CC BY
28ß-адреноблокаторы в клинической практике
А.И. Каминный
Современное медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний невозможно представить себе без р-адреноблокаторов (БАБ). В клиническую практику введено большое количество препаратов этой группы, и именно практикующий врач решает вопрос о назначении того или иного БАБ. Известно, что все БАБ способны блокировать р-адренорецеп-торы, однако эти препараты различаются по степени избирательности действия на разные подвиды этих рецепторов, а также по наличию дополнительных свойств. Неселективные БАБ (пропранолол, надолол и др.) действуют на оба типа р-адренорецеп-торов фг и р2-адренорецепторы). селективные (атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол и др.) в основном блокируют расположенные в сердце ргадренорецепторы. Степень селективности разных БАБ различна, она уменьшается или полностью исчезает при использовании высоких доз препарата. Наибольшей степенью селективности из доступных БАБ обладают оригинальный бисопролол (Конкор) и небиволол, что позволяет применять их при сопутствующих заболеваниях и снижает риск появления ряда побочных эффектов. Кардиоселективные БАБ имеют преимущества при назначении их больным с бронхообструктив-ными заболеваниями и заболеваниями периферических сосудов. Селективные БАБ в меньшей степени, чем неселективные, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать
Александр Иванович Каминный -
докт. мед. наук, Институт
клинической кардиологии
им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК
Минздравсоцразвития РФ, Москва.
у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, с перемежающейся хромотой).
Селективные БАБ с меньшей вероятностью могут вызывать бронхо-спазм, поскольку не обладают свойством блокировать расположенные в легких р2-адренорецепторы, блокада которых вызывает усиление тонуса бронхов.
Многие пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и наоборот, что, возможно, связано с общим фактором риска - курением. Среди пациентов с ХОБЛ примерно 30% смертей приходится на ССЗ [1], однако врачи часто воздерживаются от назначения БАБ пациентам с ХОБЛ и наличием ССЗ в связи с устоявшимся мнением, что БАБ вызывают бронхообструкцию из-за блокады р2-адренорецепторов.
В исследовании Y.R. van Gestel etal. изучалось влияние атенолола, оригинального бисопролола (Конко-ра) и метопролола на показатели смертности у больных с ХОБЛ, перенесших крупное сосудистое хирургическое вмешательство [2]. Было показано, что применение селективных БАБ ассоциировано со снижением смертности в течение 30 дней у пациентов с ХОБЛ, причем применение средних и высоких доз этих препаратов имело значительное преимущество перед низкодозовым режимом. Особенность этого исследования заключается в детальной характеристике групп больных по показателям функции внешнего дыхания (ФВД). Метаанализ S.R. Salpeter et al., в котором оценивалась связь между применением кардиоселективных БАБ и ХОБЛ, не выявил значимой разницы в показателях ФВД или респираторных
симптомах между леченными кардио-селективными БАБ и плацебо даже у пациентов с тяжелой ХОБЛ [3]. В то же время необходимо отметить, что относительная безопасность применения БАБ при ХОБЛ характерна только для селективных БАБ, что было продемонстрировано в исследовании с использованием пропранолола в суточной дозе 80 мг, метопролола (100 мг) и целипролола (200 мг). Как и следовало ожидать, значительное нарушение ФВД вызвал пропранолол, умеренное - метопролол и незначительное - целипролол, что, по-видимому, связано с наличием у него внутренней симпатомиметической активности (ВСА) [4]. Исходя из этого можно было бы полагать, что именно такой препарат является наиболее подходящим для лечения больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ. Однако возникает обстоятельство, способное ограничить его применение в данной ситуации, если учитывать тот факт, что применение р2-агонистов пациентами с ХОБЛ приводит к повышению ЧСС, а это негативно сказывается на прогнозе. Так, метаанализ крупных исследований с участием более 6,5 тыс. больных с ХОБЛ, получающих р2-агонисты, показал значительное увеличение сердечно-сосудистых осложнений и смертности у данной категории пациентов [5]. Важной особенностью этого исследования было то, что авторы отметили не только факт повышения частоты сердечных сокращений и связали это с увеличением сердечно-сосудистых событий, но и поставили вопрос о возможности применения БАБ с целью уменьшения ЧСС. Как известно, некоторые БАБ (пиндолол, целипролол, талинолол) обладают также ВСА, совмещая в себе свойства антагониста и агониста. Итак, БАБ с ВСА оказы-
вают менее выраженное влияние на ЧСС, это свойство рассматривалось как положительное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить их нежелательное влияние на сердечнососудистую систему. Однако в дальнейшем было установлено, что именно за счет отрицательного хронот-ропного действия реализовывается большинство благоприятных эффектов БАБ, в частности именно оно определяет в первую очередь их способность снижать сердечно-сосудистую смертность [6]. Клинические исследования подтвердили, что БАБ с ВСА оказывают существенно менее выраженное влияние на прогноз жизни, чем БАБ, не обладающие таким свойством.
