CC BY
16УДК 615.214.099.074
К.К.Ильяшенко, Е.А.Лужников, Т.В.Ермохина, М.В.Белова, Б.В.Давыдов, С.Б.Матвеев, Н.В.Федорова, М.А.Годков, И.А.Бурыкина, Е.Е.Биткова, Ф.А.Бурдыга
НАРУШЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ АЗАЛЕПТИНОМ И СМЕСЬЮ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского ДЗ г. Москвы
Проведена сравнительная оценка лабораторных показателей гомеостаза у 23 пациентов с отравлением азалеп-тином и у 30 больных — смесями, включающими различные комбинации психотропных препаратов. У больных обеих групп выявлен лейкоцитоз, лимфоцитопения, высокий кислородозависимый метаболизм нейтрофилов, нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, гемореологии, гиперсеротонин- и гистаминанемия, преобладание продуктов перекисного окисления липидов над компонентами антиоксидантной системы крови, наличие эндотоксикоза.
Ключевые слова: отравления, психотропные препараты, смеси, лабораторные показатели.
Введение. Актуальность проблемы острых отравлений лекарственными веществами связана с ростом этой химической патологии во всем мире, высоким числом осложнений и летальности при них, достигающей 30—40% [11]. Из отчетов отделения токсикологической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского следует, что в их структуре более 40% составляют отравления смесями двух и более психотропных препаратов (СПП). Известно, что отравления одним психотропным препаратом сопровождаются выраженными нарушениями показателей гомеостаза уже в первые часы химической травмы [6, 9]. Сведения, касающиеся этого вопроса при СПП, в литературе отсутствуют.
Цель настоящего исследования — выявление особенностей нарушения гомеостаза в токсико-генной стадии интоксикации СПП.
Материалы и методы исследования. Исследования проведены в сравнительном аспекте в 2-х группах больных. В 1-ую группу вошли 23 пациента с наиболее распространенными отравлениями азалептином (А), во 11-ую — 30 больных с СПП, включающими различные сочетания препаратов: барбитураты, бензодиазепины, феноти-азины, карбомазепин, амитриптилин, среди них А был в 6-ти случаях (12%).
Возраст пациентов 1-ой группы составил 35,6±2,9 лет, 11-ой - 37,5±2,3 лет (р > 0,05); нарушения уровня сознания по шкале Глазго 7,2±0,2 и 8,1 ±0,7 (р > 0,05) соответственно. Расстройства внешнего дыхания, требующие проведения ИВЛ были зарегистрированы в 39,1% наблюдений среди больных 1-ой группы и в 40,7% — во
11-ой группе. Проведение методов активной де-токсикации у лиц 1-ой группы начинали через 6,8±1,2 ч после приема токсикантов, во 11-ой группе — через 4,3±0,3 ч (р < 0,05).
Лабораторные исследования проводили при поступлении больных в стационар и на первые сутки пребывания в нем на фоне лечения. В эти сроки у подавляющего большинства больных сохранялась токсикогенная стадия интоксикации.
Определяли: кажущуюся вязкость крови при скорости сдвига от 250 до 10 обратных секунд, вязкость плазмы и относительную вязкость крови на вискозиметре АКР — 2; агрегацию эритроцитов (АЭ) выражали в процентах по отношению к норме, определяя индекс агрегации эритроцитов у пациентов 1-ой группы [16] и агрегацион-ную активность эритроцитов у лиц 11-ой группы [18]; АДФ-индуцированную агрегационную активность тромбоцитов (АТ) определяли фотометрическим методом на агрегометре «Тром-лайт», содержание в крови серотонина [10] и ги-стамина [26] — флюориметрическими методами, веществ средней массы (ВСМ254нм) [17] — на спектрофотометре; общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрации альбумина с помощью флюоресцентного зонда К — 35 [4].
