CC BY
71
фикации освоенной ранее или прогнозируемой к освоению;
• оценка допустимого объёма работ в прежней профессии (должности), связанной с возможным нарушением здоровья, или другой показанной профессии (должности);
• оценка уровня квалификации работ, выполнение которых предусмотрено профессией, связанной с возможным повреждением здоровья, или другой показанной по состоянию здоровья работы для обеспечения выбора и последующего закрепления за пациентом, чтобы сохранить максимально возможный квалификационный уровень;
• оценка квалификационного уровня профессий, связанных с возможным повреждением здоровья, и других профессий, доступных для трудовой занятости и профессиональной переподготовки;
• оценка допустимого уровня тяжести и напряженности труда, класса, условий труда;
• возможность занятости в обычных или специально созданных условиях труда;
• оценка квалификационного уровня работника, объёма и интенсивности производственной нагрузки.
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности необходимо учитывать профессиональный фактор, в частности способность пациента выполнять работу в полном объёме по своей прежней профессии (до развития заболевания) или иной равноценной ей по квалификации.
В случае утраты основной или другой равноценной ей по квалификации и ранее освоенной профессии следует определять возможность использования остаточной профессиональной трудоспособности на другой (менее квалифи-
цированной) работе в обычных или специально созданных производственных условиях труда.
Таким образом, разработанные программы реабилитации позволяют осуществлять непрерывность реабилитационного воздействия, вовлекать пациента в процесс восстановления, возвращения к посильному профессиональному труду, делая его активным участником восстановления собственного здоровья, а не пассивным наблюдателем за действиями медицинского персонала.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. - М., 2002. - 568 с.
2. КадыковА.С. Реабилитация после инсульта. - М., 2003. - 176 с.
3. Смычёк В.Б., Хулуп Г.Я., Милькаманович В.К. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -Минск: ЮНИПАК, 2005. - 420 с.
Поступила 02.10.2012 г.
Нарушения сна у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью по данным полисомнографии
Абельская И.С., Лихачев С.А., Чечик Н.М.
Республиканский клинический медицинский центр, Минск
Abelskaya I.S., Likhachev S.A., Chechik N.M.
Republican Clinical Medical Center, Minsk, Belarus
Sleep disorder in patients with chronic cerebrovascular disease according
to polysomnography data
Резюме. Приведены сведения о нарушениях сна у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью, выявленных методом
полисомнографии. Представлены данные о нарушении архитектуры сна, дыхания, сердечного ритма. Рассмотрен синдром обструктивного
апноэ сна как фактор риска осложнений. Приведен клинический пример обследования пациента с тяжелыми дыхательными нарушениями.
Констатируется важность проведения полисомнографии ввиду высокого риска развития обструктивного апноэ во сне.
Ключевые слова: хроническая цереброваскулярная недостаточность, обструктивное апноэ сна, архитектура сна, дыхательные нарушения,
полисомнография.
Summary. The article reviews research data sleep disorders in patients with chronic cerebrovascular insufficiency. Study was carried out by polysomnography. The article presents the disturbances of sleep architecture, respiratory disorders, cardiac arrhythmia. Considered obstructive sleep apnea as a risk factor for complications. The authors report a clinical case, which is characterized by severe during sleep. The importance of polysomnography in patients with cerebro vascular disease as high risk for sleep apnea is discussed.
Keywords: chronic cerebrovascular insufficiency, obstructive sleep apnea, sleep architecture, breathing disorders, polysomnography.
Цереброваскулярные расстройства -наиболее распространенные патологические состояния в неврологической практике. Хроническая ишемия мозга - наиболее частая форма цере-броваскулярных заболеваний.
Все большее значение в современном видении проблемы приобретают нарушения сна у лиц с цереброваскуляр-ными заболеваниями (ЦВБ), в частности нарушение дыхания во сне как важнейший фактор риска развития инсульта.