В настоящее время сочетание ХСН и ХОБЛ является глобальной проблемой; во всем мире им страдают около 10 млн. человек [7]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов четко обозначено положительное влияние БАБ на смертность больных с ХСН, но в них нет четко описанных рекомендаций о том, следует ли применять БАБ у пациентов с ХОБЛ. Это объясняется тем, что в распоряжении специалистов сегодня не имеется крупных проспективных исследований, результаты которых оценивали бы переносимость и пользу применения БАБ у больных с ХСН в сочетании с ХОБЛ. Метаанализ 20 рандомизированных исследований по применению селективных БАБ у больных ХОБЛ показал, что только в двух из них участвовало более чем 20 больных и еще два исследования были двойными слепыми [8]. Все остальные проводились без пла-цебоконтроля, и ни в одно из исследований не включались пациенты с ХСН. Семь исследований были проведены либо с однократным приемом БАБ, либо с коротким курсом, и только одно длилось в течение 1 мес. Таким образом, эффект длительного приема селективных БАБ не был оценен. На этом фоне определенного внимания заслуживает рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование N.M. Hawkins et al. (2009), в котором изучался эффект селектив-
ного р-адреноблокатора оригинального бисопролола(Конкора)на функцию легких и качество жизни больных с ХСН в сочетании с ХОБЛ [9]. Это исследование было самым длительным из проведенных ранее с использованием плацебо, период наблюдения пациентов в нем составил 4 мес. В исследовании участвовали пациенты старшей возрастной группы со средней и тяжелой степенью бронхиальной обструкции, получавшие Конкор в средней дозе 7,3 мг/сут. Это привело к уменьшению ЧСС на 21 удар в 1 мин, т.е. к более выраженному эффекту Конкора, чем в исследовании С1В1Б-11, в котором оригинальный бисопролол (Конкор) применяли в средней дозе 7,5 мг/сут с уменьшением ЧСС на 10 ударов в 1 мин. Анализ исследования показал достоверное снижение ОФВ1 на 2,39%, что не привело к клиническому ухудшению состояния пациентов и ухудшению качества жизни. При сравнении этих данных с полученными для метопроло-ла и атенолола необходимо отметить, что лечение этими препаратами пациентов с тяжелой степенью бронхиальной обструкции в течение 4 нед привело к снижению ОФВ1 на 10% [9].
Так как для лечения больных ХСН традиционно принято применять еще один известный БАБ - карведилол, определенный интерес представляет его сравнение в двойном слепом исследовании, в котором оригинальный бисо-пролол (Конкор) применяли в средней дозе 4,8 ± 1,8 мг/сут, а карведилол - в средней дозе 27,1 ± 10 мг/сут. Исследование проводилось в течение 2 мес с участием 53 пациентов. Несмотря на то, что препараты по-разному действовали на те или иные показатели проходимости дыхательных путей, по данным функциональных методов исследования в итоге действие Конкора оказалось более благоприятным [10].
Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов всем больным, страдающим ХСН, показан прием БАБ, а именно карведи-лола, бисопролола и метопролола сукцината. Эти БАБ рекомендованы с целью увеличения выживаемости па-
циентов, улучшения функции левого желудочка и самочувствия пациентов, если нет противопоказаний (класс 1, уровень доказательности А). Данные о клинической пользе БАБ у пациентов с ХСН получены в большом количестве малых и в нескольких крупных проспективных, рандомизированных пла-цебоконтролируемых исследованиях с участием более чем 15000 пациентов в общем количестве. В плацебо-контролируемых исследованиях с кар-ведилолом, бисопрололом и метопро-лолом было выявлено снижение общей, сердечно-сосудистой, а также внезапной смерти и смерти от про-грессирования сердечной недостаточности у пациентов с ХСН 1МУ функциональных классов (ФК) по ЫУНА. По данным этих исследований лечение БАБ приводило к уменьшению количества госпитализаций (общей, сердечно-сосудистой и связанной с ХСН) и уменьшало функциональный класс СН по сравнению с плацебо. Эти положительные эффекты БАБ были выявлены во всех подгруппах независимо от возраста, пола, функционального класса ХСН, фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), у пациентов с диабетом и без него, а также были независимы от этиологии развития ХСН.
