CC BY
10
DOI: 10.24412/2226-0757-2021-12374
Направления защиты головного мозга при операциях по поводу аортального стеноза у пациентов с цереброваскулярной болезнью
А.В. Рябцев, К.В. Китачев, Н.В. Цыган, И.В. Литвиненко
Одной из важнейших демографических проблем современного общества является старение населения, что сопровождается возрастанием числа заболеваний, ассоциированных с пожилым возрастом, среди которых можно выделить дегенеративное поражение аортального клапана и цереброваскулярную болезнь. В статье представлены результаты обследования 120 пациентов, которым были выполнены плановые операции протезирования аортального клапана (основная группа, n = 105) и брюшной аорты (контрольная группа, n = 15). Всем пациентам было проведено динамическое (пред- и послеоперационное) неврологическое, нейропсихологическое, психометрическое и инструментальное обследование. В предоперационном периоде неврологические нарушения (рассеянные органические симптомы или неврологический синдром) были выявлены у 59,1% пациентов, из них у 11,7% в анамнезе был диагностирован инсульт. Послеоперационная мозговая дисфункция была диагностирована только после протезирования аортального клапана: при открытой операции - у 42,9% пациентов, при эндоваскулярной - у 28,6%. Также в статье на основании данных литературы рассмотрены методы периоперационной церебропротекции. Учитывая современные представления о ведущей роли церебральной гипоперфузии и церебральной эмболии как факторов, влияющих на состояние головного мозга при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения, а также высокую распространенность цереброваскулярной болезни у этой категории пациентов, сделан вывод о том, что использование антигипоксических и нейропротективных лекарственных препаратов с целью профилактики послеоперационной мозговой дисфункции является патогенетически обоснованным.
Ключевые слова: послеоперационная мозговая дисфункция, цереброваскулярная болезнь, протезирование аортального клапана, протезирование брюшной аорты, церебропротекция.
Одной из наиболее значимых демографических характеристик XXI века является повышение средней продолжительности жизни и, как следствие, увеличение доли населения старшей возрастной группы. Также отмечается увеличение распространенности заболеваний, ассоциированных с пожилым возрастом, в частности цереброваску-лярных болезней и приобретенных пороков клапанов сердца [1-6]. В большой степени это обусловлено неуклонным увеличением частоты встречаемости у лиц пожилого возраста таких заболеваний, как артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, дислипидемия и ишемическая болезнь сердца, и их сочетаний [1, 4, 7].
ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург Александр Владимирович Рябцев - аспирант. Кирилл Витальевич Китачев - канд. мед. наук, нач. отделения сосудистой хирургии первой кафедры и клиники хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова.
Николай Васильевич Цыган - докт. мед. наук, доцент, зам. нач. кафедры и клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова.
Игорь Вячеславович Литвиненко - докт. мед. наук, профессор, нач. кафедры и клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова.
Контактная информация: Рябцев Александр Владимирович, ryabtsev26@gmail.com
Основной причиной развития пороков сердца у жителей развитых стран является дегенеративное поражение и кальцификация клапана аорты. В исследовании Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease удельный вес поражения аортального клапана составил 44,3%, в том числе стеноз -33,9% [4]. По данным метаанализа 7 исследований, проведенных в экономически развитых странах и включавших 9723 человека в возрасте старше 75 лет, распространенность аортального стеноза составила 12,4%, а тяжелого аортального стеноза - 3,4% [8]. Естественное течение аортального стеноза может сопровождаться длительным периодом с минимальными клиническими проявлениями, однако по мере их развития (стенокардия, синкопе, сердечная недостаточность) прогноз заболевания становится неблагоприятным - при отсутствии хирургического лечения средняя продолжительность жизни составляет от 2 до 5 лет, а также существенно повышается риск внезапной смерти [9]. Следует отметить, что 12-летняя выживаемость после хирургического лечения приобретенных пороков аортального клапана составляет 70%, а в отсутствие такового при естественном течении заболевания - лишь 10% [10]. В современной кардиохирургической практике протезирование в условиях искусственного кровообращения и транскатетерная имплантация аортального клапана счи-
Клинический опыт
_ V
таются основными методами лечения стеноза аортального клапана, а частота их выполнения стабильно увеличивается во всем мире на протяжении уже более 10 лет [11-13].
