CC BY
133В.М.Тихоненко1, Т.Э.Тулинцева2, О.В.Лышова3, Ю.В.Шубик1, Э.В.Земцовский4, С.В.Реева4
НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
'Санкт-Петербургский государственный университет, 2Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова,3Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко,
4Санкт-Петербургский педиатрический университет
С целью оценки нормальных значений частоты сердечных сокращений, интервалов PQ и QT, а также выявления нарушений ритма и проводимости сердца, характерных для здоровых лиц проведен анализ данных хол-теровского мониторирования электрокардиограммы 200 здоровых лиц (69 женщин и 131 мужчины) в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст 30,78±0,77лет).
Ключевые слова: здоровые лица, холтеровское мониторирование, электрокардиограмма, частота сердечных сокращений, интервал PQ, интервал QT, нарушения ритма сердца, блокады сердца, экстрасистолия.
To assess the normal ranges of heart rate, PQ interval, QT interval, as well as to reveal cardiac arrhythmias typical for healthy subjects, the analysis of ECG Holter monitoring data of200 healthy persons (69 women and 131 men) aged 30.78±0.77 years (16 52 years) was made.
Key words: healthy persons, Holter monitoring, electrocardiogram, heart rate, PQ interval, QT interval, cardiac arrhythmias, heart blocks, premature beats.
С внедрением в практику холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиосигнала (ЭКС) обнаружено, что нарушения ритма и проводимости сердца часто встречаются у здоровых людей [1-4]. Многие авторы находят их у большинства лиц, не страдающих какими-либо заболеваниями [5, 6]. Если в «дохолте-ровское» время выявление любой аритмии считалось признаком «ненормы», то сейчас перед клиницистами всегда стоит вопрос: какие из выявленных аритмий не следует считать патологическими, а какие нехарактерны для здоровых лиц и требуют, как минимум, динамического наблюдения?
Большая часть работ, в которых исследовалось выявление аритмий у здоровых относится к 70-80-м годам прошлого века [3, 4, 9]. В них были оценены выявляемость разных нарушений ритма и их особенности у здоровых, такие как количество аритмий, их комплексность, величина нормального РО-интервала и т.д. Однако в те годы использовались мониторы, регистрирующие только два отведения ЭКГ, с качеством, не позволяющим точно оценить низкоамплитудные компоненты. В результате ограниченного числа отведений начало и окончание компонентов ЭКГ могло быть определено ошибочно в случаях изоэлектричных участков в этих отведениях. Точность анализа записанного сигнала тоже не позволяла быть уверенным в том, что единичные аритмии не были пропущены.
Современные холтеровские системы регистрируют 12 отведений ЭКГ, что дает уверенность в точном определении границ зубцов Р, Т и комплекса Точ -ность записи ЭКГ позволяет рассчитывать, что даже низкоамплитудные Р-зубцы не будут пропущены. Качественный анализ с достоверным обнаружением даже единичных нарушений позволяет определить действительную выявляемость аритмий. Эти соображения и явились причиной проведения настоящей работы по оценке аритмий у здоровых при использовании современных холтеровских систем.
© В.М.Тихоненко, Т.Э.Тулинцева, О.В.Лышова, Ю.В.Шубик,
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включались лица, не имеющие в анамнезе и на момент обследования заболеваний сердечно-сосудистой системы или патологии других органов в фазе обострения, с нормальной электрокардиограммой (ЭКГ) и не предъявляющие какие-либо жалобы на состояние здоровья. Всего обследовано 200 человек (69 женщин и 131 мужчина) в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст 30,78±0,77 лет). Обследованные были разделены на четыре группы по возрастному признаку: 1-я группа (п=44) - от 16 до 20 лет (средний возраст 19,1±0,2 года); 2-я группа (п=56) - от 21 до 29 лет (24,0±0,33 лет); 3-я группа (п=53) - от 30 до 39 лет (33,6±0,4 года); 4-я группа (п=47) - от 40 до 52 года (46,7±0,7 лет). По роду деятельности это были студенты, сотрудники МВД, сотрудники больницы и одной из коммерческих фирм, проходящие ежегодную диспансеризацию.
У всех обследованных была зарегистрирована стандартная ЭКГ в 12 отведениях и проведено суточное ХМ ЭКГ в 12 отведениях на системе «Кардиотехника-07» (Санкт-Петербург, Россия). Особенностью мониторов этого типа является точное отображение низкоамплитудных компонентов ЭКГ за счет многоразрядного аналого-цифрового преобразования (24 разряда - вес младшего значимого разряда составляет менее 1 мкВ) с высокой частотой (до 1000 Гц - дискретизация 1 мс), что обеспечивает детальную «прорисовку» особенностей морфологии Р-зубца, а также точное измерение РО- и ОТ-интервалов и длительности ОЯ^-комплекса. Достоверную визуализацию Р-зубца и Т-зубца обеспечивает также синхронная запись 12 отведений ЭКС, что позволяет найти отведения, где они прорисовываются максимально четко.
Кроме автоматического расчета начала Р-зуб-ца, длительности ОЯ^-комплекса, РО- и ОТ-интер-
Э.В.Земцовский, С.В.Реева
валов, все данные были проанализированы врачом. При обнаружении ошибки он проводил коррекцию аритмии или «вручную» отмечал начало Р-зубца, начало и окончание QRS-комплекса, окончание зубца Т, если мог это сделать точно. В противном случае, при наличии значительных помех, браковалась одна минута записи.
Программное обеспечение использованного комплекса позволило провести не только анализ длительности QRS-комплекса, PQ- и QT-интервалов, но и оценить взаимосвязь этих показателей с частотой сердечных сокращений (ЧСС), рассчитывая коэффициент корреляции (КК) между длительностью QRS, PQ- и QT-интервалами и ЯЯ-интервалами, а также коэффициент регрессии (КР), показывающий, насколько изменятся эти интервалы при изменении ЯЯ. Например, значение КР, равное 0,10, свидетельствует о том, что при изменении ЯЯ-интервала на 100 мс PQ- или QT-интервал изменится на 10 мс.
У 12% обследуемых (п=24), преимущественно в покое, отмечались непродолжительные эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям с соответствующими изменениями длительности предсердно-желу-дочкового проведения возбуждения. Все эти эпизоды были исключены из анализа PQ-интервала.
Статистическая обработка результатов исследования производилась с вычислением средних, средних квадратичных отклонений и «ошибки среднего». Данные представлены в виде М±т. Межгрупповой сравнительный анализ проводили по критерию Фишера. Во всех случаях различия считали достоверными при уровне р<0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нарушения ритма и проводимости не были выявлены при суточном наблюдении всего у 6 обследованных (3%), из которых 5 были из второй группы, а одна женщина - из четвертой. Те или иные аритмии встретились у 97% людей, причем желудочковые наблюдались у 118 человек (59%), наджелудочковые - у 185 (92,5%), нарушения проводимости - у 11 здоровых (5,5%). Виды выявленных нарушений ритма и проводимости сердца представлены в табл. 1.
