CC BY
11Apresyan A. G.,
scientific associate of the Department of Internal Diseases and nephrology ofNorth-West State Medical
University n.a. I.I. Mechnikov Dobkes A.L.,
engineer of the laboratory of innovative methods offunctional diagnosis of North-West State Medical University n.a. I.I. Mechnikov Ermolov S.U.,
MD, scientific director of the laboratory of innovative methods offunctional diagnosis of North-West State
Medical University n.a. I.I. Mechnikov Ermolova T.V.,
PhD, scientific associate of the Department of Internal Diseases and nephrology of North-West State Medical University n.a. I.I. Mechnikov Manasyan S.G.,
scientific associate of the Department of Internal Diseases and nephrology of North-West State Medical
University n.a. I.I. Mechnikov Serdyukov S.V.,
PhD, head of the laboratory of innovative methods offunctional diagnosis of North-West State Medical
University n.a. I.I. Mechnikov Апресян Анна Григорьевна,
научный сотрудник лаборатории инновационных методов функциональной диагностики СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Добкес Александр Львович,
инженер лаборатории инновационных методов функциональной диагностики Северо-Западного
государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Ермолов Сергей Юрьевич,
доктор медицинских наук, научный руководитель лаборатории инновационных методов функциональной диагностики Северо-Западного государственного медицинского университета
им. И.И. Мечникова. Ермолова Татьяна Владиславовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории инновационных методов функциональной диагностики Северо-Западного государственного медицинского университета
им. И.И. Мечникова. Манасян Софья Григорьевна,
научный сотрудник лаборатории инновационных методов функциональной диагностики СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Сердюков Сергей Викторович,
кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией инновационных методов функциональной диагностики Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
DISORDERS OF INTRAHEPATIC MICROCIRCULATION OF BLOOD AT DISEASES OF CARDIOVASCULAR SYSTEM AND CHRONIC LIVER DISEASES/ НАРУШЕНИЯ ВНУТРИПЕЧЁНОЧНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
Summary:
The article presents data of a survey of 180 patients with cardiovascular pathology and chronic liver diseases. The state of intrahepatic hemodynamics was studied. Evaluation of intracranial microcirculation was performed by a non-invasive method - polyhepatography.
In all observed cases, hemodynamic changes were detected. However, the nature of blood flow disorders largely depended on the etiologic factor.
The obtained data testify that the state of intrahepatic hemodynamics can be considered as an additional criterion allowing to assess the state of central hemodynamics in patients who do not have a proven pathology of the liver, аМ in patients with chronic liver diseases it will help to clarify the genesis of the disease and personalize the therapy.
Анотация
В статье представлены данные проведенного обследования 180 пациентов с сердечно-сосудистой патологий и хроническими заболеваниями печени. Изучалось состояние внутрипеченочной гемодинамики. Оценка внутриченочной микроциркуляции проводилась неинвазивным методом - полигепатографии.
Во всех наблюдаемых случаях выявлялись гемодинамические изменения. Однако характер нарушений кровотока во многом зависел от этиологического фактора.
ив
Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #3(19), 2017 stst™ 57
Полученные данные свидельствуют о том, что состояние внутрипеченочной гемодинамики можно рассматривать как дополнительный критерий позволяющий оценить состояние центральной гемодинамики у пациентов не имеющих доказанную патологию печени, а у пациентов с хроническими заболеваниями печени поможет уточнить генез заболевания и персонализировать терапию.
Key words: cardiovascular pathology, chronic liver diseases, polyhepatography, intrahepatic hemodynamics, microcirculation.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания печени, полигепато-графия, внутрипеченочная гемодинамика, микроциркуляция.
Профилактика и Лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является актуальной проблемой современной системы здравоохранения. По материалам Всемирной организации здравоохранения ИБС и ГБ занимают лидирующие позиции в структуре летальности и потере трудоспособности населения в экономически развитых странах в том числе и в России. В связи с чем ССЗ справедливо называют эпидемией XX века.
