдвищення бар'ерно! функци шкiри, вщнов-лення водно-лшщно! плiвки епiдермiсу iз застосуван-ням пом'якшувальних i поживних засобiв, що зна-чною мiрою сприяе зменшенню i лiквiдацГi сухосп шкiри;
— елiмiнацiю бiологiчно активних речовин i де-структивних субстанцш та захист шкiри в1д несприят-ливого впливу зовнiшнього середовища шляхом при-значення очищувальних i зволожувальних засобiв [1, 3].
Перед застосуванням зовнiшнiх лiкарських засобiв треба очистити шк1ру хворо! дитини в1д гною, юрок, лусочок, залишк1в використаних препарапв, як1 по-дразнюють шк1ру. Очищення шк1ри сприяе т1сн1шому контакту з нею лжарських речовин i таким чином до-зволяе досягти бажаного терапевтичного ефекту. Треба дотримуватись певно! посл1довност1 використання i проведення змши зовшшшх лжарських форм залеж-но в1д гостроти 1 динамжи шк1рного процесу (табл. 1).
Призначаючи зовншню терап1ю, мусимо пам'ятати, що перед застосуванням нового лжуваль-ного засобу треба переконатися, що пащент буде добре його переносили. З шею метою рекомендуеться проводити шк1рно-аплжацшну пробу.
Нерщко лжар1 помилково забороняють дггям з атотчним дерматитом купатися, особливо п1д час за-гострення. Ми — прихильники щоденних гшешчних
f^zooejoSêe К^аГТфЗямня
8(43) • 2012
На допомогу nediampy
Таблиця 1. Послдовнсть використання л1карських форм залежно вд гостроти
i динамки шюрного процесу
Характер запального процесу Лiкарська форма
Гостре запалення з мокнуттям Примочки, аерозол^ лосьйони, розчини
Гостре запалення без мокнуття Водш бовтанки, креми, пасти, аерозолi
Пщгостре запалення Креми, пасти, присипки, мазi
Хрошчне неспецифiчне запалення Мазi, зiгрiвальнi компреси
Виражена iнфiльтрацiя й лiхенiфiкацiя Мазi, зiгрiвальнi компреси, креми з кератолiтичними препаратами
Стадiя регресу Мазi, креми з додаванням зволожувальних засобiв i вiтамiнiв
ванн, якД очищують i зволожують шкiру, пДдсилюють проникнення зовнiшнiх препаратiв, створюють вДд-чуття комфорту, приносять дигинi задоволення. Пiсля купання шкiру необхДдно промокнути (не терти!) й од-разу нанести пом'якшувальнД та зволожувальнi засоби.
У разi виражено! ексудацГi зовнДшне лiкування починають iз примочок або ванночок, для яких най-краще застосовувати розчин риванолу 1 : 1000. ПДсля чого наносять оргатчнД анiлiновi барвники — 1% вод-ний розчин метиленового синього, фукорцин. Однак мусимо пам'ятати, що барвники наносять на дуже обмеженi поверхнД, оскДльки !х всмоктування може призвести до токсичного впливу. Описана вище по-передня обробка зони ураження робить можливим застосування в подальшому кремiв, що мiстять проти-запальнi препарати.
СьогоднД фармацевтичнi компанц постачають на украшський ринок великий арсенал протизапальних лiкарських препаратiв, що успiшно використовуються для лiкування атопiчного дерматиту в дДтей, але нерДд-ко единим виходом у лiкуваннi його шкДрних виявДв е призначення топiчних глюкокортикостерощв (ГКС). Мiсцеве застосування ГКС базуеться на !х протиза-пальнiй, епщермостатичнш, антиалергiчнiй, мiсцевiй знеболювальнiй дд'!. Вщомо, що топiчнi ГКС харак-теризуються не лише рДзною силою терапевтичного впливу, але й рДзним профДлем безпеки. Тому особливо актуальним е пошук препарату, що був би ви-сокоефективним Д водночас максимально безпечним. З велико'! кДлькостД топДчних ГКС найкраще сьогоднД застосовувати сучаснД нефторованД ГКС, яким при-таманна висока ефективнДсть Д безпечнДсть. При лДку-ваннД топДчними ГКС для зменшення ризику усклад-нень застосовують рДзнД методики:
— тандем-терашю — почергове нанесення по 1 разу на добу стерощного препарату й щдиферентного засобу;
— почергове лДкування — нанесення топДчного ГКС по черзД на рДзнД ддлянки ураження;
— штриховий метод — штрихове нанесення топДч-них ГКС (особливо показане при ураженнД великих дДлянок шкДри) [1, 3].
ПДсля досягнення доброго терапевтичного ефекту можна вДдДйти вДд топДчних стерощДв завдяки застосу-ванню нестерощного Дмуномодуляцшного препарату мДсцево! дц з вираженим протизапальним ефектом — пДмекролДмусу [ 5 ].