Как можно видеть из таблицы, желудочковые аритмии были представлены в основном одиночными экстрасистолами (ЭС): они встретились у 58% здоровых людей. Гораздо реже встречались парные ЭС (3%), а группы из трех QRS-комплексов подряд были выявлены только у одного человека. Выскальзывающие желудочковые комплексы с ЯЯ-интервалом, большим чем синусовый, также были зафиксированы в одном случае.
Примечательна большая частота выявления полиморфных желудочковых ЭС: более одной морфологии экстрасистолического QRS-комплекса выявлено у 29 человек (14,5%), причем у двух из них было три формы желудочковых комплексов. Такой полиморфизм встретился у 25% здоровых лиц с желудочковыми аритмиями, что не позволяет считать его патологической находкой.
Важно отметить, что у 19% здоровых лиц, т.е. у 1/3 обследованных с желудочковыми ЭС (32%), были
выявлены поздние желудочковые ЭС по типу сливных комплексов, причем у половины из них (15,3%) желудочковая эктопическая активность была представлена исключительно сливными комплексами без ранних ЭС. Этот факт подтверждает мнение о том, что у здоровых лиц желудочковые аритмии в основном возникают по механизму повышенного автоматизма [1, 5].
Число желудочковых аритмий у здоровых в большинстве случаев было небольшим (рис. 1). В основном это были единичные за сутки ЭС: у 72 человек (61% от обследованных с желудочковыми аритмиями) были только 1-3 эктопических комплекса, а у 93 (79%) их
ю
ви \
50 \
--ЖЭИ -НнйК
Рис. 1. Суточное число желудочковых и наджелу-дочковых аритмий.
Таблица 1.
Частота встречаемости нарушений ритма и проводимости у здоровых лиц
Вид нарушения ритма или проводимости Число лиц, п %
Желудочковые аритмии
Одиночные 116 58
Парные ЭС 6 3
Групповые ЭС 1 0,5
Мономорфные ЭС 89 44,5
Полиморфные ЭС 29 14,5
ЭС и сливные комплексы 20 10
Только сливные комплексы 18 9
Выскальзывающие комплексы 1 0,5
Всего 118 59
Наджелудочковые аритмии
Одиночные предсердные ЭС 179 89,5
Парные предсердные ЭС 35 17,5
Групповые предсердные ЭС 9 4,5
Блокированные предсердные ЭС 1 0,5
Узловые ЭС 1 0,5
Пароксизмы предсердной тахикардии 1 0,5
Всего 181 90,5
Миграция водителя ритма 24 12
АВ блокада II степени 11 5,7
Синоатриальная блокада 3 1,5
Все нарушения 194 97
здесь и далее, ЭС - экстрасистолы, АВ - атриовентри-кулярная, МВР - миграция водителя ритма
число составило менее 10 за сутки. Выявляемость более частой ЭС равномерно снижалась: так, ЭС с частотой 10-19 в сутки встретились у 9 здоровых лиц (4,5%), а с частотой 20-49 только у 5 человек (2,5%). Частая экстрасистолия 500 в сутки и более была выявлена только у 2% обследованных, 120 за сутки и более - у 3%, а 50 в сутки и более - у 11 человек (5,5%).
Полученные данные подтверждают мнение о том, что число желудочковых ЭС более 500 в час нехарактерно для здоровых и должно заставить врача задуматься о возможной причине столь частой аритмии [4, 5]. По представленной в настоящем исследовании выборке можно видеть, что желудочковые аритмии в количестве до 50 за сутки часто встречаются при обследовании, и к ним следует относиться как к «нормальной» аритмии. Число от 50 до 500 в сутки можно считать «пограничным».
Наджелудочковые аритмии у здоровых лиц были представлены в 181 случае наджелудочковыми ЭС (90,5%), а в 24 - эпизодами миграции водителя ритма по предсердиям (12%). В четырех случаях были выявлены только эпизоды миграции, а в 20 они сочетались с экстрасистолией. Перед ЭС чаще всего можно было видеть четкий Р-зубец, отличающийся по форме от синусового, что позволило идентифицировать их как предсердные ЭС (180 обследованных). В одном случае выявлялся «ретроградный» Р-зубец на сегменте ST ЭС, отрицательный в отведениях III и avF, что свидетельствовало об узловой ЭС. Четкий дифференциальный диагноз стал возможен вследствие хорошего качества записи Р-зубца в 12 отведениях.
Предсердные ЭС, так же как и желудочковые, чаще всего были одиночными (179 случаев, 89,5%), но парные и групповые ЭС встречались нередко: в 17,5% и 4,5% случаев соответственно. У одного человека была выявлена только парная предсердная ЭС без одиночных, в остальных - одиночные сочетались в парными и групповыми. Однократно было выявлено пять следующих подряд предсердных эктопических комплексов - пароксизм предсердной тахикардии (0,5%). Эпизоды миграции водителя ритма обычно
Рис. 2. Преходящая АВ блокада 2-й степени II типа у здорового человека '9 лет без предшествующего удлинения 1^-интервала (максимальная длительность 1^-интервала во время сна - '63 мс, длительность паузы - 2035 мс).
продолжались долго: от десятков комплексов до нескольких часов.
Число наджелудочковых аритмий (рис. 1) у большинства здоровых лиц также было небольшим: аритмии в количестве 500 в сутки и более выявлены только у 3 человек (1,5%), 120 за сутки и более - у пятерых (2,5)%, а 50 в сутки и более - у 7 обследованных (3,5%). Следовательно, для наджелудочковых ЭС можно применить градации «нормального» и «патологического» количества, аналогичные таковым для желудочковых.
Однако, анализируя распределение числа надже-лудочковых и желудочковых ЭС, можно видеть между ними существенные отличия: если желудочковые ЭС наиболее часто встречались в количестве 1 в сутки, а более частые наблюдались пропорционально реже, то наджелудочковые чаще выявлялись в количестве от 4 до 19 в сутки. Как более редкие, так и более частые аритмии наблюдались достоверно реже.
Паузы сердечного ритма чаще всего были связаны с атриовентрикулярной (АВ) блокадой II степени (11 обследованных, 5,5%), но в 3 случаях (1,5%) их причиной явилась синоатриальная блокада.
Анализируя выявленные виды аритмий, можно выделить те из них, которые встречаются у здоровых лиц очень редко и, соответственно, не могут считаться характерными для них. Это три и более подряд желудочковые ЭС или их количество более 500 за сутки, пять и более подряд наджелудочковых ЭС или их количество более 500 за сутки, а также эпизоды синоатри-альной блокады. Факт появления таких аритмий должен насторожить врача в плане поиска их причины.