Но уже в начале XXI века главной угрозой человечества исследователи западных университетов назвали хронический гепатит, так как только из-за вирусных гепатитов количество смертей за 23-летний период увеличилось на 63 процента. По данным ВОЗ, около 30% населения планеты имеют патологию печени различного генеза.
В отличие от сердечно-сосудистой патологии хронические заболевания печени (ХЗП) в большинстве случаев имеют маловыраженную, стёртую клиническую симптоматику и зачастую об имеющемся заболевании печени пациент узнает только на стадии возникновения опасных для жизни осложнений. [1, 2, 3].
Многие клиницисты ещё в прошлом веке утверждали, что печень необходимо рассматривать как орган, основной структурой которого является богатая сосудистая сеть, которой принадлежит ведущая роль в патогенезе многих острых и хронических заболеваний и по их мнению, структура печени является не результатом ригидного анатомического строения, а возникает под влиянием функциональных гемодинамических факторов (Коткин Я.М. 2002; Пациора М.Д. 1959; Пациора М.Д. 1974; Elias H. 1963).
Полученные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что нарушения внутрипеченочной гемодинамики обнаруживаются раньше, чем клинические проявления нарушений в функционировании этого органа (Мехтиев С.Н. 2008). Печень обладает мощной системой саморегулирования кровообращения, что позволяет ей и находиться в тесном контакте с другими системами, и занимать центральное место в обменных процессах человеческого организма (Ермолов С.Ю. 2014). Кроме того существенна роль печени в развитии атеросклероза и все больше исследователей считают, что атеросклероз болезнью печени [4].
В свою очередь патологические изменения локальной внутрипеченочной гемодинамики зависят от центральной гемодинамики существенно зависящей от состояния миокарда (Сторожаков Г.И., Эт-тинер О.А., 2005). В то же время патология печени
являться важным фактором в возникновении или усугубления уже имеющихся сердечно-сосудистых нарушений (Гарбузенко Д.В., 2007).
Таким образом, каким бы не был пусковой фактор сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний печени, патогенетический механизм лежит через нарушение микроциркуляции.
Однако на сегодняшний день мы мало, что можем сказать о взаимосвязи нарушений микроциркуляции крови в области печени при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и хронических заболеваниях печени в связи с ограниченными возможностями исследования внутрипеченочной микроциркуляции крови.
Продвинуться в понимании гемодинамиче-ских процессов центральной и локальной портопе-ченочной гемодинамики нам позволила новая мор-фофункциональная патогенетическая модель арте-рио-венной инжекции в интерпретации результатов наблюдений пульсаций кровенаполнения тканей в области печени, осуществляемых в рамках известной методики Полигепатография.
Цель исследования: Сопоставить нарушения микроциркуляции крови в области печени при ХЗП и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Материалы и методы. В исследование включены 180 человек, (средний возраст 31 ± 10 лет которые были разделены на шесть групп:
I группа это больные с аутоиммунными заболеваниями печени (АИГ, п = 30; 2 мужчин и 28 женщин),
II группа - больные с хроническим вирусным гепатитом В и/или С (ХВГ, п = 30; 11 мужчин и 19 женщин),
III группа - больные с алкогольным гепатитом (ТГ, п = 30; 21 мужчин и 9 женщин),
IV группа - больные со стабильными формами ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью (ИБС, п = 30; 17 мужчин и 13 женщин), средний возраст 62 ± 12 лет;
V группа - больные с гипертонической болезнью без ишемической болезни сердца (ГБ, п = 30; 18 мужчин и 12 женщин), средний возраст 59 ± 12 лет;
VI - группа контроля, в которую вошли практически здоровые лица (п = 30; 16 мужчин и 14 женщин).
Диагнозы всех больных были верифицированы на основании общепринятых в кардиологии и гепатологии клинико-лабораторных инструментальных исследований и морфологических данных.
I группу составили больные с АЗП - сочетание АИГ тип 1 с ПБЦ (n=28) и сочетание АИГ тип 1 с ПСХ (n=2). Средний возраст больных в данной группе составил 58±12 лет. Для уточнения характера иммунных нарушений у больных I группы изучали состояние гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)).
