CC BY
54
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 612.6-053.2/5(470.231)
НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Т.А. Душенкова, Т.М. Чиркина, С.В. Ришук, В.Е. Мирский,
ГБОУ вПо «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург
Душенкова Татьяна Анатольевна - e-mail: uzueva@mail.ru
В основе решения проблем бесплодия - квалифицированная диагностика и своевременно проведенное лечение репродуктивных нарушений. Проведен анализ распространенности и структуры репродуктивно значимой патологии в детском и подростковом возрасте, а также выявление факторов риска её развития. Выявление патологии осуществлялось врачом-эндокринологом и врачом урологом-андрологом. Широкое распространение репродуктивно значимых нарушений наблюдалось в возрастной группе, наиболее близкой к репродуктивному возрасту. Установлены три ведуших фактора риска возникновения репродуктивно значимой патологии у юношей и девушек. В фокусе особого внимания - недостаток урологов-андрологов и эндокринологов в детских поликлинических отделениях Санкт-Петербурга.
Ключевые слова: дети и подростки, репродуктивно значимая патология, бесплодие.
The qualified diagnosis and timely medical treatment of reproductive disorders are in the basic of solution of infertility problems. The aim of the study was to determine the prevalence, structure and risk factors of reproductive significant pathology in children and adolescents. The study results demonstrate that biggest prevalence of reproductive significant pathologies is in the adolescent populations which age is closest to the reproductive age. Three significant risk factors of reproductive disorders were revealed in adolescents. Particular attention has been given to a deficiency of urologist-andrologist and endocrinologist in the children policlinics in Saint-Petersburg.
Key words: chidren and teenagers, reproductively significant pathology, infertility.
Введение
В ходе неуклонной естественной убыли населения, длившейся более 20 лет, Россия потеряла более 5 млн человек [1]. Одна из ключевых причин - низкий уровень рождаемости, во многом обусловленный ухудшением репродуктивного потенциала молодых пар, вступающих в семейную жизнь. По данным Отдела народонаселения ООН к 2050 году число жителей нашей страны составит всего 107,8 млн человек [2]. Демографический кризис, переживаемый Россией, отражается на социальных условиях россиян, экономическом и военном потенциале страны, а также на роли РФ на международной арене [1, 3]. Сегодня, когда государство заинтересовано в национальной безопасности и социально-экономическом развитии, проблема демографии становится особенно острой.
Большое значение в снижении уровня рождаемости принадлежит учащению бесплодия семейных пар. Минимальный уровень инфертильности у любой нации составляет 10%, а критический, придающий проблеме общегосударственное значение - 15% [3, 4]. Как показали исследования Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), за последние 5 лет частота бесплодия выросла на 43%. Частота бесплодных браков по данным Госкомстата составляет в России 15-17%, т. е. до 5 млн пар, что примерно соответствует уровню развитых европейских стран [5]. Около 15% женщин во Франции обращались за медицинской консультацией в связи с нарушением репродуктивной функции, 6%, или около 1,5 миллиона, американских супружеских пар бесплодны. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и американское Общество репродуктивной медицины определяют
бесплодие как болезнь репродуктивной системы [6, 7]. Несмотря на внедрение в широкую клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, показатель частоты бесплодия в браке не имеет тенденции к снижению во всех странах мира [5].
Зачастую риск развития бесплодия возникает еще в детском возрасте. Возникает замкнутый круг: «больные дети - больная молодежь - больные родители - больные дети» [3, 4]. Так, в репродуктивном возрасте около 60% андрологических заболеваний мальчиков и подростков могут представлять угрозу фертильности. По данным официальной статистики около 40% детей уже рождаются с различной патологией. Только за последние 5 лет в РФ выявленная гинекологическая и андрологическая патология, а также заболевания эндокринной системы среди детей всех возрастов увеличились на 30-50%. Решающее значение в своевременной диагностике отводится диспансерным профилактическим осмотрам. Официально диспансеризация подростков была введена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них».
