CC BY
269
УДК 616.12-008.3
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА
Филюкова М. В.
Ростовский государственный медицинский университет Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
knfam@mail.ru
Реферат
В статье представлен обзор литературы, касающийся проблемы дисфункции водителя ритма сердца — синусового узла у людей, а также её особенностей в детском возрасте. Рассмотрены данные о распространенности, этиологических и патогенетических факторах развития нарушения ритма сердца с акцентом на наиболее сложный и полиморфный вид патологии ритмической деятельности сердца — синдром слабости синусового узла.
Показано, что синдром слабости синусового узла может иметь как функциональное, так и органическое происхождение. От точности определения происхождения синдрома зависит тактика лечения пациентов и прогноз заболевания.
Ключевые слова: синусовый узел, аритмии сердца, синдром слабости синусового узла, нарушение автоматизма сердца, нарушение ритма сердца у детей.
DYSFUNCTION OF THE SINUS NODE
Filyukova M. V.
Rostov state medical University 29, Nakhichevansky str., Rostov-on-Don, 344022, Russia knfam@mail.ru
Abstract
In the article the literature review the problems of dysfunction of the heart rhythm driver — sinus node in people, as well as its features in children. Reviewed data on the prevalence, etiological and pathogenetic factors in the development of heart rhythm disorders, with a focus on the most complex and polymorphic species of the pathology of the rhythmic activity of the heart, a syndrome of weakness of sinus node.
It is shown that the sinus node weakness syndrome can have both functional and organic origin. The accuracy of determining the origin of the syndrome depends on the tactics of treatment of patients and the prognosis of the disease.
Keywords: sinus node, cardiac arrhythmia, syndrome of weakness of sinus node, violation of the automatism of the heart, heart rhythm disturbance in children.
Нарушения ритма сердца, объединяемые термином аритмии, - одна из самых важных медицинских проблем. Аритмии проявляются не только при различных сердечно-сосудистых заболеваниях [1], но и у практически здоровых лиц [2], что обуславливает высокий научный интерес к многим фундаментальным аспектам проблемы нарушения сердечного ритма.
Сердце начинает свою деятельность на ранних этапах эмбриогенеза, выполняя важную роль в снабжении развивающегося эмбриона кислородом и питательными веществами. С начала своего функционирования, сердце само порождает и распространяет электрический импульс, необходимый для инициирования согласованных сокращений и для эффективной прокачки крови по всему телу. Врожденные аномалии или приобретенные в процессе жизни заболевания, приводящие к нарушениям этой функции сердца, могут привести к серьезным аритмиям, которые требуют терапевтической (блокаторы ионных каналов) или хирургической (абляция, имплантация кардиостимулятора) корректировки [3, 4].
Автоматизм сердечной мышцы, её способность к самовозбуждению и сокращению не в связи с воздействиями экстракардиальной природы, а исключительно за счет собственных механизмов - так называемое «спонтанное возбуждение» сердца, - одно из важнейших свойств миокарда, обеспечивающих гемодинами-ческий гомеостаз организма [5].
В нормально функционирующем сердце биоэлектрическая активность миокарда берет свое начало с клеток синоатриального узла (САУ) - кластера специализированных клеток, расположенных в правом предсердии в области устья верхней полой вены. Нормальная функция САУ осуществляется за счет спонтанной деполяризации его пейсмекерных клеток [5, 6]. В развитии дисфункции синусового узла принимают участие многие факторы, влекущие изменение состояния ионных каналов клеток САУ [6, 7], наиболее частыми из которых считаются атеросклероз коронарных сосудов, амилоидоз предсердий и диффузный фиброз. Дисфункцию синусового узла можно считать возрастным заболеванием, однако изменения, обусловленные старением, которые ответственны за нарушение функции синусового узла у пожилых людей, еще до конца не выяснены. Имеются многочисленные данные, связывающие состояние дисфункции САУ с инфильтративными расстройствами, поражением питающих миокард сосудов, заболеванием перикарда и инфекционными процессами, включая дифтерит, ревматическую лихорадку и вирусный миокардит. Все чаще выявляются аномалии функции синусового узла, связанные с влиянием химических элементов и приемом лекарственных препаратов [8]. По мнению М.С. Кушаковского [9] очевидно, что понятие «дисфункция синусового узла» объединяет по меньшей мере три основные клинические группы: а) дисфункции САУ органической природы или синдром слабости синусового узла (СССУ); б) регуляторные (в основном ва-гусные) дисфункции САУ; в) лекарственные (токсические) дисфункции САУ
Наибольшим распространением среди нарушений функции САУ является синдром слабости синусового узла [9, 10].
Синдром слабости синусового узла (СССУ) - клинический синдром, обусловленный снижением или прекращением автоматизма САУ (не нарушением регуляции его деятельности), проявляющийся преимущественно выраженной синусовой брадикардией и обычно предсердными тахиаритмиями, приводящий к ишемии органов [10].
Клиническая картина заболевания, связанная с СССУ, впервые была описана в 1902 году J. Mackenzie. В 1937 году Г.Ф. Ланг одной из причин развития мерцания предсердий считал нарушение выработки импульсов в узле Киса-Флека. Позже был описан кардинальный признак поражения САУ - «синдром альтернирования брадикардии-тахикардии» [11]. Сочетание разных наджелудочковых вариантов нарушения ритма сердца, возбудимости и проводимости миокарда объединили общим термином СССУ - «sick sinus syndrome» [12, 13].
В настоящее время этот термин применяют к широкому ряду электрофизиологических отклонений, включающих, в частности, выраженную синусовую брадикардию, блокаду САУ, хроническую форму мерцательной аритмии и синдром брадикардии-тахикар-дии [9, 14].
Приводятся данные о том, что СССУ в США страдает 0,05% населения, и частота СССУ составляет 3 случая на 5000 пациентов старше 50 лет. По данным других авторов, частота СССУ составляет 0,0296% [15]. По имеющимся сведениям, женщины и мужчины заболевают СССУ одинаково, но с преобладанием у женщин [16]. СССУ может наблюдаться в любой возрастной группе, включая взрослых, подростков и детей [10, 17, 18].