Проблема нарушений сна имеет давнюю историю и сохраняет свою актуальность по настоящее время. Одна из основных причин, определяющих интерес клиницистов к диссомническим расстройствам, - их высокая распространенность в популяции. По данным ряда эпидемиологических исследований, до 95% населения различных возрастных групп обнаруживают проблемы, связанные со сном, в 10-28% случаев значительно выраженные. Неудовлетворен-
ность сном отмечают 8-18% населения, 2-6% людей страдают тяжелыми нарушениями дыхания во сне.
Современные исследования все больше и больше убеждают в том, что в клинике сердечно-сосудистых заболеваний нарушениям сна должна быть отведена значительно большая роль, чем это делалось до сих пор. Особое значение получает изучение дыхательных расстройств, связанных со сном. Установлено, что синдром обструктивного апноэ
сна (СОАС) является фактором риска развития артериальной гипертензии (АГ), нарушений ритма сердца, ночной ишемии миокарда, инсультов и гормональных нарушений; показано резкое увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СОАС при проспективном наблюдении.
Нами изучались особенности сна у больных с хронической цереброваску-лярной недостаточностью по данным полисомнографии (ПСГ). Обследованы 100 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) и цереброваскулярной недостаточностью (ЦВН).
У всех больных, включенных в исследование, были диагностированы различные стадии хронической цереброваску-лярной патологии: начальные проявления ЦВН, дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадий. Диагноз ДЭ и ее стадия определялись на основе общепринятых критериев (Критерии диагноза дисциркуляторной энцефалопатии (Яхно Н.Н., Дамулин И.В. и соавт., 2003)).
В исследование не включались пациенты с III стадией ДЭ, имеющие выраженные когнитивные нарушения, и больные, ранее перенесшие инсульт.
Объективная оценка параметров сна
и событий во сне
Объективная оценка параметров сна проводилась в Лаборатории сна Республиканского клинического медицинского центра на оборудовании Somno-lab 2 Weinnman. Полисомнографическое исследование включало параллельную регистрацию:
• электроэнцефалограммы (ЭЭГ);
• электроокулограммы (ЭОГ);
• электромиограммы подбородочной мускулатуры (ЭМГ);
• воздушного потока;
• ЭКГ
• сатурации (SpO2);
• дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки.
Исследование проводилось в условиях обычного ночного сна пациента. Визуальной обработке подвергался каждый 30-секундный интервал (эпоха) полиграфической записи.
МРТ головного мозга выполнялась в отделении лучевой диагностики.
Методом полисомнографии оценивались структура сна и дыхательные нарушения.
Структура сна - длительность (секунд) пробуждений, активаций (Arousal), длительность быстрого сна (REM-сна), длительность медленного сна (NREM-сна) по стадиям: Si, S2, S3, S4.
Дыхательные нарушения - общее количество десатураций во сне, среднее значение сатурации во сне ^рО,,) минимальное значение сатурации $рО2); количество апноэ, различное по длительности: 10-19 с, 20-29 с, 30-39 с, 40-49 с, 50-59 с, >60 с. Среднее и максимальное значение апноэ в секундах. Общее время апноэ в секундах, индекс апноэ/гипопноэ (АН1). Средняя частота дыхания.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. При этом первично была оценена нормальность распределения признаков при визуальном анализе гистограмм и по критерию Шапиро-Уилка. Основной массив данных обрабатывался с помощью непараметрических методов исследования: описательная статистика представлялась в виде медианы и интерквартиль-ного интервала Ме (25%; 75%), также учитывались абсолютные числа и относительные величины в процентах, применялся критерий Манна-Уитни (и^Б^ при сравнении двух независимых групп. При анализе качественных данных использовались таблицы сопряженности (критерий X2 с поправкой Йейтса для таблиц 2x2, точный критерий Фишера при наличии ожидаемой частоты признака менее 5). Статистическая значимость различий отмечалась при р<0,05.
По результатам обследования больные были разделены на две группы по 50 чел. в каждой: 1-я группа - пациенты с начальными проявлениям ЦВН и ДЭ I ст; 2-я - пациенты с ДЭ II ст.
1-я группа (больные с начальными проявлениям ЦВН и ДЭ I ст.). В группе 38 (76%) мужчин и 12 (24%) женщин; средний возраст - 56 (44; 62) лет; индекс массы тела (ИМТ) - 25,6 (24,1; 29,3).