Несмотря на то что в настоящее время в мировой клинической практике существуют расхождения в терминологии касательно цереброваскулярной болезни, ее актуальность, особенно у пожилых пациентов, не вызывает сомнений. Отечественными неврологами для определения хронического прогрессирующего сосудистого поражения головного мозга в основном используется термин "дис-циркуляторная энцефалопатия", однако зарубежный подход сфокусирован именно на нарушениях когнитивных функций, достигающих на финальных этапах заболевания уровня деменции [14, 15]. Также к цереброваскулярной болезни относят острые нарушения мозгового кровообращения: преходящее нарушение мозгового кровообращения и инсульты [16]. В Российской Федерации в период 2010-2018 годов было отмечено возрастание первичной заболеваемости цереброваскулярными патологиями, что наиболее вероятно связано с расширением возможностей инструментальной диагностики в сосудистых центрах страны и определяет необходимость оценки факторов риска для проведения первичной и вторичной профилактики, а также совершенствования лечебных мероприятий [17].
Эффективность хирургического лечения в кардиохи-рургической практике оценивается не только по достижению цели оперативного вмешательства, но и по отсутствию осложнений. По данным многочисленных исследований, при развитии неврологических нарушений в периопера-ционном периоде у пациентов отмечаются более высокие смертность, длительность пребывания в стационаре и в отделении реанимации, значительно увеличиваются финансовые затраты на обследование и лечение, а также повышается вероятность более длительной вспомогательной вентиляции легких и развития вторичных инфекционных осложнений [18, 19].
В 2010-2013 годах в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете были проведены взаимодополняющие экспериментальные и клиническое исследования, результаты которых позволили разработать концепцию послеоперационной мозговой дисфункции, определить патогенетические варианты повреждения головного мозга при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения, а также патогенетически обосновать соответствующие им клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции:
- периоперационный инсульт;
- симптоматический делирий раннего послеоперационного периода;
- отсроченные когнитивные нарушения.
Последующие исследования по проблеме послеоперационной мозговой дисфункции в хирургии позволили до-
полнить представления о повреждении и защите головного мозга при хирургическом лечении (рисунок) [20].
Послеоперационная мозговая дисфункция - это изменение структурного и функционального состояния головного мозга, преимущественно сосудистого генеза, возникающее в хирургической практике в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде и проявляющееся в виде преходящих или стойких нарушений функций нервной системы [21]. К наиболее значимым факторам интраопе-рационного нарушения церебральной гемодинамики при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения относят церебральную гипоперфузию и церебральную (прежде всего кардиоцеребральную) эмболию. В качестве дополнительных факторов нарушения церебральной гемодинамики, способствующих повреждению головного мозга, рассматривают непульсирующий характер мозгового кровотока, нарушение его ауторегуля-ции, артериовенозный дисбаланс, ишемическое и репер-фузионное повреждение, повреждение гематоэнцефали-ческого барьера [22-24]. По данным литературы, клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции при протезировании аортального клапана распределены по частоте следующим образом [25-31]:
- периоперационный инсульт - 1-9% (периоперационный асимптомный инфаркт мозга - 58-100%);
- симптоматический делирий раннего послеоперационного периода - 7-52%;
- отсроченные когнитивные нарушения - 10-80%.
Также целесообразно отметить, что периоперацион-
ный инсульт относится к внутригоспитальным инсультам, характеризующимся определенными трудностями диагностики и особенностями лечения [32].
Единство патофизиологических механизмов развития периоперационного инсульта, симптоматического делирия раннего послеоперационного периода и отсроченных когнитивных нарушений позволяет предполагать патологическую синергию с цереброваскулярной болезнью, которая имеет место у большинства пациентов кардиохирургиче-ского профиля, особенно у пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана [26, 33].
Нами было обследовано 105 пациентов (80 мужчин, 35 женщин) в возрасте 64 [58; 75] лет, которым были выполнены плановые операции протезирования аортального клапана. Пациенты в зависимости от вида оперативного вмешательства были разделены на 2 группы - группу открытой операции (открытая операция протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения) и группу эндоваскулярной операции (эндоваскулярная имплантация аортального клапана).
В качестве группы контроля были обследованы пациенты, которым выполнялись плановые операции протезирования брюшной аорты (табл. 1).
