CC BY
91Л.Н.Тарасова1, С.Г.Владимирова1, В.В.Черепанова2, Н-А-Зорина1,
И.А.Докшина1
НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ И МАРКЕРЫ РАЗВИТИЯ
ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНОГО СИНДРОМА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
*ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови
ФМБА России»,
ТБУЗНО «Городская больница №33», Нижний Новгород
Ранняя летальность у больных острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ) до постановки диагноза и начала терапии составляет, по данным Tallman [19], 10%; ее причиной при лечении по современным протоколам являются кровоизлияния в основном в центральную нервную систему [19,20]. Сравнительно недавно (в 90-е годы) в развитии коагулопатии при ОПЛ отечественные авторы отводили синдрому диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и вторичному гиперфибринолизу, имеющему защитный характер, а генез геморрагий считали как результат коагулопатии потребления и тромбоцитопении [2]. Зарубежные же авторы при возникновении геморрагий делали акцент на первичный гиперфибринолиз, затем - ДВС- синдром; каждый из них отдельно и совместно мог быть причиной запуска геморрагий при ОПЛ [7]. В настоящее время установлено, что коагулопатия при этом варианте острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) вызвана как первичным фибринолизом, так и ДВС [4,19].
Активация систем первичного гиперфибринолиза и протеолиза происходит по причине высвобождения из гранул промиелоцитов эластазы, разрушающей альфа-2-антиплазмин, поступления в сосудистое русло активаторов плазминогена урокиназного (u-PA) и тканевого(КРА) типов, лизосомальных ферментов катепсина G и протеиназы 3 [16]. Под действием протеаз разрушается фактор Виллебранда [8], а под действием плазмина -факторы VIII и V [1]. Высокий уровень продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) и активаторов плазминогена, который ассоциируется со сниженной активностью плазминогена, альфа-2-антиплазмина и ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), а также повышением D-димеров, указывают на первичный гиперфибринолиз [21]. Следует также обратить внимание на то, что образовавшиеся фибриновые сгустки у этих больных более чувствительны к лизису по причине сниженной активности ингибитора фибринолиза карбоксипептидазы В [13]. Есть сведения о патологическом повышении экспрессии аннексина-II - кофактора t-PA, что увеличивает образование плазмина в промиелоцитах в 60 раз [14]. Учитывая все это, T.Matsuda [12] назвал кровотечения при ОПЛ типичным примером фибринолиз-доминантного ДВС-синдрома.
Мнения разных исследователей относительно уровня естественных антикоагулянтов при этом заболевании до сих пор расходятся. Одни находят у больных ОПЛ снижение протеина С - прС [5], другие - что уровень его и
антитромбина (АТ) остается в пределах нормы; последнее не характерно для типичного ДВС [21]. Наличие инфекции приводит к уменьшению антитромбина, но не у всех больных [9].
Лабораторно коагулопатия при ОПЛ характеризуется низким уровнем фибриногена, удлиненным протромбиновым и тромбиновым временем. Уровень физиологических антикоагулянтов, согласно современным данным, чаще бывает нормальным. Все это свидетельствует о наличии как первичного фибринолиза, так и ДВС [13]. Факторы, увеличивающие риск кровотечений при ОПЛ, как и при других формах и вариантах острых лейкозов, - это миелотоксическая тромбоцитопения, коагулопатия, вызванная самим лейкозным процессом, действием цитостатических препаратов, инфекционными осложнениями, печеночной и почечной недостаточностью [10]. Таким образом, выраженный геморрагический синдром при этой патологии обусловлен сложной коагулопатией с преобладанием фибринолиза.
Большим достижением в лечении ОПЛ явилось использование в последние 2 десятилетия в протоколах таких дифференцирующих веществ, как полностью транс-ретиноевая кислота (all-transretinoic acid - ATRA) и триоксид мышьяка; частота полных ремиссий достигла 95% [6,17,18].
