CC BY
38
УДК 618.173+616.12-008.331.11-076612/135-07:535.37
НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
М.В. Козлова, Л.Л. Ярченкова Ивановская государственная медицинская академия
Согласно номенклатуре Комитета Международной федерации гинекологии и акушерства, менопауза - время последней менструации. Физиологическая менопауза наступает в возрасте 45-55 лет (в среднем в 51 год) [1, 5]. Женщины в этом периоде своей жизни представляют собой категорию высокого риска развития артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) [2, 6]. Увеличение продолжительности жизни привело к тому, что 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузе, и свыше 50% женщин этого возраста страдают АГ.
Рост частоты АГ в периоде менопаузы на 26,4% по сравнению с пременопаузой [2] вызван прогрессирующей утратой гормональной активности и нарушением ли-пидного спектра [3]. Состояние сосудистого русла влияет на формирование АГ: АД может повышаться в результате снижения эластичности артерий [3, 7], эндотелий-зависимой вазодилатации и возрастания активности симпатической нервной системы [8]. В последние годы для оценки состояния микроциркуляции широко используется метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющий оценить не только общий уровень периферической перфузии, но и особенности состояния и регуляции кровотока в микроциркулятор-ном русле [3, 7]. Причины повышения АД и патогенетические механизмы возникновения АГ у женщин в постменопаузе изучены недостаточно, поэтому особенности нарушений микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с АГ и их лечение заслуживают особого внимания.
Цель исследования: установить кли-
нико-функциональные особенности микроциркуляции у женщин постменопау-зального периода с АГ в зависимости от повышения АД, выраженности климактерического синдрома и оценить влияние гипотензивной терапии, применяемой в комплексе с заместительной гормональной терапией (ЗГТ) на сосудистые и вегетативные реакции у пациенток данной категории.
Были обследованы 110 женщин пос-тменопаузального периода в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст - 52,82±0,36 года), страдающих АГ 1 и 2-й степенями в сочетании с климактерическим синдромом и продолжительностью постменопаузы от 2 до 10 лет. Контрольную группу составили 30 женщин без значимых проявлений климактерического синдрома с нормальным уровнем АД, сопоставимые по возрасту (средний возраст -52,06±0,44) и длительности постменопаузы. Все 110 пациенток с АГ были разделены на группы в зависимости от выраженности проявлений климактерического синдрома, которую оценивали совместно с гинекологом с учетом модифицированного менопау-зального индекса (ММИ) Куппермана: 30 женщин без значимых проявлений климактерического синдрома (15 с АГ
1-й ст., 15 с АГ 2-й ст.), 38 - с легкими его проявлениями (18 с АГ 1-й ст., 20 с АГ
2-й ст.), 42 - со среднетяжелыми (20 с АГ 1-й ст., 22 с АГ 2-й ст.). Диагноз АГ выставляли на основании рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [4].
Критериями исключения были симптоматическая АГ, застойная сердечная недостаточность, нарушения сердечного
ритма, болезни щитовидной железы, сахарный диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность, тяжелые аллергические, онкологические и острые инфекционные заболевания, обострение хронических болезней. До включения в исследование пациентки не получали гипотензивной терапии и ЗГТ.
Комплекс обследования пациенток включал изучение анамнеза заболевания, наличия или отсутствия факторов риска развития АГ. Использовались общеклинические методы: антропометрия с расчетом индекса массы тела (ИМТ) [ИМТ= масса (кг)/рост (м2)], осмотр окулистом и неврологом. Выполнялись общий анализ крови и мочи и биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, общий белок, билирубин, липиды, активность трансаминазы, глюкоза, электролиты). Инструментальные методы диагностики включали электрокардиографию, УЗИ почек и надпочечников. При назначении в дальнейшем ЗГТ проводился осмотр гинекологом, УЗИ органов малого таза и молочных желез, определялся уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и 17 в-эстрадиола.