Клинический симптомокомплекс у пациентов 1-й группы включал снижение психической и физической активности. Преобладали жалобы в дневное время в основном астенического характера: головные боли кратковременные, в основном как реакция на переутомление или волнение. Головокружение несистемного характера, повышенная раздражительность, плаксивость у женщин, рассеянность, снижение работоспособности, быстрая утомляемость и истощаемость при выполнении привычной работы, эмоциональная лабильность. Эта субъективная симптоматика более выражена во второй половине дня, при напряженной работе, переутомлении, после волнения. Улучшение наступало после отдыха или применения медикаментозных средств.
В описании сна преобладали жалобы на бессонницу с пробуждениями в различное время ночью, трудности повторного засыпания, беспокойный не освежающий сон, чувство тревожности, сердцебиение, устрашающие сновидения, утренняя головная боль.
При осмотре в неврологическом статусе отмечались легкое оживление сухожильных рефлексов, непостоянный установочный нистагм, снижение устойчивости в позе Ромберга. При нейропси-хологическом исследовании выявлялись легкие когнитивные нарушения, снижение памяти, внимания, неврозоподобные расстройства астенического типа, которые были компенсированы и существенно не ограничивали социальную адаптацию.
ЭКГ-исследование: синусовый ритм.
МРТ головного мозга: желудочки мозга с ровными контурами, не дилати-рованы. Субарахноидальные и цистер-нальные пространства нерезко расширены. В глубоких отделах белого вещества полушарий головного мозга и базальных ганглиях выявлялись немногочисленные участки глиоза от 1 до 7 мм.
МР-ангиография: изменений в ходе, калибре и топографо-анатомических соотношениях основных интракраниальных вен не определяется, отмечается неровный контур внутренних сонных артерий как проявление начального атеросклероза интракраниальных артерий.
Полисомнография: отмечались статистически значимые нарушения некоторых составляющих архитектуры сна -увеличение количества пробуждений во время сна до 21,1 (8,4; 32,8), уменьшение длительности REM-сна до 13,6 (11,1; 16,1). Существенных расстройств дыхания во время сна у пациентов 1-й группы не выявлено: AHI 3. Средний SpO2 - 94,6% (93,2; 95,5), минимальный - 87% (82; 90). Сердечный ритм правильный, число вариаций сердечного ритма - 32,5 (22; 50,5)
Таким образом, у больных 1-й группы при объективном исследовании сна методом полисомнографии было выявлено статистически значимое снижение интенсивности и общей длительности сна в результате нарушения некоторых составляющих архитектуры сна, увеличение представленности бодрствования внутри сна, уменьшение длительности REM-сна. Существенных расстройств дыхания во время сна у обследованных пациентов не выявлено.
2-я группа (больные с ДЭ II ст.). В группе 39 (78%) мужчин и 11 (22%) женщин; средний возраст - 57 (45; 62) лет; ИМТ - 35,9 (30,1; 40,7).
№1 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б1
В жалобах в дневное время преобладали гораздо более выраженные головные боли, особенно при умственном и физическом напряжении. Головокружение несистемного характера, шум в голове, повышенная утомляемость, рассеянность и снижение внимания, неустойчивость при ходьбе, раздражительность, снижение памяти, работоспособности, избыточная дневная сонливость, снижение потенции.
Эта субъективная симптоматика наблюдалась постоянно в течение всего дня, усиливалась при напряженной работе, переутомлении, после волнения, особенно в условиях гипоксии или резкого изменения метеорологических условий. Улучшения после отдыха не наступало. После применения медикаментозных средств состояние кратковременно улучшалось, однако это улучшение, как правило, не было стойким, и при возникновении неблагоприятных условий вся симптоматика проявлялась вновь.
При осмотре в неврологическом статусе отмечались оживление сухожильных рефлексов, в некоторых случаях имела место пирамидная симптоматика, анизо-рефлексия, непостоянный нистагм, рефлексы орального автоматизма, снижение устойчивости в позе Ромберга, периодически пошатывания при ходьбе.