Церебральная эмболия, гипоперфузия, гипоксия Церебральные микрокровоизлияния Системный воспалительный ответ
и Г !Г
Повреждение головного мозга при хирургических операциях
По калибру повреждаемых сосудов По срокам повреждения нейронов и нейроглии
!Г г 1Г 1
Повреждение макро- и микро-циркуляторного русла
Повреждение
микро-циркуляторного русла
Пред-, интра-, послеоперационная церебропротекция
Послеоперационное улучшение церебральной перфузии
Послеоперационное уменьшение системного воспалительного ответа
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ КОГНИТИВНОЕ УЛУЧШЕНИЕ
Функциональное состояние головного мозга при хирургических операциях (по [20]).
По результатам обследования в предоперационном периоде неврологические нарушения (рассеянные органические симптомы или неврологический синдром) были выявлены у 71 пациента (59,1%), из них у 14 пациентов (11,7%) в анамнезе был диагностирован инсульт. В большинстве случаев рассеянные органические симптомы были представлены одним или несколькими симптомами, такими как асимметрия лица, девиация языка, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, снижение поверхностных брюшных рефлексов, асимметрия глубоких рефлексов с конечностей, патологические пирамидные кистевые рефлексы, неустойчивость в пробе Ромберга, нестойкий тремор при выполнении координаторных проб. Распределение неврологических нарушений, а также результаты нейропсихоло-
гического и психометрического обследования в предоперационном периоде представлены в табл. 2.
По результатам неврологического, нейропсихологи-ческого и лабораторно-инструментального обследования послеоперационная мозговая дисфункция была диагностирована у 44 пациентов (36,7%) обеих основных групп. В контрольной группе протезирования брюшной аорты ни один из клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции не был выявлен (табл. 3).
С целью снижения риска развития послеоперационной мозговой дисфункции необходимо определение персонифицированной стратегии, направленной на предоперационную церебропротекцию, основанную на выявлении факторов риска и их коррекции [34]. С учетом представления о патогенезе развития послеоперационной мозговой дисфункции и цереброваскулярной болезни, а именно о преимущественном поражении сосудов микро- и макроцир-куляторного русла головного мозга, а также на основании анализа данных литературы обращает на себя внимание общность факторов риска этих состояний: возраст, пол, уровень образования, снижение когнитивных функций, тревожно-депрессивные расстройства, диабет, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, систолическая дисфункция (фракция выброса менее 40%), ишеми-ческая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, кардио-хирургические операции в анамнезе, инсульт в анамнезе,
Таблица 1. Характеристика групп пациентов
Параметр Группа контроля (П = 15) Группа открытой операции (П = 98) Группа эндо-васкулярной операции (П = 7)
Количество мужчин, п (%) 11 (73,3) 75 (76,5) 5(71,4)
Количество женщин, п (%) 4 (26,7) 23 (23,5) 2 (28,6)
Возраст, годы (Ме [0И; 075]) 64 [60; 68] 65 [57; 72] 79 [79; 81]
Обозначения здесь и в табл. 2: Ме [025; 075] - медиана [25-й; 75-й квартили].
Клинический опыт
_ V
гемодинамически значимый атеросклероз церебральных артерий, атеросклероз восходящей аорты, почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, болезни периферических сосудов, резкая отмена анти-тромботической терапии перед операцией, курение, злоупотребление алкоголем [18, 19, 28, 34].
Одним из направлений профилактики интраопераци-онного повреждения головного мозга при протезировании аортального клапана у пациентов с цереброваскулярной болезнью является фармакологическая защита нервной ткани. В настоящее время имеются данные об эффективности ряда лекарственных препаратов, используемых в экспериментальных исследованиях и в кардиохирургиче-ской практике, таких как тиопентал, изофлуран, пропофол, ксенон, р-блокаторы, нимодипин, лидокаин, маннитол, магния сульфат, ганглиозид GM1, клометиазол (агонист ГАМК-рецепторов (ГАМК - у-аминомасляная кислота)), ре-мацемид (антагонист NMDA-рецепторов (NMDA - ^метил-D-аспартат)), глюкокортикостероиды, пенехиклидина гидрохлорид (селективный антагонист мускариновых рецепторов), пекселизумаб (моноклональное антитело к фактору С5 системы комплемента), простациклин, апротинин, улинастатин (ингибитор протеаз), ривастигмин [25, 34].