ATRA относится к ретиноидам - производным витамина А; она участвует во многих физиологических процессах, в том числе связанных с дифференцировкой клеток и иммунологическими реакциями. Влияние ее на систему свертывания многогранно. Она может изменять гемостатичекие свойства как нормальных клеток (эндотелиоцитов и моноцитов), так и патологических (лейкозных промиелоцитов). Угнетая выработку ракового прокоагулянта, тканевого фактора (ТФ), выделяемых промиелоцитами, АТРА снижает общую прокоагулянтную активность крови. С одной стороны, она увеличивает экспрессию активаторов плазминогена - t-PA и u-PA, а с другой - ингибитора активаторов плазминогена PAI-1, в результате чего время эуглобулинового лизиса, характеризующего общую фибринолитическую активность плазмы, либо остается в норме, либо удлиняется, а начальный показатель фибринолиза - уровень D-димеров снижается [3]. ATRA не оказывает непосредственное влияние на синтез эластазы и хемотрипсина, разрушающих фибриноген и фактор Виллебранда и повышающих активность фибринолиза путем протеолиза альфа-2-антиплазмина и ингибитора С1 эстеразы. Однако, при ее применении было отмечено уменьшение протеолиза фактора Виллебранда [8], а также снижение продукции аннексина-II, кофактора t-PA.
Поскольку ATRA увеличивает синтез цитокинов, стимулирующих выработку эндотелием прокоагулянтов и ингибиторов активации фибринолиза , а также оказывающих тромбомодулиновый эффект, она способствует повышению прокоагулянтной активности. Следовательно, это должно увеличивать протромботический потенциал эндотелия; однако, благодаря влиянию ATRA на эндотелиоциты, этот эффект смягчается [3]. Она защищает клетки эндотелия от протромботического и
антитромбомодулинового действия цитокинов, может усиливать экспрессию тромбомодулина эндотелиальными клетками, через комплекс тромбомодулин-тромбин запускать системы ПрС и ПрБ, инактивирующие факторы VIIIa и Va, тем самым увеличивать противосвертывающий потенциал. С одной стороны, ATRA повышает синтез t-PA эндотелием, с другой (в меньшей степени) - ингибитора активатора плазминогена (PAI-I), предупреждая избыточный фибринолиз [3]. Таким образом, комплексное воздействие ATRA на гемостаз больных ОПЛ проявляется в быстром устранении геморрагического синдрома, коррекции нарушений в системе свертывания крови через 1 - 2 недели лечения; то есть, использование ее в этом аспекте эффективно. Уже через 4 дня терапии снижаются уровни маркеров активации свертывания крови. Однако, быстрая коррекция указанных показателей фибринолиза/протеолиза наблюдается одновременно с более продолжительным наличием повышенной прокоагулянтной активности, что, наряду с угнетением системы фибринолиза, может приводить к претромботическому состоянию. Действительно, есть сведения об активации свертывающей системы даже в ремиссии ОПЛ, о чем свидетельствуют повышение уровня ТФ и комплекса тромбин - антитромбин III [21]. В настоящее время доказано, что условием эффективности ATRA является наличие у пациента t (15;17); при ее отсутствии у подавляющего большинства больных наблюдается резистентность к лечению изомерами ретиноевой кислоты.
Обладая положительными свойствами, ATRA вызывает, однако, осложнения, в частности, такие тяжелые, как дифференцировочный синдром - ДС (иначе - ATRA-синдром, синдром ретиноевой кислоты). Он характеризуется следующими признаками и симптомами: диспноэ,
необъяснимой лихорадкой, прибавкой в весе более 5кг, необъяснимой гипотензией, острой почечной недостаточностью, подтвержденной рентгенографически инфильтрацией легких или плевроперикардиальным выпотом. При тяжелом ДС наблюдаются 4 и более клинических признаков/симптомов его, при умеренном - 2-3 [11,15,17]. Кроме того, ДС часто ассоциирован с развитием гиперлейкоцитоза, отека легких, анасаркой, головной болью и болью в костях. Это осложнение считается ранним, если оно развилось, согласно P.Montesinos [15], в первые 7 дней приема ATRA, и поздним - после 7 дней.