Другая группа нарушений ритма сердца, которая часто встречается у здоровых лиц и не может служить признаком патологии - это одиночные и парные желудочковые ЭС в количестве до 50 за сутки, одиночные, парные и групповые предсердные ЭС в количестве до 50 за сутки, эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. Следует отметить, что групповые желудочковые ЭС встретились в нашей выборке только у одного человека (0,5%), а неустойчивая желудочковая тахикардия с числом комплексов пять и выше - вообще не встречалась. В последнее время становится популярным не выделять отдельно групповые ЭС, а называть эпизоды с числом комплексов три и более «эпизодами тахикардии». Очевидно, что такое название вполне приемлемо для желудочковых аритмий, подчеркивая патологический характер этих нарушений.
Однако при анализе над-желудочковых аритмий такой подход может вводить в заблуждение, так как у здоровых лиц эпизоды с тремя - четырьмя комплексами подряд встречались нередко: у 9 обследованных (4,5%). Практически не встречались у здоровых (п=1,
0,5%) эпизоды с пятью и более эктопическими комплексами подряд. Следовательно, если мы называем все эпизоды с тремя и более комплексами «пароксизмами наджелудочковой тахикардии», то такие аритмии встретились у 10 здоровых людей (5%). Столь частое выявление делает такие нарушения характерными для здоровых, тогда как название «пароксизм тахикардии» ассоциируется с патологией. Вероятно, правильнее для наджелудочковых аритмий сохранить градацию три -четыре ЭС подряд, называя ее, как и ранее «групповой экстрасистолией».
Для эпизодов миграции водителя ритма по предсердиям мы не выявили каких-либо признаков, отличающих эти аритмии у здоровых лиц и у лиц с кардиологической патологией. По длительности эпизодов они колебались от нескольких комплексов до 3,5 часов, появлялись в основном в покое, ночью и обычно ассоциировались с брадикардией.
Особо следует остановиться на эпизодах АВ блокады II степени. Они выявлялись довольно часто: у 11 обследованных (5,5%). Количество таких нарушений проводимости у большинства людей не превышало 5 за сутки и только в одном случае составило 50 эпизодов. Преобладающей находкой явился один эпизод за
Нарушения ритма и проводимости у здоровых лиц р
сутки: это встретилось у 8 здоровых (73% от всех людей с АВ блокадой II степени).
Отметим, что длительность пауз за счет АВ блокады II степени составляла от 1360 до 3072 мс, во всех случаях выпадал один Р-зубец. Случаев субтотальной блокады с выпадением нескольких подряд Р-зуб-цов не наблюдалось, что подтверждает сложившееся представление о том, что для здоровых лиц выявление субтотальной АВ блокады нехарактерно [1, 3]. В большинстве случаев появление АВ блокады II степени не сочеталось с увеличением PQ-интервала и, тем более, с появлением АВ блокады I степени. Только у одного из обследованных паузы появлялись на фоне увеличения PQ-интервала по типу периодики Самойлова-Венкеба-ха. У остальных - на фоне неизменного PQ-интервала. Паузы за счет АВ блокады II степени возникали при PQ-интервале длительностью более 200 мс только у двух обследованных, более 220 мс - у одного, в то время как у остальных пяти длительность PQ-интервала не превышала 200 мс (минимальное значение равнялось 156 мс, рис. 2).
АВ блокада II степени чаще встретилась у мужчин (9 человек), чем у женщин (2 случая). Особенностью обследованных с АВ блокадами был молодой воз-
Таблица 2.
юго пола и возраста
Показатели Женщины (n=69) Мужчины (n=131) 1 группа (n=44) 2 группа (n=56) 3 группа (n=53) 4 группа (n=47)
Всего, n (%) 65 (94,2) 129 (98,5) 43 (97,7) 52(92,9) 53 (100) 46 (97,9)
ЖЭС, n (%) 40 (58,0) 78 (59,5) 19 (43,2) 30 (53,6)* 36 (67,9)** 33 (70,2)**
Число ЖЭС, M±m 21,5±10,9 17,4±8,4 1,9±0,6 15,7±10,3 34,1±20,1 21,2±11,7
НЭС, n (%) 37 (53,6) 119 (90,8)* 39(88,6) 49 (87,5) 49 (92,5) 44 (93,6%)
Число НЭС, M±m 10,4±3,4 30,4±12,3 9,8±3,8 30,5±16,5 11,7±4,3 42,1±28,4
МВР, n (%) 8 (11,6) 16 (12,2) 6 (13,6) 10 (17,9) 6 (11,3%) 2 (4,3%)
АВБ 2 степени, n (%) 2 (2,9) 9 (7%)* 7 (15,9) 3 (5,4) 1 (1,9) 0
Паузы, мс, M±m 1401±21 1480±20* 1529±30 1522±26 1415±23 1340±30
Паузы >1700 мс, n (%) 3 (4,3) 22 (16,8)* 10 (22,7) 10 (17,9) 3 (5,7) 2 (4,3%)
где, АВБ - атриовентрикулярная блокада; ЖЭС - желудочковые экстрасистолы; НЭС - наджелудочковые экстрасистолы; МВР - миграция водителя ритма, * - р<0,05, ** - р<0,01.
Таблица 3.
Суточная динамика ЧССу здоровых лиц разного пола и возраста
Показатели Женщины (n=69) Мужчины (n=131) 1 группа (n=44) 2 группа (n=56) 3 группа (n=53) 4 группа (n=47)
Минимальная ЧСС уд/мин, M±m 51±0,7 48±0,6* 48±1,0 48±0,9 50±0,6 51±0,9*
Минимальная ЧСС <50, n (%) 31 (44,9) 86 (65,6) 28 (63,6) 38 (67,9) 28 (52,8) 23 (48,9)
Минимальная ЧСС <45, n (%) 8 (11,6) 40 (30,5)* 17 (38,6) 18 (32,1) 8 (15,1) 6 (12,8)**
Сон, средняя ЧСС, уд/мин 64±0,8 61±0,7 62±1,3 60±1,0 62±1,0 64±1,1
Бодрствование, средняя ЧСС, уд/мин 87±1,1 81±0,9* 86±1,5 85±1,5 82±1,2 80±1,3*
Циркадный индекс в %, M±m 135±1,6 135±1,2 141±1,9 141±1,4 131±1,6 127±1,2**
Максимальная ЧСС за сутки, уд/мин 155±2,7 142±1,6* 160±2,6 152±2,7 142±2,5 132±2,1**
% от субмаксимальной ЧСС, M±m 86,0±1,3 80,0±0,8** 84,0±1,3 82,0±1,4 80,0±1,4 81,0±1,2
>80% от субмаксимальной ЧСС, n (%) 53 (76,8) 64 (48,9)* 29 (65,9) 37 (66,1) 28 (52,8) 24 (51,1)
где, ЧСС - частота сердечных сокращений
раст: только в одном случае он составил 40 лет, тогда как в остальных десяти не превышал 27 лет, причем в 7 случаях это были здоровые лица из первой группы (до 20 лет). Можно сделать вывод, что появление единичных за сутки эпизодов АВ блокады II степени у молодых лиц не является признаком патологии, тогда как выявление пауз в количестве более 10 за сутки или у лиц старше 40 лет уже свидетельствует о «ненорме».