Вщомо, що частим ускладненням атопДчного дерматиту е нашарування вторинно! Днфекци. ПостДйне
тертя i розчухування шкiри призводять до порушення Ii бар'ерно'! функцИ i приеднання шфекцИ, найчасть ше бакг^ально'! (стафшокок, стрептокок), в1русно'1 (герпес) чи грибково'!. У таких складних ситуациях виникае потреба в додаткових дослщженнях (мжро-скошя та культуральне дослщження лусочок шк1ри на патологiчнi гриби, бактерюлопчне дослщження пустул на флору та чутливють до антибiотикiв тощо) i застосування топ1чних та системних антибактер!аль-них препаратiв [2, 4]. У цьому контексп нас зацжавив тошчний антибiотик тиротрицин, що випускаеться у форм! гелю та порошку (1 мг тиротрицину в 1 г порошку або гелю), пщ торговою назвою Тирозур (Hi-меччина). Тиротрицин — це сум1ш, що складаеться з 70—80 % тироцидишв (основний компонент — ци-кл1чний декапептид) i 20—30 % грамщидину (ней-тральний л1н1йний пентадекапептид). У свиовш кл1н1чн1й практицi тиротрицин застосовуеться вже понад 70 рок1в. Вш виявляе активнiсть головним чином щодо грампозитивних бактерiй: S.aureus (у тому числ1 до пенiцилiн- та метицилшрезистентних шта-м1в), S.haemolyticus, S.pyogenes, S.viridians, Enterococcus faecalis, S.pneumoniae, Corynebacterium spp., Neisseria meningitides, деяких штамiв Neisseria gonorrhoeae, три-хомонад, а також до деяких грамнегативних бактерш i багатьох видав гри61в, включаючи Candida. Тироци-дин дiе за допомогою вивiльнення речовин, що мю-тять азот i фосфат 1з бактерiальних кл1тин. Аналогично до катюнних детергентiв тироцидин руйнуе осмотич-ний бар'ер кштинно! мембрани бактерiй. Оскшьки дане руйнування являе собою безпосередню атаку на ст1нки бакг^ально'! кл1тини, вплив не обмежуеться зростаючими бактериями або бактериями, як1 д1ляться, що пояснюе бактерицидний ефект тироцидину. Препарат не е токсичним, не подразнюе шюру; що дуже важливо, безпечний для датей. Тирозур н1коли не ви-користовувався системно, не викликав перехресно'! резистентностi мiкроорганiзмiв. Ми застосували Тирозур у лшувант бактерiальних ускладнень атошчно-го дерматиту (поверхнева стафшо- та стрептодерм^я) у 30 датей вжом в1д 12 м1с. до 14 роюв. Кл1н1чними проявами шфжування були виражена еритема, ш-фшьтрац^я, наявнiсть пустул i к1рочок. У 18 датей вог-нища ураження локалiзувалися на о6личч1 та верхних кiнцiвках, у 7 — лише на руках i у 5 — винятково на ногах. До початку лжування для визначення збудни-ка вс1м хворим було проведене бактерюлопчне дослщження уражених далянок шк1ри, у процес якого виявлена переважно стафiлококова флора (S.aureus,
www.mif-ua.com
109
На допомогу nediampy
8(43) • 2012
S.epidermidis, S.saprophyticus). Контрольного бактерю-лопчного досл1дження не проводили. Препарат при-значали у форм1 гелю, наносячи його тонким шаром на уражеш д1лянки шк1ри дв1ч1 на день. Тривалють лжування тиротрицином (Тирозур, Шмеччина) ста-новила 7—10 дшв. У раз1 наявносп мокнуття лжуван-ня починали Гз застосування розчину риванолу, тсля чого наносили гель. ЕфективнГсть використання Ти-розуру оцшювали на пщставГ зменшення площ1 ура-жено! д1лянки шк1ри, ступеня вираженосп еритеми, пустулГзаци, шфтьтраци. Уже на 2-гу — 3-тю добу в бшьшосп пацiентiв практично зникала г1перем1я, а на 5-ту — 8-му — зникали ознаки iнфiкування шк1ри. У 8 пащент!в симптоми бактер1ального ураження шк1-ри утримувалися до 10 дшв. У 2 пацiентiв Гз глибоким ураженням шкГри ми не отримали виражено! позитивно! динамжи шкГрних симптомГв Г змушен1 були приеднати системну антибактерГальну терапГю. ДГти переносили препарат добре, поб1чних ефекпв не спо-стер1галося. Таким чином, проведет дослГдження за-свГдчили високу терапевтичну ефективнГсть Тирозуру в лжуванш бактер1альних ускладнень атоп1чного дерматиту в дГтей.