Нейропсихологическое обследование: более значимые (чем в 1-й группе) когнитивные нарушения, снижение памяти, внимания, неврозоподобные расстройства астенического типа, которые были в ряде случаев не полностью компенсированы и ограничивали социальную адаптацию.
ЭКГ-исследование: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и метаболические изменения выявлены у 40% больных, различные нарушения сердечного ритма - у 20-25%.
МРТ головного мозга: начальный суб-атрофический процесс - перивентрику-лярно небольшой лейкоареоз, возможна умеренная дилатация желудочков мозга. Диффузное умеренное увеличение наружного подпаутинного пространства. В белом веществе больших полушарий субкортикально и паравентрикулярно визуализировались разновеликие (3-7 мм) очаговые изменения паренхимы сосудистого генеза, преимущественно глиоз, в меньшем количестве энцефаломаляции.
МРТ краниальных артерий: в ряде случаев выявлялись признаки краниальной венозной дисциркуляции с асимметрией венозного оттока.
Сопутствующие заболевания: АГ 1-2 ст., метаболический синдром, ожирение,
Таблица 1 Характеристика обследованных пациентов
Параметры 1руппа 2 1руппа 1 Р
Возраст, лет 57 (45; 62) 56 (44; 62) 0,652
Соотношение муж./жен., абс. (%) 39 (78%) / 11 (22%) 38 (76%) / 12 (24%) 1,000
ИМТ 35,9 (30,1; 40,7) 25,6 (24,1; 29,3) <0,001
П р и м е ч а н и е : сравнение групп по возрасту и ИМТ проводилось по критерию Ман-на-Уитни (У-гезг), по половому составу - по критерию х2 с поправкой Йейтса.
Таблица 2| Характеристика дыхательных нарушений во время ночного сна у обследованных пациентов
Параметры ПСГ 1руппа 2, n=50 1руппа 1, n=50 Р
Кол-во апноэ 107 (53; 369) 2 (1; 4) <0,001
10-19 30 (10; 81) 1 (0,0; 4) <0,001
19-29 34 (19; 125) 0,0 (0,0; 2) <0,001
30-39 14 (7; 62) 0,0 (0,0; 0,0) <0,001
40-49 4 (1; 22) 0,0 (0,0; 0,0) <0,001
50-59 2,5 (0,0; 4) 0,0 (0,0; 0,0) <0,001
>60 1 (0,0; 2) 0,0 (0,0; 0,0) <0,001
AHI 49,4 (16; 61,2) 0,4 (0,2; 2) <0,001
Апноэ, средн. 20 (19; 28) 13,5 (11; 17) <0,001
Апноэ, макс. 66 (36; 82) 18 (13; 34) <0,001
Апноэ, общ. 1606,5 (654; 7036) 23 (13; 36) <0,001
Таблица 3 | Характеристика нарушений сердечного ритма во время ночного сна у обследованных пациентов
Параметры ПСГ Группа 2, n=50 Группа 1, n=50 Р
ЧСС, средн. 61 (56; 66) 62,3 (58,3; 68) 0,151
Кол-во вариаций серд. ритма 118,5 (66; 307) 75 (47; 113) <0,001
сахарный диабет 2-го типа, пароксиз-мальные нарушения сердечного ритма.
Анализ субъективной оценки сна: 65% обследованных имели постоянный храп во время сна, 71% больных отмечали выраженную дневную сонливость, у 59% пациентов наблюдались утренние головные боли.
Неудовлетворенность ночным сном отмечалась более чем у 80% больных с ДЭ II ст. В структуре жалоб наибольший удельный вес составляли постсомниче-ские расстройства: низкое качество утреннего пробуждения, отсутствие бодрости после сна, увеличение времени включения в активную деятельность, большое количество пробуждений во время ночного сна. Жалобы носили полиморфный характер. Пациенты жаловались на снижение качества сна, частые пробуждения в течение сна, сниженное качество пробуждения (состояние «опьянения», чувство неудовлетворения сном, «разбитости»), сопровождающееся выраженными утренними головными болями. Более половины больных
с ХЦВБ имели постоянный громкий, прерывистого характера храп во время сна и жаловались на дневную сонливость.