Паузы у здоровых лиц появлялись не только из-за АВ блокады или синоатриальной блокады, но и на фоне обычной синусовой аритмии. Их длительность составляла от 944 до 2080 мс (в среднем 1452,33±1,08 мс). Длительность пауз до 1500 мс встречалась часто: у 112 человек (56%), от 1500 до 1700 мс - у 64 здоровых (32,5%), от 1701 до 1850 мс - у 17 (8,5%), а от 1851 до 1999 мс - только у 6 человек (3%). Паузы больше 2 секунд встретились только у 1 человека, что подтверждает мнение о том, что они нехарактерны для здоровых [6, 7]. Выявление нарушений ритма и проводимости в зависимости от пола и возраста обследованных здоровых людей представлено в табл. 2.
Оценивая различия аритмий по полу и возрасту, можно видеть, что их выявляемость мало отличается как у мужчин и женщин, так и в разных возрастных группах превышая 93%. Однако, анализируя отдельные виды аритмий, можно заметить некоторые отличия. Желудочковые ЭС встречаются одинаково часто (58% и 59%) и в одинаковом количестве (21,5±1,3 и 17,4±0,7, р>0,05) у женщин и мужчин, но их появление достоверно различается в разном возрасте. У самых молодых лиц они выявлены только в 43% случаев, тогда как у обследованных в возрасте от 21 до 29 лет - уже в 54% ф=0,05), а в старшем возрасте желудочковая эктопия наблюдалась у 68 и 70% здоровых ф<0,01). Аналогично увеличивалось и число желудочковых ЭС - у самых молодых была 1,9±0,6 ЭС за сутки, тогда как в возрасте 21-29 лет их число уве-
Рис. 3. Минимальная за сутки ЧССу мужчин, женщин и в целом у здоровых лиц.
Таблица 4.
Среднедневная и средненочная ЧСС у здоровых лиц разного пола и возраста
ЧСС, уд/мин Женщины Мужчины
<30 лет >30 лет <30 лет >30 лет
Среднедневная 82-103 70-95 67-104 65-97
Средненочная 54-75 56-74 47-71 50-77
где, значения представлены в виде 5-го и 95-го процен-тилей (Р25-Р75).
личивалось до 15,7±10,3, и достигало 34 ЭС в более старшем возрасте. Экстрасистолия в патологическом количестве более 500 в сутки не встречалась у самых молодых, наблюдалась только у 1 обследованного (2%) в возрасте 21-29 лет, а в более старшем возрасте встречалась уже у 4 человек (4%). Также у самых молодых не выявлялась желудочковая экстрасистолия в количестве 50 в сутки и более, в возрасте старше 30 лет она выявлялась у 7 человек (7%, p<0,05).
Напротив, выявление наджелудочковой экстра-систолии практически не зависело от возраста, достигая 88-94%. Практически не менялось с возрастом и число этих ЭС, имея тенденцию к уменьшению количества только в самом молодом возрасте (9,8±3,8, против 30,5±16,5). В то же время у мужчин наджелудочко-вые ЭС встречались достоверно чаще: в 91% случаев, против 84% у женщин ф<0,05). Число наджелудочко-вых аритмий также было выше у мужчин: 30,4±12,3 против 10,4±3,4 у женщин.
Миграция водителя ритма по предсердиям встретилась одинаково часто у мужчин и женщин (12%) и реже выявлялась в более старшем возрасте. У лиц до 30 лет она выявлена в 16% случаев, а в возрасте более 30 лет - только у 8% ф<0,05).
Длительность пауз синусового ритма достоверно отличалась у женщин (в среднем 1401,2±21 мс) и мужчин (1479,8±19,6 мс, p<0,05). Максимальная длительность пауз у женщин была 1810 мс, тогда как у мужчин более длительные паузы встретились в 12 случаях (9,2%, p<0,05). Паузы длительнее 1700 мс встретились у 17% мужчин и только у 4% женщин ф<0,05). Была также выявлена взаимосвязь между длительностью пауз и возрастом: в первой группе их длительность составила 1529,1±30 мс, во второй 1522,1±26 мс, в третьей 1415,2±23,2 мс, в четвертой 1340,0±30 мс. В среднем в возрасте до 30 лет длительность пауз составила 1525,3±17,3 мс, тогда как в более старшем возрасте 1379,8±20 мс ф<0,01). Паузы длиннее 1700 мс выявлены у 20% лиц моложе 30 лет и только у 5% - в более старшем возрасте ф<0,05). Данные о ЧСС синусового ритма в течение суток у здоровых лиц приведены в табл. 3.
Распределение минимальной ЧСС, рассчитываемой за 10 секунд, показано на рис. 3. Минимальная ЧСС за сутки в среднем у здоровых составила 49,12±0,47 удара в минуту, причем значения менее 40 в минуту были зарегистрированы только у 5% здоровых, менее 45 - уже у 24,5% обследованных, а менее 50 в минуту - у большинства (58,5%). Это распределение показывает, что значимой брадикардией, нехарактерной для здоровых, являются значения минимальной ЧСС меньше 40 в минуту. Полученные данные соответствуют результатам многих авторов [3, 5, 7], хотя существует мнение, что пограничной является ЧСС 35 в минуту [6]. В нашей группе столь выраженная брадикардия встретилась только у одного обследованного (0,5%), что, вероятно, нельзя считать нормой.
Как можно видеть на рис. 3, у женщин чаще чем у мужчин наблюдались значения минимальной ЧСС в диапазоне от 50 до 59 в минуту (63,8% против 29,8%,
р<0,01) и, соответственно, значительно реже в диапазоне менее 45 ударов в минуту (11,5% против 30,5%, р<0,05). Вследствие этого минимальная ЧСС у женщин была достоверно выше, чем у мужчин: соответственно 51,1±0,7 и 48,1±0,56 (р<0,05). Отличия минимальной ЧСС в зависимости от пола обследованных хотя и были достоверны, но подтверждают мнение, что отдельных нормативов минимальной за сутки ЧСС для мужчин и женщин вводить не стоит [5, 8].