Учитывая современные представления о ведущей роли церебральной гипоперфузии и церебральной эмболии как факторов, влияющих на состояние головного мозга при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения, использование антигипоксических и нейропротективных лекарственных препаратов с целью профилактики послеоперационной мозговой дисфункции является патогенетически обоснованным. У большинства пациентов, которым показано протезирование аортального клапана, имеются клинические и/или нейровизуали-зационные признаки цереброваскулярной болезни [35], что может определять потенциальное направление цереб-ропротекции у этой категории пациентов. Окислительный стресс, приводящий к образованию избыточного количества свободных радикалов, способствует прогрессированию церебральной ишемии и играет важную роль в патогенезе цереброваскулярной болезни. Одним из возможных способов снижения уровня метаболического ацидоза и пролонгации энергопродукции считается использование промежуточных продуктов цикла Кребса. Для достижения этих целей в клинической практике широко используются анти-оксиданты - химические соединения, механизм действия которых основан на торможении свободнорадикальных процессов в тканях и выраженном эндотелиопротектив-ном эффекте [36-39]. Одним из представителей этой фармакологической группы является 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина малат, соединение яблочной кислоты, которое отличается высокой биодоступностью и эффективностью [40, 41]. Малат легко проникает через гемато-энцефалический барьер, в физиологических условиях яв-
Таблица 2. Результаты неврологического, нейропсихологиче-ского и психометрического обследования пациентов в предоперационном периоде
Параметр Группа контроля (n = 15) Группа открытой операции (n = 98) Группа эндо-васкулярной операции (n = 7)
Рассеянные органические симптомы или неврологический синдром,n(%) 5 (33,3) 61 (62,2) 5(71,4)
Инсульт в анамнезе, n (%) 1 (6,7) 12 (12,2) 1 (14,3)
<26 баллов по MoCA и/или <16 баллов по FAB, n (%) 5 (33,3) 69 (70,4) 5(71,4)
Средний балл по подшкале "тревога" HADS (Me [Q25; Q75]) 4 [2; 6] 5 [2; 6] 6 [6; 7]
Субклинически выраженная тревога, n (%) 2 (13,3) 17 (17,4) 2(28,6)
Средний балл по подшкале "депрессия" HADS (Me [Q25; Q75]) 4 [2; 6] 5 [2; 6] 5 [4; 7]
Субклинически выраженная депрессия, n (%) Нет 17 (17,4) 2 (28,6)
Обозначения: FAB - Frontal Assessment Battery (батарея лобной дисфункции), HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale (госпитальная шкала тревоги и депрессии), MoCA - Montreal Cognitive Assessment (Монреальская шкала оценки когнитивных функций).
Таблица 3. Послеоперационная мозговая дисфункция у пациентов (n (%))
Параметр Группа контроля (П = 15) Группа открытой операции (n = 98) Группа эндо-васкулярной операции (n = 7)
Послеоперационная мозговая дисфункция Нет 42 (42,9) 2(28,6)
Острые клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции Нет 19 (19,4) 1 (14,3)
периоперационный инсульт Нет 2(2,0) Нет
симптоматический делирий раннего послеоперационного периода Нет 17 (17,4) 1 (14,3)
Отсроченные когнитивные нарушения Нет 29 (29,6) 1 (14,3)
ляется промежуточным компонентом цикла Кребса, однако становится дефицитным при гипоксии [36].
Помимо антиоксидантного и эндотелиопротективного действия данная группа лекарственных препаратов обладает дезинтоксикационными свойствами, что было продемонстрировано в экспериментальной работе, посвященной
профилактике токсических повреждений на модели эндо-токсикоза перитонеального генеза [42]. Результаты этой работы возможно экстраполировать более широко, как на кардиохирургическую практику, особенно на операции на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения, которые сопровождаются системной воспалительной реакцией и высокой вероятностью системного гипоксиче-ского поражения головного мозга [43, 44], так и в целом на гипоксически-ишемические повреждения головного мозга.
На основании результатов проведенного нами исследования и данных литературы можно утверждать, что большинство пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана, требующим хирургической коррекции, имеют клинические и/или нейровизуализационные признаки цереброваскулярной болезни. В нашей работе обращает на себя внимание высокая частота встречаемости клинических признаков цереброваскулярной болезни (неврологическая симптоматика и когнитивные нарушения) у пациентов с приобретенным пороком аортального клапана в сравнении с контрольной группой (p < 0,05), несмотря на схожие возраст (p > 0,05) и профиль пациентов. Наличие послеоперационной мозговой дисфункции при протезировании аортального клапана в отличие от протезирования брюшного отдела аорты подчеркивает значительную роль хронического нарушения мозгового кровообращения в предоперационном периоде. Общность механизмов развития послеоперационной мозговой дисфункции в кардиохирургии и при цереброваскулярной болезни дает основания предполагать церебропротективный эффект антиокси-дантов за счет воздействия на цикл Кребса в гипоксических условиях, а также возможность влиять одним лекарственным препаратом на общие звенья патогенеза различных клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции и цереброваскулярной болезни.
