CC BY
36
Казанский медицинский журнал, 2008 г., том 89, № 1.
5. Бышевский А.Ш., Умутбаева М.К., Алборов Р.Г. Связь гемостаза с перекисным окислением липидов. -М., 2003.
6. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Алборов Р.Г. и др.// Хирургия. - 2004. - № 10. - С.38-41.
7. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Шаповалов П.Я. Зависимость гемостаза от С-витаминной обеспеченности организма. - М., 2007.
8. Галян С.Л. Предупреждение и ограничение ви-таминами-антиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Челябинск,1993.
9. Зубаиров Д.М. // Казанский мед. ж. - 1961. -№ 42. - С.16-24.
10. Зубаиров Д.М. // Казанский мед.ж. - 1976. -№ 57.- С. 62-67.
11. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. - Казань,2000.
12. Кудряшов Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания. -М., 1975.
13. Момот А.П., Елыкомов В.А., Баркаган З.С. // Клин. лабор. диагн. - 1999. - № 4. - С. 17-20.
14. Ушкалова В.Н., Иоанидис Н.В., Деева З.М. и др. // Лаб. дело. - 1987. № 6. - С. 446-460.
15. Gawaz M.P. // Blood Platelets Stuttgart. - New York: Time, 2001.
16. ZwaalR.F.A. // Biochym. Biophys. Acta. - 1992. -Vol. 1188.- P. 1-8.
Поступила 30.03.07.
MARKERS OF THROMBIN AND FIBRINOGEN INTERACTION IN BLOOD PLASMA AS INDICATORS OF THROMBIN TOLERANCE
A.Sh. Bishevskij, S.L. Galyan, Rudzevich, A.U.
E.M. Shapovalova
Summary
The probability of thrombin fibrinogen interaction rate and tolerance to thrombin was studied in rats. The significant negative correlation between the intensity of thrombin fibrinogen interaction and the ability of the organism to tolerate hyperthrombinemia was established. The possibility of using thrombin fibrinogen interaction markers detection in evaluating hyperthrombinemia tolerance was proposed.
УДК 616. 24 - 002. 1 - 085. 849. 19
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ ПУТЕМ ПРОВЕДЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ
ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ
Н.Г. Пилиева
Кафедра терапии последипломного и дополнительного образования (зав. - проф. Н.М. Бурдули) Севе-ро-Осетинской государственной медицинской академии
Расстройства периферического кровообращения играют большую роль в патогенезе бронхолегочных заболеваний. Нарушение микроциркуляции в очаге воспаления могут привести к затяжному течению заболевания, формированию пневмофиброза и развитию хронических форм бронхолегочной патологии [3, 16].
У больных пневмонией установлены повышение гемостатического и снижение фибринолитического потенциалов крови, увеличение вязкости, повышение агрегационной способности клеток крови. Некоторые авторы обнаруживали у больных этой категории наличие подострого синдрома ДВС. В развитии патологии гемостаза ведущим фактором является нарушение равновесия между свертывающей и противосвертывающей
26
системами. В настоящее время значительная роль в противосвертывающем потенциале отводится физиологическому антикоагулянту крови - системе протеина С [2, 5, 6].
Низкая концентрация протеина С определяется у больных сепсисом, осложнившимся респираторным дистресс-синдромом [2, 5, 6]. В доступной литературе работ, посвященных исследованию активности системы протеина С, а также способов воздействия на нее при пневмониях мы не обнаружили.
Сложный патофизиологический механизм микроциркуляторных и геморео-логических расстройств, выраженный динамизм процессов на уровне терминального сосудистого русла создают значительные трудности для их медикаментозной коррекции. На сегодняшний
Казанский медицинский журнал, 2008 г., том 89, № 1.
день можно считать весьма перспективным использование лазерного излучения, биологический эффект которого обусловлен многофакторным влиянием на организм. В то же время еще недостаточно изучены многие вопросы взаимодействия низкоинтенсивного лазерного излучения с биологическими системами организма у больных пневмонией.