В литературе, особенно отечественной, мало сведений о прогностических факторах развития ДС у пациентов, получающих ATRA. Целью нашего исследования явилось определение ряда биохимических и гемостазиологических показателей, а также морфологической картины крови, которые могли бы явиться факторами раннего прогноза развития ДС у больных ОПЛ при проведении им терапии, включающей ATRA.
Были обследованы 28 пациентов с впервые диагностированным ОПЛ. После постановки диагноза все больные получали ATRA (весаноид, Швейцария). ДС развился у 15 лиц (1 группа); у 13 человек (2 группа) этого синдрома не было. Умеренный ДС наблюдали у 12 пациентов, тяжелый - у 3.
У 12 лиц развился ранний ДС (на 2-5 дни приема ATRA; медиана - 4 день), у
3 - поздний (на 12, 13 и 14 сутки приема весаноида). Отмена препарата потребовалась 6 больным, а перерыв в лечении - 4.
При поступлении в стационар у 11 (73,3%) пациентов 1 группы была фебрильная лихорадка (от 38,1 до 40,2°С), а у 4 (26,7%) - субфебрильная (37,0 - 37,6°С). Фебрильная температура выявлена только у 3 пациентов 2 группы (23,1%), субфебрильная - у 7 (53,8%), нормальная - у 3 (23,1%). Группы значимо различались между собой по наличию фебрильной лихорадки до начала лечения (точный двусторонний критерий Фишера: р=0,021). Следовательно, лица, имеющие фебрильную температуру при диагностике заболевания, склонны к развитию ДС при лечении весаноидом. По наличию инфекционных осложнений при манифестации заболевания группы были сопоставимы (точный двусторонний критерий Фишера: р=0,333).
Обследование больных проводили при диагностике заболевания (до начала приема ATRA) и в динамике терапии. У пациентов 1 группы анализировали результаты дня, предшествующего развитию ДС, и 1-2 сутки проявления его клинических симптомов. Так как ДС в среднем развивался на
4 день приема весаноида, показатели 2 группы также оценивали на 2-4 (перед развитием синдрома) и 5-7 дни приема ATRA.
При манифестации заболевания результаты анализов крови больных двух групп значимо различались лишь по количеству тромбоцитов (табл.): в 1 группе медиана составила 16x10%, во 2 - 75x10% (р<0,05). Индекс АПТВ отличался от нормы у пациентов 1 группы (р<0,05), а у лиц 2 -соответствовал ей (р>0,05). Протромбиновый индекс (ПТИ) и уровень фибриногена были снижены относительно нормы у больных обеих групп (р<0,05), а медиана времени Х11а-ЗЭЛ не отличалась от нормальных величин (р>0,05).
Количество лейкоцитов и промиелоцитов в периферической крови больных обеих групп достоверно не различалось на всем протяжении исследования (p>0,05); отмечено лишь увеличение медианы количества лейкоцитов в 1 группе относительно 2. Наши данные соответствуют результатам P.Montesinos [15] и M.Luesink [11], которые рассматривают этот показатель как часто проявляющийся, но не обязательный признак уже развившегося ДС.
Количество тромбоцитов у больных 1 группы перед развитием ДС не отличалось от исходного и было значимо меньше, чем у пациентов 2 группы (р<0,05). Однако, во время проявления клинических симптомов ДС оно повысилось с 19x10% до 30x10%, но не достигло значений пациентов 2 группы - 75x10%.