В исследовании С1В18-11 пациенты с ХСН ИМУ ФК по ЫУНА и ФВЛЖ менее 35% получали стандартную терапию диуретиками и ингибиторами АПФ, а также оригинальный бисопролол (Кон-кор) либо плацебо к стандартной терапии в течение 1,3 года [11]. Исследование было остановлено досрочно в связи со значительным снижением смертности (11,8 против 17,3% на фоне плацебо) и частоты внезапной смерти и больных, принимающих Кон-кор (3,6 против 6,3% на фоне приема плацебо). При метаанализе исследований С1В1Б и Ш18-П [12] было продемонстрировано достоверное (на 43%) уменьшение риска внезапной смерти в ночные часы, во время сна (1,6% в группе плацебо против 0,6% на фоне лечения Конкором). Лечебный эффект проявлялся независимо от тяжести состояния больных, на прогноз в
Практические рекомендации по использованию ß-блокаторов при ХСН Кому показана терапия ß-блокаторами
• Все пациенты со стабильной хронической сердечной недостаточностью.
• Отсутствие противопоказаний (симптоматическая гипотония или брадикардия, бронхиальная астма). Цель терапии
Первичная профилактика сердечно-сосудистой смертности и новых госпитализаций. У некоторых пациентов отмечается улучшение клинической картины. Когда начинать терапию
• Нет данных о задержке жидкости (соответственно использовать диуретики).
• Назначать первыми ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний.
• У стабильных пациентов в стационаре или амбулаторно.
• NYHA класс IV/пациенты с тяжелой ХСН должны быть проконсультированы специалистом.
• Анализ терапии. Избегать назначения верапамила, дилтиазема, антиаритмических препаратов, НПВП.
ß-блокаторы
• Бисопролол, карведилол или метопролол. Дозировка
• Низкая стартовая доза.
• Постепенное увеличение дозы. Удвоение дозы не ранее чем через 2-недельные интервалы.
• Достижение целевой дозы или, при ее непереносимости, максимальной переносимой дозы.
Препарат Стартовая доза, мг Целевая доза, мг
Бисопролол 1,25 один раз в сутки 10 один раз в сутки
Карведилол 3,125 дважды в сутки 25-50 дважды в сутки
Метопролол CR/XL 12,5-25 один раз в сутки 200 один раз в сутки
Наблюдение
• За симптомами ХСН, задержки жидкости, гипотонии или брадикардии.
• Ежедневное измерение массы тела и при ее нарастании увеличение дозы диуретиков. При осложнениях
• Уменьшение/отмена в-блокаторов только при неэффективности других действий для контролирования симптомов ХСН/вторичных эффектов.
• При стабилизации состояния необходимо вновь начать прием в-блокаторов или продолжить титрование дозы
• Консультация специалиста при необходимости.
Симптоматическая гипотония (головокружение, легкое потемнение в глазах).
• Пересмотреть необходимость применения нитратов, антагонистов кальция и других вазодилататоров.
• Если нет признаков задержки жидкости, рассмотреть возможность уменьшения дозы диуретиков. Ухудшение симптоматики (нарастание одышки, утомляемости, отеков, массы тела).
• Удвоение дозы диуретиков и/или ингибиторов АПФ.
• Временное уменьшение дозы в-блокаторов при неэффективности увеличенной дозы диуретиков.
• Осмотр пациента через 1-2 нед; при отсутствии улучшения - консультация кардиолога.
• При серьезном ухудшении состояния уменьшение дозы в-блокаторов в 2 раза.
• Отмена в-блокаторов (необходима редко; консультация кардиолога). Брадикардия.
• Исключить нарушение проводимости по данным ЭКГ
• Рассмотреть необходимость имплантации электрокардиостимулятора при выраженной брадикардии, АВ-блокаде, слабости синусового узла, возникших после назначения в-блокаторов.
• Уменьшить или отменить препараты, урежающие ЧСС, такие как дигоксин, амиодорон, дилтиазем.
