CC BY
117
ЛЕКиИИ АЛЯ ВРАЧА ОБШЕЙ ПРАКТИКИ
----~ '^*4
й Наиболее важные аспекты а ^ применения бета-адреноблокаторов ^ для врача общей практики
Г.Н. Кобыляну, Н.С. Манякина, Д.А. Максимкин Российский университет дружбы народов, Москва
-е-
Бета-адреноблокаторы (БАБ) относятся к числу препаратов, которые используются по кардиологическим показаниям наиболее широко. Необходимость назначения БАБ при ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) показана в крупных исследованиях и на сегодняшний день не вызывает сомнений. БАБ так же эффективны при некоторых видах нарушений ритма сердца, а отдельные препараты этой группы - в профилактике приступов мигрени.
Клинико-фармакологическая характеристика БАБ
Среди БАБ принято выделять три поколения. К I поколению относятся неселективные р1-, р2-ад-реноблокаторы, которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами, обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры, что существенно ограничивает их использование, особенно у пациентов старших возрастных групп с обструктивными поражениями периферических артерий и бронхообструктивным синдромом. Пропранолол благодаря высокой жирорастворимости хорошо проходит в ткань головного мозга и является высоко эффективным средством профилактики приступов мигрени. Тимолол применяют в офтальмологической практике (лечение глаукомы). Со-талол используется в качестве антиаритмика III класса.
БАБ II поколения ввиду высокой селективности в отношении р1-адренорецепторов миокарда (см. соотношение р1-, р2-селективности в табл. 1) обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении, поэтому эти препараты практически вытеснили средства I поколения из схем терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
В качестве препаратов III поколения объединяют БАБ с дополнительным вазодилатирующим эффектом, в основном, благодаря способности дополни-
тельно блокировать а1-адренорецепторы периферических артерий. Основные фармакологические свойства БАБ представлены в табл. 1.
Преимуществом кардиоселективных БАБ является селективность их действия в отношении именно р1-адренорецепторов, локализующихся в миокарде, и минимальное воздействие на р2-адренорецепторы гладких мышц бронхов и артерий среднего калибра. Такие препараты наиболее предпочтительны к использованию у большинства кардиологических пациентов, поскольку они лучше переносятся больными и обладают наибольшей доказательной базой в плане эффективности при лечении ИБС и ХСН.
Таблица 1. Фармакологическая характеристика основных БАБ
Название Ра-сел. (Р1: Р2) Блокада аа-рецепторов ВСА ЛФ Т1/2,4
Неселективные БАБ
Пропранолол - (0,3) - - +++ 1-6
Надолол - - - 0 20-24
Соталол - - - 0 7-18
Тимолол - - - + 4-5
Кардиоселективные БАБ
Ацебутолол + - ++ 0 8-13
Атенолол + 7 - - 0 6-7
Бетаксолол + Ц-1 - - ++ 14-22
Бисопролол + (19,6) - - + 9-12
Метопролол + (6,0) - - + 3-7
Неселективные БАБ с дополнительными ВДС
Лабеталол - + - +++ 6-8
Пиндолол - + +++ + 4
Карведилол - (0,6) + - + 7-10
Селективные БАБ с дополнительными ВДС
Целипролол + + + 0/+ 6-8
Небиволол + - - + 10-30
Примечание. 5гсел. - селективность действия
на ргадренорецепторы; ВСА - внутренняя симпатомиметическая
активность, ЛФ - липофильность, Т^ - период полувыведения;
ВДС - вазодилатирующие свойства.
журнал «Земский Врач» № 1-2010
19
КАРАИОЛОГИЯ
Самым селективным в отношении р1-адренорецеп-торов миокарда из широко применяемых БАБ является бисопролол.
Важно помнить о наличии или отсутствии у БАБ внутренней симпатомиметической активности (ВСА), поскольку при наличии таковой пульс-уре-жающее действие препарата выражено слабо или отсутствует вовсе, что нежелательно при лечении кардиологических больных, поскольку урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС), по сути, является тем путем, которым идет реализация всех благоприятных эффектов БАБ. Оптимальным считается снижение ЧСС до 50-60 уд/мин, что говорит о достаточной медикаментозной блокаде р1-ад-ренорецепторов.
Результаты клинических исследований подтверждают перечисленные выше утверждения. Так, наибольшее увеличение продолжительности жизни больных ХСН наблюдалось при использовании кар-диоселективных БАБ без ВСА (метопролол, бисоп-ролол, небиволол). Метопролол обладает наиболее широким диапазоном дозирования, что дает возможность постепенного длительного титрования дозы.
