CC BY
7< GO
О CI
¿Ь го MJ Q)
I ю
£ «и
О GO
УДК 616.006.448:616.61 Н.В. Макарова
ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая
больница»
г. Благовещенск
НАРУШЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ
Резюме Изучены особенности гемодина-
Множественная миелома (ММ) долгое время занимает доминирующие позиции в структуре всех гемобластозов [1, 4, 5, 6]. Заболеваемость данной патологией составляет 10-15% среди злокачественных опухолей системы крови и 1% всех онкологических заболеваний [2, 3, 8]. Ведущей причиной смертности пациентов с ММ является миеломная нефропатия, находящаяся на втором месте среди причин летальности после инфекционных осложнений [1, 4, 7, 9].
Особенностям поражения почек при ММ, механизмам развития миеломной нефропатии с формированием хронической болезни почек (ХБП) в настоящее время посвящено большое количество работ. Однако, в доступной отечественной литературе нам не встретилось публикаций, посвященных изучению у больных ММ почечной гемодинамики, которой принадлежит важная роль в функционировании мочевыдели-тельной системы в целом. В зарубежной литературе единичные исследования посвящены изучению почечного кровотока при ММ, но и они касаются лишь уровня крупных внутрипочечных сосудов. Не исследована до настоящего времени динамика показателей почечного кровотока в процессе лечения ММ. Изучение почечного кровотока у больных ММ на гемодинамически значимом уровне паренхимы и подкоркового слоя, поиск объективных критериев начальных его нарушений, определяемых с помощью высокоинформативного метода ультразвуковой допплерометрии и вызвало интерес к данной проблеме.
Цель исследования: изучить особенности почечной гемодинамики у больных множественной миеломой на разных этапах опухолевой прогрессии и в процессе лечения гемобластоза.
Материалы и методы исследования
Обследовано 90 больных ММ. Распределение пациентов на группы проведено в соответствии с классификацией Dune B.G. and Salmon S.E. (1975) [10]. I группу (n=20) составили 4 пациента с IA и 16 - со IIA стадиями ММ. Из них 13 пациентов - с миеломой G, 7 - с несекретирующей миеломой. У пациентов данной группы отсутствовали или была единичная очаговая костная деструкция, гемоглобин свыше 85 г/л, уровень кальция в сыворотке крови не превышал нормативные значения, невысокий уровень М-компо-нента. Средний возраст больных данной группы
- 54 ± 4,2 года.
50 человек с IIIA стадией ММ включены во II группу: 37 пациентов с миеломой G, 3 человека с несекретирующей миеломой, 10 человек - с миеломой А. У больных данной группы имелись проявления остеодеструктивного (костно-мозго-вого), гипервискозного, гиперкальциемическо-го, анемического, геморрагического синдромов, синдрома недостаточности антител, неврологической симптоматики и другое. Отмечался высокий уровень М-компонента: Ig G более 70 г/л или Ig более 50 г/л или белок BJ более 12 г в сутки. Средний возраст пациентов данной группы
- 53±7,3 года.
III группу составили 20 человек с развернутой клинической картиной ММ, осложнившейся миеломной нефропатией и ХБП: IIB стадия диагностирована у 4, IIIB стадия - у 16 (ХБП ЗА стадия - 5 человек, ЗБ стадия - 9 человек, 4 стадия
- 6 человек). В эту группу включены 4 человека с миеломой G, 7 - с миеломой А, с миеломой Бенс-Джонса - 9 пациентов. Средний возраст -58±5,2 года.
Из исследования исключались пациенты с сопутствующим диагнозом гипертонической болезни, поставленным до верификации ММ. Пациентов с ИБС включали в исследование только в случае стабильной стенокардии I и II классов, без серьезных гемодинамических нарушений (5 в I, 18 - во II и 5 - в III группах).
Контрольную группу составили лица (40 - 60 лет), не имевшие сопутствующей гематологической, бронхолегочной, сердечно-сосудистой и почечной патологий (п=20).
Ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов проводилось на ультразвуковых
мики почек у больных множественной миеломой (ММ). Признаки нарушения почечного кровотока, по данным ультразвуковой допплерометрии диагностируются уже на начальных (I и IIA) стадиях ММ. Ранними критериями нарушений почечной гемодинамики при ММ являются: Vtamx более 12,02 см/ сек. на междольковых и менее 16,11 см/сек. на междолевых артериях, Vmax менее 20,51 см/сек. на дуговых артериях, IR более 0,68 на сегментарных артериях. При прогрессировании ММ в IIIA стадии отмечаются достоверные нарушения почечной гемодинамики: на уровне междольковых артерий повышение всех скоростных показателей и снижение IR; снижение Vmax, Vmin на междолевых и сегментарных и возрастание IR на сегментарных артериях; на главной ПА снижение Vmin и возрастание IR. Наибольшие изменения почечной гемодинамики диагностированы в IIIB стадии ММ: снижение всех скоростных показателей кровотока в сосудах паренхимы, на сегментарных и главной ПА снижение Vmax и Vmin, повышение индексов сосудистого сопротивления на ПА всех уровней. Данные параметры укладываются в допплерометрические критерии ХБП 3-4 стадий.
Ключевые слова: множественная миелома, почечная гемодинамика.
Таблица 1. Основные биометрические показатели почек у больных ММ (M±m)
Параметры Контроль 1 группа II группа III группа
{см)
Длина почки 10,8 ±0,12 11,7±0,4 11,5±0,7 9,4±0,12
Р<0,05 Р>0,05 Р<0,001
Pi>0,05 Рг<0,01
Толщина 4,71+0,07 5,1+0,5 4,9±ОД2 4,3±0,07
почки Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001
Р1э0,05 Pz<0,001
Ширина 5,17 ±0,05 5,46±0,4 5,34±0,04 4,4±0,09
ПОЧКИ Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001
Pi>0,05 Р2<0,001
Толщина 1,71+0,04 1,8G±0,0G 1,87±С,05 1,3+0,05
паренхимы Р<0,05 Р<0,05 Р<0,001
Р1э0,05 Pz<0,001
Толщина 0,80 ±0,07 0,79±0,08 0,74±0,11 1,08 ±0,07
коркового Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001
слоя Pi>0,05 Р2<0,001
Примечания: n - число членов выборки, P - достоверность к контролю, P - между I и II группами, P2 - между группами II и III.
Таблица 2. Изменение скоростных показателей на паренхиматозном уровне почечных артерий (M±m) у больных множественной миеломой (см/сек.)
Показатели Контроль (п=ащ 1 группа (п=20} 2 группа (п=50) 3 группа (n=20)
СёшЕнгарше 1Д4И),0в 1,76Й>Д1 Р<0,001 l,34tfl,09 РОД»; Р!<0,01 1,<ш±а,ая p<qj05- p^ns
МбЖДО.ПэКСВЫЁ 1,03±0,04 0,35±0,09 Р>0Г05 0,93±0,06 1,39+0,12 P<Q,D1 Pz<0,01
Дртные артерии l.asüy» РХ),05 РОД»; Pi>0,05 Т,зб±од1 P<a,Q5 Pz<0,Q5
Меящолевые артерии 1,05±0,0S 1г00±0,09 Р>0Г05 Ü,95±0,Ü4 P>0,05; Р±>0 05 1,32+0,04 P<Q,D1 Р2«0,001
Примечания: п - число членов выборки, Р - достоверность к контролю, Р - между I и II группами, Р2 - между группами II и III.
RENAL HEMODYNAMIC DISORDERS IN MULTIPLE MYELOMA
N.V. Makarova
Amur Regional Clinical Hospital, Blagoveshchensk
Abstract The features of renal hemodynamics in patients with multiple myeloma were studied. Signs of impaired renal blood flow, according to ultrasound dopplerometry, are diagnosed already at the initial (I and IIA) stages of MM. Early criteria for renal hemodynamic disorders in MM are: Vtamx more than 12.02 cm / sec on interlobular and less than 16.11 cm / sec on interlobar arteries, Vmax less than 20.51 cm / sec on arcuate arteries, IR more than 0.68 on segmental arteries. With the progression of MM, in the IIIA stage, significant impairments of renal hemodynamics are noted: at the level of interlobular arteries, an increase in all velocity indicators and a decrease in IR; a decrease in Vmax, Vmin in interlobar and segmental and an increase in IR in segmental arteries; the decrease in Vmin and the increase in IR: on the main RA. The greatest changes in renal hemodynamics were diagnosed in the IIIB stage of the MM: a decrease in all velocity indicators of blood flow in the vessels of the parenchyma, on segmental and main RA - a decrease in Vmax and Vmin, an increase in vascular resistance indices on all levels of RA. These parameters fit into the Doppler criteria of CKD of the 3-4 stages.