В связи с этим целью настоящей работы являлось изучение влияния низкоинтенсивного лазерного облучения крови на показатели гемореологии и микроциркуляции у больных внеболь-ничной пневмонией.
Нами было обследовано 98 пациентов с внебольничной пневмонией в возрасте от 20 до 68 лет (29 женщин, 69 мужчин). При этом по совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических данных внебольничная пневмония легкой формы выявлена у 18 (18,3%) больных, средней тяжести - у 46 (46,9%), тяжелая - у 34 (34,6%). Всех больных распределили по 2 группам: основная -32 человека, контрольная - 66. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, показателям функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики. В контрольной группе получали традиционную медикаментозную терапию [13], в основной - помимо этого курс внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), состоявшего из ежедневных процедур длительностью 20 минут на протяжении 10 дней.
Лазерное облучение крови проводилось с помощью одноразовых внутривенных световодов аппаратом «Мулат» (фирма «Техника», Россия). Параметры излучения: тип излучения непрерывный, длина волны -630 нм, мощность излучения на выходе из магистрального световода - 2,5 мВт [11].
Состояние микроциркуляции исследовали с помощью отечественного прибора ЛАКК-02 (НПП «Лаз-ма») [7, 14, 15]. Больного обследовали в состоянии физиологического покоя при температуре воздуха 20-220С в положении лежа на спине. Для оценки состояния периферического кровотока использовали область задней (наружной) поверхности левого предплечья [7-10]. Производили запись кровотока в состоянии покоя в течение 5 минут. Определяли показатели микроциркуляции - ПМ (объемная скорость кровотока, выраженная в перфузионных единицах) и его ритмическую структуру; амплитуду вазомоторных колебаний (ALF), амплитуду
Таблица 1
Динамика показателей ЛДФ у больных пневмонией
Параметры Здоровые Группы больных
МЦ контрольная основная
ПМ, 5,40±0,32 4,10±0,23* 4,07±0,18*
перф. ед. 4,95±0,21 5,30±0,20**
ALF, 1,26±0,08 0,63±0,07* 0,64±0,06*
перф. ед. 0,72±0,13 1,15±0,08**
ACF, 0,19±0,01 0,10±0,03* 0,12±0,01*
перф. ед. 0,14±0,02 0,18±0,01**
ИЭМ, % 1,93±0,15 0,88±0,09* 0,90±0,07*
1,00±0,12** 1,89±0,12**
РКК, % 234,46±2,47 168,57±3,10* 161,38±3,12*
198,46±5,57* 220,56±3,44**
* р<0,05 при сравнении показателей контрольной и основной группы с нормой, ** р<0,01 при сравнении показателей основной группы с контрольной после лечения. В числителе - данные до лечения, в знаменателе - после лечения.
пульсовых колебаний (ACF), которая характеризует пульсовые волны, проведенные к микроциркулятор-ному руслу системой резистивных сосудов; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) - соотношение активных и пассивных колебаний тканевого кровотока. Проводили окклюзионную и дыхательную пробы с расчетом резерва капиллярного кровотока (РКК).
Активность протеина С определяли скрининговым методом и выражали в виде нормализованного отношения (НО) [1]. Гуморальное звено системы свертывания крови изучали путем определения антитромбина III (АТШ), тромбинового времени (ТТ), протромбинового времени (РТ), АЧТВ, фибриногена. Все исследования проводили с применением коагулометра CGL 2110 фирмы «СОЛАР» (Беларусь). Разработчик и изготовитель реактивов - «РЕНАМ» (Москва). Статистический анализ результатов производили с использованием пакета программ Microsoft Excel 2000. Все данные представлены в виде М±т. Достоверность различий между группами определяли по критерию Стьюдента при р<0,05. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r).
Динамика ПМ у обследованных больных представлена в табл. 1. ПМ у больных пневмонией до лечения как в контрольной, так и в основной группе оказался достоверно ниже нормы, что свидетельствовало о снижении компенсаторных возможностей микроциркуля-торного русла: уменьшении числа функционирующих капилляров и снижении скорости кровотока.
Для уточнения состояния различных звеньев микроциркуляции изучали амплитудно-частотный спектр ПМ.
