CC BY
308
УДК: 616.85 - 616.89 + 159.95.
НАРУШЕНИЕ САМОСОЗНАНИЯ ПРИ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
© 2015 И. В. Ганзин
докт. мед. наук, доцент кафедры психологии e-mail: mrganzin@mail.ru
Инженерно-педагогический университет (г. Симферополь)
В статье представлены результаты клинико-психопатологического, клинико-феноменологического и клинико-лингвистического исследований нарушений самосознания при тревожно-фобических расстройстах.. Изучены особенности феноменов дереализации и деперсонализации у 50 больных. Представлены описания клинических проявлений расстройств самосознания в их динамике и взаимосвязи с особенностями симптоматики, течения тревожно-фобических расстройств, личностных психологических особенностей и коммуникативных характеристик больных. Детально описаны особенности речевого поведения больных с расстройствами самосознания.
Ключевые слова: тревожно-фобические расстройства, нарушения самосознания, дереализация, деперсонализация, клиническая лингвистика, речевое поведение.
В определении Карла Ясперса сознание:
1) действительный опыт внутренней психической жизни;
2) указание на дихотомию субъекта и объекта;
3) знание собственного сознательного «Я», которое включает активность «Я», единство «Я», идентичность «Я», противопоставление сознания «Я» внешнему миру, сознание собственной личности.
Самосознание - это восприятие индивидуумом психических актов, в которых представлены его физические, психические и личностные качества, все то, что он ощущает и определяет как свое собственно «Я». Самоосознование, или самовосприятие, является внутренним планом индивидуального сознания. К. Ясперс различает следующие формы нарушения осознания «Я»:
1) изменение сознания собственного наличного бытия, то есть, собственно, деперсонализацию и дереализацию;
2) изменение осознания принадлежности самому себе в тех или иных психических проявлениях;
3) переживания раздвоенности «Я»;
4) нарушение сознания идентичности «Я»;
5) противопоставление сознания «Я» сознанию внешнего мира, при котором происходит смешение указанных понятий;
6) расстройство, при котором актуальные инстинктивные побуждения воспринимаются как собственные, хотя и привнесенные болезненным процессом, и в то же время восприятие прежних личностных побуждений как чуждых;
7) лабильность сознания собственной личности - нарушение в виде периодической идентификации с воображаемой или внушаемой ролью;
8) расщепление личности;
9) чувство измененности собственного «Я» с превращением в другую личность или с утратой прежнего ощущения личной определенности [Ясперс 1997: 159-167].
В.А. Жмуров описывает следующую систематику нарушений самовосприятия (дисаутогнозии):
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НА УКИ)
1) снижение активности самовосприятия;
2) повышение активности самовосприятия;
3) качественные нарушения самовосприятия с появлением ауто- и
аллопсихической деперсонализации;
4) нарушение осознания болезни;
5) нарушение самооценки [Жмуров 2008: 511-660].
Явления дереализации и деперсонализации широко встречаются в целом ряде психических патологий как при эндогенных психотических расстройствах, так и при невротических. Впервые феномен деперсонализации описали А. Фовиль (1844) и В. Гризингер (1845). Р. Крисгабер (1873) представлял клинико-психопатологическое описание невротической деперсонализации, которая включала ощущение измененности, раздвоенности, удвоения. Д. Дюга и К. Мутье (1898; 1910) ввели в психиатрию термин «деперсонализация», в который они вкладывали ощущение обезличивания, исчезновения ощущения «Я» [Меграбян 1962: 7-39]
С феноменологической точки зрения деперсонализация проявляется психическим отчуждением, при котором определенная патологическая продукция приобретает характер автономности и выходит из под контроля психики и «Я». Эта патологическая продукция, осуществляя проекцию во внешний мир, создает выраженные противопоставления картине мира доболезненного «Я», усиливая чуждость происходящих изменений. П. Шильдер (1918) считал центральным феноменом изменение самости, что приводит к усилению самоанализа и рефлексии и, как следствие, к изменению восприятия действительности, отчужденности продукции психики от «Я». Й. Берце (1929) делал акцент на обособленности и изоляции пациентов с деперсонализацией, А. Кронфельд (1921) говорил о качественной измененности, активности сознания, его подвижности, нарушении внутреннего самонаблюдения, смешивании собственно наблюдений и наблюдений собственных переживаний. Е. Штеринг (1939) представил четыре деперсонализации:
1) напряженное самонаблюдение вытесняет нормальное «Я-сознание»;
2) нарушение чувства самопроизвольности психической активности;
3) сноподобная оглушенность;
4) патологическая измененность чувственных, телесных ощущений [Блейлер 1993: 37-38; Меграбян 1978: 27-39; Чудновский 1982: 3-18].
