CC BY
35
DOI: 10.24412/2226-0757-2022-12928 Актуальные ВОПрОСЫ НеВрОЛОГИИ
Нарушения равновесия при хронической ишемии головного мозга: сравнительная эффективность различных методов коррекции
Л.А. Гераскина, А.А. Галаева, Р.Д. Шейхова, А.В. Фонякин, М.Ю. Максимова
Нарушения равновесия - один из ведущих симптомов у больных с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ) -являются фактором риска падений, что ассоциируется с повышенной инвалидизацией и смертностью. Наряду с лечебной физкультурой (ЛФК) в лечении пациентов всё шире используются современные высокотехнологичные методы - баланс-терапия (БТ) с использованием стабилоплатформ и системы виртуальной реальности (ВР). Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов коррекции нарушений равновесия у больных ХИГМ. В исследовании приняли участие 46 пациентов с ХИГМ (22 мужчины, 24 женщины; средний возраст 65,8 ± 9,6 года). Обследование включало выполнение теста МоСА, оценку ходьбы и равновесия, скорости ходьбы, а также тест определения пределов устойчивости и тест Ромберга с использованием стабилоанализатора "Стабилан-01-2". В зависимости от метода коррекции нарушений равновесия больные были распределены в 3 группы - ЛФК, БТ и ВР. Жалобы, ассоциированные с нарушением функции равновесия, предъявляли более половины пациентов. Падения в анамнезе имелись у 15% больных. У 48% пациентов выявлены нарушения ходьбы в виде неустойчивости при выполнении фланговой и тандемной ходьбы, укорочения шага, замедления темпа ходьбы, негрубого расширения базы, неустойчивости при перемене направления движения. Группы были сопоставимы по основным характеристикам. После курса лечения в группе ЛФК существенных изменений стабилометрических показателей не отмечено. В группах БТ и ВР выявлено увеличение пределов устойчивости и площади перемещения центра давления (ЦД), уменьшение разброса колебаний ЦД по сагиттальной и фронтальной осям, площади статокинезиограммы, более существенное в группе ВР. Таким образом, выявлено, что ВР и БТ по сравнению с ЛФК оказывают более выраженное положительное влияние на функцию равновесия при ХИГМ. При выборе метода коррекции следует учитывать индивидуальные характеристики постураль-ной дисфункции у пациентов.
Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, нарушения равновесия, стабилометрия, виртуальная реальность.
Нарушения равновесия являются одним из ведущих симптомов у больных с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ) наряду с когнитивной дисфункцией и нарушениями ходьбы [1, 2]. И если последние в настоящее время признаны значимыми факторами неблагоприятного отдаленного прогноза и ассоциируются с увеличением частоты развития деменции и повышением смертности, то нарушения равновесия рассматриваются прежде всего с точки зрения риска падений, которые, в свою очередь, также являются независимым фактором риска инвалидизации
и смертности [3-7]. Соответственно, своевременное выявление факторов риска падений и начало превентивного лечения с целью улучшения способности поддерживать равновесие и профилактики падений необходимо при ХИГМ уже на ранних стадиях заболевания. Наиболее распространенным методом реабилитации при наличии нарушения равновесия является лечебная физкультура (ЛФК). Под руководством инструктора для пациента формируется индивидуально адаптированный комплекс упражнений для выполнения в течение длительного времени. Эффек-
Людмила Александровна Гераскина - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. 2-го неврологического отделения с лабораторией кардионеврологии Института клинической и профилактической неврологии ФГБНУ "Научный центр неврологии", Москва. Амина Аюповна Галаева - врач-невролог ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр" ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии им. Ю.С. Мартынова Медицинского института ФГаОу ВО "Российский университет дружбы народов", Москва.
Рабият Джалалутдиновна Шейхова - аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии им. Ю.С. Мартынова Медицинского института ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва.
Андрей Викторович Фонякин - докт. мед. наук, профессор, вед. науч. сотр. 2-го неврологического отделения с лабораторией кардионеврологии Института клинической и профилактической неврологии ФГБНУ "Научный центр неврологии", Москва.
Марина Юрьевна Максимова - докт. мед. наук, профессор, зав. 2-м неврологическим отделением с лабораторией кардионеврологии Института клинической и профилактической неврологии ФГБНУ "Научный центр неврологии", Москва. Контактная информация: Гераскина Людмила Александровна, neurocor@mail.ru
тивность этого метода нашла свое подтверждение в ряде исследований [8]. Однако в последние годы всё более доступными становятся высокотехнологичные методы, такие как баланс-терапия (БТ) с использованием стабилоплат-форм с функцией биологической обратной связи (БОС) и системы виртуальной реальности (ВР) [9-13]. Персонификация лечения, включая применение ЛФК в комплексе с указанными современными методами, должна учитывать индивидуальные особенности нарушений равновесия и возможности их коррекции с учетом влияния на статическую и динамическую составляющие системы удержания равновесия.
Целью проведенного клинического исследования явилась сравнительная оценка эффективности различных методов коррекции нарушений равновесия у больных ХИГМ.
Материал и методы
В исследование включались пациенты с ХИГМ, госпитализированные во 2-е неврологическое отделение ФГБНУ "Научный центр неврологии" в период с декабря 2019 г по февраль 2022 г Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" (протокол № 25 от 28 января 2021 г).
Критерии включения: ХИГМ, обусловленная артериальной гипертонией (АГ), атеросклерозом (АС); возраст 40 лет и старше; подписанное информированное согласие.