Выживаемость больных зависит, в первую очередь, от основного заболевания сердца. Длительность периода от появления симптомов до летального исхода точно не установлена. Частой причиной смерти являются тромбоэмболические осложнения, наиболее значимыми факторами риска которых служат хроническая форма мерцательной аритмии и синдром брадикардии-тахикардии. Внезапная сердечная смерть возможна в любом периоде течения заболевания [9, 19].
Этиология СССУ окончательно не установлена. В основе поражения САУ могут быть местные процессы в миокарде: дистрофия, ишемия, фиброз околоузловой ткани, миокардит, реже амилоидоз, гемохроматоз, лекарственные воздействия. Так, в некоторых случаях синдром связан с ишемией в области синусового узла, которая нередко возникает при инфаркте задне-диафрагмальной стенки как преходящее или стойкое осложнение, встречается при кардиосклерозе (атеро-склеротическом, постмиокардитическом, особенно после дифтерии, иногда через много лет), миокардите, кардиомиопатиях. Но в большинстве случаев, особенно у старых людей, синдром обусловлен, по-видимому, постепенно нарастающими дегенеративными изменениями в области САУ В подобных случаях СССУ может быть единственным, изолированным проявлением поражения сердца. Процесс, обусловивший СССУ иногда распространяется на предсердия и другие от-
резки проводящей системы, приводя дополнительно к снижению автоматизма и проводимости на разных уровнях [4, 7-10, 20, 21].
По некоторым данным в 40-50% случаев СССУ является идиопатическим состоянием. Имеет место наследственная передача заболевания с накоплением семейной отягощенности [15, 22]. Данные молекулярно-генетических исследований свидетельствуют, что, во-первых, идиопатический СССУ является гетерогенной наследственной патологией и, во-вторых, органическая дисфункция синусового узла может быть обусловлена не только генетически детерминированной патологией натриевых и калиевых каналов, но и полиморфизмом генов, кодирующих сердечный миозин, эндотелиальный фермент или один из подтипов альфа-адренорецепто-ров. К настоящему времени подтверждено, что СССУ может быть обусловлен мутациями определенных генов, полиморфизм которых связывают с развитием СССУ: ген MYH6 тяжелой цепй миозина [23, 24], ген альфа-субъединицы вольтаж-зависимых натриевых каналов типа 5 (SCN5A) [22, 25], ген нуклеотид-зави-симых калиевых каналов (HCN4) [26, 27], ген коннек-сина-40 [28-31], а также ген альфа-2В-адренорецептора (ADRA2B) [32, 33] и ген эндотелиальной NO-синтазы (eNOS) [33-35].
В последнее время стали появляться сведения, полученные в экспериментах на лабораторных животных, о наличии связи нарушений ритма сердца с полиморфизмом генов кальцийтранспортирующих белков, в частности кальсеквестрина. Согласно этим данным, с дисфункцией систем могут быть связаны задержка потенциала действия в синоатриальном узле [36]. Однако вопрос об этом пока остается открытым, т. к. проведенный недавно [37] у 47 пациентов анализ полиморфизма rs6684209 гена кальсеквестрина CASQ2 не выявил связи развития СССУ с генетическим полиморфизмом белка кальсеквестрина.
Патогенез. Нормальная деятельность САУ осуществляется на основе спонтанной деполяризации его пейсмекерных клеток и проведения импульсов через синоатриальную зону (синоатриальная проводимость). Нарушения любого из этих компонентов приводят к дисфункции САУ и развитию аритмий сердца [4-7].
К сердечным аритмиям в широком смысле относят изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков. Согласно электрофизиологическим основам аритмологии [9, 38] патогенез дисфункции САУ представляется как следствие процессов: 1. нарушения образования импульса; 2. нарушения проведения импульса; 3. сочетание нарушения образования и проведения импульса; 4. дефектов ионных каналов.
Нарушения образования импульса. Они связаны с изменениями автоматизма клеток САУ или с возникновением эктопического очага автоматизма, или с триггерной активностью клеток.
Нормальный автоматизм клеток САУ обусловлен феноменом подавления (overdrive suppression), который препятствует проявлению автоматизма водите-
лей ритма более низкого порядка или эктопических очагов. Поэтому снижение автоматизма САУ с уменьшением сверхчастого подавления может быть патофизиологической причиной проявления скрытых очагов автоматизма, например, синдрома слабости синусового узла с замещающими ритмами или постоянных предсердных, атриовентрикулярных или идиовентри-кулярных ритмов.
Основными причинами изменения автоматизма клеток САУ являются:
• сдвиги уровня потенциала покоя в виде гипер-или гипополяризации;
• сдвиги критического уровня деполяризации (порогового потенциала);
• изменение скорости спонтанной диастоличе-ской деполяризации.
Эктопический автоматизм связан с появлением аномальных очагов автоматизма, устойчивых к overdrive suppression.
Триггерная активность САУ возникает вследствие процессов, получивших название "постдеполяризации'! Этот термин относится к вторичным (т.е. не самогенерирующимся в отличие от эктопического автоматизма) деполяризациям, возникающим во время 2-й и 3-й фаз реполяризации миоцитов (ранние постдеполяризации) или после окончания потенциала действия (задержанные постдеполяризации). Подпороговые постдеполяризации имеют физиологический характер, но при наличии определенных условий эти постдеполяризации усиливаются, достигая порогового уровня мембранного потенциала и вызывая внеочередной потенциал действия. Для ранних постдеполяризаций необходимо наличие двух условий: замедления фазы реполяризации и урежения основного ритма, тогда как задержанные постдеполяризаций характерны для учащенного основного ритма, сопровождающегося гиперполяризацией клеток и повышением внутриклеточной концентрации Ca2+ [38].