Список литературы
1. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, Rangarajan S, Islam S, Pais P, McQueen MJ, Mondo C, Dama-sceno A, Lopez-Jaramillo P, Hankey GJ, Dans AL, Yusoff K, Tru-elsen T, Diener HC, Sacco RL, Ryglewicz D, Czlonkowska A, Weimar C, Wang X, Yusuf S; INTERSTROKE investigators. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. The Lancet 2010 Jul;376(9735):112-23.
2. Самородская И.В., Андреев Е.М., Заратьянц О.В., Косивцо-ва О.В., Какорина Е.П. Показатели смертности населения старше 50 лет от цереброваскулярных болезней за 15-летний период в России и США. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2017;9(2):15-24.
3. Tong X, Yang Q, Ritchey MD, George MG, Jackson SL, Gillespie C, Merritt RK. The burden of cerebrovascular disease in the United States. Preventing Chronic Disease 2019 Apr;16:E52.
4. lung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Le-vang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 2003 Jul;24(13):1231-43.
5. Coffey S, Cairns BJ, lung B. The modern epidemiology of heart valve disease. Heart 2016 Jan;102(1):75-85.
6. Хубулава Г.Г., Гуляев Н.И., Кравчук В.Н., Любимов А.И., Волков А.М., Сизенко В.В., Абдулаев З.М. Место дегенеративного стеноза клапана аорты в структуре приобретенных пороков сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2018;60(1):28-35.
7. Lindman BR, Clavel MA, Mathieu P, Iung B, Lancellotti P, Otto CM, Pibarot P. Calcific aortic stenosis. Nature Reviews. Disease Primers 2016 Mar;2:16006.
8. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nko-mo VT, LeReun CM, Bogers AJJC, Piazza N, Kappetein AP. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. Journal of the American College of Cardiology 2013 Sep;62(11):1002-12.
9. Ross J, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968 Jul;38(1 Suppl):61-7.
10. Олофинская И.Е., Гончарук Ю.В. Качество жизни больных пожилого возраста после хирургической коррекции аортального порока сердца. Креативная кардиология 2012;2:13-21.
11. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни системы кровообращения и сердечно-сосудистая хирургия в Российской Федерации. Состояние и проблемы. Аналитический вестник Совета Федерации Федерального Собрания РФ 2015;44(597):9-18.
12. Nguyen V, Michel M, Eltchaninoff H, Gilard M, Dindorf C, lung B, Mossialos E, Cribier A, Vahanian A, Chevreul K, Messika-Zei-toun D. Implementation of transcatheter aortic valve replacement in France. Journal of the American College of Cardiology 2018 Apr;71(15):1614-27.
13. Makikallio T, Jalava MP, Husso A, Virtanen M, Laakso T, Ahven-vaara T, Tauriainen T, Maaranen P, Kinnunen EM, Dahlbacka S, Jaakkola J, Airaksinen J, Anttila V, Savontaus M, Laine M, Juvo-nen T, Valtola A, Raivio P, Eskola M, Niemela M, Biancari F. Ten-year experience with transcatheter and surgical aortic valve replacement in Finland. Annals of Medicine 2019 May-Jun;51(3-4):270-9.
14. Емелин А.Ю. Когнитивные нарушения при цереброваскуляр-ной болезни. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2014;4:11-8.
15. Litvinenko IV, Naumov KM, Odinak MM. [Treatment of cognitive and non-cognitive symptoms in cerebrovascular disease]. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii Imeni SS Korsakova 2014;114(4):35-40.
16. Одинак М.М., Литвиненко И.В. Нервные болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. СПб.: СпецЛит; 2020. 575 с.
17. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Здравоохранение в России. Официальное издание. 2019. Статистический сборник. М., 2019. 170 с.
18. Idrees JJ, Schiltz NK, Johnston DR, Mick S, Smedira NG, Sa-bik JF 3rd, Blackstone EH, Svensson LG, Soltesz EG. Trends, predictors, and outcomes of stroke after surgical aortic valve replacement in the United States. The Annals of Thoracic Surgery 2016 Mar;101(3):927-35.