Критерии невключения/исключения: выраженные постинсультные двигательные нарушения, использование вспомогательных средств для передвижения, необходимость посторонней помощи; оценка по модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin scale, mRS) более 2 баллов; эпилепсия; другие приступы потери сознания, включая синкопе; выраженные когнитивные, психоэмоциональные, зрительные, слуховые нарушения, препятствующие выполнению тестов; соматические заболевания в стадии декомпенсации; отказ от участия в исследовании.
В исследовании приняли участие 46 пациентов с ХИГМ (22 мужчины, 24 женщины) в возрасте от 44 до 82 лет (средний возраст 65,8 ± 9,6 года). Индекс массы тела (ИМТ) составил в среднем 29,4 ± 5,1 кг/м2, избыточная масса тела (ИМТ 25-29 кг/м2) имелась у 22 больных (48%) и ожирение I степени (ИМТ 30-35 кг/м2) - у 12 (26%).
Диагноз ХИГМ основывался на клинических и нейро-визуализационных данных [2, 14]. Среди обследованных 20 пациентов (48%) ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебрально-бази-лярной (n = 11) или каротидной (n = 9) системе, в том числе 9 пациентов - преходящее нарушение мозгового кровообращения и 11 пациентов - по типу малого инсульта с полным обратимым регрессом очаговой симптоматики. При включении в исследование неврологическая симптоматика у пациентов была представлена в основном анизореф-лексией, повышением сухожильных рефлексов, наличием
мозжечковых нарушений в виде негрубого интенционного дрожания при выполнении координаторных проб, легких/умеренных нарушений ходьбы (трудности при выполнении тандемной, фланговой ходьбы, неустойчивость при смене направления движения, при поворотах), которые существенно не влияли на двигательный статус. Оценка по mRS варьировала в пределах 0-2 баллов.
Оценка когнитивных функций осуществлялась с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) [15]. Все пациенты были независимы в повседневной жизни, но у 31 (67%) из них суммарная оценка по МоСА была менее 26 баллов, что соответствует умеренным когнитивным нарушениям.
Наличие, характер и выраженность нарушений равновесия определяли с помощью шкалы мобильности Ти-нетти, которая позволяет оценить как статическое, так и динамическое равновесие при использовании тестов на равновесие и походку [16, 17]. Дополнительно определяли скорость ходьбы путем регистрации времени прохождения расстояния 20 м.
По шкале равновесия Берг определяли способность к статическому и динамическому равновесию с использованием функциональных задач, которые обычно выполняются в жизни [18, 19].
Для количественной оценки функции равновесия использовали компьютерный стабилоанализатор с БОС "Ста-билан-01-2" (ЗАО "ОКБ "РИТМ", Россия). Применяли 2 им-плементированных программных теста.
В тесте на устойчивость оценивали потенциальную способность пациента поддерживать устойчивость при отклонении в 1 из 4 направлений - вперед, назад, вправо и влево. Регистрировали величину отклонений по указанным направлениям и суммарную площадь смещения центра давления (ЦД) (площадь квадрата со сторонами, равными сумме величин отклонений вперед-назад и вправо-влево), внутри которого сохраняется устойчивое положение.
Тест Ромберга - методика, состоящая из 2 проб, с открытыми и закрытыми глазами. При выполнении этого теста необходимо совместить ЦД с центром координат. При фоновой пробе используется визуальная стимуляция в виде чередующихся кругов разного цвета, которые обследуемый должен сосчитать и результат внести в окно запроса. При пробе с закрытыми глазами используется звуковая стимуляция в виде тональных сигналов, которые также следует сосчитать и результат внести в окно запроса. Оценка результата заключается в сравнении показателей проб с открытыми и закрытыми глазами.
При проведении этого теста оценивались следующие показатели:
- коэффициент Ромберга (в %) - применяется для количественного определения степени использования пациентом зрения для контроля равновесия в вертикальной позе и рассчитывается как отношение площади довери-
тельного эллипса в пробе с закрытыми глазами к площади в пробе с открытыми глазами. В норме значение этого показателя должно быть в диапазоне 100^250%. Показатель менее 100% свидетельствует об отрицательном влиянии зрения на процесс поддержания вертикальной позы. Если его значение превышает 250%, то пациент осуществляет функцию равновесия в основном за счет зрения и при его выключении функция равновесия резко ухудшается. В таком случае можно предполагать, что у пациента имеются вестибулярные или проприоцептивные нарушения, ухудшающие функцию равновесия;
- разброс мм) - среднеквадратическое отклонение ЦД по соответствующему направлению относительно смещения (во фронтальной плоскости - X и в сагиттальной плоскости - Y). Увеличение этого показателя свидетельствует об уменьшении устойчивости пациента;
- средний разброс мм) - средний радиус отклонения ЦД. Этот показатель определяет средний суммарный разброс колебаний ЦД. Его увеличение ассоциируется с уменьшением устойчивости пациента в обеих плоскостях;
- площадь эллипса мм2) - это основная часть площади, занимаемой стабилограммой, без так называемых петель и случайных выбросов. Характеризует рабочую площадь опоры человека. Увеличение площади эллипса свидетельствует об ухудшении устойчивости, а уменьшение -об улучшении. При расчете площади эллипса предполагается, что координаты ЦД распределены по нормальному случайному закону;
- оценка движения (OD) - отношение длины статико-кинезиограммы к среднему разбросу, отнесенное ко времени исследования. Увеличение этого показателя свидетельствует об ухудшении устойчивости, а уменьшение - о ее улучшении;
- длина траектории ЦД мм) - длина составляющих стабилографического сигнала, оценивается по фронтальной (X) и сагиттальной осям.
Все параметры оценивали в пробах с открытыми и закрытыми глазами.