Г. Груле (1931) центральным механизмом деперсонализации считал расстройство «Я-сознания». К. Хауг (1939) описал деперсонализационный невроз, выделил два кардинально отличающихся варианта деперсонализации: функциональную и органическую, или дефицитарную. Конечным вариантом развития болезненного процесса является тотальная деперсонализация с полным ощущением утраты и исчезновения собственного «Я». Г.А. Ротштейн (1961), описывая дереализацию, указывал на наличие «катастрофических реакций» при остром или массивном развитии деперсонализационных симптомов, что идентично паническим атакам в их современном представлении. Соматопсихическая деперсонализация представляет набор специфических жалоб, отражающих измененные телесные ощущения, искажения восприятия соматических процессов, их отчужденность, необычность, неприятность. Дереализация, или аллопсихическая деперсонализация, представляет неполноту и различные степени искаженности восприятия окружающей обстановки [Жмуров 2008: 511-660; Березовский, Крайнова, Бондарь 2001: 17-26; Сумбаев 1948: 75-85]. В отечественнной литературе существует немало ярких работ, посвященной данной проблематике [Кучеренко, Петренко, Россохин 1998: 81-99; Ольшанский 1984: 17-22; Спивак 1989: 3-48]. В то же время, на наш взгляд, проблемы нарушения самосознания при тревожно-фобических расстройствах нуждаются в дальнейшей разработке и
Ученые записки: электронный научный журнал Курского государственного университета. 2015.
№ 4 (36)
Ганзин И. В. Нарушение самосознания при тревожно-фобических расстройствах
детализации [Берток 1983: 214-215; Чудновский 1982: 3-18; Соложенкин 1998: 356-375; Столин 1983: 34-52]. Это обусловливается значительной
распространенностью указанной патологии, трудностями диагностики феноменов дереализации и деперсонализации по причине сложности осознания, когнитивной обработки и вербализации психопатологичских переживаний пациентами, что, в свою очередь, затрудняет установление комплайенса и снижает качество
терапевтически-реабилитационных мероприятий. Указанные обстоятельства делают данное исследование актуальным [Протокол ведения 2008]
Целью нашего исследования является изучение феноменов деперсонализации и дереализации в клинике тревожно-фобических расстройств.
Исследование проводилось нами в 2013-2014 гг. на материале 50 больных тревожно-фобическими расстройствами (32 женщины и 18 мужчин). Средний возраст группы - 32,4-3,8 лет. Средняя давность заболевания - 1,8-0,3 лет. 35 больных обратились впервые в жизни. Распределение по диагностическим рубрикам: генерализованное тревожное расстройство (F41.1) - 28 больных (18 женщин, 10 мужчин); тревожно-фобическое расстройство (F40.8) - 12 (8 и 4); агорафобия (F40.0) -5 (3 и 2); паническое расстройство (F41.0) - 5 (3 и 2).
Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-феноменологический, клинико-лингвистический [Ганзин 2011: 69-111].
В ходе исследований мы получили следующие результаты.
