CC BY
43
Myocardial Infarction and Unstable Angina // Circulation. - 2002. - Vol. 106, N 10. - P. 1219-1223.
УДК 616.381-031.81-097-053.2
НАРУШЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА И ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ РАЗЛИТОМ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ
© Гаврилюк В.П., Конопля А.И., Костин С.В.
Кафедра хирургических болезней № 2 Курского государственного медицинского университета, Курск; городская детская больница № 2, Курск
E-mail: [email protected]
В клинических исследованиях на базе МУЗ "Городская детская больница № 2" г. Курска у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом I-II степени установлены нарушения иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов. Установлены достоверные корреляционные связи между составляющими иммунного статуса и показателями перекисного окисления липидов у детей с аппендикулярным перитонитом, на основе которых предположен механизм развития выявленных нарушений. Обоснована необходимость поиска и апробирования в клинических исследованиях способов и средств коррекции нарушений иммунного статуса и перекисного окисления липидов, что позволит улучшить результаты лечения данной категории больных и снизить процент послеоперационных осложнений. Ключевые слова: аппендикулярный перитонит у детей, иммунные нарушения, перекисное окисление липидов.
DISTURBANCES OF THE IMMUNE STATUS AND LIPID PEROXIDATION IN CHILDREN WITH POURED APPENDICULAR PERITONITIS Gavrilyuk V.P, Konoplya A.I., Kostin S. V.
Department of Surgical Diseases N 2 of the Kursk State Medical University, Kursk;
City Children's Hospital N 2, Kursk In clinical researches on the basis of City Children's Hospital of N 2 (Kursk) in children with diffuse appendicular peritonitis I-II of degree disturbances of the immune status and lipid peroxidation are established. Correlation communications between the immune status and indicators of lipid peroxidation in children with an appendicular peritonitis are established. In article the mechanism of development of the given disturbances is assumed. Necessity of searching for and using ofclinical ways to correct of disturbances of the immune status and lipid peroxidation is proved. It will allow to improve the results of treatment of the given category of patients and to lower the percent of postoperative complications.
Keywords: appendicular peritonitis at children, immune disturbances, lipid peroxidation.
Аппендикулярный перитонит является наиболее тяжелым гнойно-септическим заболеванием детского возраста, остается в настоящее время основной причиной развития у детей сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности [5].
Совершенно очевидно, что адекватно выполненная открытая или эндоскопическая операция не может в полной мере обеспечить гладкого течения послеоперационного периода у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита. Это связано с глубокими нарушениями в системах, обеспечивающих гомеостаз, и усугубляется тем, что программа перитонита реализуется чаще всего на фоне предсуществующих нарушений в системах адаптации [14].
Несмотря на появление целого ряда высокоэффективных антибиотиков и антисептических средств, количество гнойных осложнений не имеет тенденции к снижению и составляет от 2 до 15-30% [13].
Как показали многочисленные исследования последних лет, применение антибиотиков не может гарантировать предупреждение развития послеоперационных осложнений, так как антибио-
тики действуют на микрофлору, при этом остаются в стороне условия и факторы, определяющие начало развития и течения гнойновоспалительных заболеваний [4].
Исход острого воспалительного заболевания органов брюшной полости зависит от соотношения агрессивных и защитных факторов организма, что требует пристального целенаправленного изучения иммунного статуса и профильной коррекции его нарушений.
Целью исследования явилось изучение характера нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов и установление между ними корреляционных связей у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом 1-11 степени (АП).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под постоянным наблюдением находилось 28 детей в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 8,5± 1,1 года) с верифицированным диагнозом разлитой аппендикулярный перитонит I и II сте-
пени [5, 13], анамнез заболевания 1,8±0,6 дня. Диагноз разлитого аппендикулярного перитонита выставлялся на основании характерной клинической картины, лабораторно-инструментальных и интраоперационных данных. Группа контроля состояла из 12 соматически здоровых детей того же возраста.
Больным сразу после верификации диагноза и 1,5-2-часовой предоперационной подготовки в условиях реанимационно-анестезиологического отделения производилось открытое оперативное вмешательство - из доступа по Волковичу-Дьяконову производились аппендэктомия, аспирация выпота, промывание и дренирование брюшной полости (промывание брюшной полости производились только при II степени разлитого перитонита). В послеоперационном периоде производилось обезболивание, инфузионная и антибактериальная (цефалоспорины III поколения + аминогликозиды III поколения + метронидазол) терапия, которая корригировалась согласно результатам посева и определения чувствительности флоры в перитонеальной жидкости.
Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам при поступлении больных в стационар, на третьи и 14-е сутки. При оценке гемограмм за основу брались физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях [10].
В работе фенотип лимфоцитов определялся методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО "Сорбент", г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотокси-ческие клетки), CD22 (В-лимфоциты) [8]. Содержание иммуноглобулинов классов М, G и А определяли в плазме крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, используя диагностический набор ООО НПЦ "Медицинская иммунология" (г. Москва).
Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, проводилась с помощью тест-систем (ООО "Цитокин", г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммунофер-ментного анализа. Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ).
Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного (НСТ-сп.) и стимулированного зимозаном (НСТ-ст.) [2, 9, 15].
Выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в крови ма-
лонового диальдегида (МДА) и ацилгидропереки-сей (АГП) [1, 3]. Кроме этого, определяли активность каталазы [6].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса
[7].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении представительства иммунофе-нотипированных клеток крови на момент поступления у больных АП установлено снижение относительного и абсолютного общего количества Т-клеток, Т-хелперов и популяций цитотоксических Т-клеток и Т-супрессоров (рис. 1).
У больных АП выявлено повышение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов при повышении концентрации в плазме крови концентрации ^М, IgG (рис. 1).
В первые сутки у детей с АП снижена активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови, что проявляется снижением ФИ и ФЧ, но повышение их кислородзави-симой активности, что приводит к повышению функционального резерва нейтрофилов (рис. 1).
Изучение цитокинового статуса у больных АП дало следующие результаты: выявлено повышение концентрации в плазме крови всех изученных провоспалительных цитокинов: ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, при неизмененной концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) (рис. 1).
У больных АП при поступлении имеет место повышение концентрации в плазме крови продуктов ПОЛ: МДА и АГП, при этом активность ката-лазы остается на уровне нормы (рис. 1).
На третьи сутки с момента поступления у детей с АП выявлено еще больше снижение Т-хелперов и коррекция, но не до уровня нормы, количества СБ8 и СБ22-лимфоцитов (рис. 1).
Кроме этого, к третьим суткам имеет место повышение ФИ и снижение значений НСТ-теста спонтанного нейтрофилов периферической крови, в плазме крови еще больше возрастает концентрация ФНОа, снижается, но не до уровня нормы, концентрация ИЛ-6 и ИЛ-ф. В плазме крови еще больше возрастает концентрация МДА и повышается активность каталазы (рис. 1).
В моменту выписки из стационара выявлена нормализация представительности СБ8-лимфоцитов и В-лимфоцитов, концентрации в
СБЗ
НСТ-ст. НСТ-сп.
Рис. 1. Иммунный статус и состояние ПОЛ у детей с АП до лечения и на третьи сутки терапии.
Примечания:
1. Радиус окружности - показатели у здоровых доноров (1 группа);
2. ----------- - показатели у больных АП до лечения (2 группа);
3. - ПоКазаТели у больных АП на третьи сутки (3 группа);
4. О - р<0,05 между показателями 2 и 3 групп.
плазме крови ^М. Традиционное комплексное лечение приводит к тому, что нормализуется ФИ, корригируется ФЧ и кислородзависимая активность нейтрофилов периферической крови (рис. 2) В плазме крови снижается до уровня нормы концентрация ИЛ-6, ИЛ-1Р, снижается, но не до нормальных цифр, концентрация ФНОа,
ИЛ-8, МДА и АГП (рис. 2).
Полученные результаты свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса и состояния ПОЛ, имеющих местно у детей с АП III степени, не купируемых проводимым комплексом консервативных и хирургических мероприятий. Патогенез выявленных нарушений можно объяснить, основываясь на взаимосвязи нарушений иммунного статуса и процессов ПОЛ [11, 12].
Для этого нами проведен анализ матрицы множе-
ственной корреляции между составляющими иммунного статуса и показателями ПОЛ у больных АП, результаты которого представлены на рис. 3.