Согласно рекомендациям, о динамике показателей функции равновесия можно судить по соотношению величин разброса и длины:
- если разброс и длина траектории возрастают, то это свидетельствует об уменьшении устойчивости;
- если разброс и длина траектории уменьшаются, то это свидетельствует об увеличении устойчивости;
- если разброс возрастает, а длина уменьшается, то это свидетельствует о замедлении колебаний с увеличением их амплитуды;
- если разброс уменьшается, а длина возрастает, то это свидетельствует об учащении колебаний с уменьшением их амплитуды.
В соответствии с целью работы пациенты случайным образом (методом "конвертов") были распределены в
3 группы: в 1-й группе (n = 21) проводились занятия ЛФК под руководством инструктора; во 2-й группе (n = 12) проводилась БТ с использованием компьютерного стабило-анализатора с БОС; в 3-й группе (n = 13) проводились тренировки в условиях ВР.
Группы были сопоставимы по основным характеристикам, выраженности нарушений ходьбы и равновесия (табл. 1).
Для коррекции нарушений равновесия в 1-й группе проводились занятия ЛФК с инструктором, использовался специально разработанный комплекс упражнений.
Пациентам 2-й группы назначалась БТ на стабилогра-фическом комплексе "Стабилан-01-2" (в игровой форме). Пациенты под контролем инструктора выполняли задания из встроенного набора стабилографических компьютерных мини-игр, направленных на тренировку статического равновесия и устойчивости при выполнении движений со смещением. Аудиальная обратная связь была представлена звуковыми сигналами, указывающими на успешное выполнение задачи - смещение общего центра масс (ОЦМ) на целевое расстояние и точность удержания ОЦМ на статической и движущейся мишенях.
Пациентам 3-й группы проводился курс лечения на ВР-системе Rehabunculus (ООО "Интеллект и инновации", Россия) на базе бесконтактного сенсора Kinect (Microsoft, США), который позволяет сочетать тренировки с двухмерным отображением обратной связи (о положении проекции ОЦМ при выполнении упражнений). Тренировки с использованием ВР-системы Rehabunculus включали в себя вестибулярный комплекс упражнений, выполняемых в игровой форме и направленных на тренировку устойчивости. При этом пациент видит трехмерный "аватар", который управляется его собственными движениями. Комплекс ВР-игр включал "Пятнашки", "Футбол" и "Шаги" (для правой и левой ноги), "Уклонение", "Вышибалы".
В каждой группе проведено по 10 занятий длительностью по 30 мин.
Эффективность реабилитационных программ оценивали по динамике времени прохождения расстояния 20 м и количественных показателей функции равновесия, рассчитанных с помощью стабилоанализатора.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistica 13 (StatSoft).
Описательная статистика категориальных и порядковых переменных представлена в виде частоты и процентных долей, количественные переменные при нормальном распределении - в виде M ± SD (среднее ± стандартное отклонение), в случае распределения, отличного от нормального, - в виде Me (Q1; Q3) (медиана (нижний и верхний квартили)).
Качественные показатели по уровням группирующих переменных сравнивали при помощи критерия х2 Пирсона или точного критерия Фишера. Тип распределения коли-
Таблица 1. Характеристика обследованных
Параметр ЛФК (П = 21) БТ (П = 12) ВР (П = 13)
Возраст, годы 66 (59; 73) 69 (64; 76) 67 (60; 74)
Мужчины/женщины, п 11/10 3/9 8/5
ИМТ, кг/м2 29,00 ± 3,24 30,63 ± 6,45 29,40 ± 6,49
ОНМК в анамнезе, п (%) 7 (33) 6 (50) 7 (54)
АГ, п (%) 21 (100) 11 (92) 13 (100)
АС БЦА , п (%) 16 (76) 10(83) 11(85)
в том числе стеноз >50% 5 (24) 0 4 (31)
ИБС, п (%) 5 (24) 1 (8) 1 (8)
СД, п (%) 7 (33) 2 (17) 3 (23)
Падения в анамнезе, п (%) 2 (10) 2 (17) 3 (23)
Шкала равновесия Берг, баллы 50 (47; 53) 43 (42; 49) 51 (48; 53)
Риск падений, п (%) 5 (24) 6 (50) 2 (15)
относительный риск 2 (10) 4 (33) 0
высокий риск 3 (14) 2 (17) 2 (15)
Шкала мобильности Тинетти
суммарный балл 25 (23; 27) 22 (18; 23) 25 (22; 26)
нарушения легкой степени, п (%) 9 (43) 1 (8)*, ** 7 (53)
умеренные нарушения, п (%) 4 (19) 7 (58)* 4 (31)
выраженные нарушения, п (%) 1 (5) 0 0
субшкала "равновесие", баллы 15 (13; 16) 13,5 (12; 15) 15 (14; 15)
нарушения легкой степени, п (%) 7 (33) 4 (33) 4 (31)
умеренные нарушения, п (%) 3 (14) 3 (25) 2 (15)
выраженные нарушения, п (%) 0 0 0
субшкала "ходьба", баллы 11 (9; 12) 9 (7; 10) 11 (9; 11)
нарушения легкой степени, п (%) 6 (29) 1 (8) 5 (38)
умеренные нарушения, п (%) 5 (24) 4 (33) 4 (31)
выраженные нарушения, п (%) 3 (14) 3 (25) 2 (15)
Оценка по МоСА, баллы 25 (20; 27) 24 (22; 25) 23 (22; 26)
Когнитивные нарушения (<26 баллов по МоСА), п (%) 13 (62) 10 (83) 8 (62)
Примечание. р < 0,05: * - по сравнению с группой ЛФК; ** - по сравнению с группой ВР. Обозначения: БЦА - брахиоцефальные артерии, ИБС - ишемическая болезнь сердца, СД - сахарный диабет.