Key words: multiple myeloma, renal hemodynamics.
DOI 10.22448/AMJ.2019.1.24-30
Амурский медицинский журнал №1 (25) 2019
Рис- 1 Дуплексное исследование внутрипочечных артерий у больных ММ, I группа
Рис- 3 Дуплексное исследование внутрипочечных артерий у больных ММ, III группа
Междольковые артерии
Главная ПА
Рис- 2- Дуплексное исследование внутрипочечных артерий у больных ММ, II группа
ь
Междольковые артерии Дуговые артерии
Междолевые артерии Сегментарные артерии
Главная ПА
аппаратах X-ario, Toshiba, Aloka-5000 (Япония) с использованием конвексного датчика частотой от 2,5 до 5 Мгц. Исследование методом доппле-рографии проводили в режиме триплексного сканирования. Показатели кровотока устанавливались на уровне главных, сегментарных, междолевых, дуговых, междольковых почечных артерий. Определяли уголзависимые показатели - пиковую систолическую скорость (Vmax), конечную диастолическую (Vmin), а также сред-
Междольковые артерии Дуговые артерии
Междолевые артерии Сегментарные артерии
Главная ПА
нюю скорость кровотока за один сердечный цикл (Vtamx). Определяли уголнезависимые индексы периферического сосудистого сопротивления: индекс резистентности (IR) и индекс пульсационный (IP).
Все численные показатели обработаны методом выборочного распределения на критерии нормальности по установленным Колмогоровым-Смирновым. Проведен сквозной линейный корреляционный анализ для полученных показателей с последующим вычислением коэффициента Пирсона. Достоверную значимость различий определяемых величин устанавливали на основании критерия Стьюдента для всех независимых выборок. Статистическую компьютерную обработку проводили с использованием программы Statistica 6.0. Все расчеты для оценки чувствительности и специфичности показателей допплерометрии выполнены в программе MedCalc, version.16.8. Качество тестов оценивалось с помощью AUC. За критерии оценки принимали площадь теста: от 0,9 до 1,0 - отличное качество теста; от 0,8 до 0,9 - очень хорошее; от 0,7 до 0,8 - хорошее; от 0,6 до 0,7 - среднее; от 0,5 до 0,6 - неудовлетворительное.
Результаты исследования и их обсуждение
Основные биометрические показатели почек у исследуемых больных множественной миело-мой представлены в таблице 1.
При измерении длины почек изменения по сравнению с контролем были выявлены в I и III группах. У больных с наличием ХБП диагностированы достоверные различия данного показателя со всеми другими группами ММ (табл. 1).
Анализируя параметр толщины почек в зави-Амурский медицинский журнал №1 (25) 2019
Таблица 3. Изменение скоростных показателей Hai уровне сегментарных и главной почечных артерий (M±m) у больных множественной миеломой (см/сек)
Vmax 63,00±1,67 51,70±3,16 P<0,01
46,90±1,23 54,49±2,80
P<0,001 Pi<0,05 P<0,05 P2<0,05
V 29,31±2,80 25,18±2,47 tamx P>0,05
27,30±0,85 27,11±0,79
P>0,05 Pi>0,05 P>0,05 P2>0,05
< IZ
i
(D
(D U
Vmin 21,30±1,30 15,98±1,61 16,33±0,75 14,27±1,02
P<0,05 P<0,01 Pi>0,05 P<0,001
P2>0,05
Vmax 65,05±2,57 62,90±3,16 62,13±3,09 58,10±1,5
P>0,05 P>0,05 Pi>0,05 P<0,05 Pz>0,05
V 32,65±1,49 28,01±2,47 35,48±2,56 27,32±1,48
tamx P>0,05 P>0,05 Pi>0,05 P>0,05 P2<0,05
< IZ
Vmin
24,70±2,65 15,88±1,61 P<0,01
17,32±1,97 P<0,05 Pi >0,05
16,47±1,76 P <0,05 P2>0,05
Примечания: n - число членов выборки, P - достоверность к контролю, P± - между I и II группами, P2 - между группами II и III.