Значительно изменялась минимальная ЧСС и в зависимости от возраста обследованных. Ее средние значения прогрессивно повышались с увеличением возраста: с 47,5±1,01 до 51,4±0,9 (р<0,05). В основном это было связано с тем, что низкие значения ЧСС встречались в старшем возрасте достоверно реже. Если у лиц моложе 30 лет брадикардия менее 45 в минуту выявлялась в 35% случаев, то в старшем возрасте столь выраженная брадикардия наблюдалась только у 14% здоровых (р<0,01).
Средняя ЧСС ночью составила 61,85±0,57 ударов в минуту. Она была у женщин достоверно выше (64,4±0,84), чем у мужчин (60,5±0,7 ударов в минуту, р<0,05). Четкой зависимости от возраста обследованных для средней ЧСС ночью не было выявлено: она менялась в разных возрастных группах от 60,3±1,0 до 63,5±1,1 (р > 0,05).
Средняя ЧСС днем составила 83,10±0,77 ударов в минуту. У женщин она была также достоверно выше (87,7±1,14), чем у мужчин (81,2±0,9, р<0,01). Снижалась средняя ЧСС днем и с возрастом обследованных. Если у лиц до 20 лет она составляла 85,9±1,5 то у лиц старше 40 лет - только 80,2±1,3 (р<0,05).
Циркадный индекс (ЦИ), рассчитываемый как отношение средней ЧСС днем к средней ЧСС ночью, в среднем составил 135,00±1,01% и не отличался у мужчин и женщин. Диапазон, за пределами которого были
не более 5% здоровых сверху и снизу, составил от 115% до 158%. Полученные нами границы «нормы» ЦИ несколько шире обычно предлагаемых в литературе, но несущественно. Например, Л.М.Макаров [6] приводит диапазон от 118 до 155%. С возрастом ЦИ уменьшался от 141,5±1,9% у самых молодых до 127,3±1,2% (р<0,01) у лиц старше 40 лет. Это уменьшение было вызвано снижением средней ЧСС днем при мало изменяющейся средней ЧСС ночью.
Уменьшение средней ЧСС днем с возрастом происходило за счет меньшего прироста ЧСС в ответ на нагрузку и меньших значений максимальной ЧСС, которая в самой молодой группе составила 159,6±2,6 ударов в минуту, а в самой старшей - только 132,1±2,1 (р<0,01). Максимальная за сутки ЧСС значимо различалась у женщин (154,7±2,65 удара) и у мужчин (142,0±1,6, р<0,05).
Если максимальную за сутки ЧСС пересчитать в % от достижения максимально возможной в зависимости от возраста, то разница между молодым (83,6±1,3%) и старшим (81,0±1,2%) возрастом исчезнет. Однако различия между женщинами и мужчинами останутся: (85,5±1,27% против 78,6±0,79%, р<0,01). Следует отметить, что в среднем субмаксимальную ЧСС (80% от максимальной) достигали при повседневных нагрузках 60% здоровых, но при этом женщины - в 77% случаев, тогда как мужчины - лишь в 49% (р<0,05). Представленные данные свидетельствуют, что оценка средних значений ЧСС днем и ночью должна быть проведена с учетом пола и возраста. Должные значения ЧСС, за пределами которых находятся показатели не более 5% здоровых лиц, представлены в табл. 4.
Как можно видеть, использование нормативов по полу и возрасту особенно важно для оценки средней ЧСС днем. Например, ее значение 80 в минуту является наиболее частым для старших мужчин и значитель-
Таблица 5.
Показатели атриовентрикулярного проведения у здоровых лиц в разных возрастных группах
Показатель 1 группа (п=44) 2 группа (п=56) 3 группа (п=53) 4 группа (п=47) Всего (п=200)
PQmin, М±т, мс 111,66±1,81 109,59±1,67 119,83±2,50 124,34±2,54* 116,23±1,20
PQ<120 мс, п 30 (68%) 45 (80%) 23 (43%) 16 (34%) 114 (57%)
PQ<110 мс, п 20 (45%) 28 (50%) 17 (32%) 8 (17%) 73 (36,5%)
PQ<100 мс, п 7 (16%) 12 (21%) 5 (9%) 3 (6%) 27 (13,5%)
PQmax, М±т, мс 175,52±4,33 166,75±3,05 176,71±3,44 182,30±3,77 174,97±1,90
PQ>200 мс, п 9 (20%) 5 (9%) 10 (18%) 11 (21%) 35 (17,5%)
PQ>220 мс, п 3 (7%) 1 (2%) 3 (6%) 3 (6%) 10 (5%)
PQ день, М±т, мс 138,20±2,51 134,93±2,31 146,0±2,82 154,1±4,40* 145,34±1,90
PQ ночь, М±т, мс 157,0±3,92 150,70±2,93 161,51±3,56 170,5±4,98 160,95±2,27
ЦИ PQ, М±т, % 113,27±1,21 111,60±0,849 110,4±0,78 110,6±0,90 110,69±0,49
КК PQ/RR, М±т 0,714±0,026 0,677±0,032 0,690±0,025 0,754±0,025 0,694±0,017
КК PQ/RR<0,5, п 4 (10%) 12 (21%) 6 (11%) 4 (8,5%) 26 (13%)
КР PQ/RR, М±т 0,069±0,008 0,055±0,004 0,0615±0,004 0,072±0,006 0,0601±0,0028
где, Р^тш - минимальные значения интервала Р^ за сутки; Р^тах - максимальные значения интервала Р^ за сутки; ЦИ Р^ - циркадный индекс интервала Р^; КК Р^/Я-Я - коэффициент корреляции между длительностью интервалов Р^- и Я-Я; КР Р^/Я-Я - коэффициент регрессии, показывающий, насколько изменится интервал Р^ при изменении интервала Я-Я; * - р <0,05.
но ниже нормы для молодых женщин. Для средней ЧСС ночью возрастные нормативы не так значимы: наибольшее влияние оказывает пол обследуемых. Например, значение 53 в минуту близко к наиболее распространенному у мужчин и является признаком бра-дикардии у женщин.
Нарушения АВ проведения могут проявляться не только в виде пауз сердечного ритма, но и в виде увеличения Рр-интервала (блокада I степени). Изменения Рр-интервала в течение суток представлены в табл. 5. На протяжении суток у обследованных отмечались выраженные колебания длительности Рр-интервала. Так, в выборке в целом его минимальные значения, рассчитанные за сутки, находились в пределах от 88 до 176 мс (в среднем 116,23±1,2 мс). Минимальные значения, как правило, наблюдались во время физической активности, сопровождающейся повышением ЧСС. Минимальный Рр-интервал был менее 120 мс у 114 человек (57,5%), менее 110 мс - у 73 (36,5%) и менее 100 мс - у 27 (13,5%). Только у двух обследуемых (1%) минимальные по длительности значения Рр-интервала оказались менее 90 мс.