Нарушения проведения импульса. Нарушения проведения импульса как правило сочетаются, и поэтому их раздельное рассмотрение не всегда возможно. Патологическая рефрактерность появляется при изменении электролитных соотношений в миоцитах, а также свойств их мембран [38]. При гипополяризации клеток электротоническое проведение по кардиомиоциту ухудшается, а при снижении потенциала покоя до определенного уровня проведение становится невозможным. Постепенно нарастающая гипополяризация или другое изменение свойств миоцитов могут привести к появлению декрементного (затухающего) проведения импульса. Наличие небольшого невозбудимого участка на пути волны возбуждения хотя и не вызовет ее остановки, но может стать причиной нарушения межклеточного электротонического взаимодействия, что приведет к замедлению проведения в дистальном участке. Нарушения проведения импульса обусловливают появление в проводящей системе сердца блокад на различном уровне, в том числе с появлением замещающих ритмов и атриовентрикулярной диссоциации.
Дефекты ионных каналов. Еще одна группа аритмий сердца является следствием генетически обусловленных дефектов ионных каналов в клетках интакт-
ного миокарда или на фоне структурных изменений в нем.
Патогенез СССУ преимущественно основан на нарушении образования импульсов в связи со снижением автоматизма клеток САУ, непосредственно затронутого патологическим процессом, и/или на дефекте ионных каналов [6, 7, 10, 31].
Наиболее распространенными причинами снижения автоматизма САУ считаются те, которые возникают на фоне ишемии миокарда. Первая, наиболее очевидная, причина - собственно ишемия САУ, обусловленная значимым стенозом или спазмом правой коронарной артерии, от которой отходит артерия, его питающая. Другой причиной угнетения САУ могут быть субстанции, выделяющиеся при ишемии миокарда, способные подавлять синусовый автоматизм и синоаурикулярное проведение, например эндогенный аденозин и его аналоги. Наконец, еще одной причиной могут быть изменения гемодинамики, обусловленные ишемией миокарда, - снижение сердечного выброса и артериальная гипотензия [39-42].
Функциональная природа СССУ. Согласно существующему представлению, лежащее в основе разных форм сердечной аритмии нарушение возбудимости и проводимости миокарда может иметь интракардиаль-ную и/или экстракардиальную природу. Об этом свидетельствуют многочисленные примеры, что аритмии появляются не только на фоне органической патологии сердца, но и без таковой.
Так, учащение сердцебиений и перебои в ритме сердца могут возникнуть на фоне эмоционального возбуждения, физической нагрузки, табакокурения, приема алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, ряда лекарственных средств и т. п. у людей, не страдающих заболеваниями сердца [5, 15]. В то же время ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардиты разной этиологии, пороки сердца и т. п. часто приводят к появлению аритмий так называемой органической природы [41, 42]. Синусовая брадикардия и блокады сердца, как и другие формы аритмии, могут быть следствием передозировки ряда противоаритми-ческих лекарственных средств [43].
В свете изложенного изменилось суждение о природе аритмий сердца, в частности о СССУ. Наряду с представлением, что этот синдром в основе имеет только «органическое» поражение САУ, возникло мнение и о его «функциональной» природе. Поэтому все больше исследователей отдают предпочтение термину «дисфункция синусового узла» [9].
Сущность синдрома состоит в урежении сердечных сокращений из-за нарушения формирования импульса САУ или нарушения его проведения к предсердиям. Таким образом, синдром включает как собственно синусовую брадикардию, так и сино-атриальную блокаду II степени. Проявления и условия возникновения этих состояний схожи, поэтому их обычно не разделяют. Брадикардия при синдроме слабости синусового узла часто сопровождается аритмиями, возникающими в результате активизации нижележащих отделов проводящей системы сердца, которые перестают контролироваться импульсами САУ при органическом его поражении или экстракардиальных процессах [44-47].
При этом причины нарушения генерирующей ритм сердца активности САУ разделяют на первичные, обусловленные его органическим поражением, и вторичные, обусловленные экстракардиальными (функциональными) факторами.
Первичное поражение САУ чаще всего возникает при ишемической болезни сердца, артериальной ги-пертензии, пороках сердца, миокардитах, гемохрома-тозе, операциях на сердце, особенно с использованием искусственного кровообращения. Есть данные о том, что СССУ возникает при инфаркте миокарда в 5% случаев, чаще при инфаркте задней стенки, кровоснабжа-емой, как и САУ, правой коронарной артерией. В развитии СССУ придается значение антикардиальным антителам [48]. К вторичным причинам нарушения деятельности САУ относят повышение активности блуждающего нерва или реактивности к вагусному влиянию, которые могут возникнуть у спортсменов, тренирующихся на выносливость, а также при заболеваниях гортани, пищевода, повышенном внутричерепном давлении и т. д.
Иеархическая природа ритмогенеза сердца. Согласно классическим представлениям ритм сокращений сердца зарождается в САУ, а экстракардиальная нервная система оказывает на его автоматизм модулирующее действие, проявляющееся в увеличении или уменьшении частоты сердцебиений посредством ускорения или замедления спонтанной диастоличе-ской деполяризации пейсмекерных клеток водителя ритма сердца. Наряду с традиционной точкой зрения о формировании ритма сердца в пейсмекере САУ существует концепция о иерархической организации ритмогенеза сердца, основанная на интеграции мозговых и внутрисердечных ритмгенерирующих механизмов. Согласно этой концепции в целостном организме в естественных условиях ритм сердца зарождается в головном мозге в форме залпов нервных импульсов, которые по волокнам блуждающего нерва поступают в САУ, и их взаимодействие определяет фактический ритм сердца [49, 50]. При этом внутрисердечный генератор является жизнеобеспечивающим фактором, поддерживающим насосную функцию сердца в условиях покоя, а центральный генератор обеспечивает многочисленные адаптивные реакции сердца. Интеграция этих двух уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме. Из этого следует, что дисфункция САУ может возникать и вследствие нарушения деятельности центрального генератора или же проведения нервных импульсов по блуждающим нервам.