Иммунологические исследования включали определение в крови: относительного содержания Т- и В-лимфоцитов (Т-лимф., В-лимф.) [22], концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G (^ А,М^) [23], содержания циркулирующих иммунных комплексов средних (СЦИК) и малых (МЦИК) фракций [12]; кислородозависимый метаболизм нейтрофилов оценивали по НСТ-тестам [1].
Изменения перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) и антиоксидантной системы крови (АОС) выявляли путем измерения содержания в крови больных первичных и вторичных продуктов ПОЛ — диеновых конъюгатов (ДК) [8] и малонового диальдегида (МДА) [2] и показателей АОС — а-токоферола (ТФ) [21] и церулоплазми-на (ЦП) [24]. Коэффициент дисбаланса К в системе ПОЛ/АОС рассчитывали по специальной формуле [5].
Результаты исследования и обсуждение. Анализ показателей гомеостаза, представленных в табл. выявил, что в первые часы химической травмы у лиц 1-ой группы вязкостные характеристики крови находились в пределах нормы, а во 11-ой группе были достоверно значимо снижены, как по сравнению с нормой, так и с соответствующими показателями лиц 1-ой группы. Вязкость плазмы в обеих группах больных не имела достоверно значимых различий с нормой. Нарушения в клеточном звене реологических показателей крови были выявлены только у пациентов 1-ой группы: АЭ превышала норму более чем в 2 раза (р < 0,001), АТ была в 2,5 раза ниже нормы (р < 0,001). По нашему мнению снижение вязкостных параметров крови и АЭ у пациентов II-ой группы может быть обусловлено проведением инфузионной терапии на догоспитальном этапе большему числу пациентов, чем в 1-ой группе.
При поступлении в стационар в обеих группах больных отмечали умеренный лейкоцитоз. Содержание в крови нейтрофилов превышало норму в 1,4 раза (р < 0,05). При этом количество в крови лимфоцитов у лиц 1-ой группы было в 2,2 раза (р < 0,001) ниже, чем у лиц 11-ой группы и в 3 раза ниже нормы (р < 0,001). Лимфо-цитопения сопровождалась увеличением доли Т-лимф. у пациентов обеих групп, тогда как количество В-лимф. в крови больных было снижено по сравнению с нормой на 39,2% (р < 0,001) и 13,5% (р > 0,05) у лиц I и 11-ой групп соответственно. Кислородозависимый метаболизм ней-трофильных гранулоцитов был увеличен в среднем в 3 раза, при снижении их бактерицидного потенциала. В обеих группах больных отмечалась гипоиммунноглобулинемия, сопровождающаяся увеличением в крови содержания СЦИК и МЦИК, более выраженным у пациентов 11-ой группы.
Выявленные изменения в иммунной системе у лиц обеих групп указывают на развитие стресс-адаптационной реакции организма на острую химическую травму [14], которая имеет место и при других видах острых отравлений [7, 12, 19].
У всех больных обнаружен дисбаланс в системе ПОЛ—АОС с преобладанием продуктов пе-
роксидации, на что указывало повышение коэффициента окислительного стресса у пациентов
I-ой группы в 3 раза по сравнению с нормой, а у
II-ой — почти в 6 раз.
Существует мнение, что увеличение в крови продуктов пероксидации в токсикогенной стадии интоксикации направлено на ускорение биотрансформации токсикантов [13, 15]. Более выраженный дисбаланс в системе ПОЛ—АОС у лиц 11-ой группы, вероятно, обусловлен особенностями фармакокинетики препаратов, входящих в состав СПП.
Обнаруженные нами гиперсеротонин- и ги-стаминемия являются одним из многочисленных звеньев патогенеза острой дыхательной недостаточности, выявленной нами в 40% наблюдений у данного контингената больных. Серотонин обладает бронхоконстрикторным действием, гиста-мин также вызывает сужение периферических бронхов [3]. Возрастание содержания в крови ги-стамина приводит к повышению проницаемости легочных капилляров [20] и бронхиальных венул, увеличивая поры их эндотелия [25].