Трудно ожидать, что от больных родителей родится здоровый ребенок. Именно поэтому возникает необходимость тотальной диспансеризации с углубленным обследованием в специализированных учреждениях. С целью формирования здоровой среды и создания высокого качества жизни современного общества и будущих поколений является важным проведение неотложных медико-социальных и организационных мероприятий, направленных
Al
ЭдУД
на совершенствование медицинском помощи детскому населению по профилю «детская андрология и профилактическая репродуктология».
Цель исследования: анализ распространенности и структуры репродуктивно значимой патологии в детском и подростковом возрасте, а также выявление факторов риска её развития.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ДПО № 64 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 109» Фрунзенского района Санкт-Петербурга. На основании результатов углубленных медицинских осмотров детей и подростков врачом уроло-гом-андрологом и врачом-эндокринологом детской поликлиники в 2015 г. определена распространённость ведущей уроандрологической и эндокринной патологии, приводящей к репродуктивным нарушениям в будущем. За указанные периоды на углубленных врачебных приемах специалистами в 2015 г. было осмотрено 732 пациента в возрастной категории 0-17 лет включительно.
Выявление репродуктивно значимых заболеваний осуществлялось общепринятыми клинико-диагностическими методами. При этом у мальчиков были диагностированы варикоцеле, крипторхизм, задержка полового развития, гипогонадизм, мигрирующие яички, ожирение 3-4-й ст. с гиперкортицизмом, сахарный диабет, гипотиреоз первичный на фоне аутоиммунного тиретоидита (АИТ), а также неуточнённого генеза (в т. ч. врожденный), АИТ без гипотиреоза (эутиреоз на момент обследования); у девочек -гипотиреоз первичный (в т. ч. на фоне АИТ), АИТ без гипотиреоза (эутиреоз на момент обследования), ожирение 3-4-й ст. с гиперкортицизмом, гиперандрогенемия, сахарный диабет, задержка полового развития.
Факторы риска, оказывающие воздействие на формирование репродуктивно значимой патологии у мальчиков и девочек в возрастной группе от 14 до 17 лет, изучались с помощью разработанной нами анкеты опроса родителей. Анкету составили 64 вопроса по 39 факторам риска. Всего были опрошены родители 71 подростка (34 юношей и 37 девушек) с подписанием информированного согласия на обработку данных. Выборки были представлены следующим образом: среди мальчиков в группу «случаев» входили 16 человек, в контрольную группу входили 18 человек; среди девочек в группу «случаев» входили 12 человек, в контрольную - 25. Исследование по оценке значимости факторов риска репродуктивно значимой патологии проводилось по типу «случай - контроль» раздельно в группах мальчиков и девочек с расчетом показателей отношения шансов.
Для формирования базы данных и её статистической обработки была использованы компьютерные программы Epi Info версия 3.5.1., РЕР1.
Результаты и их обсуждение
Из общей совокупности осмотренных детей в 2015 г. репродуктивно значимая патология была выявлена у 209 человек (28,5%) из 732 обследованных. Среди мальчиков частота репродуктивно значимой патологии составила 25,9 на 100 чел., среди девочек - 33,4 на 100 чел.
Из таблицы видно, что из всей репродуктивно значимой патологии среди мальчиков превалируют ожирение (7,9 на 100 чел.), мигрирующие яички (5,6 на 100 чел.) и
расширение вен семенного канатика (варикоцеле) (3,1 на 100 чел.). Репродуктивно значимая патология у девочек наиболее часто представлена АИТ без гипотиреоза (7,9 на 100 чел.), ожирением 3-4-й ст. (6,7 на 100 чел.), а также гиперандрогенемией надпочечникового и яичникового генеза (6,7 на 100 чел.). Исходя из проведенного расчета показателей достоверности (р) можно сделать предположение, что значительно чаще патология щитовидной железы диагностируется в группе девочек. Проводя анализ частоты встречаемости первично приобретенного гипотиреоза, не производился учет субклинической формы патологии.
Более углубленный анализ показал, что инцидентность репродуктивно значимой патологии увеличивается с возрастом у обоих полов. Инцидентность репродуктивно значимой патологией в 2015 г. у мальчиков имела более высокие показатели в возрастных группах 10-14 лет и 15-17 лет (р<0,001) (рис. 1).