Приведенные выше данные свидетельствуют о разнообразии механизмов нарушения сердечного ритма, которые изолированно или во взаимодействии между собой определяют основу для развития одного из самых угрожающих организму человека заболеваний сердца, а также сложность диагностики и тактики лечения пациентов с нарушениями функции САУ
Диагностика СССУ. У пациентов с СССУ, если он не связан с острым заболеванием сердца, обычно удов-
летворительное самочувствие. Некоторые из них обращаются к врачу в связи с приступами сердцебиений. У части больных жалобы связаны с недостаточностью кровоснабжения мозга (головокружения, обмороки), сердца (стенокардия), возможно усиление или постепенное развитие сердечной недостаточности. Дефицит кровоснабжения органов (особенно головного мозга) обусловлен снижением сердечного выброса и может быть заметен при выраженной брадикардии и приступе тахикардии. Характерны анамнестические указания на плохую переносимость ваготропных воздействий и противоаритмических средств, назначавшихся ранее по поводу приступов тахикардии [10, 51, 52].
Наиболее постоянное, хотя и неспецифическое, проявление СССУ - редкий сердечный ритм, недостаточное учащение его при нагрузке, после приема атропина, изопротеренола. Чередование брадикардии с приступами тахисистолических аритмий и указанные выше жалобы позволяют предположить этот синдром [53].
Специфические электрокардиографические признаки СССУ отсутствуют, и диагноз, как правило, не может быть поставлен по единожды зарегистрированной ЭКГ. При повторных исследованиях или монито-рировании ЭКГ выявляются разные аритмии, которые чередуются: синусовая брадикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, синоатриальная блокада, замещающие эктопические сокращения и ритмы, экстрасистолы и тахикардии, чаще наджелудочковые, трепетание и мерцание предсердий с обычным или редким желудочковым ритмом, если в процесс вовлечен и предсердно-желудочковый узел. Специфичным для СССУ является увеличение до 1,5 секунд и более первой диастолической паузы непосредственно после тахикардии. Иногда необычное удлинение диастоли-ческой паузы может быть замечено и после экстрасистолы.
Если момент окончания пароксизма тахикардии не регистрируется на ЭКГ, следует провести специальное исследование с программируемой частотой (100-160 ударов в минуту) стимуляцией предсердий и измерением последующей постстимуляционной паузы [54, 55].
Инструментальные методы диагностики. Диагностика СССУ предполагает, во-первых, выявление самого факта СССУ и, во-вторых, проведение дифференциального диагноза между органической и функциональной его формами. Основой распознавания СССУ служит комплексная оценка жалоб больного и объективных признаков заболевания, среди которых особенно важны доказательства, зарегистрированные посредством следующих инструментальных методов исследования [10, 56, 57]. Наиболее распространен метод ЭКГ-исследования, проводимый в стандартном режиме и в виде холтеровского мониторирования ЭКГ. Поскольку на стандартной ЭКГ у пациентов с СССУ в покое далеко не всегда обнаруживается чередование брадиаритмий и тахиаритмий, холтеровское мониторирование считается важнейшим тестом в диагностике этого заболевания. Данная методика также позволяет выявить и другие формы нарушения функции САУ сопоставить клинические симптомы с выраженностью нарушений ритма. В то же время считается
[10], что с ее помощью труднее дифференцировать органическую и функциональную форму СССУ, не всегда удается выявить эпизоды блокады проведения импульса или хронотропную недостаточность у людей пожилого возраста. Эти вопросы позволяют решить методы электрофизиологического исследования сердца.
Электрофизиологическое исследование сердца проводится в режиме инвазивного либо неинвазивного (чреспищеводная электрическая стимуляция сердца) методами. Для оценки функции САУ определяют: время восстановления синусового узла, рефрактерный период синусового узла, корригированное время восстановления функции синусового узла, время сино-атриального проведения [10].
Анализ вариабельности сердечного ритма. Этим методом оценивается синусовый ритм и фон вегетативной регуляции сердца, так как частота и периодичность сердечных сокращений связаны, с одной стороны, с собственным автоматизмом САУ, а с другой -с влиянием центров автономной нервной системы, которые, в свою очередь, находятся под модулирующим влиянием центральной нервной системы [58].
Пробы с физической нагрузкой. Дозированная физическая нагрузка используется с пользой при определении функционального состояния САУ При равном потреблении кислорода пациенты с СССУ нередко реагируют на пробу снижением частоты сердечных сокращений по сравнению со здоровыми людьми [59]. В частности, данное обследование позволяет выявлять так называемую хронотропную недостаточность САУ
[60]. Если же синусовая брадикардия связана с повышением тонуса блуждающего нерва, то реакция САУ на нагрузку практически не отличается от нормальной
[61]. Использование тестов с физической нагрузкой позволяет проводить дифференцировку видов нарушения функции САУ Преимуществом этого метода также является простота и доступность в исполнении, он неивазивен, не имеет ограничений, кроме случаев с противопоказанием физических нагрузок.
Ортостатические пробы. Ортостатические пробы проводят в варианте активного или пассивного выполнения. При проведении активной пробы пациент, после периода адаптации к горизонтальному положению в течение 15 минут, быстро меняет положение своего тела на вертикальное и стоит без напряжения по стойке «смирно» в течение 5 минут. Пассивный вариант этой пробы проводится с помощью моторизованного стола с упором для ног. Скорость подъема головного конца составляет 4° в секунду, угол наклона лежака 60°, продолжительность теста 45-60 минут (или ранее в случае развития синкопе). При проведении ортостатических проб производится непрерывная запись ЭКГ.
Фармакологические пробы. Проведение фармакологических проб производится в процессе электрофизиологического исследования сердца. Парасимпатическая блокада проводится посредством внутривенного введения атропина сульфата в дозе 0,02 мг/кг массы тела за 2 минуты. В норме через несколько минут происходит учащение синусового ритма почти на 30%. У больных с СССУ органической природы учаще-
ние сердцебиений оказывается менее значительным (не превышает 90 в 1 минуту). Иногда у них в ответ на инъекцию атропина появляется ускоренный ритм атриовентрикулярного соединения, что еще больше подчеркивает факт нарушения автоматизма САУ [9].
Полная вегетативная блокада (медикаментозная денервация сердца) предложена A. Jose [62]. Для этого пациенту вводится внутривенно обзидан в дозе 0,2 мг/ кг массы обзидан в дозе 0,2 мг/кг массы тела со скоростью 1 мг/мин, и через 10 минут внутривенно вводят атропина сульфат в дозе 0,04 мг/кг массы тела в течение 2-х минут. Определяется показатель истинного ритма синусового узла, который в покое выше частоты нормального синусового ритма и зависит от возраста, и на основании его сличения с показателем должного синусового ритма делается заключение о функциональной или органической природе нарушения функции САУ [9].