чественных переменных оценивали при помощи построения и оценки частотных гистограмм. Использовали методы непараметрического анализа. Сравнение 2 независимых выборок по группирующей переменной проводили с помощью и-критерия Манна-Уитни, 2 зависимых выборок - с помощью критерия Вилкоксона.
Во всех случаях использовали двусторонние варианты статистических критериев. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05.
Результаты
Жалобы, ассоциированные с нарушением функции равновесия, предъявляли более половины пациентов: на несистемное головокружение - 26/46 (57%), на пошатывание при ходьбе и/или неустойчивость - 31/46 (67%). Падения в анамнезе наблюдались у 7 больных (15%). Положительная
проба Ромберга выявлена у 41 пациента (89%). У 22 больных (48%) отмечались нарушения в виде неустойчивости при выполнении фланговой и тандемной ходьбы, укорочения шага, замедления темпа ходьбы, негрубого расширения базы, неустойчивости при перемене направления движения. Снижение скорости ходьбы менее 1 м/с - фактор риска падений - отмечено у 22 больных (48%). Различий между группами не выявлено (см. табл. 1).
Высокий риск падений (по шкале равновесия Берг) был установлен у 7 больных (15%). По шкале мобильности Ти-нетти легкая степень нарушений наблюдалась у 17 больных (37%), умеренная - у 15 (33%), выраженная - у 1 (2%). Как видно из табл. 1, умеренные нарушения чаще отмечались в группе БТ (р = 0,022 по сравнению с группой ЛФК), тогда как нарушения легкой степени встречались реже (р = 0,036
(а)
Вперед
(б)
Вправо Влево
Вперед
(в)
Вправо Влево
Вперед
ч*
/т /у: 4 Ч [ ч К. ч XX. ч
/X / г -¿г * Ш. ЯГ ч^^ 4« ч ^^ ч Ч ■ ч Х^ч. 4 ч X ->4. ч кг ^ ✓ г ^ / Г' '
\ N Ч N Ч Ч \ ✓ / ✓ ✓ ✓ ✓
Вправо
Назад
Назад
Назад
ф До лечения —■— После лечения
Динамика показателей в тесте на устойчивость (в мм) на фоне коррекционного лечения в группах ЛФК (а), БТ (б) и ВР (в).
по сравнению с группой ЛФК и р = 0,015 по сравнению с группой ВР). Более выраженные нарушения определялись по субшкале "ходьба" (динамическое равновесие), нежели по субшкале "равновесие" (статическое равновесие).
Исходно в тесте на устойчивость (исследование максимального отклонения в плоскостях без потери равновесия на стабилоплатформе) площадь перемещения ЦД была наименьшей в группе ВР (р < 0,05 по сравнению с группой ЛФК) (табл. 2). Удержание равновесия при отклонении вперед было отчетливо нарушено в группе БТ (р < 0,05 по сравнению с группой ЛФК). Остальные показатели не имели различий между 3 группами.
После курса лечения в группе ЛФК существенных изменений показателей не отмечено (см. табл. 2, рисунок, а). В группе БТ наблюдалось увеличение устойчивости при отклонении вперед (причем показатель стал сопоставимым со значениями в группах ЛФК и ВР), а также во фронтальной плоскости (вправо-влево). В группе ВР увеличение устойчивости касалось как фронтальной плоскости, так и сагиттальной (назад). В целом в группах БТ и ВР отмечено статистически значимое увеличение площади перемещения ЦД (см. табл. 2, рисунок, б, в).
Коэффициент Ромберга исходно составлял 190 (140; 370)%, что отражает значительное влияние зрительного контроля в поддержании равновесия у больных ХИГМ. При этом максимальные значения коэффициента Ромберга отмечались в группе ЛФК. После курса лечения коэффициент Ромберга уменьшился до 160 (120; 280)%, что свидетель-
ствует об улучшении равновесия. Статистически значимых различий между группами не выявлено. При анализе ста-билометрических характеристик статистически значимые изменения наблюдались только в группах БТ и ВР (табл. 3). Следует подчеркнуть, что в группе ВР наблюдалось уменьшение разброса ЦД как по фронтальной плоскости, так и по сагиттальной (р < 0,05), а в группе БТ - только по сагиттальной. Площадь эллипса более существенно уменьшилась в группах БТ и ВР, причем более отчетливо в пробе с закрытыми глазами (р < 0,017 и р < 0,026 соответственно), чем в пробе с открытыми глазами (р < 0,10 и р < 0,07 соответственно).
Выполнено сопоставление таких показателей, как разброс и длина траектории ЦД, по фронтальной и сагиттальной плоскостям (см. табл. 3). При оценке разброса и длины траектории ЦД по фронтальной плоскости в пробе с открытыми глазами в группе ЛФК отмечено учащение колебаний с уменьшением их амплитуды, а в группах БТ и ВР - увеличение устойчивости (уменьшение разброса и длины траектории ЦД); при закрытых глазах в группе БТ выявлено учащение колебаний с уменьшением их амплитуды, а в группах ЛФК и ВР - увеличение устойчивости. Соотношение величин разброса и длины траектории ЦД по сагиттальной плоскости в пробе с открытыми глазами в группах БТ и ВР отражало увеличение устойчивости, а в группе ЛФК -уменьшение устойчивости; в пробе с закрытыми глазами во всех группах наблюдалось увеличение устойчивости.