Репродуктивно значимая патология у девочек в 2015 г. также наиболее распространена среди возрастных групп 10-14 и 15-17 лет (р<0,05) (рис. 2).
ТАБЛИЦА.
Частота выявления репродуктивно значимой патологии у детей и подростков в 2015 году
Патология Мальчики (0-17 лет), n=481 Девочки (0-17 лет), n=251 р**
Абс. Частота на 100 чел. Абс. Частота на 100 чел.
Гипотиреоз первичный (на фоне АИТ) 3 0,6 (0,1 - 1,5)* 10 3,9 (1,9 - 6.7) <0,01
Гипотиреоз первичный (без АИТ) неуточнённого генеза, в т.ч. врожденный 8 1,6 (0,7-2,9) 15 5,9 (3,3 - 9,2) <0,01
АИТ без гипотиреоза (эутиреоз) 8 1,6 (0,7-2,9) 20 7,9 (4,9-11,6) <0,001
Задержка полового развития 3 0,6 (0,1 - 1,5) 3 1,2 (0,2 - 2,8) >0,05
Ожирение 38 7,9 (5,6-10,4) 17 6,7 (3,9 - 10,1) >0,05
Гиперандрогенемия - - 17 6,7 (3,9 - 10,1)
Гипогонадизм 7 6,2 (1,3-14,9) 1 0,04 >0,05
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа 3 0,6 (0,1 - 1,5) 1 0,04 >0,05
Варикоцеле 15 3,1 (1,7-4,8) - -
Крипторхизм 13 2,7 (1,5-4,7) - -
Мигрирующие яички 27 5,6 (1,8 - 4,8) - -
ВСЕГО 125 25,9 (22,1 - 29,9) 84 33,4 (27,6 - 39,4) <0,05
Примечания: * - 95% доверительный интервал; ** достоверность гендерных различий по некоторым нозологиям.
РИС. 1.
Инцидентность репродуктивно значимой патологии в различных возрастных группах мальчиков в 2015 году.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Следует отметить, что трудность первичного выявления обусловлена совокупностью причин, одной из которых является низкая оснащенность амбулаторно-поли-клинического звена высококвалифицированными специалистами, способными своевременно диагностировать патологию, вызывающую репродуктивные нарушения в будущем. Отсутствие достаточного времени, необходимого для выявления более серьезных заболеваний, приводит к тому, что при проведении диспансерных осмотров этой проблеме уделяется мало внимания. В процессе изучения этого вопроса в различных районах Санкт-Петербурга стало очевидным, что в штате большинства детских поликлиник имеется недостаток специалистов эндокринологического и уроандрологического профилей. Так, в настоящее время в детских поликлинических отделениях Курортного, Петродворцового и Колпинского районов детские врачи-эндокринологи и врачи урологи-андрологи полностью отсутствуют. Недостаточная комплектация детскими эндокринологами (или врачами-эндокринологами, прошедшими обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринологических заболеваний у детей) наблюдается в Калининском, Красногвардейском, Невском, Кронштадском, Приморском и Пушкинском районах, где амбулаторный прием в каждой из перечисленных территорий осуществляется лишь одним специалистом. На сегодняшний день в Санкт-Петербурге вызывает тревогу скудная укомплектованность специалистами уроандрологического профиля. В большей степени квалифицированными услугами специалистов урологов-андрологов располагают детские поликлинические отделения в Выборгском, Калининском и Фрунзенском районах, где амбулаторный осмотр на этих участках осуществляется 3-5 специалистами. Таким образом, детские поликлинические отделения Санкт-Петербурга укомплектованы детскими эндокринологами на 38,9% (30 чел.) врачами урологами-андрологами на 32,4% (25 чел.).
Согласно приказу МЗ РФ № 1346н «Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров» от 21.12.2012, целью первичной диагностики является отбор пациентов для дальнейшего лабораторно-инструменталь-ного обследования, окончательной постановки диагноза и адекватного своевременного лечения. Необходимо отметить, что существующая в настоящее время расстановка сил в системе практического здравоохранения не обеспечивает решения поставленной задачи.