Во II группу вошли больные с ХВГ - хронический вирусный гепатит В и/или С (средний возраст 49±10 лет). III группа с ТГ - больные с токсическим гепатитом (средний возраст 54±9 лет). С целью диагностики проявлений портальной гипертензии пациентам с ХЗП проводились ФГДС, осуществлялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Группа IV (ИБС) сформирована из больных с постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией II-III ФК, всем больным данной группы была проведена ангиопластика и стентиро-вание коронарных артерий. Давность перенесенного инфаркта миокарда составляла от 1 года до 7 лет, 47 % пациентов перенесли трансмуральный (Q+) инфаркт миокарда (N = 14), 53% пациентов -нетрансмуральный (Q-) инфаркт миокарда (N = 16).
У исследуемых данной группы ИБС была отягощена гипертонической болезнью.
Группа V (ГБ) сформирована из больных с гипертонической болезнью II стадии без признаков ишемической болезни сердца (гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий по данным коронароангиографии отсутствовали). Для объективизации систолической функции левого желудочка проводилась эхокардиография. Исследование проводилось на аппарате Vivid 7 с расчетом фракции выброса ЛЖ по методу Симпсона. Все пациенты из групп I и II имели сохраненную систолическую функцию (ФВ ЛЖ превышала 55 %). Диагнозы ишемической болезни сердца и гипертонической болезни верифицировались на основании инструментальных методов исследования: ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, суточного монито-рирования артериального давления, эхокардиогра-фии, нагрузочных проб (тредмил теста или велоэр-гометрии), коронароангиографии.
Пациенты с кардиоваскулярной патологией (IV и V групп) не имели сопутствующих заболеваний, сопровождающихся нарушением печеночного кровотока: сахарный диабет, ожирение, заболевания печени в анамнезе, хроническое злоупотребление алкоголем (опросник CAGE), ХСН III-IV ф. кл. по NYHA.
Нарушение микроциркуляции печени оценивали методом полигепатографии (ПГГ). Метод основан на применении электроимпедансометрии (реографии) различных сегментов тела. Он позволяет оценить форму волн кровенаполнения тканей в области прохождения зондирующего переменного электрического тока. При проведении исследования по методике ПГГ осуществляют регистрацию кривых кровенаполнения (реограмм) в области правой и левой долей печени, селезенки, аорты и легочной артерии. Для выявления фаз сердечного цикла синхронно с кривыми кровенаполнения регистрировали электро- и фонокардиограмму. Совместный анализ указанных выше кривых и их изменений, наблюдаемых при проведении функциональных проб, позволяет выявить локализацию и степень затруднения кровотока в области синусои-дов печени. Локализацию указывают как область преимущественной обструкции притока или оттока крови. В частности, это может быть область артериального притока (бассейн артериол печёночной артерии), область венозного притока (бассейн ветвления портальных вен) или область оттока (бассейн центральных печеночных вен). Кривые кровенаполнения в области аорты и легочной артерии позволяют осуществить контроль сохранности общей насосной функции сердца.
Локализацию и степень обструкции внутрипе-чёночного кровотока оценивают по амплитуде и форме кривых кровенаполнения в области печени и селезенки. В частности, при сохранении нормального кровотока (рис. 1) пульсации кровенаполнения тканей в области печени имеют вид кривой артериального пульса (сфигмограммы). При затруднении притока (рис.2) они принимают вид кривой венного пульса (флебограммы) или (рис. 3) имеет двухфазную форму (артерио-венного вида). При затруднении оттока (рис. 4) форма кривой становится плато-образной (с резким подъемом в начале систолы и спадом только в конце диастолы).
LH
Рис. 1.Полигепатограмма, варианта нормы
Рис. 2.Полигепатограмма при затруднении артериального и венозного притоков (преимущественно по
левой доле печени)
Рис. 3.Полигепатограммапри затруднении венозного притока (преимущественно по левой доле печени)
Рис. 4.Полигепатограмма при затруднении оттока (преимущественно по левой доле печени)
Методика полигепатографии была реализована на базе диагностического комплекса «Ва-лента» с дополнительным комплектом аксессуаров, разработка Медико-технического творческого объединения «ОО ДиаС СПб» [5].