Диагностические методы выявления природы СССУ. Дифференцирование природы СССУ на «функциональную» и «органическую» проводится на основании данных анамнеза, клинической картины, функциональных проб и эффективности проводимой терапии. У лиц с функциональным вариантом имеются клинические признаки нейроциркуляторной дистонии, на ЭКГ в покое отмечается синусовая брадикардия менее 50 ударов в минуту, а в ряде случаев - эпизоды миграции водителя сердечного ритма. Поскольку приступы дисфункции ритма у них отмечаются или усиливается во время ночного сна, большая роль в установлении генеза этого синдрома принадлежит холтеровскому мониториро-ванию. При физической нагрузке или атропинизации у пациентов с этой формой СССУ нарушения ритма сердца как правило исчезают, поэтому при диагностике синдрома целесообразно применять функциональные пробы.
Ортостатическая проба с электрокардиографией. В случае «функциональной» природы СССУ изменяется его характер. Нарушения регистрируются в одном положении и исчезают в другом: при вагозависимом варианте фиксируются в состоянии лежа и исчезают в положении стоя, а при симпатикозависимом, наоборот, возникают в положении стоя.
Если после пробы с атропином ЭКГ-признаки СССУ временно исчезают, заключается, что синдром функциональной природы.
С целью выявления возможных рефлекторных механизмов развития брадикардии целесообразна проба Даньини-Ашнера, существенное урежение сердцебиений при которой указывает на парасимпатический механизм реакции, т.е. на функциональную природу СССУ.
При ослаблении автоматизма САУ отмечается компенсаторная гиперсимпатикотония, которая нередко маскирует проявления СССУ, поэтому для верификации диагноза, особенно на начальных этапах развития СССУ, целесообразна чреспищеводная электростимуляция предсердий в сочетании с медикаментозной денервацией, устраняющей и парасимпатические, и симпатические влияния.
Лечение СССУ направлено на устранение основного заболевания, если оно имеется. Многие пациен-
ты при отсутствии заметных признаков нарушения кровоснабжения органов не нуждаются в дополнительном лечении. Пациентам при наличии таких признаков и частой смене ритма сердца показана электрокардиостимуляция. Если предсердно-желудочковая проводимость сохранена, стабилизация гемодинамики достигается стимуляцией предсердий. На фоне электрокардиостимуляции могут применяться препараты, препятствующие развитию тахисистолических аритмий. При этом адреномиметики и противоарит-мические средства противопоказаны, т. к. могут усилить соответственно тахикардический или брадикар-дический компоненты синдрома [10].
Для лечения брадикардий ряда этиологии, а также блокады сердца и СССУ используют антибрадикарди-тическую электрокардиостимуляцию, и прямым показанием к имплантации соответствующих устройств является однократный приступ потери сознания, обусловленный нарушением проводимости миокарда. Электроды этих миниатюрных устройств помещаются в сердце, а сами они имплантируются под кожу в специально создаваемое для них мышечное ложе. Существует большое разнообразие подобных устройств, в том числе и с функцией распознавания разных форм тахикардии. Один из режимов работы электрокардиостимуляции при брадикардии - режим «по требованию» (demand), основан на принципе: если частота сокращений снижается ниже допустимых значений, «включается» электрокардиостимулятор. При критически низкой частоте сердцебиений или при отсутствии собственных импульсов электрокардиостимулятор работает в постоянном режиме. Если функция САУ не нарушена, а страдает только проводимость атриовентрикулярного узла, то могут быть использованы двухкамерные электрокардиостимуляторы, моделирующие проведение сердечных импульсов у здорового человека.
Синдром слабости синусового узла в детском возрасте. Нарушение ритма сердца у детей представляет собой сложнейший раздел педиатрии и детской кардиологии, поскольку разные его виды проявляются в младенчестве [63] и во все последующие возрастные периоды, включая подростковый [64, 65]. Такие нарушения сердечного ритма, как брадиаритмия, дисфункция синусного узла и синдром его слабости у детей протекают, как правило, бессимптомно и примерно в половине случаев обнаруживаются только при регистрации ЭКГ, что затрудняет их своевременную диагностику [66]. Однако, несмотря на такую широкую распространенность нарушений ритма сердца в детском возрасте, исследование особенностей дисфункции синусового узла у детей приобрело систематизированный характер в основном за последнее десятилетие. Наиболее полиморфным, трудным для диагностики и последующего лечения нарушением ритма сердца у детей, сопряженным с риском развития синкопальных состояний и даже внезапной сердечной смертью считается СССУ [67].
У детей СССУ может иметь как функциональное, так и органическое происхождение. Однако в отличие от взрослых, у которых СССУ имеет чаще внутрисердечную органическую природу, у детей он преимущественно функциональной природы [67-70].
На начальных этапах заболевания клинико-электро-физиологическая картина СССУ независимо от природы протекает одинаково. Выяснение природы заболевания чрезвычайно важно для определения тактики патогенетического лечения СССУ, так как при выраженном поражении синусового узла единственным способом предотвращения фатального исхода считается имплантация электрокардиостимулятора, что применительно к лечению пациентов детского возраста составляет большую проблему [64, 71].
В отношении этого вопроса существуют разные точки зрения, которые не вступают в противоречие между собой, а скорее свидетельствуют о многофакторности происхождения нарушения функции синусового узла у детей.
Разработка проблемы нарушения ритма сердца с позиции теории клеточной патологии предусматривает основную роль мембранодестабилизирующих процессов в кардиомиоцитах в его патогенезе, что обосновывает включение в схему лечения заболевания антигипоксантов и антиоксидантов [72-74]. В то же время среди патогенетических факторов не исключается роль нарушения процесса физиологического апоптоза клеток миокарда [64, 75, 76].
В пользу роли фактора клеточной патологии в патогенезе нарушений сердечного ритма у детей свидетельствуют данные о положительном лечебном эффекте аминофосфонатов, в частности димефосфона, включенного в схему комплексного лечения детей с СССУ [72, 74, 77].