Основной методикой исследования являлось изучение состояния микроциркуляции с помощью лазерной допплеров-ской флоуметрии на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПО «ЛАЗМА», Россия). Запись состояния капиллярного кровотока осуществлялась в покое и при проведении функциональных проб на наружной поверхности предплечья на 4 см выше основания шиловидных отростков до и после 3-месячной гипотензивной монотерапии и в комбинации с ЗГТ. Оценивались показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение ПМ (СКО), коэффициент вариации тканевого кровотока (Ку) = СКО/ПМх х100%, а также амплитудно-частотные характеристики, дающие информацию о вкладе отдельных механизмов в регуляцию тканевого кровотока. Определяли медленные колебания (ЬБ), исходящие от стенок мелких
сосудов, связанные с их собственной мышечной активностью, быстрые (НБ), обусловленные увеличением притока крови к сердцу во время вдоха и пульсовые (СБ) - перепады кровотока, проведенные по стенкам сосудов эластического типа.
Анализировали функционирование активных механизмов, обусловленных миогенной активностью вазомоторов и нейрогенными влияниями, и пассивных, вызванных сердечными и респираторными ритмами регуляции кровотока. Вычисляли индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) - интегральную характеристику кровотока между активными и пассивными механизмами регуляции кровотока в системе микроциркуляции: ИЭМ = АтахЬР/(АтахНБ + АтахСБ).
Выполняли функциональные пробы с целью выяснения резервных возможностей капиллярного русла (проба с задержкой дыхания и окклюзионная проба).
Женщины с АГ ( 42 чел.) с проявлениями климактерического синдрома средней тяжести были разделены на две группы. Пациенткам 1-й группы (19 чел.) назначали ингибитор АПФ берлиприл в дозе 5-10 мг в сутки для гипотензивной монотерапии, во 2-й (23) - берлиприл в комбинации с эстроген-гестагенным препаратом клименом в непрерывном режиме (по 1 драже в сутки) в течение 3 месяцев. Пациентки 1 и 2-й групп были сопоставимы по степени повышения АД. Дозы берлиприла подбирали пациенткам индивидуально в зависимости от степени АГ. После 3-месячного курса гипотензивной монотерапии и в сочетании с ЗГТ оценивали состояние микроциркуляции методом ЛДФ в покое и при выполнении функциональных проб. При анализе результатов исследования использовали коэффициент Стьюдента; различия считались достоверными при р<0,05.
Исследование микроциркуляции показало, что тканевой кровоток у женщин постменопаузального периода с АГ снижается при утяжелении степени АГ и КС, проявляясь удовлетворительным ПМ
295
Частота встречаемости гемодинамических типов микроциркуляции у женщин постменопаузального периода в
зависимости от степени АГ и тяжести КС (%)
Типы Группы обследованных
микроциркуляции КС легкой ст. КС средней ст. р
АГ 1-й ст. (П=18) АГ 2-й ст. (П=20) АГ 1-й ст. (П=20) АГ 2-й ст. (П=22)
1 2 3 4
Нормотонический 12,5 6,2 4,1 2,2 Р23, Р34 <0,05, Р1-4, р24<0,01
Спастический 51,4 46,6 40,1 28,4 рМ, Р2-4, р3-4 <0,01
Спастико-атонический 27,6 34,6 42,2 53,3 р1-4, р2-4<0,01, р3-4 <0,05
Застойный 8,5 12,6 13,6 16,1 р1-4, р2-4<0,01, р3-4 <0,05
у пациенток АГ 1-й степени, легкими проявлениями КС (3,35 ± 0,7) и снижением его у пациенток с АГ 2-й степени и КС средней тяжести (2,4±0,32; р<0,01). Изменчивость тканевого кровотока (СКО), которая обеспечивает приспособление микроциркуляции к постоянно меняющимся потребностям тканей, значимо снижается только у пациенток с АГ 2-й степени и КС средней тяжести (р<0,05). Состояние регуляции в системе микроциркуляции оценивали при помощи ИЭМ - интегральной характеристики между активными (собственная миогенная и нейрогенная активность микрососудов) и пассивными (флуктуации, синхронизированные с респираторным и кардиальным ритмами и направленные на разгрузку МЦЗ) механизмами регуляции. Пациентки с АГ 1-й степени характеризовались балансом в системе регуляции, а с АГ 2-й степени -дисбалансом в системе регуляции, проявляющимся снижением ИЭМ (р<0,05). При выполнении окклюзионной пробы у женщин постменопаузального периода с АГ 1-й степени в сочетании с КС выявлены признаки спазма в МЦЗ в виде повышения РКК более 295% (р<0,05). В ответ на задержку дыхания при выполнении дыхательной пробы отмечалась гиперактивация симпатического отдела ВНС с падением ПМ на высоте глубокого вдоха более 27%, что также подтверждает склонность прекапилляров к спазму у женщин с АГ и КС независимо от степени повы-296
шения АД и тяжести проявлений климактерического синдрома.