Анализ форм кривых по данным полигепатографии основан на модели артерио-венной инжек-ции, согласно которой, основной движущей силой
печёночного кровотока являются небольшие струйки артериальной крови. Кровь из портальной вены (до 80% всего порто-печёночного кровотока) подхватывается (инжектируется) небольшими, но энергичными струйками крови из печёночной артерии. Именно артериальный приток обеспечивает в норме общий кровоток печени (схема 1) [6].
ив
Печеночные Желчные артерии протоки
Схема 1. Схема артерио-венной инжекции Рвх- давление крови «на входе» (в системе портальной вены), Рсин- давление крови в синусоидах,Рвых-давление крови «на выходе» (в системе центральных и печеночных вен).
Доверительный 95-ти процентный интервал ДИ95% определяли исходя из теоретического биноминального распределения выборочных долей [7]. Результаты и их обсуждение У всех обследованных нами больных были выявлены нарушения внутрипеченочной гемодинамики. Однако в каждой из исследуемых групп указанные нарушения были различны.
В I группе больных (АЗП, сочетание АИГ тип 1 с ПБЦ) в 89 % случаев (ДИ95% от 70% до 96%) были выявлены нарушения, характерные для обструкции (затруднения) кровотока в первой зоне печеночного ацинуса (область портальных трактов) - нарушения артерио-венозного притока. Во II группе (ХВГ, хронический вирусный гепатит) 82 % (ДИ интервалом ДИ95% от 63% до 94%) пациентов имели нарушения, характерные для обструкции кровотока в той же зоне печеночного ацинуса, однако преимущественно за счет нарушения венозного притока при относительно сохранном артериальном притоке. У больных III группы (ТГ, токсический гепатит) преобладали нарушения,
печеночного ацинуса (область центральных печёночных вен) (79% от численности группы с доверительным интервалом ДИ95% от 60% до 93%).
У больных IV группы (ИБС, ишемическая болезнь сердца) выявлено 22 случая нарушений внут-рипеченочной гемодинамики с затруднением (обструкцией) артерио-венозного притока крови в синусоидах печени (74% от численности группы с доверительным интервалом ДИ95% от 56% до 89%) и только 6 случаев обструкции оттока (19% с ДИ95% от 9% до 37%). В Группе (ГБ, пациенты с гипертоническая болезнью), напротив, выявлено только 2 случая обструкции затруднения артерио-венозного притока (57% с ДИ95% от 36% до 75%) и 18 случаев обструкции затруднения оттока (19% с ДИ95% от 9% до 37%). У остальных больных отмечены минимальные нарушения кровотока различной локализации. В контрольной группе (среди практически здоровых) нарушений внутрипеченочной гемодинамики выявлено не было.
Распределение локализаций выявленных нарушений по группам наглядно представлено на ри-
характерные для обструкции кровотока в III зоне сунке 5.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
I группа II группа III группа IV группа V группа VI группа
■ Нарушения артериовенозного притока
■ нарушения оттока
■ Норма или минимальный нарушения
Рис. 5. Частота выявления нарушений кровотока различной локализации
В ходе обсуждения полученных результатов было отмечено следующее:
Во всех наблюдаемых нами случаях заболевания у больных выявлена перестройка внутрипече-ночной гемодинамики. У больных с ХЗП в зависимости от этиологического фактора заболевания характер нарушений гемодинамики печени был разный. Так у больных с АЗП и с ХВГ нарушения были выявлены в первой зоне печеночного аци-нуса, однако при вирусном гепатите развитие гемо-динамического блока можно было связать с нарушенным венозным притоком, а у больных с аутоиммунными заболеваниями печени было отмечено снижение артериовенозного притока. В то время как у больных с токсическим (алкогольным) поражением печени фиксировались нарушения венозного оттока (третья зона печеночного ацинуса).