1. Различные расстройства самосознания выявлены нами у всех исследованных больных. Интенсивность, продолжительность, степень выраженности симптомов варьировали в зависимости от следующих факторов:
- острота развития и массивность болезненных расстройств;
- особенности течения, в первую очередь, частоты, продолжительности и интенсивности пароксизмальных и аффективных и соматоформных вегетативных расстройств;
- наличие сопутствующих соматических заболеваний, длительных
истощающих неразрешимых психологических конфликтов;
- наличие в структуре личности характерологических особенностей, создающих предпосылки для формирования соматоцентрической внутренней картины болезни; склонности к застреванию, фиксации, повышенной саморефлексии, ипохондрический компонент;
- дефицитарность коммуникативных стратегий, невозможность делиться своими переживаниями, вербализировать их, в том числе вследствие феномена алекситимии.
2. Наиболее выраженную клиническую картину, синдромологическую полноту и завершенность имели аутопсихическая и аллопсихическая деперсонализации в случае преобладания в клинической картине частых пароксизмальных расстройств, что отмечалось у 15 больных (по 5 больных с паническим расстройством и агорафобией и 5 больных с генерализованным тревожным расстройством с частыми паническими атаками).
Аффективный пароксизм (паническая атака, приступ агорафобии) феноменологически предполагает наличие в структуре психопатологических переживаний витального страха смерти, страха сойти с ума, ощущения катастрофы, внезапной утраты контроля над своими психическими процессами, гипнотическая погруженность в происходящие соматовегетативные расстройства. По своей сути указанные расстройства являются фундаментом для развития деперсонализационного синдрома, погружения в непрерывное состояние гиперрефлексии, болезненных сомнений в адекватности мер самоконтроля, постоянного мониторинга своего
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НА УКИ)
физиологического состояния с катастрофизацией любых более-менее ярких или необычных ощущений. Аффективный пароксизм является точкой отчета, после которй уже невозможен возврат к прежнему комфортному экзистированию с автоматизмом соматовегетативных процессов, гармоничным отражением объективной действительности и непротиворечивым осознанием собственного «Я» с его самобытностью, идентичностью, активностью, яркостью и непрерывностью. Как правило, деперсонализация развивается уже после первого массивного приступа аффективного пароксизма, в редких случаях - после второго на фоне углубляющейся астенизации, соматизации, неконструктивных попыток совладания с ситуацией (консультация не у профильных специалистов, нередко ведущих к ятрогениям, алкоголизация, углубление в интернет-ресурсы, самолечение).
Наиболее часто развитие синдрома идет следующим образом: от
аутопсихической деперсонализации к искаженному восприятию собственного физического облика и своих физиологических функций, к искажению восприятия окружающего мира (дереализация). Дереализация разворачивается на фоне астенизации, нарастания субдепрессивного фона и, в отличие от аллопсихической дереализации с её значительными колебаниями выраженности симптомов, носит умеренный и постоянный характер, так что многие пациенты со временем течения расстройства свыкаются с указанными изменениями и рассказывают о них только при активном расспросе. Как уже отмечалось, формирование картины переживаний в значительной степени осложняется уникальностью болезненных феноменов, сложностью их вербализации, что может усугубляться алекситимией. Важными дифференциально-диагностическими критериями синдрома
дереализации-деперсонализации при тревожно-фобических расстройствах в отличие от расстройств психотического регистра являются следующие:
- психологическая понятность, живость эмоционального реагирования, наличие четких причинно-следственных связей между болезненными расстройствами, пароксизмальными аффективными расстройствами и психотравмирующими моментами;
- определенная стереотипность деперсонализационной симптоматики, вышеописанная логика её развития, отсутствие формальных расстройств мышления и психотической симптоматики.
3. Вторая группа больных, включающая 35 пациентов, характеризовалась менее
интенсивными и непостоянными симптомами ауто- и аллопсихической
деперсонализации, которые определялись следующими моментами:
- непосредственная связь с переносимым аффективным или соматовегетативным пароксизмом;
- непрерывным и длительным течением, при котором формировался устойчивый субдепрессивный фон, нередко с обсессивными и фобическими явлениями, отмечались элементы патохарактерологических личностных изменений с утрированием ипохондрических расстройств, формированием псевдоорганического профиля;
- отсутствием специализированной психиатрической и психологической помощи, склонностью к включению архаического мышления и различных примитивных механизмов психологической защиты (изоляции, регрессии).