27
Казанский медицинский журнал, 2008 г., том 89, № 1.
Так, ALF в обеих группах больных до лечения была достоверно снижена, что свидетельствовало о понижении сократительной активности прекапилляров и изменении регуляции тонуса артериол. При оценке динамики ACF-параметра, отражающего прежде всего состояние тонуса сосудов микроциркуляции, было отмечено снижение показателей в обеих группах больных до лечения. Некоторые исследователи связывают снижение ACF с застоем крови в венозном отделе, стазами в капиллярах, нарушениями гемостаза [7, 9]. У обследованных нами больных установлено значимое снижение ИЭМ, указывающее на нарушения вазомоторной активности прекапилляр-ных сфинктеров. При проведении функциональных проб имело место достоверное уменьшение РКК в обеих группах, отражающее развитие стаза и застоя в посткапиллярном звене микроциркуля-торного русла.
Таким образом, все параметры микроциркуляции в контрольной и основной группах до лечения были достоверно снижены, что является результатом вовлечения микроциркуляторного русла в патологический процесс при развитии пневмонии.
После лечения у больных основной и контрольной групп наблюдалась различная динамика показателей ЛДФ в зависимости от проводимой терапии. Так, у больных контрольной группы после лечения отмечалось незначительное увеличение основных параметров ЛДФ. Динамика показателей микроциркуляции после традиционной медикаментозной терапии носила в основном недостоверный характер: сниженной оставалась объемная скорость кровотока, сохранялись явления застоя крови в венозном отделе микроциркуляторного русла, нарушения регуляции сократительной активности прекапилляров, преобладали пассивные механизмы регуляции сосудистого тонуса.
У пациентов основной группы на фоне внутривенной лазерной терапии (ВЛОК) положительная динамика параметров ЛДФ носила более выраженный характер. В этой группе больных ПМ после лечения достоверно возрос. Показатели МЦ, характеризующие сосу-
дистые и внутрисосудистые нарушения, также претерпевали положительную динамику: увеличилась ALF и ACF; ИЭМ после лечения достиг нормы, РКК на фоне ВЛОК оказался достоверно выше исходного уровня в основной группе. Включение нами в комплекс лечебных мероприятий низкоинтенсивного лазерного облучения крови сопровождалось нормализацией показателей микроциркуляции: объемной скорости кровотока, активизацией механизмов регуляции в микроциркуляторном русле, увеличением резервных возможностей капиллярного кровотока, устранением явлений стаза в венозном отделе микроциркуляции. Традиционная же комплексная терапия не способствовала купированию нарушений в микроциркуляторном русле.
При исследовании показателей плазменного звена гемостаза у большинства больных пневмонией до лечения отмечались гиперкоагуляционные сдвиги (табл. 2) в виде снижения противосвер-тывающего потенциала крови, а именно активности протеина С. Для установления корреляции между активностью протеина С и клиническими признаками пневмонии нами был проведен анализ, в результате которого выявлена сильная обратная корреляция между активностью протеина С и тяжестью клинического состояния больных (r = -0,73). Согласно полученным данным, при снижении активности протеина С нарастает тяжесть клинического состояния. По мере нормализации состояния больного происходила и нормализация активности протеина С, что свидетельствовало о повышении противосвертывающего потенциала крови. Однако только применение в составе комплексной терапии ВЛОК (основная группа больных) вызывало нормализацию активности протеина С (табл. 2).
ВЛОК способствовало нормализации и других параметров гуморального звена гемостаза. Так, если у больных пневмонией исходно отмечались явления гиперкоагуляции, то после лечения увеличивалось время свертывания крови, при этом в основной группе положительная динамика была выражен-нее и достоверна. Наиболее заметная
28
Казанский медицинский журнал, 2008 г., том 89, № 1.