Для более детального изучения состояния тканевого кровотока были выделены гемодинамические типы микроциркуляции в зависимости от патогенетических механизмов нарушений кровотока. Из таблицы видно, что при АГ 1-й степени преобладали пациентки со спастическим типом, встречаемость которого уменьшается с утяжелением АГ и увеличением тяжести КС. По мере развития нарушений в МЦЗ присоединяется слабость венулярного звена с развитием спас-тико-атонического типа гемодинамики, который увеличивается однонаправлено со степенью АГ и тяжестью КС.
Дальнейшее прогрессирование микро-циркуляторных нарушений приводит к присоединению признаков застоя в МЦЗ, что проявляется застойным типом гемодинамики, учащающимся у женщин с АГ 2-й степени и КС средней тяжести. Гемо-динамически оптимален нормоциркуля-торный тип, который сохраняется лишь у 12,5% пациенток с АГ 1-й степени и легкими проявлениями КС и у 2,2% женщин с АГ 2-й степени и среднетяжелым течением КС.
Анализ типов гемодинамики до и после трехмесячной гипотензивной монотерапии показал, что на фоне приема берлиприла у многих пациенток (42,6%) с признаками спазма или застоя в мик-роциркуляторном звене произошло вос-
становление нормоциркуляторного типа гемодинамики или значительное уменьшение признаков спазма и купирование явлений застоя у большинства женщин этой группы. При лечении берлиприлом у многих пациенток отмечалось уменьшение признаков вазоспазма и застоя или восстановление нормоциркуляторного типа, но вазоспазм он устранял эффективнее, чем застой. Больший вазоспастичес-кий эффект объясняется блокированием образования ангиотензина II и предупреждением разрушения брадикинина. После трехмесячного курса комплексной гипотензивной терапии, включающей берлиприл и климен, произошло восстановление нормоциркуляторного типа гемодинамики у большего числа пациенток (54,8%), уменьшение проявлений застоя у 12,3% и явлений спазма у 27,3%. Только у 5,6% пациенток сохранялся спастико-ато-нический тип кровотока, но с минимальными проявлениями спазма и застоя, что делает обоснованным сочетание означенных выше препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быстрова ММ, Бритов АН. // Кардиология. -1999.- № 5. - С. 72-80.
2. Вебер В.Р., Рубанова М.П., Шляпникова О.В., Петухов В.Б. Артериальная гипертония у лиц разного пола и возраста. - В.Новгород, 2001.
3. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И., Самойленко В.В. // Кардиология. - 2003. - № 5. -С. 60-67.
4. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: российские рекомендации (второй просмотр). - М., 2004.
5. Сметник В.П., Кириченко А.А., Никулина Ж.С. и др. // Акуш. и гин. - 1998.- № 6. - С.57-60.
6. Levy B.I., Duriez M, Samuel J.L. // J. Hypertens. -2001. - Vol. 14. - P. 7-13.
7. Levy B.I. // Circulation. - 2001. - Vol. 104. -P. 735-740.
8. Stmujker Boudier H.A.Y. // London. Lippincott Williams. - 2002. - P. 49-55.
Поступила 16.11.07.
MICROCIRCULATORY DISTURBANCES IN WOMEN OF THE POST-MENOPAUSE PERIOD WITH ARTERIAL HYPERTENSION
M.V. Kozlova, L.L. Yarchenkova
Summary
Studied were the clinical and functional peculiarities of microcirculation in 110 women of the postmenopause period with arterial hypertension depending on the degree of elevation of the blood pressure, intensity of the climacteric syndrome and the influence of the hypotensive therapy used in combination with hormonal replacement therapy on parameters of microcirculation. Shown was the fact that in these patients hypotensive therapy with berlipril in combination with climen has a positive effect on microcirculation, which is revealed by a significant decrease of spasm and active congestion signs with a transformation of blood circulation into a normocirculatory type in most cases.
© 20. «Казанский мед. ж.», № 3.
297