Как видно из рисунка наиболее выраженные положительные корреляционные связи характерны между показателями ПОЛ и В-звеном иммунитета и цитокиновым статусом. Менее выраженные, но достоверные положительные связи получены между кислородзависимой активностью нейтрофилов и показателями ПОЛ, тогда как отрицательные корреляционные связи - между фагоцитарной активностью нейтрофилов и показателями ПОЛ (рис. 3).
Таким образом, наличие очага инфекции в брюшной полости приводит к привлечению к месту воспаления из центрального кровотока фагоцитов, активация которых приводит к гипер-
СБЗ
НСТ-ст. с НСТ-сп.
Рис. 2. Иммунный статус и состояние ПОЛ у детей с АП до лечения и через 14 дней с момента поступления.
Примечания:
1. Радиус окружности - показатели у здоровых доноров (1 группа);
2. ------------- - показатели у больных АП до лечения, все показатели достоверно отличаются от показателей 1 группы (2 груп-
па);
3. - показатели у больных АП на 14-е сутки (3 группа);
4. О - р<0,05 между показателями 2 и 3 групп;
5. - р>0,05 между показателями 3 группы по отношению к 1 группе.
продукции провоспалительных цитокинов, про-теолитических ферментов и генерации недоокис-ленных радикалов.
До определенного момента механизмы поддержания иммунного гомеостаза локализуют воспалительный процесс на местном уровне, но декомпенсация компенсаторных механизмов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение их кислородзависимой активности, гиперпродукция продуктов протеолиза быстро приводит к генерализации воспалительной реакции по всей брюшине и развитию разлитого перитонита [5].
В условиях дисбаланса иммунного гомеостаза производимые оперативные вмешательства с ане-
стезиологическим пособием и проводимой в дальнейшем преимущественно иммуносупрес-сивной антибактериальной терапией не позволяют в условиях уже отсутствия первичного инфекционного агента восстановить "иммунное равновесие", что и было установлено в проведенных исследованиях [5, 14].
По данным последнего VII Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", проходившего в октябре 2008 г. в Москве, летальность от АП по стране стремится к нулю, что обусловлено внедрением новых эффективных антибактериальных схем, совершенствованием хирургической тактики ведения таких пациентов и внедрением лапароско-
Рис. 3. Корреляционные взаимосвязи между составляющими иммунного статуса и показателями ПОЛ у больных АП.
Примечания:
1. - положительная корреляционная связь;
2. ---------- - отрицательная корреляционная связь;
3. одна линия - слабая связь; две линии - умеренная связь; три лини - выраженная связь.
пических методов лечения, при этом остается ряд нерешенных проблем: высокая частота развития сепсиса и полиорганной недостаточности; высокая частота ранних послеоперационных осложнений; в отдаленном периода у 53% девочек, перенесших АП в детстве, имеет место развитие вторичного бесплония, связанного с трубно-перитонеальным фактором [14].
Данные проблемы могут быть решены использованием в послеоперационном периоде иммунокорригирующих схем и способов воздействия на нарушенные параметры иммунного статуса с использованием дополнительно фармакологических препаратов, влияющих на нарушенные показатели состояния ПОЛ.
Хотя необходимость и эффективность применения различных иммунных препаратов в хирургической практике не вызывает сомнений, к сожалению, до настоящего времени иммунокорригирующие воздействия не входят в комплекс обязательных лечебных мероприятий у больных с гнойной инфекцией брюшной полости. И если необходимость антибактериальной терапии с учетом чувствительности изолированной микробной флоры у больных с деструктивными формами
острого аппендицита в настоящее время не вызывает сомнений, то иммунокорригирующие воздействия не являются обязательными в программе лечения и зависят от возможностей клиники.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенисевич В.И., Идельсон Л.И. Образование перекисей непредельных жирных кислот в оболочке эритроцитов при болезни Маркиафава-Микели // Вопр. мед. химии. - 1973. - Т. 19, Вып. 6. - С. 596599.
2. Виксман М.Е. Маянский А.Н. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетра-золия. - Казань, 1979. - 15 с.
3. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидропери-кисей липидов в плазме крови // Лаб. дело. - 1983. - №3. - С. 33-36.
4. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Котлобовский В.И. и др. Эндохирургия осложненных форм острого аппендицита у детей // Материалы VII Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - 2008. - С. 355.