Место БАБ в терапии
Кардиоселективные БАБ:
• Стенокардия напряжения.
• Острый ИМ.
• Вторичная профилактика ИМ.
• Артериальная гипертензия.
• Тахиаритмии.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
Прежде всего, кардиоселективные БАБ без ВСА используются для профилактики развития приступов стенокардии, т. е. для длительного лечения ИБС. В основе антиишемического действия лежит способность снижать работу сердца и параллельно улучшать питание миокарда. Стойкий антиишемический эффект наблюдается через несколько недель регулярного приема БАБ
В случае отсутствия должного антиишемическо-го эффекта БАБ комбинируют с другими антиише-мическими средствами - органическими моно- или динитратами в ретардированных лекарственных формах, а также с блокаторами кальциевых каналов (БКК) дигидропиридинового ряда (амлодипин, фело-дипин и др.). Обе эти комбинации являются удачными, т. к. позволяют уменьшить побочное действие (см. табл. 2).
При остром инфаркте миокарда (ИМ) препараты группы БАБ способны уменьшить боль, ограничить ишемическое повреждение, предотвратить развитие жизнеугрожающих аритмий, поэтому они показаны всем больным с острым ИМ, не имеющим противопоказаний, особенно при повышении артериального давления (АД) и тахикардии, и в отсут-
Таблица 2. Суточные дозы БАБ при ХСН
Препарат Начальная доза Целевая доза
Бисопролол 1,25 мг 1 р./сут. 10 мг 1 р./сут.
Метопролол 12,5-25 мг 1 р./сут. 100-200 мг 1 р./сут.
Небиволол 1,25 мг 1 р./сут. 10 мг 1 р./сут.
Карведилол 3,125 мг 2 р./сут. 25 мг 2 р./сут. (50 мг 2 р./сут. при массе тела > 85 кг)
ствии признаков выраженной сердечной недостаточности.
Для вторичной профилактики ИМ кардиоселектив-ные БАБ без ВСА назначаются на неопределенно длительный срок (пожизненно) ввиду их доказанной способности снижать смертность у этой категории больных (особенно риск внезапной смерти).
При лечении АГ препараты группы БАБ целесообразно использовать при наличии сопутствующей ИБС, тахикардии, некоторых тахиаритмий, повышенного тонуса симпатадреналовой системы (стрессы).
БАБ оказывают антиаритмическое действие (II класс антиаритмиков), которое связано со способностью блокировать влияние адренергической системы на сердце. Основными электрофизиологическими эффектами являются угнетение функции синусового узла, замедление синоатриального и атриовентрикулярного проведения. Действие БАБ при наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма наиболее заметно проявляется в том случае, если эти нарушения ритма вызваны повышением симпатической активности (острый ИМ, стресс, гипертиреоз).
В основном, БАБ используются при наджелудоч-ковых тахиаритмиях (синусовая тахикардия, надже-лудочковая экстрасистолия, фибрилляции предсердий (контроль ЧСС)), тахикардии при гипертиреозе. БАБ уменьшают риск развития фатальных желудочковых аритмий у пациентов после ИМ.
БАБ являются неотъемлемой частью терапии ХСН (снижение смертности, повышение качества жизни) и используются у всех пациентов, у которых нет абсолютных противопоказаний к ним. Обычно их назначают в комбинации с ингибиторами АПФ во избежание рефлекторного повышения периферического сосудистого сопротивления. При ХСН используют только БАБ с доказанной эффективностью при этой патологии, дозу препарата начинают титровать индивидуально до максимально возможной (см. табл. 2). При условии правильно подобранной дозы БАБ снижают нагрузку на миокард, обеспечивают оптимальный уровень сердечного выброса и профилактику тахиаритмий (в т. ч. фатальных).