Таблица 2. Динамика показателей в тесте на устойчивость на фоне коррекционного лечения
Пределы устойчивости ЛФК П = 21) БТ (П = 12) ВР (П = 13)
исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения
Вперед, мм 92 (76 113) 89 (76; 113) 67 (55; 101)* 90 (71; 103) 87 (46 102) 89 (77 95)
Назад, мм 64 (51 76) 76 (70; 84) 74 (60; 82) 74 (50; 86) 63 (51 74) 8 (5 7 7 101)**
Вправо, мм 95 (89 112) 86 (58; 105) 95 (63; 114) 110 (92; 127)* 3 (5 7 7 115) 95 (82 117)
Влево, мм 102 (75 120) 102 (68; 113) 79 (58; 102) 113 (88; 123)** 63 (40; 92)* 109 (82 126)**
Площадь перемещения, мм2 15 818 (9902; 20 223) 13 855 (8722; 18 995) 10 006 (6946; 17 849) 17 618 (15 678; 19 508)** 9388 (6596; 15 163)* 14 707 (12 533; 22 022)**
Примечание. Здесь и в табл. 4: р < 0,05: * - по сравнению с группой ЛФК; ** - по сравнению с исходным значением в группе.
А
Таблица 4. Динамика скорости ходьбы на фоне коррекционного лечения
Таблица 3. Динамика показателей стабилометрии на фоне коррекционного лечения
Тест Ромберга ЛФК (П = 21) БТ (П = 12) ВР (П = 13)
исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения
Коэффициент Ромберга, % 342 (139; 526) 205 (113; 383) 167 (117; 310) 138 (117; 247) 217 (123; 352) 166 (125; 550)
Разброс по фронтальной плоскости, мм
ОГ 2,10 (1,57; 2,60) 1,86 (1,68; 2,70) 2,99 (1,79; 4,86) 2,11 (1,46; 3,20) 2,30 (1,90; 3,95) 1,90 (1,36; 2,30)*
ЗГ 3,09 (1,72; 4,31) 2,44 (2,00; 3,37) 3,88 (2,90; 5,39) 3,09 (2,77; 4,14) 3,04 (2,75; 4,19) 2,23 (1,73; 3,37)*
Разброс по сагиттальной плоскости, мм
ОГ 2,45 (2,00; 4,24) 2,78 (2,18; 3,97) 3,66 (2,76; 4,85) 3,04 (2,78; 4,71) 3,26 (2,65; 5,28) 3,00 (2,62; 3,79)
ЗГ 5,95 (4,34; 7,55) 4,47 (3,24; 6,38) 5,18 (4,55; 8,02) 3,94 (3,43; 5,89)* 5,66 (4,14; 7,17) 4,90 (3,19; 5,31)*
Средний разброс, мм
ОГ 2,93 (2,26; 4,40) 2,92 (2,48; 4,92) 3,97 (2,93; 6,36) 3,98 (2,71; 4,66) 3,45 (3,07; 5,04) 2,64 (2,53; 3,90)**
ЗГ 5,83 (4,57; 7,22) 5,14 (3,36; 5,50) 6,12 (4,51; 8,48) 4,37 (3,89; 7,26)* 5,54 (4,51; 7,12) 4,41 (3,22; 5,14)*
Площадь эллипса, мм2
ОГ 75 (40; 159) 62 (55; 217) 120 (70; 338) 115 (56; 165)** 107 (61; 191) 53 (45; 139)**
ЗГ 209 (114; 414) 181 (73; 241) 347 (174; 613) 153 (138; 455)* 252 (147; 360) 157 (86; 215)*
Оценка движения
ОГ 55,77 (44,17; 60,50) 57,67 (36,44; 74,32) 46,61 (39,40; 55,20) 51,28 (44,34; 59,82) 53,74 (34,45; 61,73) 67,62 (56,88; 71,05)
ЗГ 51,53 (46,12; 65,58) 64,35 (47,48; 67,05) 51,19 (42,08; 59,27) 59,45 (50,10; 71,92)* 54,98 (44,54; 66,65) 62,12 (60,03; 75,46)
Длина траектории ЦД по фронтальной плоскости, мм
ОГ 94,3 (60,0; 109,2) 103,1 (66,5; 119,5) 100,3 (62,5; 142,2) 94,1 (59,0; 105,7) 90,2 (52,6; 114,4) 76,9 (69,7; 107,7)
ЗГ 139,7 (104,7; 164,8) 130,2 (90,9; 190,6) 134,8 (108,3; 191,2) 135,3 (96,8; 157,9) 121,9 (82,0; 220,2) 111,0 (100,6; 138,7)
Длина траектории ЦД по сагиттальной плоскости, мм
ОГ 124,1 (109,3; 140,6) 135,4 (99,6; 165,2) 149,4 (129,2; 204,9) 142,7 (98,3; 183,9) 172,3 (103,2; 218,0) 137,8 (126,0; 201,2)
ЗГ 236,9 (188,5; 332,8) 226,7 (160,2; 292,4) 276,0 (182,2; 391,7) 222,1 (177,1; 390,6)** 316,0 (180,3; 383,7) 257,7 (192,6; 312,6)
Примечание. * р < 0,05, ** р < 0,10 - по сравнению с исходным значением в группе. Обозначения: ЗГ - проба с закрытыми глазами, ОГ - проба с открытыми глазами.
Показатель ЛФК П = 21) БТ (П = 12) ВР п = 13)
исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения
Время прохождения 20 м, с 19 (16; 23) 18 (15; 22)** 24 (19; 28)* 23 (18; 25)*, ** 20 (19; 22) 19 (16; 21)**
Скорость ходьбы <1 м/с, п (%) 8 (38) 7 (33) 8 (67) 6 (50) 6 (46) 4 (31)
Исходно в группе БТ был наиболее низкий показатель скорости ходьбы - одного из основных параметров, характеризующих степень качественного состояния походки в целом и функций поддержания равновесия в частности (табл. 4).