Еще одно активно разрабатываемое направление в проблеме СССУ у детей связано с представлением о патогенезе СССУ функциональной природы как проявлении ослабления роли центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца [68-70]. Автором установлено, что чем слабее выражена доминантность центрального звена иерархической системы ритмогенеза в зависимости от типологических особенностей, состояния автономной нервной системы и уровня тревожности ребенка, тем тяжелее протекает слабость синусового узла. Показано также, что нарушение функциональных возможностей синусового узла у детей происходит последовательно: на первоим этапе появляется миграция ритма, на втором - выскальзывающие сокращения, на третьем -формируется синдром тахи-брадикардии, а максимальное снижение функциональной активности синусового узла происходит в условиях значительного снижения центральных влияний и проявляется
выраженной синусовой брадикардией. Этапы ослабления пейсмекерной активности клеток синусового узла при этом соответствуют описанной последовательности развития СССУ у детей.
При тяжелой форме СССУ, характеризующейся у больных детей четвертым вариантом электрокардиографических изменений, который объясняется органической природой СССУ, восстановление связи между центральным и внутрисердечным генераторами ритмогенеза сердца приводило к полной нормализации сердечного ритма [67]. На этом основании ставится вопрос: всегда ли СССУ, расцениваемый как только органического происхождения, является таковым в действительности? От ответа на этот вопрос зависит и тактика лечения, и прогноз заболевания.
На функциональную природу СССУ указывают исследования больных детей методом холтеровского мониторирования ЭКГ. Известно, что одним из основных показателей этого метода, характеризующим цир-кадный ритм, является циркадный индекс, представляющий собой отношение дневного (с 07:00 до 22:00 часов) уровня частоты сердцебиений к ночному (от 23:00 до 06:00 часов). Снижение этого показателя менее уровня 1,2 имеет место при вегетативной «денер-вации» сердца и ассоциируется с плохим прогнозом в группах риска, угрожаемых по внезапной сердечной смерти. Подъем циркадного индекса более 1,5 отражает повышение чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям. Примером может служить исследование [78], в котором у детей, страдающих СССУ, изучали вариабельность циркадного индекса. Во всех случаях значение циркадного индекса не соответствовало норме: у всех пациентов отмечены дефицит частоты в дневное и ночное время суток с адекватной реакцией на физическую нагрузку, а также эпизоды внутриузловой миграции водителя ритма, у большей части больных зарегистрированы эпизоды синоатри-альной блокады II степени I типа.
Заключение. Таким образом, в настоящее время накоплено достаточно много сведений о разных видах нарушения функции синусового узла, возможных механизмах развития одного из самых клинически грозных заболеваний - синдрома слабости синусового узла у взрослого населения и детей, соответствующих методов его диагностики и тактики лечения пациентов. Однако в этой проблеме, интенсивно разрабатываемой относительно недавно, существует ряд невыясненных пока аспектов, от успешности дальнейшего решения которых зависит здоровье популяции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gorenek B., Blomstrom Lundqvist C., Brugada Terradellas J., et al. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force. Europace. 2014; 16: 1655-1673.
2. Hwang JK, Park SJ, On YK. Clinical characteristics and features of frequent idiopathic ventricular premature complexes in the Korean population. Korean Circ J. 2015; 45 (5): 391-397.
3. van Weerd JH, Christoffels VM. The formation and function of the cardiac conduction system. Development. 2016; 143: 197210. doi:10.1242/dev.124883
4. Fozzard HA. Ion channals and transporters and cardiac arrhythmias. Dialogues in Cardiovascular Medicine. 2000; 5 (4): 199-216.
5. Antzelevitch Ch, Yan G-X. Ionic and Cellular Basis for Arrhythmogenesis. In: Management of Cardiac Arrhythmias. ed: Yan G-X, Kowey PR. Springer Science+Business Media, LLC, 2011: 41-64. doi: 10.1007/978-1-60761-161-5_3.
6. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Ионные каналы и их роль в развитии аритмий. Анналы аритмологии. 2014; 11(3): 177184.
7. Grant AuO. Cardiac Ion Channels. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009; 2:185-194. doi:10.1161/CIRCEP.108.789081.
8. Дубовая А.В., Сухарева Г.Э. Влияние химических элементов на биоэлектрические процессы в сердечной мышце и возникновение аритмии. Практическая медицина. 2017; 2 (103): 34-39.
9. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. СПб., 2004.
10. Снежицкий В.А. Дисфункция синусового узла: электрофизиологическая характеристика, классификация и диагностика: монография. Гродно: ГрГМУ 2006.
11. Клячкина И.Л. Диагностика синдрома слабости синусового узла с помощью суточного мониторирования ЭКГ. Клиническая медицина. 1989; 10: 51-54.
12. De Roy L. Sick sinus syndrome. Arch Mai Coeur Vaiss. 2005; 98 (5): 42-47.
13. Iturralde-Torres P. Association of congenital, diffuse electrical disease in children with normal heart: sick sinus syndrome, intraventricular conduction block, and monomorphic ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19 (5): 550-555.
14. Dobrzynski H, Boyett MR, Anderson RH. New insights into pacemaker activity: promoting understanding of sick sinus syndrome. Circulation. 2007; l15 (14): 1921-1932.
15. Шульман В.А., Никулина С.Ю., Матюшин Г.В. Генеология и генетика сердечных аритмий. Красноярск: Сириус, 2005.
16. Takayanagi K. Carbamazepine-induced sinus node dysfunction and atrioventricular block in elderly women. Jpn Heart J. 1998; 39 (4): 469-479.
17. Бурлуцкая А.В., Трегубов В.Г. Регуляторно-адаптационные возможности детей с «функциональной» слабостью синусового узла в зависимости от психофизиологичес-кого статуса. Кубанский научный медицинский вестник. 2006; 9 (90): 86-88.
18. Зубрицкий А.В., Наберухин Ю.Л., Архипов А.Н., Горбатых Ю.Н., Ничай Н.Р., Кулябин Ю.Ю. и др. Дисфункция синусного узла после коррекции частичного аномального дренажа правых легочных вен: проспективное рандомизированное исследование. Анналы аритмологии, 2017; 14 (4): 180-189.