Величина минимального РР-интервала отчетливо зависела от возраста и пола обследованных. Наблюдалась тенденция к сравнительно большим значениям этого показателя у мужчин: 118,8±1,50 мс против 111,3±1,61 мс у женщин (р<0,05). С увеличением возраста этот показатель увеличивался, но достоверные различия установлены только после объединения 1-й и 2-й групп (возраст - от 16 до 30 лет), а также 3-й и 4-й групп (возраст - от 31 до 52 лет). Средние значения минимального РР-интервала за сутки в возрасте до 30 лет составили 110,2±1,05 мс, а в возрасте старше 30 лет они были достоверно больше: 122,6±1,57 мс (р<0,01). В 1-й и 2-й группах (до 30 лет) Рр-интервал меньше 110 мс встречался в половине случаев (у 48 из 100 человек), а в 3-й и 4-й группах (после 30 лет) - всего лишь в 25% случаев (у 25 из 100 человек, р<0,05). Примечательно, что выявление Рр-интервала длительностью менее 100 мс происходило довольно часто среди лиц до 30 лет (19 обследованных, 19%), в то время как для лиц старше 30-ти это оказалось нехарактерно: выяв-ляемость составила 8% (8 человек). Исходя из этого, для людей в возрасте старше 30 лет нижняя граница норматива для Рр-интервала, рассчитанного за стуки, должна составлять 100 мс, тогда как для молодых лиц нормальными являются минимальные за сутки значения Рр-интервала, превышающие 95 мс. Это пред-
14%8o"ffiO 7« НО ЭСО 530 I3CC 1140 I^ORH
Рис. 4. Взаимосвязь ЧСС и величины PQ-интервала: а - распределение в цикле «сон-бодрствование» средней ЧСС в 1 минуту (верхний график) и среднего PQ-интервала (нижний график), где широкой чертой выделен ночной сон; б - скатерограмма среднего RR- и PQ-интервалов, где тонкой линией показана линия регрессии.
ставляется достаточно важным, т.к. при анализе ЭКГ в случае выявления длительности предсердно-желудоч-ковой проводимости менее 120 мс принято указывать на наличие феномена укороченного Рр-интервала.
Максимальные значения длительности предсерд-но-желудочковой проводимости, рассчитанные за сутки, для всей выборки колебались в пределах от 124 до 276 мс (в среднем 174,97±1,90 мс). При этом анализируемый показатель превысил нормативную границу в 200 мс у 35 обследованных (17,5%), был более 210 мс -у 19 из них (9,5%), а более 220 мс - у 10 (5%). У трех человек (1,5%) максимальная длительность Рр-интер-вала за сутки превысила 240 мс, что, конечно, нельзя считать характерным для здоровых лиц.
Величина максимального Рр-интервала не зависела ни от возраста обследованных (табл. 5), ни от пола: средние значения по этому показателю статистически не различались у мужчин и женщин, составив соответственно 177,68±2,32 мс против 169,84±2,91 мс (р>0,05). В различных возрастных группах примерно с одинаковой частотой выявлялись и повышенные значения Рр-интервала: более 200 и 220 мс.
Следовательно, на основании вышеизложенного можно заключить, что общепринятые для стандартной ЭКГ покоя нормативы Рр-интервала длительностью от 120 до 200 мс, очевидно, не подходят для анализа 24-часовых записей ЭКГ, выполненных в условиях привычной жизнедеятельности, включающей как периоды покоя и сна, так и периоды значительных физических нагрузок. Согласно полученным результатам, при их использовании за пределами условной нормы могут оказаться 78% здоровых людей. Своеобразным аналогом условий для регистрации ЭКГ покоя при суточном мониторировании является такой показатель, как среднее значение длительности Рр-интервала в период бодрствования. Так, в нашей выборке средний Рр-ин-тервал в этот период превысил 200 мс всего лишь у четырех человек (2%), был короче 120 мс у 24 (12%), но короче 110 мс - только у трех из них (1,5%).
Верхняя граница норматива для максимального за сутки Рр-интервала существенно не отличалась в различных возрастных группах. В частности, его длительность, равная 220 мс и более, определялась у 4,5% (9 человек) от общего числа обследованных: четверо среди лиц до и пятеро после 30 лет (соответственно 4% и 5%, р>0,1). Этот факт свидетельствует о некорректности диагностики АВ блокады при выявлении максимального за сутки Рр-интервала длительностью до 220 мс включительно, т.к. его появление закономерно для состояния покоя и сна на фоне брадикардии. Мы обратили внимание на то, что уровень брадикардии, при которой Рр-ин-тервал увеличивается более 200 мс, является индивидуальным, при этом ЧСС не всегда снижалась менее 50 или даже 60 ударов в минуту.
Некоторые авторы, применяя для ХМ нормативы обычной ЭКГ, находят увеличение Рр-интервала до 210 мс и более у 10-45% здоровых
Клэт -QS&Krrni ВЦП RR-1M14FLJPQ ЯМЯ® 0
а
взрослых, и устанавливают диагноз АВ блокады I степени на «фоне повышенных парасимпатических влияний» [6]. Нам представляется, что АВ-блокада - это признак патологии, она не может выявляться у половины здоровых людей. Необходимо применение «нормативов» РО-интервала для ХМ, учитывающих физиологическое увеличение его в покое, во сне. По нашим данным и данным ряда исследователей [3, 9] «норма» для РО-интервала в течение суток должна увеличиться до 220 мс включительно, и только при увеличении интервала до 230 мс и выше следует устанавливать диагноз АВ блокады I степени.
Известно, что на фоне брадикардии РО-интервал увеличивается, и наоборот. В связи с этим представляется важным изучить у каждого обследуемого взаимосвязь величины РО-интервала с изменениями ЧСС, так называемую РО-динамику (рис. 4) [8]. В обследованной выборке в целом наблюдалась довольно тесная взаимосвязь между длительностью РО- и РР-интерва-лами: КК составил 0,694±0,017 и значимо не менялся с возрастом. КР также не зависел от возраста и составил 0,0601±0,0028, т.е. при изменении РЯ-интервала на 100 мс РО-интервал изменялся на 6 мс.
Несколько неожиданным оказался тот факт, что тесная взаимосвязь между РЯ- и РО-интервала-ми имела место не во всех случаях. Так, если у 71% обследованных (142 человека) эта взаимосвязь была сильной и достоверной (КК более 0,7), то у других 13% (26 обследованных) она не достигала уровня статистической значимости (КК менее 0,5). Последующий анализ показал, что даже при наличии тесной взаимосвязи между РР- и РО-интервалами КР может быть очень небольшим: у 19% (38 человек) он не превышал 0,03, а у 44% (88 обследованных) -0,05. Иными словами, почти в половине случаев при значительном изменении РР-интервалов изменения РО-интервалов оказались минимальными. Следовательно, нижнее значение норматива для КР установить невозможно, так как почти полное отсутствие взаимосвязи встречается у здоровых лиц столь же часто, как и тесная корреляция со значительными изменениями РО-интервала, возникающими синхронно с колебаниями ЧСС. Максимальные значения КР у большинства обследованных не превышали 0,15, и только у двух были выше. Можно считать нормальным явлением, когда при изменении РР-интервала на 100 мс РО-интервал изменяется на величину не более 15 мс.