По результатам углубленного изучения анамнеза, проведенного среди родителей школьников, высокая степень влияния на возникновение репродуктивно значимой патологии у девушек принадлежит ожирению (OR=7, 95% ДИ 1,5-33,7). В категорию риска возникновения репродуктивно значимой патологии у юношей включен возраст матери старше 25 лет при рождении первого ребенка (OR=5, 95% ДИ 1,1-22,8). К сожалению, количество детей, участвующих в исследовании, не позволило сделать окончательные выводы о влиянии остальных изучаемых факторов на развитие репродуктивно значимой патологии у детей. Наиболее перспективными для дальнейшего изучения являются следующие факторы риска: курение матери (в т. ч. пассивное) до беременности и в период вынашивания плода, искусственное питание с рождения, а также злоупотребление алкоголем отца до рождения ребенка.
Выводы
1. Возрастные группы подростков 10-14 лет и 15-17 лет, как наиболее близкие к репродуктивному возрасту, в 2015 г. характеризовались наличием нескольких ведущих заболеваний: ожирение 3-4-й ст., мигрирующие яички, вари-коцеле у мальчиков и гипотиреоз (в т. ч. АИТ), ожирение и гиперандрогенемия у девочек.
2. Репродуктивно значимая патология чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Достоверные различия прослеживаются между мальчиками и девочками по заболеваниям щитовидной железы: по гипотиреозу и АИТ без гипотиреоза - намного чаще у девочек (р<0,001).
4. Возраст матери старше 25 лет при рождении первого ребенка установлен ведущим фактором риска возникновения репродуктивно значимой патологии у юношей.
5. Ожирение детского возраста явилось наиболее значимым фактором риска нарушения репродуктивного здоровья у девушек.
6. Имеет место недостаток урологов-андрологов и эндокринологов в детских поликлинических отделениях Санкт-Петербурга, что в значительной степени сказывается на эффективности выявления репродуктивно значимой патологии у детей и подростков - будущих родителей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Демографические перспективы России до 2050 г. Население России 2006. М.: ГУ ВШЭ, 2008. С. 265-288.
Andreev E.M., Vishnevskij A.G. Demograficheskie perspektivy Rossii do 2050 g. Naselenie Rossii 2006. M.: GU VShJe, 2008. S. 265-288.
2. Отдел народонаселения ООН UN Population Division World Population Prospects The 2010 Revision: http://www.unpopulation.org.
Otdel narodonaselenija OON UN Population Division World Population Prospects The 2010 Revision: http://www.unpopulation.org.
3. Рищук С.В., Татарова Н.А, Мирский В.Е., Зуева Л.П. Оздоровление детей, подростков и семейных пар - приоритетное направление профилактической медицины // Материалы Межгосударственного форума государств - участников содружества незави-симых государств «Здоровье населения - основа процветания стран содружества». Москва, 2012. С. 116-119.
Rishhuk S.V., Tatarova N.A., Mirskij V.E., Zueva L.P. Ozdorovlenie detej, podrostkov i semejnyh par - prioritetnoe napravlenie profilakticheskoj mediciny // Materialy Mezhgosudarstvennogo foruma gosudarstv -uchastnikov sodruzhestva nezavisimyh gosudarstv «Zdorov'e naselenija -osnova procvetanija stran sodruzhestva». Moskva, 2012. S. 116-119.
4. Мирский В.И., Рищук С.В. Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты): руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2012. 479 с.
▲1
SSM
Mirskij V.l., Rishhuk S.V. Zabolevanija reproduktivnoj sistemy u detej i podrostkov (andrologicheskie aspekty): rukovodstvo dlja vrachej. SPb.: SpecL.it, 2012. 479 s.
5. Федеральная служба государственной статистики [сайт]. URL: http:// www.gks.ru.
Federal'naja sluzhba gosudarstvennoj statistiki [sajt].
6. Gambone J.C., Segars J.H., Cedars М., Schlaff W.D. Fellowship training and
board certification in reproductive endocrinology and infertility. Fertil Steril. 2015. V. 104 (1). P. 3-7.
7. Zegers-Hochschild F., de Mouzon J. et al. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology GD Adamson. World Health Organization. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology. Fertil Steril. 2009. V. 92 (1). P. 1520- 1524.