19. Moneva-Jordan A. Sick sinus syndrome in nine West Highland white terriers. Vet Rec. 2001; 148 (5): 142-147.
20. Abe Y, Tamura A, Kadota J. Prolonged sinus node dysfunction caused by obstruction of the sinus node artery occurring during coronary stenting. J Electrocardiol. 2008; 41 (6): 656-658.
21. Takahashi H. Sinus node dysfunction after repair of partial anomalous pulmonary venous connection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136 (2): 329-334.
22. Benson DW, Wang DW, Dyment M. Congenital sick sinus syndrome caused by recessive mutations in the cardiac sodium channel gene (SCN5A). J Clin Invest 2003; 7 (112): 1019-1028.
23. Epp TA, Dixon IMC, Wang H-Y. Structural organization of the human cardiac alpha-myosin heavy chain gene (MYH6). Genomics. 1993; 18: 505-509.
24. Matsuoka R, Yoshida MC, Kanda N. Human cardiac myosin heavy chain gene mapped within chromosome region 14q11.2-q13. Am J Med Genet 1989; 32: 279-284.
25. Plant LD, Bowers PN, Liu Q. A common cardiac sodium channel variant associated with sudden infant death in African Americans, SCN5A S1103Y. J Clin Invest. 2006; 2 (116): 430-435.
26. Harzheim D, Pfeiffer KH, Fabritz L. Cardiac pacemaker function of HCN4 channels in mice is confined to embryonic development and requires cyclic AMP. The EMBO Journal. 2008; 27: 692-703.
27. Ueda K, Hirano Y, Higashiuesato Y. Role of HCN4 channel in preventing ventricular arrhythmia. J Hum Genet. 2009; 54: 115121.
28. Yang YQ, Zhang XL, Wang XH. Connexin-40 nonsense mutation in familial atrial fibrillation. Int J Mol Med. 2010; 4 (26): 605-610.
29. Yang YQ, Liu X, Zhang XL. Novel connexin-40 missense mutations in patients with familial atrial fibrillation Europace. 2010; 10 (12): 1421-1427.
30. Wirka RC, Gore S, Van Wagoner DR. A common connexin-40 gene promoter variant affects connexin-40 expression in human atria and is associated with atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011; 1 (4): 87-93.
31. Чернова А.А., Никулина С.Ю., Третьякова С.С. Генетическая детерминированность идиопатического синдрома слабости синусового узла. Сибирское медицинское обозрение. 2013; 1: 3-8.
32. Chen QJ, Lu L, Jin C. Insertion/insertion genotype of a(2B)-adrenergic receptor gene poly- morphism is associated with silent myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Biochem. 2010; 15 (43): 1201-1204.
33. Никулина С.Ю., Шульман В.А., Чернова А.А. Полиморфизмы генов альфа2В-адренергического рецептора и эндотелиальной NO-синтазы в генезе наследственного синдрома слабости синусового узла. Кардиология. 2011; 51 (6): 55-59.
34. Шульман В.А., Никулина С.Ю. Полиморфизм генов a2-p-адренорецепторов и эндотелиальной NO-синтазы у больных с фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2011; 8 (51): 54-58.
35. Battelino N, Sebestjen M, Keber I. Endothelial nitric oxide synthase T(-786)C polymorphism in children and adolescents with type 1 diabetes and impaired endothelium-dependent dilatation. Horm Res Paediatr. 2011; 4 (76): 248-253.
36. Glukhov AV, Kalyanasundaram A, Lou Q. Calsequestrin 2 deletion causes sinoatrial node dysfunction and atrial arrhythmias associated with altered sarcoplasmic reticulum calcium cycling and degenerative fibrosis within the mouse atrial pacemaker complex. Eur Heart J. 2015; 14 (36(11): 686-697.
37. Арчаков Е.А., Баталов Р.Е., Попов С.В., Муслимова Э.Ф., Сморгон А.В., Афанасьев С.А. Роль полиморфизма гена кальсеквестрина в развитии фибрилляции предсердий и синдрома слабости синусового узла. Сибирский медицинский журнал. 2017; 32 (1): 50-54.
38. Струтынский А.В., Баранов А.П., Банзелюк Е.Н., Глазунов А.Б. Патофизиологические основы аритмологии. Лечебное дело. 2009; 2: 69-74.
39. Alboni P. Development of heart failure in bradycardic sick sinus syndrome. Ital Heart J. 2001; 2 (1): 9-12.
40. Bednarski J, Komorowski P, Stopinski M. Sinus node dysfunction following effective angioplasty of the right coronary artery. Kardiol Pol. 2008; 66 (4): 454-456.
41. Антюфьев В.Ф., Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Дисфункция синоатриального узла сердца. Челябинск: Рекпол, 2009. 197 с.
42. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Дисфункция синоатриально-го узла сердца и клинический анализ вариабельности сердечного ритма. Вестник Удмуртского университета. Серия «Биология. Науки о Земле». 2012; (1): 87-96.
43. Johnson CD, Rivera H, Jimenez JE. Carbamazepine-induced sinus node dysfunction. P R Health Sci J. 1997; 16 (1): 45-49.
44. Padeletti L. Italian AT500 Registry Investigators. Long-term reduction of atrial tachyarrhythmia recurrences in patients paced for bradycardia-tachycardia syndrome. Heart Rhythm. 2005; 2 (10): 1047-1057.
45. Roberts-Thomson KC, Sanders P, Kalman JM. Sinus node disease: an idiopathic right atrial myopathy. Trends Cardiovasc Med. 2007; 17 (6): 211-214.
46. Slesnick TC, Kertesz NJ, Price JF. Sinus Node Dysfunction in an Infant with Developmental Delay. Pediatr Cardiol. 2007; 29 (6): 1101-1103.
47. Tsurugi Т. Effects of pacing modes on cardiac baroreflex function in permanently paced patients with sinus node dysfunction. Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19 (7): 702-707.