В группе больных, у которых место сочетание ИБС и ГБ (с исключёнными признакам не имеющих доказанного поражения печени) нарушения внут-рипеченочного кровотока в большинстве случаев характеризовались нарушением внутрипеченочной гемодинамики в первой зоне и третьей зоне печеночного ацинуса. Указанные нарушения происходили на фоне умеренно выраженных нарушений пассажа желчи.
Однотипные нарушения внутрипечёночной микроциркуляции крови при хронических заболеваниях печени (с исключенными признаками кар-диоваскулярной патологии) и сердечно-сосудистой системы (с исключёнными признаками гепатита) согласно морфофункциональной модели печени обусловлены разными причинами.
В первом случае нарушения внутрипеченой гемодинамики обусловлены морфофункциональной гетерогенностью гепатоцитов, а во втором - нарушение в системе регуляции кровообращения. В частности, при аутоиммунном гепатите локализация нарушений кровотока в бассейне вены порта и печёночной артерии (общее затруднение притока), при вирусных гепатитах - преимущественно в бассейне вены порта (затруднение венозного притока), а при токсических гепатитах - в бассейне центральных печёночных вен (затруднение оттока).
При кардиоваскулярной патологии затруднение притока обусловлено, прежде всего, повышением общего периферического сопротивления (гипертонус прекапилляров и склероз сосудистой сети), в случае ИБС ещё и недостаточностью сердечного выброса (ослаблением нагнетательных резервов насосной функции сердца). При этом затруднение оттока можно соотнести с повышением значения центрального венозного давления вследствие ослабления присасывающего действия насосной функции сердца.
Выводы
1. Полученные результаты свидетельствуют о наличии нарушений внутрипечёночной гемодинамики у пациентов с ХЗП и ССП.
2. У пациентов с АЗП, ХВГ нарушения внутри-печеночной гемодинамики проявляются, преимущественно, ослаблением артерио-венозного притока, в то время как ТГ и ГБ затруднением венозного оттока.
У больных имеющих ИБС и ГБ нарушения внутрипечёночной гемодинамики характеризовались ослаблением артерио-венозного притока в сочетании с затруднением венозного оттока происходящих на фоне умерено выраженных нарушений пассажа желчи.
3. При отсутствии патологии печени состояние внутрипеченочной гемодинамики можно рассматривать, как дополнительный критерий позволяющий оценить состояние центральной гемодинамики, что важно для персонализации терапии необходимых в решении вопросов восстановления или укрепления здоровья пациентов.
4. Во всех рассмотренных случаях нарушение внутрипеченочной микроциркуляции может стать причиной дальнейших осложнений заболевания и требует своевременной персональной коррекции, сопровождаемой мониторингом динамики текущего состояния пациента.
Список сокращений ХЗП - хронические заболевания печени ССП - сердечно-сосудистая патология АИГ - аутоиммунный гепатит АЗП - аутоиммунные заболевания печени ПБЦ - первичный билиарный цирроз ПСХ - первичный склерозирующий холецистит
ХВГ - хронический вирусный гепатит ИБС - ишемическая болезнь сердца ГБ - гипертоническая болезнь
Литература
1. Ивашкин, В.Т. Липотоксичность и метаболические нарушения при ожирении / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская // Рос.журн. гастроэнтерол., Гепа-тол., Колопроктол. - 2010. - Т. ХХ, № 1. - С. 4-13.
2. Павлов, А.И. Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц с алкогольной болезнью печени / А.И. Павлов, А.И. Хазанов // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2010. - Т. ХХ, № 1. - С. 44-51.
3. Полунина, Т.Е. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром / Т.Е. Полунина //Гастроэнтерология. - 2012.- № 2. - С. 5-9.
4. Атеросклероз - болезнь печени. Сателлит-ный симпозиум компании PRO.MED.CS Р^а ал. "Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология" №1 (2) | 2015).
5. http://cu-dias.ru/page2 2.html
6. Ермолов, С.Ю. Полигепатография Гемодинамика Гепатит / С.Ю. Ермолов, А.В. Шабров, А.Л. Добкес // СПб.: Элби-СПб. - 2007. - 324 с.
7. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ./ С. Гланц. - М., Практика, 1998. - 459 с.