Показатели эндотоксикоза имели достоверно значимое различие с нормой только у пациентов 1-ой группы. Объяснение этому мы видим в более длительной экспозиции токсиканта в организме от момента его приема до начала лечения, которая у пациентов этой группы была в 1,8 раз больше, чем во 11-ой группе.
Через сутки на фоне проводимого лечения вязкостные характеристики крови не имели достоверно значимых различий с одноименными исходными показателями. При этом у лиц 11-ой группы они были достоверно значимо ниже, чем в 1-ой группе больных. Вязкость плазмы повышалась в среднем на 10,5% в обеих группах больных. АЭ у пациентов 1-ой группы обнаруживала тенденцию к увеличению, а во 11-ой группе — к снижению и была меньше показателя 1-ой группы более, чем в 3 раза (р < 0,001). Обнаруженные изменения АЭ у всех больных сопровождались ростом АТ.
У пациентов 1-ой группы нарастал лейкоцитоз и нейтрофилия, усугублялась лимфоцитопе-ния, что указывало на развитие воспалительных процессов в легких у 43,3% больных 1-ой группы. Рентгенологически пневмония диагностировалась на 2,3±0,2 сутки. У пациентов 11-ой группы развитие пневмонии происходило позже, и определялось у 29,6% больных. В связи с этим указанные показатели у них не имели достоверно значимых различий с исходными значениями.
Обнаружена тенденция к увеличению в крови МЦИК, больше выраженная у пациентов 11-ой группы, тогда как другие показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета в обеих
исследуемых группах не имели достоверно значимых различий с исходными данными.
В обеих группах больных на фоне лечения происходило снижение дисбаланса в системе ПОЛ—АОС в основном за счет увеличения количества компонентов антиоксидантной системы. Это было обусловлено, на наш взгляд, снижением концентрации токсикантов или их полным выведением из организма у ряда больных.
Обнаруживалась тенденция к нормализации содержания в крови серотонина и гистамина.
Лабораторные признаки эндотоксикоза у больных сохранялись в связи с продолжающейся токсикогенной стадией у части больных и разви-
тием у ряда пациентов воспалительных осложнений в легких.
Проведенные исследования показали, что при тяжелых отравлениях одним и смесью психотропных препаратов в токсикогенной стадии экзотоксикоза имеют место отклонения от нормы лабораторных показателей гомеостаза. Их направленность и выраженность зависит от особенностей фармакокинетики принятых токсикантов, их экспозиции в крови до проведения лечебных мероприятий и объема оказания врачебной помощи на догоспитальном этапе.
Заключение. Острые отравления как одним, так и смесью психотропных препаратов в токси-
Таблица
Показатели гомеостаза у пациентов с отравлением одним и смесью психотропных препаратов
Показатель Норма Срок исследования
Исход 1-е сутки
I гр. II гр. I гр. II гр.