симости от стадии опухолевого процесса, достоверные различия выявлены только в III группе - у больных ММ, осложнившейся миеломной неф-ропатией.
При измерении ширины почек у больных ММ I и II групп не диагностировано достоверных различий с контролем. В III группе выявлено достоверное снижение показателя ширины почек.
При измерении толщины паренхимы, достоверные различия по сравнению с контролем были диагностированы уже в I группе. Во II группе этот показатель был так же увеличен. Но при развитии миеломной нефропатии (III группа) толщина паренхимы уменьшалась, как по отношению к контролю, так и ко всем другим группам у больных ММ.
Изменение толщины коркового слоя было отмечено только в III группе больных ММ (табл. 1).
При проведении сравнительного анализа скоростных показателей во внутрипочечных артериях паренхимы было выявлено следующее: у пациентов I группы, по сравнению с контролем, отмечались разнонаправленные изменения почечной гемодинамики, выражавшиеся в снижении Vmax на дуговых артериях с одновременным повышением Vtamx в более мелких артериях коркового слоя - междольковых (табл. 2). Повы-
шение скорости кровотока, особенно в терминальных ветвях ПА, является компенсаторным механизмом, способствующим поддержанию адекватного внутрипочечного кровотока, а также сдерживанию внутриклубочковой гипертензии, что отмечается на ранних стадиях множественной миеломы (рис. 1).
На уровне междолевых артерий регистрируется достоверное снижение всех скоростных показателей: Vmax, Vmin, Vtamx (табл. 1, рис. 1).
На уровне крупных артерий (сегментарных, главная ПА) отмечается снижение Vmin по сравнению с контрольной группой; в сегментарных артериях и снижение Vmax (табл. 3, рис. 2).
При обследовании пациентов II группы на уровне междольковых артерий отмечено достоверное повышение всех скоростных показателей Vmax, Vmin, Vtamx в сравнении с контрольной группой. На уровне дуговых артерий изменений выявлено не было (табл. 2, рис. 3).
На уровне междолевых внутрипочечных сосудов Vmax ниже аналогичного показателя в контрольной группе, но несколько выше, чем в I группе. Vmin во II группе оказалась снижена по сравнению с контролем (табл. 2, рис. 2).
На уровне сегментарных ПА была снижена
Таблица 4. Динамика изменений № (М ±т) у больных множественной миеломой на паренхиматозном уровне и в сегментарных почечных артериях в зависимости от стадии заболевания.
Пноз™. Контроль 1 груша 2 группа 3 группа
г 20 20 50 20
Менодольковые артерии 0,61±0,03 0,59±0,02 Р>0,05 0,54+0,01 Р<0,05; Pi <0,05 0,69±0,02 Р*0,05; Р,<0.001
Дуговые артерии 0,59±0,03 0,58±0,04 Р>0,05 0,58±0,03 Р>0,05; Pi >0,05 0,68±0,02 Р<0,05; PZ<0,D1
Меыодолевые артерии 0,60±0,02 0,67+0,02 Р>0,05 0,58±0,02 Рэ-0,05; Pi>0,Q5 0,68±0,03 Рс0,05; Р^<0,05
Сегментарные артерии 0,61±0,03 0,68±0,С1 Р<0,05 0,69±0,02 Р<0,05; Pi >0,05 0,69±0,01 Р<0,05; Рг>0,05
Примечания: n - число членов выборки, Р - достоверность к контролю, P1 -достоверность между I и II группами, P2 - между группами II и III. Таблица 5. Динамика изменений индексов периферического сосудистого сопротивления IR, IP (M±m) у больных множественной миеломой в главной почечной артерии в зависимости от стадии заболевания.