19. Vlisides P, Mashour GA. Perioperative stroke. Canadian Journal of Anaesthesia 2016 Feb;63(2):193-204.
20. Цыган Н.В., Голохвастов С.Ю., Китачев К.В., Сандалова О.С., Литвиненко И.В. Структура послеоперационной мозговой дисфункции и послеоперационное когнитивное улучшение при реконструктивных операциях на сонных артериях. Известия Российской Военно-медицинской академии 2020;39(S3-2):191-4.
21. Цыган Н.В., Одинак М.М., Хубулава Г.Г., Цыган В.Н., Пеле-шок А.С., Андреев Р.В., Курасов Е.С., Литвиненко И.В. Послеоперационная мозговая дисфункция. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2017;117(4):34-9.
22. Hogue CW Jr, Palin CA, Arrowsmith JE. Cardiopulmonary bypass management and neurologic outcomes: an evidence-based appraisal of current practices. Anesthesia and Analgesia 2006;103(1):21-37.
23. Бокерия Л.А., Камчатнов П.Р., Ключников И.В., Алавердян А.Г., Гусев Е.И. Цереброваскулярные расстройства у больных с коронарным шунтированием. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C Корсакова 2008;108(3):90-4.
24. Tsygan NV, Trashkov AP, Litvinenko IV, Yakovleva VA, Ryabtsev AV, Vasiliev AG, Churilov LP. Autoimmunity in acute ischemic stroke and the role of blood-brain barrier: the dark side or the light one? Frontiers of Medicine 2019 Aug;13(4):420-6.
25. Patel N, Minhas JS, Chung EML. Risk factors associated with cognitive decline after cardiac surgery: a systematic review. Cardiovascular Psychiatry and Neurology 2015;2015:370612.
26. Шишнева Е.В., Подоксенов Ю.К., Шипулин В.М., Лебедева Е.В. Прогностические критерии развития послеоперационного делирия у кардиохирургических пациентов. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2014;7(2):69-73.
27. Lansky AJ, Messe SR, Brickman AM, Dwyer M, van der Worp HB, Lazar RM, Pietras CG, Abrams KJ, McFadden E, Petersen NH, Browndyke J, Prendergast B, Ng VG, Cutlip DE, Kapadia S, Kru-coff MW, Linke A, Moy CS, Schofer J, van Es GA, Virmani R, Pop-ma J, Parides MK, Kodali S, Bilello M, Zivadinov R, Akar J, Furie KL, Gress D, Voros S, Moses J, Greer D, Forrest JK, Holmes D, Kap-petein AP, Mack M, Baumbach A. Proposed standardized neurological endpoints for cardiovascular clinical trials: an Academic Research Consortium Initiative. Journal of the American College of Cardiology 2017 Feb;69(6):679-91.
28. Hood R, Budd A, Sorond FA, Hogue CW. Peri-operative neurological complications. Anaesthesia 2018 Jan;73(Suppl 1):67-75.
29. Oldham MA, Vachon J, Yuh D, Lee HB. Cognitive outcomes after heart valve surgery: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2018 Dec;66(12):2327-34.
30. Литвиненко И.В., Одинак М.М., Цыган Н.В., Андреев Р.В., Пе-лешок А.С., Курасов Е.С., Яковлева В.А., Рябцев А.В. Особенности послеоперационной мозговой дисфункции в зависимости от типа и позиции имплантируемого протеза клапана сердца. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова 2019;119(2):18-22.
31. Rao A, Shi SM, Afilalo J, Popma JJ, Khabbaz KR, Laham RJ, Gui-bone K, Marcantonio ER, Kim DH. Physical performance and risk of postoperative delirium in older adults undergoing aortic valve replacement. Clinical Interventions in Aging 2020 Aug;15:1471-9.
32. Коломенцев С.В., Литвиненко И.В., Емелин А.Ю., Вознюк И.А., Цыган Н.В., Савелло А.В., Хлыстов Ю.В., Топунов Е.А., Шерма-тюк Е.И. Внутригоспитальный ишемический инсульт в военно-медицинских организациях Минобороны России. Военно-медицинский журнал 2021;342(2):31-7.
33. Цыган Н.В., Андреев Р.В., Пелешок А.С., Коломенцев С.В., Яковлева В.А., Рябцев А.В., Гуменная М.А., Литвиненко И.В. Периоперационный мозговой инсульт в хирургии клапанов
сердца: патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2018;118(4):52-60.