Каж. вязк. крови при 250 с-1,сП 4,9±0,08 5,2+0,17 4,4+0,15*1 5,1+0,2 4,4+0,1*1
Каж. вязк. крови при 10 с-1, сП 9,5±0,5 10,7+0,7 8,1+0,6*1 11,1+0,8 7,3+0,4*1
Отн. вязк. крови 5,3±1,12 5,5+0,4 4,05+0,27* 4,9+0,2 3,4+0,2*
Вязк. плазмы, сП. 1,8±0,02 1,9+0,05 1,9+0,5 2,17+0,0913 2,1+0,071
АЭ,% 100 222,5+14,4 93,4+2,3* 294,3+40,8 88,8+1,6*
АТ, % оп. пл. 30,0±2,0 11,8+0,71 30,3+3,9*1 14,9+1,51 37,9+6,06*
Лейк., тыс./мкл. 6,5±3,0 10,8+0,6 11,8+0,5 16,7+0,71 10,9+0,8*
Нейтрофилы, % 61,0±5,0 88,2+1,71 89,7+0,71 90,1+1,21 81,6+2,3*1
Лимфоциты, % 28,9±9,0 9,5+0,91 21,1+3,6* 7,4+0,51 17,7+2,6*
Т-лимф., % 55,0±3,3 73,1+1,81 68,9+1,91 69,2+1,81 64,3+2,11
В-лимф., % 14,0±2,0 8,5+0,51 12,1+0,7* 10,4+1,1 10,5+1,4
НСТ-тест, % 8,6±0,5 26,2+2,21 25,5+1,71 21,7+1,91 27,8+2,2*1
иНСТ-тест, % 18,4±1,0 30,5+1,61 36,4+1,5* 30,3+1,61 38,7+2,1*
^ А, г/л 2,2±0,2 1,7+0,11 1,8+0,08 1,7+0,11 1,9+0,1
^ М, г/л 1,5±0,1 1,03+0,111 1,3+0,09 1,16+0,071 1,1+0,091
^ G, г/л 12,0±1,2 8,5+0,41 9,5+0,3* 8,8+0,31 9,2+0,51
СЦИК, у.е/мл 43,0±1,0 56,5+4,91 71,1+6,51 56,1+2,91 70,5+7,7*1
МЦИК, у.е/мл 76,0±2,0 109+141 138,7+10,91 123,3+8,31 178,2+22,3*1
ДК, АД233/мл-мг 0,62+0,03 1,69+0,181 1,82+0,141 1,70+0,131 2,01+0,191
МДА,нмоль/мл 1,27+0,07 2,74+0,321 3,46+0,321 2,82+0,251 2,76+0,27*
ТФ, мкг/мг-мл 3,24+0,15 5,17+0,751 6,50+0,871 8,30+1,251 6,44+0,841
ЦП, мг/100 мл 31,8+2,1 33,45+2,04 29,08+1,80 36,90+2,43 33,67+3,11
К, у. е. 1,12+0,1 3,63+0,741 6,03+1,191 2,10+0,361 5,04+1,29*1
Серотонин, мкмоль/л 0,84+0,10 1,12+0,091 1,14+0,091 1,05+0,05 1,18+0,051
Гистамин, мкмоль/л 0,09+0,01 0,17+0,021 0,13+0,011 0,14+0,02 0,11+0,008
ЭКА, г/л 40,7+2,18 28,7+2,31 41,1+5,7* 31,1+1,81 42,3+3,9*
ОКА, г/л 47,8+0,73 37,4+2,41 48,6+3,8* 39,6+2,021 50,1+41
ВСМ254НМ, у.е. 0,219+0,008 0,349+0,0181 0,231+0,007* 0,323+0,0191 0,235+0,016*
Примечание: I гр. — больные с отравлением азалептином, II гр. — больные с отравлением смесью психотропных препаратов; *— достоверность различий в сравниваемых группах больных, р < 0,05; 1 — достоверность различий по отношению к норме, р < 0,05
когенной стадии заболевания сопровождаются: лйкоцитоцозом, лимфоцитопенией, гипоиммун-ноглобулинемией, увеличением кислородозави-симого метаболизма нейтрофильных гранулоци-тов, повышением содержания в крови СЦИК и МЦИК, напряженностью клеточного звена гемо-реологии, гиперсеротонин- и гистаминемией, нарушением в системе ПОЛ—АОС с преобладанием продуктов перекисного окисления липидов, развитием эндогенной интоксикации.
Список литературы
1. Бажора Ю.И. и др. Упрощенный метод НСТ-теста //Лабор. дело, 1981. — № 4. — С. 198-199.
2. Гаврилов В.Б. и др. Анализ методов определения продуктов перекисного определения липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой // Вопр. мед. химии, 1987. — Т. 33. — № 1. — С. 188-122.