Начинать лечение ХСН с помощью БАБ следует при соблюдении следующих условий:
• пациент стабилен, нет обострения ХСН;
• пациент уже получает ингибитор АПФ (если нет
противопоказаний к ним);
• у пациента нет видимых отеков и других призна-
-о-
ЛЕКиИИ АЛЯ ВРАЧА ОБШЕЙ ПРАКТИКИ
Таблица 3. Взаимодействия БАБ
Препараты (или вещества) Результат взаимодействия
Антациды на основе соединений алюминия 1 абсорбции и плазменной концентрации БАБ
Алкоголь, фенитоин, рифампицин, фенобарбитал, курение (сигаретный дым, смолы) усиление метаболизма липофильных БАБ, 1 плазменной концентрации, ускорение выведения
Циметидин, гидралазин | биодоступности пропранолола, метопролола
Верапамил, дилтиазем, другие антиаритмические препараты риск возникновения атриовентрикулярной блокады, нарушения функции синусового узла
Антигипертензивные препараты взаимное усиление антигипертензивного действия
НПВС (ацетилсалициловая кислота, диклофенак и пр.) ослабление антигипертензивного действия БАБ
Органические нитраты усиление антиишемического действия при стенокардии; БАБ устраняют вероятность повышения ЧСС на фоне нитратов
Дигидропиридины усиление антиишемического и антигипертензивного действия; уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов дигидропиридинов («приливов», рефлекторной тахикардии и пр.)
ков задержки жидкости в организме (в противном случае требуется коррекция диуретиками).
При гипертрофической кардиомиопатии БАБ позволяют добиться нормального диастолического расслабления и уменьшения градиента давления в левом желудочке, поэтому их назначение приводит к улучшению состояния большинства больных. При лечении этого заболевания наиболее часто используется пропранолол, однако ввиду неселективности его действия часто наблюдаются побочные эффекты, характерные для неселективных БАБ. Из селективных БАБ применяют атенолол и метопролол.
Карведилол и небиволол обладают дополнительными вазодилатирующими свойствами. Карведилол не обладает кардиоселективностью, однако блокирует а1-адренорецепторы периферических артерий, снижая тем самым их тонус. Это позволяет использовать препарат у пациентов с выраженной АГ в сочетании с ХСН. Небиволол усиливает синтез оксида азота (N0), который способен расширять сосуды, что похоже на эффект органических нитратов. При ХСН эффективность небиволола показана у пациентов старше 70 лет. Небиволол можно использовать у па-
циентов с АГ в сочетании со стенокардией и ХСН, что позволяет снизить до минимума необходимость назначения нитратов.
БАБ можно комбинировать почти со всеми другими сердечно-сосудистыми средствами, в частности, с нитратами, дигидропиридиновыми БКК, ингибиторами АПФ, сартанами, тиазидами и им подобными диуретиками. Нежелательно комбинировать БАБ с препаратами, замедляющими атриовентрикулярную проводимость (верапамил, дилтиазем, дигоксин и др.), хотя следует помнить, что замедление атриовентрикулярного проведения является дозозависимым. Лекарственные взаимодействия БАБ приведены в табл. 3.
Липофильные БАБ, прежде всего пропранолол, эффективны в профилактике приступов мигрени. Гидрофильные БАБ имеют бельший период полувыведе-ния, не проходят через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не вызывают центральных побочных эффектов (головокружение, депрессия).
Предостережения и осложнения терапии БАБ
Перед началом приема БАБ пациент должен быть четко проинформирован, что любое самостоятельное изменение дозы препарата или прекращение его приема может привести к развитию выраженного синдрома отмены с развитием перебоев в работе сердца, повышением АД, возвратом приступов стенокардии (в зависимости от изначального показания к назначению). Наиболее опасна резкая отмена БАБ у больных ХСН.
К абсолютным противопоказаниям к назначению любых БАБ относятся выраженная синусовая бра-дикардия (менее 50 уд/мин), атриовентрикулярная блокада П-Ш ст., синдром слабости синусового узла. Наиболее серьезным ограничением к использованию БАБ является бронхиальная астма, поскольку даже кардиоселективные БАБ могут парциально повышать тонус бронхов.
Серьезные ограничения могут возникнуть при использовании БАБ у пациентов с хроническим обструк-тивным бронхитом. Во всех случаях при подборе препарата пациентам с бронхобструктивным синдромом выбор должен падать на кардиоселективные БАБ, терапию следует осуществлять под инструментальным контролем функции внешнего дыхания.
При наличии нарушений периферического кровотока (например, при атеросклеротическом поражении) предпочтение отдают кардиоселективным БАБ, поскольку блокада р2-рецепторов ведет к уменьшению периферического кровотока.
Наличие сахарного диабета (СД) 2 типа или дис-липидемии сегодня не является ограничением к использованию БАБ, особенно кардиоселективных. Следует соблюдать осторожность только при назначении БАБ пациентам с СД 1 типа (риск снижения чувствительности к гипогликемии), а также при декомпенсации СД.