УДК 576.85:615.2
ИЗУЧЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ «ВЕЛТОЛЕНА» И ЭТИЛОВОГО СПИРТА НА БИОПЛЕНКИ VIBRIO CHOLERAE ELTOR
С.В. Титова, Л.М. Веркина, О.Д. Кирилова, Л.К. Лысова, Н.А. Селянская, Ж.В. Таркаева,
ФКУЗ «Ростовский-на-Дону противочумный институт»
Титова Светлана Викторовна - e-mail: svetatitova@bk.ru
Цель: экспериментальное изучение дезинфииируюшего действия активных четвертичных аммонийных соединений (в составе препарата «Велтолен») и этилового спирта, на холерные вибрионы эльтор в биоплёночной и планктонных формах. Материалы и методы. Опыты проводили с использованием 8 штаммов Vibriocholerae ElTor различного происхождения и токсигенности; 0,05-0,5% «Велтолена», 10-50% этилового спирта; бактериологического и микроскопического (светового и люминесцентного) методов. Результаты. Продемонстрировано формирование биопленок на покровных стеклах и пластиковых пластинках. Установлено, что на 5-е сутки культивирования на агаре Мартена клетки биопленочной формы холерных вибрионов сохраняли жизнеспособность. Штаммы V. сЬю!егае в форме биопленок проявили устойчивость к воздействию 0,05% «Велтолена», но при концентрации 0,5% и экспозиции 15 минут наблюдалось бактерицидное действие как на биопленочную, так и на планктонную формы вибрионов. Все штаммы в планктонной форме оказались чувствительными к воздействию спирта в концентрациях от 10 до 30% в течение 30 минут, тогда как 50% штаммов в биопленочной форме при этом сохраняли устойчивость. Отмечены межштаммовые различия: штаммы V. сЬю!егае ElTor (ctx+) в обеих формах были чувствительными к воздействию спирта в течение 10 минут; биопленочная форма указанных штаммов проявила устойчивость к 0,5% «Велтолена» при 15-минутной, а планктонная - при 5-минутной экспозиции. Таким образом, токсигенные штаммы более чувствительны, чем атоксигенные, а биопленочная форма V. сЬю!егае ElTor, по сравнению с планктонной формой, была более устойчивой к действию использованных дезинфектантов.
Ключевые слова: Vibriocholerae ElTor, биопленочная форма, планктонная форма, дезинфицирующие средства, «Велтолен», этиловый спирт, токсигенные и атоксигенные штаммы.
Purpose - experimental study of disinfecting effect of active quaternary ammonium compounds (in composition of disinfecting agent «Veltolene») and ethyl alcohol on cholera vibrios El Tor in biofilm and planktonic forms. Materials and methods - experiments were carried out with the use of 8 Vibrio cholerae ElTor strains of different origin and toxigenicity; 0,05-0,5% of «Veltolene», 10-50% of ethyl alcohol; bacteriological and microscopic (light and luminescent) methods. Results - the biofilm formation on cover-slips and plastic plates was demonstrated. It was found that on the 5th day of cultivation on the Marten agar cells in biofilm form preserved viability. V. cholerae strains in the form of biofilms exhibited resistance to the action of 0,05% «Veltolene», however at concentration 0,5% and 15-minute exposure the bactericidal action both on biofilm and planktonic forms was observed. All strains in planktonic form showed sensitivity to ethyl alcohol in concentration from 10 to 30% for 30 minutes, whereas 50% of strains in the biofilm form retained resistance. Interstrain differences were noted: V. cholerae El Tor (ctx+) strains in both forms were sensitive to ethyl alcohol for 10 minutes; the biofilm form of these strains was resistant to 0,5% «Veltolene» at 15-minute exposure and planktonic form - at 5-minute exposure. Thus, toxigenic strains were more sensitive than non-toxigenic and V. cholerae El Tor in the biofilm form, in comparison with the planktonic form, showed higher resistance to the disinfecting agents used.
Key words: Vibrio cholerae El Tor, biofilm form, planktonic form, disinfecting agents, «Veltolene», ethyl alcohol, toxigenic and non-toxigenic strains.