Определенный интерес, по нашему мнению, представляют результаты, касающиеся анализа ЦИ РО-интервала [10]. В обследованной выборке значения по этому показателю колебались в пределах от 100 до 143% (в среднем 110,69±4,91%). При этом в 95% случаев он находился в диапазоне от 102 до 125%. В 45% случаев (90 человек) эти значения были менее 110%, что свидетельствует о незначительных изменениях величины РО-интервала на протяжении периода сна. Это явление в большинстве своем выявлялось у тех же обследованных, у которых наблюдались незначительные колебания длительности РО-интервала при изменениях ЧСС.
Примечательно, что средние значения длительности РО-интервала в периоды бодрствования и сна с возрастом увеличивались. Так, до 30 лет (1-я и 2-я группы) и после 30 лет (3 и 4 группа) этот показатель составил, соответственно, 136,3±2,05 и 151,0±2,34 мс (р<0,05) в период бодрствования, а также 155,2±2,1 и 166,9±2,39 мс (р<0,05) в период сна. В отличие от абсолютных значений РО-интервала, его ЦИ не менялся с увеличением возраста, оставаясь в пределах 110-113%.
ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ограничения настоящего исследования обусловлены тем, что возраст обследованных не превышал 52 лет. Экстраполировать полученные результаты на лиц более пожилого возраста при проведении ХМ можно лишь с известным допущением. Кроме того, представляется очевидным, что отсутствие жалоб на состояние здоровья, ЭКГ без патологических изменений и отсутствие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы не позволяют исключить их наличие с абсолютной уверенностью. Возможно, у единичных обследованных и была скрытая кардиологическая патология, поэтому, если аритмии выявлялись у единичных людей, то это могли быть «ненормальные» нарушения. Вследствие этого, в данном исследовании к «норме» относили только феномены, которые выявлялись не менее, чем у 5% обследованных.
ВЫВОДЫ
1. Нарушения ритма и проводимости сердца встречаются у большинства здоровых лиц (97%), причем желудочковые аритмии - у 59%, а наджелудочковые - у большинства (92,5%).
2. Можно считать характерными для здоровых лиц («нормальными») следующие аритмии:
• одиночную и парную желудочковую экстрасисто-лию в количестве до 50 за сутки (до 2 в час);
• одиночную, парную и групповую наджелудочковую экстрасистолию до 50 в сутки (до 2 в час);
• эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям;
• эпизоды АВ блокады II степени у лиц моложе 40 лет в количестве до 10 за сутки;
• паузы синусового ритма длительностью менее 2000 мс.
3. Нехарактерны для здоровых и не могут считаться «нормальными» следующие нарушения ритма и проводимости:
• три и более подряд желудочковых эктопических комплекса или их количество 500 за сутки (20 в час) и более;
• пять и более подряд наджелудочковых экстрасистол или их количество 500 в сутки (20 в час) и более;
• эпизоды АВ блокады II степени у лиц старше 40 лет или в количестве более 10 в сутки;
• эпизоды АВ блокады I степени с РО-интервалом 230 мс и более;
• паузы синусового ритма за счет синоатриальной блокады или продолжительностью более 2000 мс.
4. При холтеровском мониторировании необходимо применение особых нормативов ЧСС, отличных от границ тахи- и брадикардии на стандартной ЭКГ; при этом границей значимой брадикардии по минимальной
ЧСС может быть принято значение менее 40 в минуту ночью следует использовать разработанные по полу и для любого пола и возраста, а для средней ЧСС днем и возрасту нормативы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб.: Фолиант, 1998. 640 с.
2. Zuckermann R. Atlas der Elektrokardiographie. Leipzig: VEB Georg Thicme, 1995.
3. Brodsky M., Wu M., Penes P., Kanakis Ch., Rosen K. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical student without apparent heart diseases // Am. J. Cardiology. 1977. Vol. 39, N 3. P. 390-395.
4. Daubert C., Ritter P., Mabo P., Ollitrault J., Descaves C., Gouffault J. Physiological relationship between AV interval and heart rate in healthy subjects: applications to dual chamber pacing // Pacing Clin. Electrophysiol. 1986. Vol. 9. P. 1032-1039.
5. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование (4 издение). М.: Медпрактика-М, 2017.- 502 c.
6. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в
клинической практике // Российский кардиологический журнал. 2014. № 2 (106). С. 6-71.
7. Genovesi S., Zaccaria D., Rossi E., Valsecchi M. G., Stella A., Stramba-Badiale M. Effects of exercise training on heart rate and QT-interval in healthy young individuals: are there gender differences? // Europace. 2007. Vol. 9, N 1. P. 55-60.
8. Трешкур Т.В., Бернгардт Э.Р. Атриовентрикуляр-ные блокады. Клиника, диагностика, показания к электрокардиотерапии / под ред. Е. В. Шляхто. СПб., 2009. 176 с.
9. Scott O, Williams G, Fiddler G. Results of 24-hour ambulatoty monitoring electracardiogramm in 131 healthy boys aged 10-13 years.- Br.Hart J.- 1980.- v.44.-p 304-308.
10.Макаров Л.М. Циркарный индекс, как индикатор стабильной организации сердечного ритма.- Клиническая медицина.- 2000.- 78 (1), стр. 24.
НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
В.М.Тихоненко, Т.Э.Тулинцева, О.В.Лышова, Ю.В.Шубик, Э.В.Земцовский, С.В.Реева
С целью оценки нормальных значений частоты сердечных сокращений, интервалов РО и ОТ, а также выявления нарушений ритма и проводимости сердца, характерных для здоровых лиц проведен анализ данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы 200 здоровых лиц (69 женщин и 131 мужчины) в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст 30,78±0,77 лет). Обследованные были разделены на четыре группы по возрастному признаку: 1-я группа (п=44) - от 16 до 20 лет (средний возраст 19,1±0,2 года); 2-я группа (п=56) - от 21 до 29 лет (24,0±0,33 лет); 3-я группа (п=53) - от 30 до 39 лет (33,6±0,4 года); 4-я группа (п=47) - от 40 до 52 года (46,7±0,7 лет). У всех обследованных была зарегистрирована стандартная ЭКГ в 12 отведениях и проведено суточное ХМ ЭКГ в 12 отведениях на системе «Кардиотехника-07».