В обеих группах при объективном исследовании сна методом полисомногра-фии было выявлено достоверное нарушение структуры ночного сна.
Сравнение характера ночного сна у пациентов двух групп Нормальность распределения признака была выявлена нами только по единичным критериям группы 1: по распределению ИМТ (Shapiro - Wilk W = 0,959; p = 0,077) и средней ЧСС (Shapiro - Wilk W = 0,954; p = 0,056). (Статистические расчеты проводились с использованием непараметрических методов.)
Изначально группы сравнивались по возрастному и половому составу с целью оценки корректности проведения сравнительного анализа параметров полисом-нографии (ПСГ). Статистически значимые различия были выявлены только по ИМТ (табл. 1).
Латентный период первой стадии сна, а также относительная представленность бодрствования (Arousal) внутри сна у больных ЦВБ 2-й группы были увеличены по сравнению с 1-й группой: 23,1 (10,7; 26,9) и 24,9 (14,6; 35,9), Р<0,007. Также отмечалось достоверное повышение представленности первой и второй стадий фазы медленного сна по сравнению с 1-й группой (S1: 16,1 (10,8; 25,9) и 8,6 (4,1; 11,5), Р<0,001; S2: 40,7 (36,8; 55,4), Р<0,05). Выявлена редукция глубоких третьей и четвертой стадий медленно-волнового сна, их представленность в структуре сна была статистически значимо ниже показателя 1-й группы (S3: 0,1 (0,0; 3,9) и 0,9 (0,2; 3,7) соответственно, Р=0,046; S4: 0,0 (0,0; 0,0) и 0,0 (0,0; 0,4) соответственно, Р<0,002).
Представленность фазы быстрого сна (REM) у больных 2-й группы была статистически значимо снижена по сравнению с 1-й группой: 14,6 (8,3; 16,9) 17 (9,8; 19,2) соответственно, р < 0,001.
Дыхательные расстройства (апноэ во сне) у пациентов 2-й группы были представлены статистически значимо чаще, чем в 1-й группе (индекс апноэ/гипопноэ (AHI): 49,4 (16; 61,2) и 0,4 (0,2; 2) соответственно, р<0,001). Средняя частота дыхания в группах также статистически значимо отличается (13,7 (13; 15) и 16,5 (15; 18,5), Р<0,001).
Насыщение крови кислородом. Количество десатураций статистически значимо выше во 2-й группе, чем в 1-й: 546 (419; 665) и 16 (6; 36) соответственно, Р<0,001.
Сатурация средняя во 2-й группе больных была статистически значимо ниже, чем в 1-й: 88,6 (86,1; 93) и 95 (93,5; 95,1) соответственно, р<0,001.
Сатурация минимальная была статистически значимо ниже во 2-й группе, чем в 1-й: SpO2 65% (59; 71) и 87% (83; 89) соответственно, Р<0,001.
Получены статистически значимые данные общего количества и длительности апноэ (табл. 2).
Существенных различий в ЧСС не выявлено, однако нарушения сердечного ритма в виде вариабельности частоты сердечных сокращений у пациентов 2-й группы выявлялись статистически значимо чаще, чем в 1-й группе (табл. 3).
Клинический пример
Пациент Л., 1964 года рождения, поступил в неврологическое отделение с жалобами на головные боли, нестабильное АД, общую слабость, снижение работоспособности, дневную сонливость, плохой сон с частыми пробуждениями и сердцебиением в ночное время.
Рисунок
Полисомнограмма пациента Л.: реакция активации на ЭЭГ, длительные частые обструктивные апноэ (29 с, 37 с), снижение сатурации до 74%, учащение дыхания, изменения сердечного ритма
Из анамнеза: АГ 2, риск 4, ИБС, ожирение 1-2 ст., ИМТ 34.5;
Осмотр в неврологическом статусе: Общее состояние относительно удовлетворительное. В сознании. Поведение адекватное. Астенизирован. Фиксирован на своих ощущениях. Эмоционально лабилен. Фон настроения угнетен. Со стороны черепных нервов: зрачки равновеликие, реакции на свет живые. Лицо симметрично, язык по средней линии. Глотание не нарушено. Речь правильная. Рефлексы орального автоматизма выраженной степени. Сила в конечностях 5 баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы равновелики, оживлены с расширенных зон. Патологические и менингеальные знаки не определяются. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга незначительно пошатывается. ПНП выполняет неуверенно.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Легкие - дыхание везикулярное, перкуторно -легочный звук. Частота дыхания (ЧД) - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 74 удара в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков на ногах нет. В общем анализе крови и мочи изменений не выявлено.