3. Гончарова В.А. и др. Исследование вазоак-тивных веществ и гемодинамических сдвигов при изменении сосудистого русла легких и проходимости бронхов // Анестезиология и реаниматология, 1983. — № 3 — С. 40-43.
4. Грызунов Ю.А. и др. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. — Москва: «Ириус», 1994.
5. Давыдов Б.В. и др. Интегральная оценка баланса перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы // Клин. лаб. диагн.: Тез. докл. 4-го Всесоюзного съезда специалистов по лабораторной диагностике. — М, 1991. — С. 48-49.
6. Ермохина Т.В. и др. Сравнительная оценка нарушений лабораторных показателей при критический концентрациях в крови азалептина и фин-лепсина // Токсикологический вестник, 2004. — № 6. — С. 7-13.
7. Ильяшенко К.К. и др. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. — М.: ИДМЕДРПАКТИКА, 2004. — 176с.
8. Каган В.Е. и др. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов. — М, 1986. — 136 с.
9. Калянова Н.А. и др. Токсикометрическая оценка нарушений процессов ПОЛ и механизмов АОС при острых отравлениях психотропными препаратами // Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия: Сб. трудов НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 2002. — Т. 160. — С. 18-19.
10. Коган Б.М. и др. Чувствительный и быстрый метод одновременного определения ДОФА, норадреналина, серотонина и 5—ОУИК в одной пробе //Лабор. дело, 1979. — № 5. — С. 301-303.
11. Лужников Е.А и др. Острые отравления: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 434 с.
12. Мамонов А.В. Острые пневмонии как осложнение отравлений психотропными препаратами (клинико-иммунологические параллели: новые стороны патогенеза, возможности оптимизации прогноза, диагностики и лечения) // Пульмонология, 1989. — № 1. — С. 20-23.
13. Меньщикова Е.Б. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. — М.: «Слово», 2006. — 556с.
14. Нефедова В.Е. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния // Гематология и трансфузиология, 1993. — Т. 38. — № 4. — С. 37-41.
15. Пирожков С.В. и др. Молекулярные механизмы цитотоксичности наркотических лекарств // Вопросы мед. химии, 1991. — № 2. — С. 2-10.
16. Ройтман Е.В. Биореология. Клиническая ге-мореология. Основные понятия, показатели, оборудование (Лекция) // Клин. лаб. диагностика, 2001. — № 5. — С. 25-32.
17. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Метод. рекомен-дации/сост. Н.И.Габриелян. — М., 1985. — 16с.
18. Шестаков В.А. и др. Агрегация эритроцитов у больных тромбоэмболическими поражениями магистральных сосудов // Кардиология, 1974. — № 4. — С. 19-24.
19. Ястребова Е.В. и др. Влияние сочетанной ультрафиолетовой и лазерной гемотерапии на иммунный статус больных в соматогенной стадии острых отравлений психотропными препаратами // В кн.: 7-я конференция Московского общества гемафереза. Тезисы доклада. — М., 1999. — С.157.
20. Brigham K.L., Owen P.J. Incraesed sheep lung vascular permeability caused by histamine // Circ. Res., 1975. — V. 37. — № 5. — P. 647-657.
21. Duggan D.E. Spektrofluorometric determination of tocopherol //Arch. Biochem. Biophis., 1959. — V. 84. — № 1. — P. 116-122.
22. Joudal M. et al. Surface markers on human T-andB-lymphocytes// J. Exp. Med., 1972. — V. 136. — P. 207-215.
23. Manchini G. et al. Immuno-chemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion//Im-munochem, 1965. — V. 2. — № 3. — P. 235-254.
24. Meyer J.M. Novel antipcychotics and severe hyperlipidemia // J. Clin. Psychopharmacol., 2001. — № 21 (4). — P. 369-374.
25. Pietra G.G. et al. Histamine and interstitial pulmonary edema in the dog// Circ. Res., 1971. — V. 26. — № 4. — P. 323-337.