4. Все пациенты имели специфические характеристики речевого поведения, помимо вышеописанного феномена алекситимии. Кинесический канал речевого поведения (собственно невербальное поведение) отражал комбинацию признаков, указывающих на выраженность аффективной симптоматики (тревога, депрессия) и стигм, присущих эндогенным расстройствам. В частности, это проявлялось более низкой, чем при невротических расстройствах, динамикой показателей, статичными
Ученые записки: электронный научный журнал Курского государственного университета. 2015.
№ 4 (36)
Ганзин И. В. Нарушение самосознания при тревожно-фобических расстройствах
позами, стереотипной жестикуляцией, выражающей тревогу и беспомощность, наличием элементов диссоциированности мимических комплексов в контексте описания психопатологических переживаний, отражающих расстройства самосознания.
Просодика пациентов (невербальные характеристики речи) демонстрировала более глубокие, чем при неврозах, аффективные расстройства, что диссонировало с наличием диспрозодии, стереотипностью модуляций, обеднением спектра
интонационных характеристик, большим количеством речевых ошибок. Указанные особенности отражают биологически более глубокий уровень патологии в сравнении с типичными тревожными невротическими расстройствами, указывают на высокую коморбидность с аффективными расстройствами и в перспективе терапии и реабилитации требуют существенных усилий как пограничные расстройства.
Вербальный канал коммуникации характеризовался усложненными синтаксическими конструкциями, элементами семантико-синтаксической диссоциации (у алекситимиков), низкой прегнантностью высказываний, узким спектром прагматизма высказываний, что отражало напряженность функционирования психологических защит и копинг-стратегий, дезадаптивность больных.
Представляем типичные вербальные конструкции описания больными деперсонализации:
• мое тело и мое сознание, мои эмоции и мои ощущения рассогласованы и как бы не мои: плохо управляются, приглушены, необычны;
• мой внутренний мир и мир окружающий воспринимаются необычно, странно, как ненастоящие, плоские, лишенные полноты;
• мучительные копания, чтобы понять, что со мной произошло, почему так обострилось самокопание, погружение в свои ощущения, мысли, страх от невозможности понять и контролировать, постоянный ужас возможного приступа;
• устал от постоянного анализа, прислушивания к себе, понимания, что что-то не так, но с этим ничего нельзя сделать и остается ждать мучительной смерти или безумия;
• вижу свою руку, но не чувствую ее своей, могу ей управлять, но не вижу, как она соединяется с туловищем, смотрю в зеркало на себя и понимаю, что отражение так же обманчиво, как и мои попытки понять, что происходит;
• постоянно нахожусь на грани, вынужден контролировать себя, слушать тело, шарахаться от малейших изменений;
• контакты с людьми мучительны: окружающее выглядит
искусственным, часть моего Я играет в общение, произносит стандартные фразы, но все внимание направлено внутрь, чтобы скрыть болезнь, поэтому начинаю испытывать сильное напряжение, плохо соображаю, туплю, наверное, выгляжу в глазах собеседника дурацки, под благовидным предлогом убегаю прочь;
• я как в гипнозе - все происходящее воспринимается сквозь пелену, замедлено, плохо осознаваемо и слабоуправляемо, поэтому легче, когда кто-то рядом;
• сам себя кошмарю - могу легко раскрутить паническую атаку, погружаясь в неприятные ощущения, пугаясь их, тщетно пытаясь хоть как-то на них влиять;
• тело неуправляемо, постоянно шлет в сознание кучу неприятных, странных, болевых ощущений, сознание прячется, делится на части, мое Я приходит в ужас от предвкушения катастрофы;
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НА УКИ)
• мучат сомнения и назойливые рассуждения: что со мной произошло, я это или не я, почему обычные мысли вызывают такие эмоции и почему это провоцирует бурю ощущений.