34. Kaplan JA, Cronin B, Maus T. Kaplan's essentials of cardiac anesthesia for cardiac surgery. Philadelphia: Elsevier; 2018. 891 р.
35. Wang P, Acker MA, Bilello M, Melhem ER, Stambrook E, Rat-cliffe SJ, Floyd TF; DENOVO (Determining Neurologic Outcomes from Valve Operations) Investigators. Sex, aging, and preexisting cerebral ischemic disease in patients with aortic stenosis. The Annals of Thoracic Surgery 2010 Oct;90(4):1230-5.
36. Дадашева М.Н., Тараненко Н.Ю., Агафонов Б.В., Чудаков С.Ю. Патогенетическая терапия новым отечественным антиокси-дантом этоксидолом при цереброваскулярной болезни. Вестник семейной медицины 2015;1-2:12-6.
37. Рагулина В.А. Эндотелио- и кардиопротективные эффекты некоторых производных 3-гидроксипиридина на модели L-NAME-индуцированного дефицита оксида азота. Человек и его здоровье 2017;2:88-92.
38. Путилина М.В. Нейропротекторная терапия хронической ишемии мозга. Врач 2008;8:27-32.
39. Путилина М.В. Комбинированная нейропротекторная терапия при цереброваскулярных заболеваниях. Врач 2012;4:69-73.
40. Блинов Д.С., Балашов В.П., Ванькова Л.В., Скачилова С.Я., Белова Л.А., Блинова Е.В., Маркелова И.А. Противоаритмическая активность нового отечественного антигипоксанта этоксидо-ла. Вестник аритмологии 2008;53:41-3.
41. Фатеева Е.И., Скачилова С.Я., Митрохин Н.М. Липидрегули-рующая активность нового оригинального производного 3-ок-сипиридина (этоксидола). Кубанский научный медицинский вестник 2008;6(105):84-6.
42. Власов А.П., Бунятян Н.Д., Кочкарова Р.Р., Шибитов В.А., Кузнецова О.М., Каргаева Т.Н., Борисова О.А. Новые методические подходы к профилактике системных токсических повреждений. Фармация 2011;4:42-6.
43. Понасенко А.В., Хуторная М.В., Головкин А.С., Савостьянова Ю.Ю., Григорьев Е.В. Вклад провоспалительных цитокинов в формирование системного воспалительного ответа после операций протезирования клапанов сердца. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2013;4:71-6.
44. Lindman BR, Goldstein JS, Nassif ME, Zajarias A, Novak E, Tibre-wala A, Vatterott AM, Lawler C, Damiano RJ, Moon MR, Lawton JS, Lasala JM, Maniar HS. Systemic inflammatory response syndrome after transcatheter or surgical aortic valve replacement. Heart 2015 Apr;101(7):537-45. J
Management of Brain Protection in Aortic Stenosis Surgery in Patients with Cerebrovascular Disease
A.V. Ryabtsev, K.V. Kitachev, N.V. Tsygan, andI.V. Litvinenko
Aging of the population is one of the most important demographic problems of contemporary society. It is accompanied by an increase in the number of diseases associated with older age, including degenerative aortic valve disease and cerebrovascular disease. In this paper, clinical data on 120 patients who underwent elective aortic valve replacement (main group, n = 105) and abdominal aortic repair (control group, n = 15) are presented. All patients underwent dynamic testing, including pre- and postoperative neurological, neuropsychological, psychometric and instrumental examination. In the preoperative phase, neurological disorders (multiple organic symptoms or neurological syndrome) were identified in 59.1% of patients, 11.7% of which had a history of stroke. Postoperative cerebral dysfunction was diagnosed only after aortic valve replacement: in 42.9% of patients who had open surgery, and in 28.6% of those who underwent endovascular surgery. This paper provides a literature review on methods of perioperative brain protection. Taking into account current understanding of the strong influence of cerebral hypoperfusion and cerebral embolism on the brain during heart surgery with artificial circulation, as well as high prevalence of cerebrovascular disease in this patient population, it is concluded that the use of antihypoxic and neuroprotective drug agents aimed at prevention of postoperative cerebral dysfunction appears relevant from a pathogenesis-based perspective.
Key words: postoperative cerebral dysfunction, cerebrovascular disease, aortic valve replacement, abdominal aortic repair, cerebral protection.