Помаэагтеж Контроп 1 груша 2 группа 31 рута
Г 20 20 50 20
IR 0,6710,01 0,75±Q,02 Р<0,001 0,68±0,02 Р<0,01; Р!<0,01 □,70'0,07 P<fl,G01; Р/>0,0Г,
IP 1Д4±0,05 1,76±0,07 Р<0,001 1,34±0,04 Р>0,05 Р1<0,001 1,40±0,02 Р<0,001 Р2>0,05
Примечания: n - число членов выборки, P - достоверность к контролю, P1 -достоверность между I и II группами, P2 - между группами 2 и 3.
Vmax и Vmin. В главной ПА у пациентов II группы была снижена только Vmin (табл. 3, рис. 2).
Наибольшие изменения скоростных характеристик отмечены в III группе, где регистрируется достоверное снижение всех скоростных показателей на паренхиматозном уровне по сравнению с контролем, I и II группами. На уровне сегментарных и главных ПА отмечается снижение Vmax и Vmin, в то время как показатели Vtamx достоверно не отличаются по сравнению с аналогичным в контрольной группе (табл. 2, 3, рис. 3).
Объективным параметром, отражающим перфузию почки, является средняя скорость кровотока (Vtamx). У пациентов I и II групп по сравнению с контролем выявлено повышение средней скорости кровотока (Vtamx) на уровне междольковых артерий, в III группе выявлено его снижение. В дуговых артериях Vtamx снижена только в третьей группе. В междолевых артериях отмечалось достоверное снижение Vtamx в I и в III группах. На сегментарных и главной ПА этот показатель не изменен (табл. 2, 3).
Динамика пиковой систолической скорости кровотока претерпевает следующие изменения. Vmax на междольковых артериях повышается во II группе и снижается в III группе. На дуговых артериях этот показатель был снижен в I и в III группах. На междолевых и сегментарных артериях Vmax снижалась во всех исследуемых группах. В главной ПА данный показатель был снижен только в III группе. Vmax у больных I и II групп в главной ПА достоверно не отличалась от показателей контрольной группы, однако имела некоторую тенденцию к снижению. Эти изменения, вероятно, свя-
заны с начальными признаками поражения и склеротическими изменениями тубулоинтерсти-циального аппарата, снижением фильтрационной способности почек. В III группе отмечено достоверное снижение данного показателя на всех уровнях ПА (табл. 2, 3).
Снижение Vmax отмечается с начальных стадий ММ на отдельных уровнях внутрипочеч-ных артерий, что может быть связано с высокой активностью патологического процесса в почках, вызванного тубулоинтер-стициальным повреждением, нефрогидрозом с последущим формированием участков фиброза и склеротических изменений. Гипервискозный синдром, анемия оказывают влияние на снижение скоростных показателей в почках. У пациентов II группы, вероятно, отмечается стабилизация патологического процесса за счет функционирующих шунтов Труета на уровне паренхимы, что проявляется невыраженным возрастанием пиковой систолической скорости в результате включения компенсаторно-приспособительных механизмов и функционирования почечного аппарата в новых условиях. Достоверное снижение Vmax отмечено у пациентов III группы, где доминирующим является симптомокомплекс мие-ломной нефропатии и ХБП.
Динамика конечно-диасто-лической скорости кровотока. На начальных стадиях заболевания определяется повышение данного показателя, достигая максимальных значений на уровне междольковых артерий у больных II группы. Возможно, у пациентов к IIIA стадии ММ происходит относительная стабилизация процесса, имеющегося в I и IIA стадиях заболевания. Снижение параметра Vmin на междольковом уровне по отношению к контролю отмечено в III группе. На дуговых артериях Vmin была снижена в III группе. На междолевых артериях этот показатель снижался по мере прогрессирования заболевания (табл. 2). На сегментарных и главной почечных артериях Vmin была снижена во всех группах (табл. 3).