При контрольном исследовании отмечалось увеличение скорости ходьбы во всех 3 группах. При этом наблюдалось уменьшение доли пациентов со скоростью ходьбы менее 1 м/с, более отчетливо выраженное в группах БТ и ВР (на 15-17%).
Обсуждение
Динамика степени устойчивости как в положении стоя, так и в движении после вышеуказанных коротких курсов реабилитации была отмечена у подавляющего большинства лиц, проходивших занятия на стабилоплатформе и в системе ВР. Скорость ходьбы (одного из показателей динамической устойчивости) при повторной (контрольной) оценке после реабилитационных тренировок во всех 3 группах также заметно возросла. Это позволяет с достаточной степенью объективности утверждать, что тренировки по улучшению ходьбы и равновесия во всех 3 группах имели хотя и умеренный, но успех. Соответственно, это можно рассматривать как положительное и обнадеживающее обстоятельство, так как это соотносится с рекомендациями специалистов, считающих скорость ходьбы менее 1 м/с фактором риска падений [20].
Однако при проведении ЛФК не наблюдалось сколько-нибудь ощутимых сдвигов при оценке статокинезиограм-мы, что обусловлено прежде всего непродолжительностью лечения. Несомненно, что для достижения положительных результатов в этой группе требуется более длительный период тренировок. Можно также предположить влияние на полученные результаты тестирования самой исследовательской методики (стабилометрия). Исходные и контрольные тесты проводились на стабилоплатформе, соответственно, пациенты группы БТ получили в процессе коррек-ционного лечения определенный опыт выполнения тестов. Но это предположение не может быть распространено на группу ВР, поэтому достигнутый положительный эффект ВР на функцию равновесия определяется собственно влиянием тренировок.
В целом способность поддержания равновесия заметно улучшилась у пациентов, выполнявших упражнения на стабилоплатформе с использованием элементов БОС. Выявлено расширение пределов устойчивости (площади перемещения ЦД) и выраженная положительная динамика при отклонениях вперед и в стороны (вправо и влево), что в дальнейшем может оказывать влияние на повседневное движение (ходьбу и равновесие). Следует подчеркнуть важность этого результата, так как именно ограничение способности удержания равновесия при отклонении туловища как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости имеет первостепенное значение при инициации движения вперед, а также связано с риском падений [21, 22].
По результатам динамического исследования в тесте Ромберга было продемонстрировано заметное снижение значимости зрительного контроля (при сопоставлении показателей проб отмечено преимущественное улучшение в пробах с закрытыми глазами) для поддержания равновесия, качественного улучшения контроля равновесия или удержания статического равновесия. При этом наблюдавшееся учащение колебаний, но с меньшей амплитудой, при
оценке разброса и длины траектории ЦД во фронтальной плоскости с открытыми глазами в группе ЛФК и с закрытыми глазами в группе БТ хотя и свидетельствует о возрастании потенциала удержания равновесия, одновременно говорит о сохраняющейся проблеме и ее относительной стойкости.
Также уместно отметить, что итоговые данные об улучшении показателей равновесия и устойчивости в вертикальном положении после тренировок в игровой форме на стабилографическом тренажере с БОС сопоставимы с результатами ранее проведенных исследований [9, 23]. Немаловажным фактором является и то, что пациенты демонстрировали большую заинтересованность в тренировках с использованием стабилоплатформы, предпочитая ее другим формам реабилитации. Эти особенности в поведении пациентов также были замечены в предыдущих исследованиях [9, 24]. Установленное преимущество БТ перед ЛФК в краткосрочной перспективе может улучшить эмоциональный фон и повысить приверженность пациента лечению. Вместе с тем в других исследованиях тренировки на стабилоплатформе не продемонстрировали преимуществ перед специальной (вестибулярной) гимнастикой в отношении улучшения функции равновесия [25]. Поэтому полагают, что упражнения на платформе всё же должны использоваться не в качестве изолированного метода лечения, а как эффективный фактор, дополняющий ЛФК.
Ощутимую эффективность в тренировке равновесия продемонстрировало и использование искусственно созданного мира ВР, воздействующего на человека посредством его сознания и ощущений (зрения, слуха, осязания). Подобные тренировки требуют одновременного выполнения и физической, и когнитивной работы. Тренировка с применением ВР, осуществляемая в условиях реального времени с эффектом БОС, индуцирует кортикальную реорганизацию, способствует повышению нейрональной пластичности, что, в свою очередь, улучшает двигательную активность, повышает внимание, скорость зрительно-моторной реакции и улучшает равновесие [24, 26].
По полученным нами данным, наблюдалось значимое улучшение показателей устойчивости и равновесия в группе ВР, причем положительная динамика отмечена при оценке равновесия как во фронтальной (медиолате-ральная ось), так и в сагиттальной (антеродорсальная ось) плоскости. Именно динамическая устойчивость при ходьбе вдоль переднезадней оси рассматривается как ключ к предотвращению падений и ассоциируется со скоростью ходьбы [21, 22]. Действительно, походка у пациентов улучшилась и стала более уверенной. Отмечено увеличение скорости ходьбы, наиболее отчетливо выраженное в группе ВР. Полагают, что тренинг в условиях ВР способствует активации кортикальных префронтальной, теменной и других моторных зон в рамках нейросети и улучшает возможности пространственной ориентации пациентов, об-
легчая корковый контроль равновесия и повышая двигательную функцию [27].