Нарушения ритма и проводимости не были выявлены при суточном наблюдении всего у 6 обследованных (3%). Те или иные аритмии встретились у 97% людей, причем желудочковые наблюдались у 118 человек (59%), наджелудочковые - у 185 (92,5%), нарушения проводимости - у 11 здоровых (5,5%). Желудочковые аритмии были представлены в основном одиночными экстрасистолами (ЭС): они встретились у 58% здоровых людей. Гораздо реже встречались парные ЭС (3%), а группы из трех ОР8-комплексов подряд были выявлены только у одного человека. У 72 человек (61% от обследованных с желудочковыми аритмиями) были выявлены только 1-3 эктопических комплекса, а у 93 (79%) их число составило менее 10 за сутки.
Наджелудочковые аритмии у здоровых лиц были представлены в 181 случае наджелудочковыми ЭС (90,5%), а в 24 - эпизодами миграции водителя ритма по предсердиям (12%). Предсердные ЭС чаще всего были одиночными (179 случаев, 89,5%), но парные и групповые ЭС встречались нередко: в 17,5% и 4,5% случаев соответственно. Наджелудочковые аритмии в количестве 500 в сутки и более выявлены только у 3 человек (1,5%), 120 за сутки и более - у пятерых (2,5)%, а 50 в сутки и более - у 7 обследованных (3,5%).
Эпизоды АВ блокады II степени выявлены у 11 обследованных (5,5%). Длительность пауз за счет АВ блокады II степени составляла от 1360 до 3072 мс, во всех случаях выпадал один Р-зубец. Паузы появлялись и на фоне синусовой аритмии. Их длительность составляла от 944 до 2080 мс (в среднем 1452,33±1,08 мс). Длительность пауз до 1500 мс встречалась часто: у 112 человек (56%), от 1500 до 1700 мс - у 64 здоровых (32,5%), от 1701 до 1850 мс - у 17 (8,5%), а от 1851 до 1999 мс - только у 6 человек (3%).
Таким образом, нарушения ритма и проводимости сердца встречаются у большинства здоровых лиц. Одиночную и парную желудочковую экстрасистолию в количестве до 50 за сутки (до 2 в час), одиночную, парную и групповую наджелудочковую экстрасистолию до 50 в сутки (до 2 в час), эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, эпизоды АВ блокады II степени у лиц моложе 40 лет в количестве до 10 за сутки, паузы синусового ритма длительностью менее 2000 мс можно считать характерными для здоровых лиц («нормальными»). Три и более подряд желудочковых эктопических комплекса или их количество 500 за сутки (20 в час) и более, пять и более подряд наджелудочковых экстрасистол или их количество 500 в сутки (20 в час) и более, эпизоды АВ блокады II степени у лиц старше 40 лет или в количестве более 10 в сутки, эпизоды АВ блокады I степени с РО-интервалом 230 мс и более, паузы синусового ритма за счет синоатриальной блокады или продолжительностью более 2000 мс нехарактерны для здоровых и не могут считаться «нормальными».
CARDIAC ARRHYTHMIAS IN HEALTHY SUBJECTS
V.M. Tikhonenko, T.E. Tulintseva, O.V Lyshova, Yu.V Shubik, E.V Zemtsovsky, S.V Reeva
To assess the normal ranges of heart rate, PQ interval, QT interval, as well as to reveal typical cardiac arrhythmias (disturbances of cardiac rhythm and conduction) for healthy subjects, assessment of the ECG Holter monitoring data for 200 healthy persons (69 women and 131 men) aged 30.78±0.77 years (16 52 years) was made. The study subjects were distributed into four following groups according to their age: Group I (n=44; 16 20 years) aged 19.1±0.2 years, Group II (n=56; 21 29 years) aged 24.0±0.33 years, Group III (n=53; 30-39 years) aged 33.6±0.4 years, and Group IV (n=47; 46.7±0.7 years). The standard 12 lead ECG was recorded and 24 hour ECG Holter monitoring in 12 leads using the "Kar-diotekhnika-07" system was performed in the study subjects.
No cardiac arrhythmias have been revealed during the 24-hour assessment only in 6 subjects (3%). Some arrhythmias were found in 97% of study subjects, ventricular ones in 118 persons (59%), supraventricular ones in 185 patients (92.5%), and cardiac conduction disorders in 11 healthy subjects (5.5%). Ventricular arrhythmias were mainly represented by ventricular premature contractions (VPC), the were found in 58% of healthy subjects. Paired premature contractions were significantly less widespread (3%); the groups of three consecutive QRS complexes were revealed only in one subject. In 72 subjects (61% of subjects with ventricular arrhythmias), only 1-3 ectopic complexes were revealed; in 93 subjects (79%), they daily number was less than 10.
Supraventricular arrhythmias in healthy persons were represented as supraventricular premature contractions (SVPC) in 181 cases (90.5%) and as wandering atrial pacemaker in 24 cases (12%). Atrial premature contractions (APC) were predominantly single (179 cases; 89.5%); however, APC pairs and groups were not infrequent: 17.5% and 4.5% of cases, respectively. More than 500 supraventricular arrhythmias per day were revealed only in 3 persons (1.5%), >120 supraventricular arrhythmias were found in 5 subjects (2.5%), and >50 ones, in 7 study subjects (3.5%).
Episodes of II degree atrioventricular (AV) block were revealed in 11 study subjects (5.5%). The duration of pauses due to II degree AV block was 1,360-3,072 ms (one P wave was missing in each case). Pauses due to sinus arrhythmia also occurred; their duration was 1,452±1.08 ms (944-2,080 ms). The duration of pauses of <1,500 ms was the most frequently observed, they was found in 112 persons (56%); pauses of 1,500 1,700 ms were found in 64 healthy subjects (32.5%), pauses of 1.701 1,850 ms, in 17 patients (8.5%), and pauses of 1,851 1,999 ms, only in 6 persons (3%).
Thus, cardiac arrhythmias are present in most healthy subjects. Single and paired VPC (<50 ones per day/<2 per hour), single, paired, and groups of SVPC (<50 ones per day/<2 per hour), episodes of wandering atrial pacemaker, <10 episodes per day of II-degree AV block in the subjects aged <40 years, or pauses on the background of the sinus rhythm <2,000 ms may be considered typical for healthy persons, i.e. "normal". Three and more consecutive ventricular ectopic complexes or their daily number >500 (>20 per hour), five and more consecutive SVPC or their daily number >500 (>20 per hour), episodes of II-degree AV block in the subjects aged >40 years or >10 episodes of II-degree AV block per day, episodes of I-degree AV block with PQ interval >230 ms, or pauses on the background of the sinus rhythm due to sino-atrial block >2,000 ms are not typical for healthy subjects and cannot be considered "normal".