Следует подчеркнуть, что вышеприведенные описания являются суммированием переживаний больных, зафиксированных в ходе активного и целенаправленного расспроса (за исключением пациентов с алекситимией).
5. Описанные расстройства самосознания при тревожно-фобических
расстройствах являются, на наш взгляд, важным компонентом клинической картины, без которого невозможно полноценное феноменологическое осмысление сути указанной патологии, полноценный комплайенс и грамотная, а главное, высокоэффективная, терапия и реабилитация.
Подведем итоги.
1. Расстройства самосознания в виде деперсонализации и дереализации являются
необлигатным, но непременным компонентом клинической картины
тревожно-фобических расстройств и обусловлены интенсивностью и пароксизмальным характером аффективных и соматовегетативных расстройств, особенностями течения заболевания, психологическим профилем и коммуникативными характеристиками больных. С учетом вышеуказанных характеристик типологически выделено две подгруппы больных.
2. Феноменологические особенности больных, выделенные характеристики речевого поведения отражают как биологическую сущность патологии, так и особенности когнитивной активности и могут служить в качестве дополнительных критериев диагностики.
3. Результаты исследования важны для усовершенствования
терапевтически-реабилитационного процесса, способствуют глубокому
проникновению в сущность болезненных переживаний, повышают комплайенс, перспективны для разработки на их основе программ психологической реабилитации больных.
Библиографический список
Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь А.В. Самосознание психически больных. Самара, 2001.
Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М.: Смысл, 1993.
Берток Н.М. К исследованию самосознания больных неврозами. // Тезисы научных сообщений советских психологов к 6 Всесоюзному съезду общества психологов СССР. М. 1983. 2. С. 214-215.
Ганзин И.В. Клиническая лингвистика. Комплексная диагностика речевого поведения при психических расстройствах. Симферополь: ЧП «Феникс», 2011. С. 69-111.
Жмуров В.А. Психические нарушения. М.: МЕДпрессинформ. 2008.
Кучеренко В.В., Петренко В.Ф., Россохин А.В. Измененные состояния сознания как психическая реальность // Журн. практикующ. врача. 1998. Вып. 4. С. 81-99. Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван.1962.
Меграбян А.А. Личность и сознание (в норме и патологии). М.: Медицина, 1978. Ольшанский Д.В., Об экспериментальном изучении структуры самосознания // Новые исследования в психологии. 1984. № 2. С. 17-22.
Протокол ведения больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Национальный стандарт Российской Федерации. М.: Стандартинформ, 2008. 257 с.
Ученые записки: электронный научный журнал Курского государственного университета. 2015.
№ 4 (36)
Ганзин И. В. Нарушение самосознания при тревожно-фобических расстройствах
Соложенкин В.В. Тревога как психопатологический феномен и пути ее трансформации / В. В. Соложенкин, В. И. Тен, Т. А. Нелюбова // Тревога и обсессии / под ред. А. Б. Смулевича. М., 1998. С. 356-357.
СпивакД.Л. Речь при измененных состояниях сознания. Л.: Изд-во ЛГУ, 1989.
Столин В.В. Самосознание личности. М., 1983.
Сумбаев И.С. К психопатологии и клинике деперсонализации // Вопросы клинической психиатрии. Иркутск, 1948. С. 75-85.
Чудновский В.С. Вопросы теории и практики изучения самосознания при психических заболеваниях // Клин. аспект самосознания при псих. заболеваниях в связи с вопр. диагностики, лечения и реабил. Куйбышев: Изд-во Куйбыш. мед. ин-та, 1982. С. 3-18.
Чудновский B.C. Сравнительное изучение патологии самосознания. при психических заболеваниях // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. Т. 85. Вып. 1. С. 106-111.
Ясперс К. Общая психопатология. М.: Медицина, 1997.