26. Shore P. et al. A method for the fluorometric assay of histamine in tissues // J. Pharm. Exp. Ther., 1959. — V. 127. — P. 132-136.
Материал поступил в редакцию 22.12.06.
K.K.Ilyashenko, Ye.A.Luzhnikov, T.V.Yermokhina, M.B.Belova, B.V.Davydov, S.B.Matveyev, N.y.Fyodorova,
M.A.Godkov, I.A.Burykina, Ye.Ye.Bitkova, F.A.Burdyga
ALTERATION OF LABORATORY INDICATORS AT POISONINGS BY AZALEPTINUM AND A MIXTURE
OF PSYCHOTROPIC PREPARATIONS
N.V.Sklifosovsky Research Institute of the Emergency Medical Aid, Moscow
A comparative assessment of laboratory homeostasis indicators was conducted in 23 patients poisoned by azaleptinum and in 30 patients poisoned by mixtures comprising different combinations of psychotropic preparations. The following disturbances were identified in patients of both groups: leukocytosis, lymphopenia, high oxygen-dependent metabolism of neutrophiles, disturbed cellular and humoral units immunity, disturbed hemorheology, hyperserotoninemia and histaminemia, prevalence of products of lipid peroxidation over components of the antioxidant system of blood.
УДК 615.262.3.099.036.11.092
М.В.Белова, К.К.Ильяшенко, Б.В.Давыдов, Ж.Ц.Нимаев, Т.П.Пинчук
ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ВЕЩЕСТВАМИ
ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского ДЗ г. Москвы
Рассмотрены параметры системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты крови у 70 больных с острыми отравлениями веществами прижигающего действия. Показано, что выраженность окислительного стресса у этих больных зависит от распространенности химического ожога на различные отделы желудочно-кишечного тракта, наличия гемолиза и ожога верхних дыхательных путей.
Ключевые слова: окислительный стресс, острые отравления, вещества прижигающего действия, химический ожог.
Введение. Острые отравления веществами прижигающего действия (ПВ) являются одним из распространенных видов острых заболеваний химической этиологии и характеризуются тяжелым течением вследствие местного и ре-зорбтивного действия токсикантов [9]. В клинике этих отравлений ведущее место занимают химические ожоги верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3]. Изолированные химические ожоги пищевода у данного контингента больных встречаются более чем в 70% случаев, ожоги желудка диагностируются у 19—32% больных, а их сочетанное поражение отмечено в 33— 49% наблюдений [12].
В патогенезе острых отравлений ПВ большое значение имеют массированный выброс продуктов деструкции тканей, нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния, других систем организма, в том числе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) крови [6, 9, 11]. Накопление первичных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (гидроперекиси жирных кислот, кетоны, альдегиды, особенно МДА, основания Шиф-фа) приводят к необратимой инактивации фер-
ментов, структурной и функциональной перестройке клеточных мембран, изменению их проницаемости вплоть до разрыва и, соответственно, к гибели клеток [2, 8, 9, 10]. Однако работы по оценке особенностей окислительного стресса при этой патологии носят единичный характер.
Цель исследования: оценить выраженность окислительного стресса при острых отравлениях ПВ.
Материалы и методы исследования. Обследовано 70 больных с острыми отравлениями ПВ в возрасте от 24 до 80 лет (24 женщины, 46 мужчин). Причиной отравления явился случайный или преднамеренный пероральный прием ПВ: в 41 случае — кислот, преимущественно уксусной (35 больных), в 24 случаях — щелочей, преимущественно нашатырного спирта (14 больных), и других веществ. Время, прошедшее с момента отравления до поступления в стационар, у всех больных не превышало 12 ч.
Степень ожогового поражения желудочно-кишечного тракта оценивали эндоскопически [3] при поступлении в стационар. По распространенности химического ожога все больные были поделены на группы. В 1-ую группу вош-