Таблица 2
Влияние лечения на показатели гемокоагуляции у больных пневмонией
Показатели Норма Контрольная Основная
до лечения после лечения до лечения после лечения
АЧТВ, с 33,6±2,2 27,3+1,1* 30,3±1,2 26,7±1,2* 34,6±1,1**
РТ, с 25,5±0,4 19,2+1,0* 21,0±0,5* 20,5±1,03* 25,0±1,01**
ТТ, с 12,2±0,2 11.3±0,9* 13,5±0,9 10,4±0,1* 14,3±1,08**
АТ III, % 100±17,4 88,6±1,3% 97,14±2,7 86,3±2,8% 104,6±5,1
Активность протеина С, НО 1,08±0,03 0,617±0,04* 0,684±0,09 0,614±0,03* 0,994±0,02**
* p< 0,05 при сравнении с нормой, ** p< 0,05 при сравнении с исходным значением.
динамика АЧТВ-теста (характеризует начальные этапы коагуляции, внутренний механизм образования тромбоплас-тина) была в основной группе. У них же наблюдалась отчетливая динамика протромбинового времени (РТ). В контрольной группе больных, получавших только традиционную медикаментозную терапию, изменения коагуляцион-ных тестов оказались незначительными.
Таким образом, ВЛОК оказывает нормализующее действие на нарушения микроциркуляции и гемореологии у больных пневмонией: происходят увеличение числа функционирующих капилляров, активация противосверты-вающей системы крови, улучшение ок-сигенации тканей, что сопровождается положительной динамикой клинической картины заболевания, снижением медикаментозной нагрузки на пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берковский А.Л., Васильева С.А., Качалова Н.Д., Сергеева Е.В. //Клин. лабор. диагн. - 2001. - №3. -С.36-37.
2. Богданов А.А. //Русс. анестезиол. сервер. - 2003.-Вып. 28.
3. Васильева А.П., Стрельцова Н.Н., Сенаторов ЮН.// Лазер. мед. - 2003. - Вып 3-4. - С. 16-20.
4. Дандишев С.Ю.// Тер. арх. - 1998. - №1. -С.41-44.
5. Егорова В.В., Берковский А.Л., Сергеева Е.В. и др. //Клин. мед. - 2000. - №11. - С.46-50.
6. Ена Я.М., Плотонова Т.Н., Сушко Е.А. и др. // Врач. дело. - 1992. - № 6. - С.20- 24.
7. Задионченко В.С., Горбачева Е.В., Данилова Н.В. //Кардиоваскул. тер. и профилакт. -2002. - №1. - С.41.
8. Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. Метод лазерной допплеровской флоуметрии: Пособие для врачей. - М, 2001.
9. Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии. - М., 2004.
10. Масякин П.Н. Характеристика нарушений микроциркуляции у больных неспецифическими заболеваниями легких по данным лазерной допплеровской флоуметрии. - Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. -Тула, 2004.
11. Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. - М., 2003.
12. Чернин В.В., Голосова Л.И., Чекесов М.И., Меньшаков С.Л.П Врач. дело. - 1981 - № 8. - С. 47-49.
13. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - Смоленск, 2003.
14. Barnett N.J. Dual site laser Doppler measurements 11 Laser Doppler/Ed. by Belcaro G., Hoffman U., Bollinger A.; Los Angeles/Medical Academic Publ. - 1994.- Р. 87-92.
15. Fagrell B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice.// Laser Doppler/Ed. by Belcaro G., Hoffman U., Bollinger A.; Los Angeles/Medical Academic Publ.-1994.- Р. 49-50.
16. Huruta R.R, Barjas-Castro M.L.// Blood. - 1998. -Vol. 92. - № 8. - Р. 2975-2977.
Поступила 23.05.07.
THE CORRECTION OF MICROCIRCULATION DISORDERS USING LOW INTENSITY LASER THERAPY IN PATIENTS WITH PNEUMONIA
N.G. Pilieva
Summary
Microcirculation and several indices of hemocoagula-tion after low intensity laser complex treatment of patients with pneumonia were studied. 32 patients of the control group received traditional drug therapy while 66 patients of the main group besides the same drug treatment received a course of blood laser exposure. Intravenous blood laser exposure came out to be an effective method for correcting hemocoagulation and microcirculation disorders in patients with pneumonia.
29