Призначаючи л1кування атотчного дерматиту, треба пам'ятати, що стратег1я зовшшньо! терапГ! включае не лише протизапальну терапГю й лжування вторинно! шфекци, але й догляд за шкГрою. АналГзу-ючи попередню ефективнГсть зовшшньо! терапГ! ато-шчного дерматиту в наших пац1ентГв, ми виявили, що основна увага придгляеться терапГ! загострення шк1р-ного процесу. Тод1 як проблеми, пов'язан1 Гз змшою структури, сухГстю шк1ри, дуже р1дко вир1шуються в потр1бному обсяз1. На цьому не акцентуе увагу лжар, про це н1чого не знають пащент Г його родина. До-св1д роботи Льв1вського мюького дитячого алерго-лог1чного центру доводить, що шдивщуальна осв1тня робота з пащентом Г його с1м'ею дозволяе виробити навички практично пост1йного щоденного догляду за шк1рою. Дитина Г и с1м'я мусять зрозум1ти, що зволо-ження шк1ри — це единий шлях до и оздоровлення. Особливу увагу пед1атрГв сьогодн1 привертають нов1 засоби лжувально! дерматологГчно! косметики, як1 виявляють протизапальний, очищувальний та зво-ложувальний вплив. Пост1йний догляд за шк1рою д1-тей — важливий аспект терапГ!, якому, на жаль, часто
Беш Л.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
Львовский городской детский аллергологический центр
НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Резюме. В статье рассмотрены современные аспекты наружной терапии атопического дерматита у детей. Проанализирован опыт Львовского городского детского ал-лергологического центра относительно использования тиротрицина в лечении бактериальных осложнений атопического дерматита у детей.
Ключевые слова: атопический дерматит, дети, наружная терапия, бактериальные осложнения, тиротрицин.
не придляють достатньо уваги, що спричиняе про-гресування атопчних змш на шюрь Засоби лжувально! дерматолопчно! косметики н!жно й ефективно доглядають шюру наших малят, при цьому частота !х нанесення протягом дня визначаеться шдивщуаль-ною потребою.
Таким чином, зовшшня терапя атоп1чного дерматиту потребуе велико! уваги л1каря, витримки батьк1в, вона повинна включати комплекс терапевтичних за-ход1в, як1 пщбираються щдивщуально та проводяться систематично i тривало. Сьогодн1 у в1тчизняних педь атр1в е достатньо ефективних засоб1в для зовн1шнього л1кування дано! патолог!! у дггей. Бшьше того, лжар! добре знають, як1 з них е найефектившшими, i, безпе-речно, саме щ засоби призначають свогм маленьким пац!ентам. Але чи отримують наш! пац!енти саме т! лжи, як! ми призначаемо? На жаль, на це питання я не можу дати позитивну в!дпов!дь. Як змшити ситу-ац!ю? Чи потр!бш навчальн! програми для пац!ент!в i член!в !х с!мей? Вщповщ на щ запитання практику-ючий лжар шукае щодня, оск1льки загальних, при-йнятних для вс!х без винятку пац!ент!в рекомендац!й не !снуе. Однак доведено, що головне завдання ль каря — сформувати добр! партнерсью стосунки м!ж л!карем, хворим i його родиною. I тут не юнуе одно-значних рецепт!в, а усшх визначаеться нашим умш-ням працювати з хворим.
Список л1тератури
1. Атопический дерматит в практике педиатра / Аря-ев Н.Л., Клименко В.А., Феклин В.А. — К., 2007. — 32 с.
2. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика: Пособие для врачей. — М., 2004. — 104 с.
3. Банадига Н.В. Атотчний дерматит з позици педiатра // Здоровье ребенка. — 2008. — № 4. — С. 86-89.
4. Калюжна Л.Д., Пацеля М.В., Бойчук А.М. Досвiд застосування тиротрицину у лжувант тодермт //Алергы у дитини. — 2011. — № 9-10. — С. 35-37.
5. Совремнная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. — М., 2004. — 96 с.
6. International consensus conference on atopic dermatitis II (ICAADII): clinical update and current treatment strategies/ C. Ellis, T. Luger, D. Abeck et al. // Br. J. Dermatol. — 2003. — Vol. 148 (Suppl. 63). — P. 3-10.
Отримано 27.11.12 □
Besh L.V.
Lviv National Medical University named after Danylo Galitsky
Lviv City Children's Allergy Center, Lviv, Ukraine
EXTERNAL THERAPY OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN: A MODERN APPROACH TO THE PROBLEM
Summary. The article describes the modern aspects of external treatment of atopic dermatitis in children. The experience of the Lviv City Children's Allergy Center in use of tyrothricin in the treatment of bacterial complications of atopic dermatitis in children has been analyzed.
Key words: atopic dermatitis, children, external therapy, bacterial complications, tyrothricin.