МРТ-исследование головного мозга. Умеренная дилатация желудочков мозга с нормальной циркуляцией ликвора. Диффузное умеренное увеличение наружного подпаутинного пространства. В белом веществе больших полушарий паравентрикулярно визуализируются единичные разновеликие (3-4 мм) очаговые изменения паренхимы сосудистого генеза. Ствол мозга и мозжечок -без отклонений.
УЗИ брахиоцефальных артерий: признаки нестенозирующего атеросклероза внечереп-ных отделов брахиоцефальных артерий. ЭКГ -синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС (электрической оси сердца). Распространенные изменения в миокарде. Диагноз - дис-циркуляторная энцефалопатия 2-й степени с легким стволово-мозжечковым синдромом и легким псевдобульбарным синдромом.
Полисомнография (рисунок): деструктури-рование сна, количество пробуждений внутри сна - 24, недостаточно представлены глубокие фазы медленного сна, фрагментация сна; ла-тентность засыпания - 13 мин. Дыхательные нарушения: обструктивные апноэ и гипопноэ в количестве 554 респираторных событий, сопровождающиеся вариабельностью сердечного ритма (число вриабельностей - 220), не связанные с положением тела и стадией сна, максимальная длительность апноэ - 76 с, средняя длительность - 33 с, общая длительность деса-турации - 17213 с, индекс десатурации - 65,7; среднее SpO2 - 82,5%, минимальное - 54%; индекс апноэ/гипопноэ в период быстрого сна (AHI REM) - 60,8; индекс апноэ/гипопноэ в период медленного сна (AHI NREM) - 71,3.
Заключение: синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, позиционно независимая форма с нарушением структуры сна, значительным снижением сатурации, вариабельностью сердечного ритма.
Объективное исследование сна методом полисомнографии у больных с ДЭ II ст. (2-я группа в настоящем исследовании) выявило выраженные дыхательные расстройства во сне: средняя частота дыхания повышена; низкая сатурация, количество десатураций значительно
№1 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
выше, чем у больных с начальными проявлениями ЦВН и ДЭ I ст. (1-я группа).
У пациентов с ДЭ II ст. имеются выраженные структурные нарушения сна: увеличение представленности поверхностных стадий сна, редукция глубоких стадий фазы медленного сна, фазы быстрого сна, значительное повышение времени бодрствования внутри сна (фрагментации сна), значимые нарушения вариабельности частоты сердечных сокращений вплоть до развития нарушения сердечного ритма.
В клинической картине пациентов с ДЭ II ст. более выраженные неврологические нарушения, развивается более выраженная степень ДЭ и сопутствующая патология (АГ ИБС с нарушением сердечного ритма, ожирение). При нейровизуа-лизации выявляются изменения паренхимы головного мозга.
Выводы:
1. Жалобы на нарушения сна встречались у подавляющего большинства больных с хроническими цереброваску-лярными заболеваниями, в большинстве случаев у больных встречаются постсом-нические расстройства. Нарушения ар-
хитектуры сна в основном проявляются увеличением представленности первой стадии фазы медленного сна, снижением его эффективности, увеличением времени бодрствования внутри сна на фоне редукции быстрого сна и глубоких стадий медленного сна. Изменения архитектуры сна, выявленные у больных обеих групп, характеризуются снижением адаптивной функции сна, что, возможно, имеет значение в формировании таких факторов риска, как АГ нарушение сердечного ритма, сахарный диабет и ожирение.
2. Для пациентов с ДЭ II ст. характерны выраженные расстройства дыхания во сне (повышение индекса апноэ/гипопноэ, снижение сатурации), что способствует дальнейшему снижению церебрального кровотока и развитию хронической церебральной ишемии.