48. Полякова Е.Б., Школьникова М.А. Роль антикардиальных антител в развитии синдрома слабости синусового узла у детей. 4 конгресс «Детская кардиология 2006». М., 2006: 133.
49. Покровский В. М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных. Краснодар: «Кубань-Книга», 2007.
50. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Похотько А.Г., Барбухат-ти К.О., Смолина Е.Г., Майнгарт С.В. Оценка функциональной адаптации трансплантированного сердца в организме реципиента. Кубанский научный медицинский вестник. 2014; 6: 62-65.
51. Stieber J. Bradycardic and proarrhythmic properties of sinus nodeinhibitors. Mol Pharmacol. 2006; 69 (4): 1328-1337.
52. Massin MM, Malekzadeh-Milani S, Benatar A. Cardiac syncope in pediatric patients. Clin Cardiol. 2007; 30 (2): 81-85.
53. Baldesberger S. Sinus node disease and arrhythmias in the long-term follow-up of former professional cyclists. Eur Heart J. 2008; 29 (1): 71-78.
54. Kose S. Electrical injury as a possible cause of sick sinus syndrome. J Korean Med Sci. 2003 Feb;18 (l): l14-115.
55. Nitardy A. Reduction of right ventricular pacing in patients with sinus node dysfunction through programming a long atrioventricular delay along with the DDIR mode. Clin Res Cardiol. 2009; 98 (l): 25-32.
56. Sullivan RM, Li WW, Kendig AC, Olshansky B. Diagnosis of Arrhythmias with Non-invasive Tools. In: Management of Cardiac Arrhythmias. ed: Yan G-X, Kowey PR. Springer Science+Business Media, LLC, 2011: 89-122.
57. Thomas KE, Zimetbaum PJ. Electrophysiology Study: Indications and Interpretations. In: Management of Cardiac Arrhythmias. ed: Yan G-X, Kowey PR. Springer Science+Business Media, LLC, 2011: 123-140.
58. Физиология человека [Электронный ресурс]: учебник. ред. В.М. Покровский, Г.Ф. Коротько. М: Медицина, 2011. http:// www.studmedlib.ru/book/ISBN9785225100087.html
59. Holden W, McAnuty JW, Rahimtoola SN. Characterization of heart rate response to exercise in the sick sinus syndrome. Br Heart J. 1978; 40: 923-927.
60. Йордан Дж.Л., Мандел В.Дж. Нарушения функции синусового узла. В кн: Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Пер. с англ. в 3-х томах, том 1. ред. В.Дж. Мандела. М.: Медицина, 1996.
61. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла. СПб: 1995.
62. Jouse A. Effect of combined sympathetic and parasympathetic blockade on heart rate and cardiac function in man. Am J Cardiol. 1966; 18: 476-478.
63. Ибрагимова Г.Х., Сабирова Д.Р., Хуснуллина Г.А., Садыкова Д.И., Кочнева Ю.Г. Суправентрикулярная тахикардия в периоде новорожденности (клинический случай). Практическая медицина. 2017; 2 (103): 150-154.
64. Полякова Е.Б., Школьникова М.А., Калинин Л.А. Механизмы формирования, классификация, клиническое течение и прогноз «идиопатических» нарушений функции синусового узла в детском возрасте. Вестник аритмологии. 2008; 52: 5-13.
65. Dobrzynski H, Boyett MR, Anderson RH. New insights into pacemaker activity: promoting understanding of sick sinus syndrome. Circulation. 2007; 115 (14): 1921-1932.
66. Педиатрия: национальное руководство. В 2 т. ГЭОТАР-Ме-диа, М.: 2009: 228.
67. Бурлуцкая А.В. Регуляторно-адаптивный статус у детей с синдромом слабости синусового узла функциональной природы. Кубанский научный медицинский вестник. 2015; 4 (153): 34-38.
68. Бурлуцкая, А.В. К вопросу о синдроме слабости синусного узла у детей. Анналы аритмологии. 2008; 5 (4): 54-59.
69. Бурлуцкая, А.В. Оценка природы слабости синусового узла у детей. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2008; 4: 142-145.
70. Бурлуцкая, А.В. Оценка регуляторно-адаптационных возможностей детей с «функциональной» слабостью синусового узла в зависимости от уровня тревожности. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011; 1 (37): 104-106.
71. Школьникова М.А., Абдулатипова И.В., Адрианов А.В., Анцупова Е.С., Болсуновский В.А., Васичкина Е.С. и др. Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости. СПб.: Человек, 2012.
72. Балыкова Л.А., Назарова И.С., Тишина А.Н. Лечение аритмий сердца у детей. Практическая медицина. 2011; 5 (53): 30-37.
73. Сенаторова О.В., Храмова Е.Б. Механизм формирования дисфункции синусового узла у детей. Лечение и профилактика. 2016; 1: 35-38.
74. Сенаторова О.В., Храмова Е.Б., Кузнецов В.А., Сергейчик О.И. Клинико-метаболические эффекты применения ами-нофосфонатов у детей при нарушениях сердечного ритма. Бюллетень сибирской медицины. 2017; 16 (3): 176-184. DOI 10.20538/1682-0363-2017-3-176-184.
75. Xiao J., She Q., Wang Y. Effect of allopurinol on cardiomyocyte apoptosis in rats after myocardial infarction // Eur. J. of Heart Failure. 2009; 11 (1): 20- 27. DOI: 10.1093/eurjhf/hfn003.
76. Бершова Т.В., Гасанов А.Г, Монаенкова С.В., Баканов М.И., Басаргина Е.Н., Иванов А.П. Возможные механизмы и патофизиологическая значимость апоптоза в патогенезе хронической сердечной недостаточности у детей и подростков. Педиатрия. 2010; 89 (3): 21-27.
77. Сорогин В.П., Сенаторова О.В., Лыкасов А.Г., Журавлева Т.Д. Влияние аминофосфонатов на структуру и функцию тромбоцитов у детей с дисфункцией синусового узла. Медицинская наука и образование Урала. 2011; 1: 152-154.
78. Долгих В.В. Вариабельности циркадного индекса при синдроме слабости синусового узла. Вестник аритмологии. 2000; 17: 106-107.