—------- —
ж\рн;\ «Земский Врач» № 1-2010 21
КАРАИОЛОГИЯ
При использовании БАБ и улиц пожилого возраста следует учитывать риск развития запоров. У многих пациентов на фоне БАБ повышает проницаемость сосудистой сети носовой полости, что проявляется чувством заложенности носа и ринореей (течения жидкости из носа) неинфекционной природы.
Опасения по поводу возможности развития импотенции у молодых лиц при лечении АГ с помощью
БАБ, которые высказывались в период широкого внедрения этих препаратов в повседневную практику, оказались преувеличенными. Следует помнить, первопричиной импотенции часто является неле-ченная АГ, а антигипертензивные препараты, в т. ч. БАБ, способствуют восстановлению либидо и должной потенции параллельно с достижением целевых уровней АД.
В России стартует новая социальная программа в пульмонологии
В преддверии Всемирного дня бронхиальной астмы (4 мая) ведущие пульмонологи России обсудили проблемы респираторных болезней. По прогнозам специалистов, бронхолегочные заболевания в скором времени займут лидирующую позицию среди причин смертности российского населения. Основная причина - отсутствие своевременной и качественной диагностики, а также адекватной терапии. Помогать решать проблемы таких заболеваний, а также пациентов, страдающими ими, призвана социальная программа «Раскрась жизнь ярче!», разработанная Российским Респираторным Обществом при поддержке компании «АстраЗенека Россия».
2010 год объявлен Европейским Респираторным Обществом Годом болезней легких не случайно. Респираторные заболевания - одна из самых распространенных причин смертности и ранней инвалидизации населения в индустриальных странах. Наиболее остро стоит проблема заболеваемости бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В настоящее время в России более 10 млн больных бронхиальной астмой, но диагностировано только лишь 1,2 млн. Также, по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров, около 11 млн россиян страдают ХОБЛ (хотя официальная статистика гораздо ниже - 1,3 млн пациентов).
Александр Григорьевич Чучалин, директор Института пульмонологии Минздравсоцразвития РФ, главный терапевт России, академик РАМН: «К сожалению, на сегодняшний день Россия относится к странам с низким уровнем рождаемости и высоким уровнем смертности. Одной из причин столь удручающего положения является резкое увеличение числа респираторных заболеваний и, как следствие, рост смертности. Это происходит, прежде всего, из-за поздней диагностики, когда самые современные лечебные программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни, а также по причине отсутствия у большинства пациентов понимания всей опасности подобных заболеваний и несоблюдения рекомендаций врача. Кроме того, и астма и ХОБЛ час-
то лечатся как простой бронхит, что также усложняет дальнейшее лечение таких пациентов».
Особую тревогу специалистов, особенно педиатров, вызывает заболеваемость бронхиальной астмой у детей: у них она диагностируется в 2 раза чаще, чем у взрослых. В условиях невозможности получить современное и, главное, адекватное лечение Россия находится на 2 месте в мире по уровню летальных исходов пациентов с этой болезнью.
Наталья Анатольевна Геппе, директор Клиники детских болезней клинического центра и заведующая кафедрой детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.: «Детская заболеваемость бронхиальной астмой не может не настораживать. Маленькие пациенты, у которых впереди еще вся жизнь, просто должны пройти правильную диагностику и получить современное лечение».
Андрей Станиславович Белевский, член правления Российского Респираторного Общества, профессор кафедры пульмонологии ФуВ ГОУ ВПО Росздрава РГМУ, д.м.н.: «Улучшить качество жизни пациентов, сделать ее ярче и насыщеннее - это наша прямая врачебная обязанность. Однако для ее реализации необходимо решить целый ряд задач. Но все они могут быть решены только при условии сплоченной работы пациентской и медицинской общественности, а также при поддержке государства и бизнеса».
В рамках программы «Раскрась жизнь ярче!» в 2010 году планируется провести ряд образовательных мероприятий по теме современных методов диагностики и лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ для врачей в Москве и регионах. Кроме того, для пациентов с этими заболеваниями будут реализовываться обучающие программы физической и психологической реабилитации. Также планируется безвозмездное обеспечение пациентов тренажерами-турбухалерами для тренировки функции легких, оборудование новых игровых комнат в стационарах для детей. Будут осуществляться программы поддержки творческих способностей у детей, а также проводиться спортивные мероприятия.
—------