3. Синдром обструктивного апноэ сна является интегративным фактором риска ЦВБ и развития осложнений.
4. Пациенты с цереброваскулярны-ми заболеваниями требуют проведения полисомнографии, поскольку имеют вы-
сокий риск развития апноэ во сне. Выраженность тяжести расстройств дыхания во сне является определяющим фактором риска развития осложнений у данных больных.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Hedne, J. Is high and fluctuating muscle nerve sympathetic activity in the sleep apnoea syndrome of pathogenetic importance for the development of hypertension? / J.Hedner, H.Ejnell, J.Sellgren et al. // J. Hypertens. Suppl. - 1988. - Vol.6 (4). - S.529-31.
2. Kryger M.H. Principles and practice of sleep medicine / M.H.Kryger, T.Roth, W.C.Dement. - 2000. -P.400-412.
3. Lugaresi, E. Breathing during sleep in man in normal and pathological conditions / E.Lugaresi, G.Coccagna, FCirignotta et al. //AdvExp Med Biol. - 1978. - 99. -P.35-45.
4. Newman, A.B. Relation of Sleep-disordered Breathing to Cardiovascular Disease Risk Factors: The Sleep Heart Health Study / A.B.Newman, FJ.Nieto, U.Guidry et al. // Am. J. Epidemiol. - 2001. - Vol.154. - P.50-9.
5. Meto, FJ. Association of sleep-disordered breathing, and hypertension in a large community-based study / FJ.Nieto, TBYoung, B.K.Lind et al. // JAMA. - 2000. -Vol.283. - P.1829-1836.
6. Lavie, L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxidative stress disorder / L.Lavie // Sleep Med. Rev. -2003. - 7. - P.35-51.
Поступила 06.12.2012 г.
■■ W W
Первый опыт лечения ларингеальнои дистонии локальными инъекциями ботулотоксина типа А в Республике Беларусь
Лихачев С.А.1, Чернуха Т.Н.1, Мельник В.Ф.2, Пинчук НА1, Королевич Е.А.1
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск 2Республиканский госпиталь Министерства внутренних дел Республики Беларусь, Минск
Likhachev S.A.1, Charnukha TN.1, Melnik V.F2, Pinchuk N.A.1, Karalevich K.A.1
1 Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
2 Republican Hospital of the Interior Ministry of the Republic of Belarus, Minsk
First experience of treatment laryngeal dystonia with local injections of botulinum toxin type A in the Republic of Belarus
Резюме. Рассмотрены определение, клинические особенности, критерии диагностики ларингеальной дистонии. Приводится клинический случай сегментарной мышечной дистонии с наличием спастической дисфонии; описан процесс успешного введения ботулотоксина типа А в мышцы гортани под электромиографическим контролем. Представлена методология выполнения инъекции ботулотоксина при различных типах ларингеальной дистонии. Обсуждены перспективы применения данного способа лечения в Республике Беларусь. Ключевые слова: мышечная дистония, ларингеальная дистония, спастическая дисфония, аддукторная дисфония, ботулотоксин. Summary. Definition, clinical features and diagnostics criteria of laryngeal dystonias are viewed. Clinical description of a case of segmental muscular dystonia wtth a spasmodic dystonia, wtth successful realization of introduction botulinum toxin type A in larynx muscles using electromyogram control is resulted. Methodology of performance injections of botuiinum toxin in cases of different laryngeal dystonia types are considered. Perspectives of using this method of treatment in the Repubiic of Belarus are discussed.
Keywords: dystonia, laryngeal dystonia, spasmodic dysphonia, adductor dysphonia, botubtoxin.
Ларингеальная дистония (ЛД), или спастическая дисфония, является фокальной формой мышечной дистонии (МД), характеризуется нерегулярно повторяющимися изме-
нениями тонуса в мышцах голосового аппарата. Голос становится приглушенным, хриплым, напряженным, дрожащим, характерна прерывистость речи [5, 8].
Заболевание начинается у людей зрелого возраста с изменения голоса в виде охриплости при нагрузках [6, 11]. Начавшись исподволь, ЛД медленно прогрессирует в течение 2-4 лет, после чего,