Таблица - Некоторые показатели свертывающей системы, биохимии и морфологии крови у больных 1 и 2 групп_______________________________
Показатели
Сравниваемые группы / Этапы исследования
1 группа до приема ATRA 2 группа до приема ATRA 1 группа перед развитием ДС 2 группа 2-4 сутки терапии ATRA 1 группа 1-2 сутки клиники развития ДС 2 группа 5-7 сутки терапии ATRA
Индекс АПТВ 1,16 (0,84-1,44) 1,05 (0,97- 1,53) 1,13 0,92-2,77) 1,06 (0,7- 2,26) 0,97 (0,781,28) * § 1,07 (0,73-1,9)
ПТИ, % 77 (66-96) 86 (63-108) 79 (70-90) 85 (58-108) 83 (68-93) 90 (80-108)
Время Х11а-ЗЭЛ, мин 8,5 (5,0- 65,0) 11,99 (5,2- 65,0) 9,92 (3,3- 28,8) 9,59 (5,0-37) 13,75 (7,7-38,5) 15,0 (6,5-34,0)
Фибриноген, г/л 1,75 (0,97-4,3) 2,21 (1,0-4,5) 1,78 (0,5-3,8) 2,77 (0,5-6,0) 2,66 (0,6-3,8) * § 3,0 (1,0-5,0)
Тромбоциты , х109/л 16 (5-110) 75 (5-187) 19 (10-90) 60 (30-180) 30 (5-100) * 75 (45-180)
Мочевина, ммоль/л 6,1 (2,6- 13,1) 5,4 (3,5-9,7) 8,5 (5,914,1) ** 5,9 (3,2-8,6) 11,3 (4,3-24) * § 6,5 13,9)
Креатинин, мкмоль/л 93 (43-171) 85 (38-188) 91 (55-153) 62 (48-111) 110 (45-214) * § 78 (38-178)
Г емоглобин, г/л 80 (53-114) 93 (58-118) 73 (59-93) 88 (60-109) 71 (45-87) * § 87 (72-111)
Лейкоциты, х109/л 3,0 (0,5-87) 1,7 (0,45-12,1) 8,1 (0,7-41) 2,0 (0,5- 29,6) 10,0 (0,2- 70,74) 1,4 (0,4- 33,2)
Промиелоцит ы периферическ ой крови, х109/л 1,70 (0,1-81,8) 0,551 (0,0-10,7) 6,141 (0,1-22,2) 1,33 (0,0-20,1) 2,031 (0,0-62,3) 0,016 (0,0- 20,8)
Примечания: Подчеркивание - р<0,05 при сравнении показателей 1 и 2
групп (критерий Манна-Уитни);
р<0,05 при сравнении показателей одной и той же группы в динамике (критерий Уилкоксона): * - до приема ATRA и 1-2 сутками развития клинических симптомов ДС; ** - до приема ATRA и днем, предшествующим развитию ДС; § - перед развитием ДС и 1-2сутками проявления клинических симптомов ДС.
Содержание гемоглобина, одинаковое у больных обеих групп в дебюте заболевания, различалось в день, предшествующий развитию ДС, и при его клиническом проявлении. При ДС оно снизилось как по отношению к исходному уровню, так и по сравнению с днем перед его развитием (р<0,05). У лиц 2 группы такой динамики не выявлено (р>0,05).
У пациентов 1 группы прослеживалось достоверное снижение индекса АПТВ; он нормализовался перед развитием ДС и составил в среднем 1,13, а на момент развития синдрома снизился до 0,97, что было значимо по отношению к исходным величинам и таковым перед развертыванием клинической картины синдрома (р<0,05). Подобная динамика не была характерна для пациентов 2 группы.
Как перед развитием ДС, так и на момент проявления его клинической картины, ПТИ был ниже нормы (р<0,05). Однако найдены достоверные различия его у лиц 1 и 2 групп при развитии клинических симптомов ДС. Время Х11а-ЗЭЛ имело лишь тенденцию к удлинению на 2-4 дни приема весаноида у пациентов обеих групп. На 5-7 сутки оно значимо превысило нормальные величины в 1 и 2 группах, составив 13,75 и 15,0 мин соответственно (р<0,05). Концентрация фибриногена нормализовалась у лиц 2 группы к 2-4 суткам терапии. В 1 группе данный показатель перед развитием ДС по-прежнему был снижен относительно нормы и 2 группы (р<0,05). Во время проявления симптомов ДС содержание фибриногена повысилось по сравнению с уровнями исходным и перед развитием данного синдрома (р<0,05), но не отличалось от нормы и результатов 2 группы (р>0,05).