Важно подчеркнуть, что в настоящее время установлен независимый эффект применения ВР, т.е. когда ВР не дополняется другими методами коррекции нарушений равновесия и ходьбы [28, 29]. В этом случае необходимым условием эффективности является возможность пролонгированного проведения тренировок в условиях ВР (5-не-дельный курс, повторные курсы). В целом наши данные соответствуют результатам других исследователей и позволяют рекомендовать метод ВР как терапевтическое средство, эффективно улучшающее способность удерживать равновесие и снижать риск падений у пациентов с ХИГМ [9, 12, 27, 30].
Таким образом, нарушения равновесия являются частым симптомом при ХИГМ, в том числе у пациентов с начальными стадиями заболевания. Уточнение индивидуальных характеристик постуральной дисфункции, доминирующих проявлений нарушений в системе удержания равновесия позволит оптимизировать лечебные мероприятия и снизить риск падений.
^исок литературы
1. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 232 с.
2. Левин О.С., Чимагомедова А.Ш., Полякова Т.А., Араблин-ский А.В. 60 лет концепции дисциркуляторной энцефалопатии -можно ли в старые мехи налить молодое вино? Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2018;118(6-2):13-26.
3. Rockwood K, Wentzel C, Hachinski V, Hogan DB, MacKnight C, McDowell I; Vascular Cognitive Impairment Investigators of the Canadian Study of Health and Aging. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment. Neurology 2000 Jan;54(2):447-51.
4. van der Holst HM, van Uden IW, Tuladhar AM, de Laat KF, van Norden AG, Norris DG, van Dijk EJ, Rutten-Jacobs LC, de Leeuw FE. Factors associated with 8-year mortality in older patients with cerebral small vessel disease: the Radboud University Nijmegen Diffusion Tensor and Magnetic Resonance Cohort (RUN DMC) study. JAMA. Neurology 2016 Apr;73(4):402-9.
5. Министерство здравоохранения РФ; Российская ассоциация геронтологов и гериатров; Российская ассоциация по остео-порозу. Клинические рекомендации. Падения у пациентов пожилого и старческого возраста. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: W00-W08, W10, W11. W17-W19, R29.6. Год утверждения (частота пересмотра): 2020. Возрастная категория: взрослые. М., 2020. 64 с.
6. Katz R, Shah P. The patient who falls: challenges for families, clinicians, and communities. JAMA 2010 Jan;303(3):273-4.
7. Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC, Petrovic M, Tan MP, Ryg J, Aguilar-Navarro S, Alexander NB, Becker C, Blain H, Bourke R, Cameron ID, Camicioli R, Clemson L, Close J, Delbae-re K, Duan L, Duque G, Dyer SM, Freiberger E, Ganz DA, Gomez F, Hausdorff JM, Hogan DB, Hunter SMW, Jauregui JR, Kamkar N, Kenny RA, Lamb SE, Latham NK, Lipsitz LA, Liu-Ambrose T, Logan P, Lord SR, Mallet L, Marsh D, Milisen K, Moctezuma-Gallegos R, Morris ME, Nieuwboer A, Perracini MR, Pieruccini-Faria F, Pighills A, Said C, Sejdic E, Sherrington C, Skelton DA, Dsouza S, Speechley M, Stark S, Todd C, Troen BR, van der Cammen T, Verghese J, Vlaeyen E, Watt JA, Masud T; Task Force on Global Guidelines for Falls in Older Adults. World guidelines for falls pre-
vention and management for older adults: a global initiative. Age and Ageing 2022 Sep;51(9):afac205.
8. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N, Paul SS, Tiedemann A, Whitney J, Cumming RG, Herbert RD, Close JCT, Lord SR. Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017 Dec;51(24):1750-8.
9. Клочков А.С., Хижникова А.Е., Котов-Смоленский А.М., Черникова Л.А., Супонева Н.А. Коррекция статического и динамического равновесия с использованием системы виртуальной реальности у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Нервные болезни 2018;3:28-32.
10. Ye §ilyaprak SS, Yildirim M§, Tomruk M, Ertekin O, Algun ZC. Comparison of the effects of virtual reality-based balance exercises and conventional exercises on balance and fall risk in older adults living in nursing homes in Turkey. Physiotherapy Theory and Practice 2016;32(3):191-201.
11. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A. Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 2018 Dec;4(1):56.
12. Phu S, Vogrin S, Al Saedi A, Duque G. Balance training using virtual reality improves balance and physical performance in older adults at high risk of falls. Clinical Interventions in Aging 2019 Aug;14:1567-77.
13. Porras DC, Sharon H, Inzelberg R, Ziv-Ner Y, Zeilig G, Plotnik M. Advanced virtual reality-based rehabilitation of balance and gait in clinical practice. Therapeutic Advances in Chronic Diseases 2019 Aug;10:2040622319868379.
14. Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 880 c.
15. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, Charbonneau S, White-head V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatric Society 2005 Apr;53(4):695-9.
16. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatric Society 1986 Feb;34(2):119-26.
17. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом; Всероссийское общество неврологов; Ассоциация нейрохирургов России; МОО Объединение нейроанестезиологов и нейро-реаниматологов; Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии "Союз реабилитологов России". Диагностика и лечение нарушений равновесия при заболеваниях нервной системы. Клинические рекомендации. М., 2017. 44 с.
18. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Canadian Journal of Public Health 1992 Jul-Aug;83(Suppl 2):S7-11.
19. Супонева Н.А., Юсупова Д.Г., Зимин А.А., Зайцев А.Б., Яцко К.А., Мельченко Д.А., Римкевичус А.А., Жирова Е.С., Та-ратухина А.С., Ризванова А.С., Гатина Г.А., Калинкина М.Э., Пирадов М.А., Берг К. Валидация Шкалы баланса Берг в России. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2021;13(3):12-8.
20. Kyrdalen IL, Thingstad P, Sandvik L, Ormstad H. Associations between gait speed and well-known fall risk factors among community-dwelling older adults. Physiotherapy Research International 2019 Jan;24(1):e1743.