Наиболее значимые изменения скоростных характеристик кровотока на основной ПА от-
Таблица 6. Динамика изменений IP (M±m) у больных множественной миеломой на паренхиматозном уровне и в сегментарных почечных артериях в зависимости от стадии заболевания
Показатели Контроль (n=20) 1 группа (n=20) 2 группа (n=50) 3 группа (n=20)
Сегментарные 1,14±0,08 1,76±0,11 P<0,001 1,34±0,09 P>0,05; Pi<0,01 1,40±0,08 P<0,05; P2>0,05
Междольковые 1,03±0,04 0,85±0,09 P>0,05 0,93±0,06 P>0,05; Pi>0,05 1,39±0,12 P<0,01 P2<0,01
Дуговые артерии 1,05±0,08 0,93±0,07 P>0,05 0,96±0,14 P>0,05; Pi>0,05 1,36±0,11 P<0,05 P2<0,05
Междолевые артерии 1,05±0,08 1,00±0,09 P>0,05 0,95±0,04 P>0,05; Pi>0,05 1,32±0,04 P<0,01 P2<0,001
Примечания: п - число членов выборки, Р - достоверность к контролю; Р1 - достоверность между I и II группами, Р2 - между группами II и III.
Таблица 7. Показатели информативности Vtamx на паренхиматозном уровне
Показагам Междолыюне ПА Мемдаленые ПА ■иформдпшиостн_
Численные >12,02 <16,11
значения [см/сек,)
Чувствительность ВО 95
{%)
Специфичность {%) 80 85
Таблица 8. Показатели информативности ранних критериев нарушения почечного кровотока при
ММ _
Показатели информативности
Численные значения
Дуговые ПА Сегментарные ПА
Vmax IR
<20,51 >0,68 см/сек
Чувствительность 85 85
(%)
Специфичность (%)
80
75
мечены у пациентов Ill группы с клинико-лабо-раторными признаками миеломной нефропатии и ХБП, проявляющихся в снижении Vmax и Vmin, что свидетельствует о выраженном уменьшении перфузии почки на данном этапе заболевания (табл. 2, 3).
Изучены индексы периферического сосудистого сопротивления - индекс резистивности (IR), пульсационный индекс (IP) на различных уровнях почечного дерева в соответствии со стадиями ММ (табл. 4, 5, 6).
У пациентов I группы на уровне паренхимы не было отмечено достоверных различий показателя IR по сравнению с контрольной группой. Он оказался повышенным на сегментарных артериях (табл. 4).
При анализе показателя ^ в главной ПА достоверные различия с наибольшим коэффициентом (р<0,001) выявлены в I группе. В других группах на данном уровне он тоже был повышен, но в меньшей степени. Полученные данные могут свидетельствовать об активном патологическом процессе в почечной паренхиме, повышении экстравазального давления отечной паренхимы
и, как следствие этих процессов, резком возрастании IR (табл. 5).
У пациентов II группы выявлено достоверное снижение показателя IR на междольковых артериях по сравнению с контролем (табл. 4). Снижение показателей индекса периферического сосудистого сопротивления в терминальных сосудах ПА может свидетельствовать о функционировании артериовенозного шунтирования крови (шунты Труета). Во II группе диагностировано возрастание IR на уровне сегментарных и главной ПА. На почечных сосудах других уровней в этой группе IR не изменялся (табл. 4, 5).
Значимые изменения показателя IR отмечены в Ill группе и выражаются в его достоверном повышении на всех уровнях почечных артерий. На уровне мелких ветвей почечных артерий этот показатель кровотока практически равен аналогичному на уровне сегментарных артерий и главной ПА (табл. 4, 5).
Наибольшие значения !Р регистрируются на уровне главной и сегментарных ПА у больных I группы. Во II группе достоверных изменений !Р
не установлено ни на одном уровне почечного дерева. У пациентов III группы параметр IP повышен на всех уровнях внутрипочечных артерий (табл. 5, 6).
Полученные параметры кровотока внутри-почечных артерий имеют значимые различия по сравнению с показателями допплерометрии у здоровых лиц. С целью возможного использования численных значений параметров кровотока в диагностике ранних критериев поражения почек у больных ММ и применения в практическом здравоохранении, нами были использованы данные объективного анализа (ROC-анализ) в отношении каждого параметра допплерометрии у больных ММ на ранних стадиях заболевания и в контрольной группе. Показатели информативности параметров кровотока у больных на ранних стадиях ММ приведены в табл. 7, 8.