Концентрация мочевины у больных 1 группы прогрессивно возрастала: от исходной - 6,1 ммоль/л, до 8,5 ммоль/л в день, предшествующий ДС. При признаках синдрома уровень мочевины составил 11,3 ммоль/л. У пациентов 2 группы ее содержание не изменялось в течение всего времени лечения весаноидом; оно достоверно различалось между группами (р<0,05).
Количество креатинина у больных двух групп было одинаково (р>0,05). Однако, у лиц 1 группы при развитии ДС оно повышалось по сравнению с исходным и с днем, предшествующим проявлениям синдрома, в среднем до 110 мкмоль/л (против 93 и 91 мкмоль/л соответственно; р<0,05).
Во время терапии инфекционные осложнения развились у 12 (80%) пациентов 1 группы и лишь у 5 (38,5%) - 2 группы. Летальный исход, связаный с развитием тяжелого ДВС-синдрома на фоне ДС, наступил у 4 (26,7%) больных первой группы. Во 2 группе летальных исходов не было.
Обобщая изложенное, следует отметить, что прогностическими критериями развития ДС при применении ATRA являются:
• фебрильная лихорадка при манифестации ОПЛ;
• выраженное снижение количества тромбоцитов до 16*109/л и менее, медленное их нарастание при проведении терапии;
• снижение уровня гемоглобина в динамике лечения весаноидом;
• прогрессивное увеличение содержания мочевины и креатинина в процессе терапии весаноидом;
• снижение индекса АПТВ в динамике;
• низкая концентрация фибриногена (менее 2,0 г/л) в дебюте заболевания и медленное ее нарастание в динамике терапии.
По развитию инфекционных осложнений на индукции ремиссии пациенты с развившимся ДС более угрожаемы, чем лица, у которых проявления данного синдрома отсутствовали.
На основе изложенных данных получен патент на изобретение №2461003 «Способ определения ранних факторов прогноза возникновения дифференцировочного синдрома при лечении больных острым промиелоцитарным лейкозом».
Список литературы
1. Зубаиров, Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования [Текст] / Д.М. Зубаиров. - Казань: «Фэн», 2000. - 364с.
2. Петров, М.Н. Геморрагический синдром при остром лейкозе [Текст] / М.Н.Петров, В.К. Вашкинель, О.А.Буева // Клинич. медицина - 1984.- №7.-
С.69-74.
3. Barbui, T. The Impact of All-trans-Retinoic Acid on the Coagulopathy of Acute Promyelocytic Leukemia [Text] / T. Barbui, G. Finazzi, A. Falanga // Blood.- 1998.-Vol.91, №9.- P.3093-3102.
4. Barbui, T. Disseminated Intravascular Coagulation in Acute Leukemia [Text]/ T.Barbui, A.Falanga // Seminars in Thrombosis and Hemostasis. - 2001. -Vol.27, №6. - P.593-604.
5. Chen, Y. Hemostatic abnormalities associated with acute promyelocytic leukemia and corrective effects of all-trans-retinoic acid or arsenic trioxide theatment [Text] / Y. Chen, W. Zhao, X. Wang et al. // Thrombosis and Haemostasis: Abstracts XVIIIth Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Paris, July 2001.- 2001.- Abstract: CD3321.
6. Choudhry, A. Bleeding and thrombosis in acute promyelocytic leukemia [Text] / A. Choudhry, T.G.DeLoughery // AmJ.Hematol. - 2012. - Vol.87, № 6. -Р.596-603.