21. Caderby T, Yiou E, Peyrot N, Begon M, Dalleau G. Influence of gait speed on the control of mediolateral dynamic stability during gait initiation. Journal of Biomechanics 2014 Jan;47(2):417-23.
22. Yoshida K, Commandeur D, Hundza S, Klimstra M. Detecting differences in gait initiation between older adult fallers and non-fallers through multivariate functional principal component analysis. Journal of Biomechanics 2022 Nov;144:111342.
23. Shahrbanian S, Hashemi A, Hemayattalab R. The comparison of the effects of physical activity and neurofeedback training on postural stability and risk of fall in elderly women: a single-blind randomized controlled trial. Physiotherapy Theory and Practice 2021 Feb;37(2):271-8.
24. Хижникова А.Е., Клочков А.С., Котов-Смоленский А.М., Фукс А.А., Супонева Н.А., Пирадов М.А. Влияние когнитивно-моторных тренировок в виртуальной среде на психофизиологические параметры и функцию равновесия в пожилом возрасте. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация 2020;2(4):292-302.
25. Красникова В.В., Баграмян С.А., Демченко Е.А. Сравнительная эффективность различных методик физической реабилитации в комплексном лечении пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с вестибуло-атактическим синдромом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2022;99(2):23-31.
26. You SH, Jang SH, Kim YH, Hallett M, Ahn SH, Kwon YH, Kim JH, Lee MY. Virtual reality-induced cortical reorganization and associ-
ated locomotor recovery in chronic stroke: an experimenter-blind randomized study. Stroke 2005 Jun;36(6):1166-71.
27. Mao Y Chen P, Li L, Huang D. Virtual reality training improves balance function. Neural Regeneration Research 2014 Sep;9(17):1628-34.
28. Shema SR, Brozgol M, Dorfman M, Maidan I, Sharaby-Yeshaya-hu L, Malik-Kozuch H, Wachsler Yannai O, Giladi N, Hausdorff JM, Mirelman A. Clinical experience using a 5-week treadmill training program with virtual reality to enhance gait in an ambulatory physical therapy service. Physical Therapy 2014 Sep;94(9):1319-26.
29. Liu M, Zhou K, Chen Y, Zhou L, Bao D, Zhou J. Is virtual reality training more effective than traditional physical training on balance and functional mobility in healthy older adults? A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Human Neuroscience 2022 Mar;16:843481.
30. Costa MTS, Vieira LP, Barbosa EO, Mendes Oliveira L, Maillot P, Otero Vaghetti CA, Giovani Carta M, Machado S, Gatica-Rojas V, Monteiro-Junior RS. Virtual reality-based exercise with exergames as medicine in different contexts: a short review. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2019 Jan; 15:15-20. y
Balance Disorders in Chronic Cerebral Ischemia: Comparative Effectiveness of Various Correction Methods
L.A. Geraskina, A.A. Galaeva, R.Dzh. Sheikhova, A.V. Fonyakin, andM.Yu. Maksimova
Balance disorder is one of the pivotal symptoms in patients with chronic cerebral ischemia (CCI) and a risk factor for falls associated with increased disability and death. Along with exercise rehabilitation (ER), several modern high-tech methods are gaining popularity in the treatment of patients, such as balance therapy (BT) with stabilometric platforms and virtual reality (VR) systems. The efficacy of various methods for correction of imbalance in CCI patients was compared. The study included 46 patients with CCI (22 men and 24 women, mean age 65.8 ± 9.6 years). Examination consisted of MoCA test, gait and balance assessment, walking speed, stability limits test, and Romberg test using Stabilan-01-2 stabilometric platform. Depending on the method of imbalance correction, patients were divided into 3 groups: ER, BT, and VR. Complaints suggesting balance disorder were presented by over a half of patients. The history of falls was detected in 15% of patients. Gait impairment was seen in 48% of patients, manifesting as instability in sideways and tandem walking tests, step shortening, deceleration of walking, mildly wide-based gait, and instability when changing direction. The groups were matching in the major characteristics. After the treatment course, no significant changes in stabilometric parameters were detected in the ER group. BT and VR groups demonstrated an increase in stability limits and center of placement (CoP) displacement area, reduction of CoP variability in sagittal and frontal planes, stato-kinesiogram area more prominent in the VR group. To summarize, VR and BT showed a more positive effect on the balance function in CCI patients compared to ER. The individual characteristics of postural dysfunction need to be considered when choosing the method of balance correction. Key words: chronic cerebral ischemia, balance disorders, stabilometry, virtual reality.
Новые книги издптельствп "Атмосфера"
Электроэнцефалография у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Методология описания и клинические примеры: Учебно-методическое пособие для врачей / Под ред. М.В. Синкина, Е.А. Барановой
Пособие посвящено особенностям регистрации, интерпретации и формирования заключения электроэнцефалограммы у пациентов с нарушением уровня бодрствования. Единый подход к описанию электроэнцефалограммы необходим для повышения межэкспертного согласия, а также для улучшения восприятия результатов врачами клинических специальностей. В пособии приведены стандартизованный набор терминов и схема их применения для написания заключения согласно рекомендациям Американского общества клинической нейрофизиологии, что позволяет значительно уменьшить вариабельность заключений, формируемых специалистами разных медицинских центров, а также проводить многоцентровые исследования. Материал изложен на основании актуализированных данных отечественной и зарубежной литературы. Пособие предназначено для врачей функциональной диагностики, нейрофизиологов, неврологов, реаниматологов, нейрохирургов.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайтах http://atm-press.ru и http://www.ozon.ru