По результатам проведенного ROC-анали-за, в качестве критериев раннего нарушения почечного кровотока при ММ предложено использовать следующие показатели: на уровне междольковых артерий - повышение Vtamx более 12,02 см/сек. (чувствительность - 80%, специфичность - 80%); на уровне дуговых артерий
- снижение Vmax менее 20,51 см/сек. (чувствительность 85%, специфичность - 80%); на уровне междолевых артерий - снижение Vtamx менее 16,11 см/сек. (чувствительность - 95%; специфичность - 85%); на уровне сегментарных артерий: повышение IR более 0,68 (чувствительность
- 85%, специфичность - 75%) (таблицы 7, 8).
Выводы
1. Признаки нарушения почечного кровотока, по данным ультразвуковой допплерометрии, диагностируются уже на начальных (I и IIA) стадиях ММ. Ранними критериями нарушений почечной гемодинамики при ММ являются: Vtamx более 12,02 см/сек. на междольковых и менее 16,11 см/сек. на междолевых артериях, Vmax менее 20,51 см/сек. на дуговых артериях, IR более 0,68 на сегментарных артериях.
2. При прогрессировании ММ в IIIA стадии отмечаются достоверные нарушения почечной гемодинамики: на уровне междольковых артерий повышение всех скоростных показателей и снижение IR; снижение Vmax, Vmin на междолевых и сегментарных и возрастание IR на сегментарных артериях; на главной ПА снижение Vmin и возрастание IR.
3. Наибольшие изменения почечной гемодинамики диагностированы в IIIB стадии ММ: снижение всех скоростных показателей кровотока в сосудах паренхимы, на сегментарных и главной ПА снижение Vmax и Vmin, повышение индексов сосудистого сопротивления на ПА всех уровней. Данные параметры укладываются в допплеро-метрические критерии ХБП 3 - 4 стадий.
Литература
1. Бессмельцев С.С. Множественная миело-ма: рук. для врачей/ С.С. Бессмельцев, К.М. Абдулкадыров. М.: МК, 2016. 504 с.
2. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С. Современные аспекты диагностики и лечения множественной миеломы // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2006. № 4. С. 18-22.
3. Вотякова О.М. Множественная миелома /О.М. Вотякова, Е.А. Демина // Клиническая онкогематология; под редакцией М.А. Волковой. 2-е изд., перерао. и доп. М.: Медицина, 2007. С. 847 - 871.
4. Гематология: национальное рук. под ред. О.А. Рукавицына. М.: ГЭОТАР - Медиа. 2015. 776 с.
5. Менделеева Л.П. Протокол диагностики и лечения множественной миеломы /Л.П. Менделеева, Л.П. Покровская// Программное лечение заболеваний системы крови / под ред. В.Г. Савченко. М.: Практика 2012. С. 515 - 578.
6. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролифе-ративных заболеваний. М. 2016. 419 с.
7. Салогуб Г.Н. Поражение почек при множественной миеломе/ Г.Н. Салогуб, Н.В. Степанова, О.Ю. Подгаецкая //Гематология и трансфузиология. 2010. Т. 55. № 3. С. 25-33.
8. Салогуб, Г.Н. Осложнения множественной миеломы и методы их коррекции/ Г.Н. Салогуб //Вестник гематологии. 2014. Т.10. №3. С. 39-51.
9. Рехтина И.Г., Менделеева Л.П., Бирюкова Л.С. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение миеломной нефропатии. М. 2014. 17 с.
10. Durie B. G. M. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment and survival/ Durie B. G. M., Salmon S.E. // Cancer. 1975. Vol. 36, № 3. P. 842-854.
Статья поступила 01.02.2019
Координаты для связи
Макарова Наталья Владимировна, к. м. н., заведующая отделением ультразвуковой диагностики перинатального центра ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница». E-mail:makarovoynv@yandex.ru
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»: 675027, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Воронкова 26.