7. Falanga, A. Loss blast cell procoagulant activity and improvement of hemostatic variables in patients with acute promyelocytic leukemia given all-transretinoic acid [Text] / A.Falanga, L. Iacovello, V. Evangelista, et al. // Blood.-1995.-Vol.86.- P.1072-1079.
8. Federici, A.B. The role of von Willebrand factor in the hemostatic defect of acute promyelocytic leukemia [Text] / A.B. Federici, E.A.D'Amico // Leuk. Lymphoma.- 1998.- Vol.31, №5-6.- P.491-499.
9. Higuchi, T. Coagulation patterns of disseminated intravascular coagulation in acute promyelocytic leukaemia [Text] / T. Higuchi, T. Shimizu, H. Mori, et al. // Hemat. Oncol.- 1997.-Vol.15, №4.- P.209-217.
10. Kwaan, H.C. Double Hazard of Thrombophilia and Bleeding in Leukemia [Text] / H.C.Kwaan // Hematology. - 2007. - №1. - P.151-158.
11. Luesink, M. Chemokine induction by all-trans retinoic acid and arsenic trioxide in acute promyelocytic leukemia: triggering the differentiation syndrome
[Text] / M.Luesink, J.L.A.Pennings, W.M.Wissink et al. // Blood. - 2009. -Vol.114, № 27. - P. 5512-5521.
12. Matsuda, T. Clinical aspects of DIC-disseminated intravascular
coagulation [Text] / T.Matsuda // Pol. J. Pharmacol.- 1996.- Vol.48, №1.- P.73-75.
13. Meijeers, J. Reduced activity of TAFI (Thrombin-Activatible
Fibrinolysis Inhibitor) in acute promyelocytic leukemia [Text] / J. Meijeers, E. Oudijk, L. Mosnier, et al. // Thrombosis and Haemostasis: Abstracts XVIIth Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis,
Washington.- August 1999.- P.221.
14. Menell, J.S. Annexin II and Bleeding in Acute Promyelocytic Leukemia [Text] / J.S.Menell, G.M. Cesarman, A.T. Jacovina, et al. // N.Engl.J.Med.- 1999.-Vol.340.- P.994-1004.
15. Montesinos, P. Differentiation syndrome in patients with acute
promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline chemotherapy: characteristics, outcome, and prognostic factors [Text] / Montesinos P., Bergua J.M., Edo Vellenga E. et al. // Blood. - 2009. - Vol. 113, №4. - P. 775-783.
16. Oudijk, E.J. Elastase mediated fibrinolysis in acute promyelocytic
leukemia [Text] / E.J.Oudijk, H.K.Nieuwenhuis, R.Bos, R.Fijnheer // Thromb. Haemost.- 2000.- Vol.83, №6.- P.906-908.
17. Sanz, M.A. Management of acute promyelocytic leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet [Text] / M.A.Sanz, D.Grimwade, M.S.Tallman et al. // Blood. - 2009. - Vol. 113, № 9. - P. 1875-1891.
18. de la Serna, J. Causes and prognostic factors of remission induction failure in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and idarubicin [Text] / J.de la Serna, P. Montesinos, E.Vellenga et al. // Blood. - 2008. - Vol. 111. - P.3395-3402.
19. Tallman, M.S. Curative strategies in acute promyelocytic leukemia [Text] / M.S. Tallman, J.K.Altman // Hematology. - 2008. - P.391-399.
20. Tallman, MS. The double hazard of thrombophilia and bleeding in acute promyelocytic leukemia [Text] / M.S.Tallman, SA.Abutalib, J.K.Altman // Semin.Thromb.Hemost. - 2007. - Vol.33, №4. - Р.330-338.
21. Zhao, W. Effects of all-trans-retinoic acid and arsenic trioxide on the hemostatic disturbance associated with acute promyelocytic leukemia [Text] / W. Zhao, H. Wang, X. Wang, et al. // Thromb. Res.- 2001.- Vol.102, №3.- P.197-204.