• Уменьшение дозы в-блокаторов. Отмена необходима редко. Тяжелая декомпенсация ХСН, отек легких, шок.
• Госпитализация.
• Отмена в-блокаторов при необходимости назначения инотропных препаратов; симптоматической гипотонии; брадикардии.
• При необходимости инотропной терапии предпочтение отдается левосимендану.
Обозначения: NYHA - New York Heart Association.
меньшей степени влияла исходная частота сердечных сокращений, а большее уменьшение риска смерти было отмечено в случае замедления ритма сердца на фоне лечения БАБ.
Метопролол изучался в исследовании МЕЯ1Т-Н^ где пациенты с ХСН II—IV ФК и ФВЛЖ менее 40% получали оптимальную стандартную терапию, а
также метопролол или плацебо [13]. Исследование также было остановлено досрочно через 1 год в связи со значительным снижением смертности (на фоне лечения она составляла 7,2 против 11% на фоне плацебо). Частота внезапной смерти больных, принимавших метопролол, была на 41% ниже, чем в группе плацебо.
Аналогично изучали карведиолол в исследовании Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival (COPERNICUS) [14], в которое включались пациенты ФВЛЖ менее 25%, с клиническими проявлениями сердечной недостаточности при минимальной физической нагрузке и в покое. Исследование COPERNICUS продол-
жалось 10,4 мес и было остановлено досрочно, как и CIBIS-II и MERIT-HF Частота смертности в группе карведи-олола составила 11,4%, а в группе плацебо - 18,5%. Лечение карведило-лом позволило снизить частоту госпитализаций и риск внезапной смерти у больных, как и в предыдущих исследованиях - CIBIS-II и MERIT-HF. Для того чтобы более корректно сравнить данные этих трех исследований, в каждом из них отдельно сравнивались больные с ФВЛЖ менее 25%. Данное сравнение показало похожий и сопоставимый друг с другом положительный эффект этих препаратов.
В исследовании Beta-blocker Evaluation of Survival Trial (BEST) пациенты с ХСН и сниженной ФВЛЖ получали стандартную терапию, а также бусиндолол (препарат с ВСА) или плацебо [15]. Хотя на фоне лечения бу-синдололом отмечено снижение сердечно-сосудистой смертности и смерти от инфаркта миокарда, исследование было остановлено досрочно в связи с отсутствием достоверного снижения общей смертности в группах (она составила 33% у плацебо против 30% на фоне приема бусиндолола).
Алгоритм принятия решения по применению БАБ, включая очередность назначения препаратов, а также начальные и целевые дозы БАБ указаны в таблице.
Следует отметить, что лечение ХСН до 1980-х годов основывалось на применении диуретиков и сердечных гли-козидов, и исследование CONSENSUS стало первым крупным исследованием, продемонстрировавшим возможность снижения смертности у больных с ХСН IV ФК при лечении их ингибиторами АПФ. БАБ были следующим классом препаратов, показавших возможность снижения смертности у больных с ХСН III-IV ФК, и исследование CIBIS-II впервые показало безопасность и эффективность такого подхода [11]. Традиционно лечение рекомендовано начинать с ингибиторов АПФ, а затем добавлять БАБ. Однако если исходить из известного факта, что симпатическая нервная система при ХСН активируется раньше, чем ренин-ангиотензин-
альдостероновая [18], то вполне логичным выглядит предложение первыми применять БАБ, которые в отличие от ингибиторов АПФ могут ингибиро-вать обе эти системы. CIBIS-III стало первым исследованием (и пока единственным), в котором в одной из групп больных с ХСН лечение начиналось с оригинального бисопролола (Конкора), и только после достижения его целевых доз к нему добавлялся энала-прил [19]. У другой группы больных традиционно начиналось лечение с эналаприла, и затем к терапии добавляли оригинальный бисопролол (Кон-кор). Обе тактики лечения имели схожую безопасность и эффективность и показали ассоциацию высоких доз как Конкора, так и эналаприла с увеличением выживаемости и уменьшением количества госпитализаций. Положительный эффект высоких доз БАБ на выживаемость больных с ХСН был показан в исследованиях MOCHA [20] и MERIT-HF [13]. Дозы БАБ необходимо титровать до указанных в рекомендациях целевых доз, и действительно "оптимальная" для больного доза оценивается по снижению ЧСС [13]. Ответное снижение ЧСС показывает полноту действия БАБ, которая достигается разными дозами у разных больных.
Наиболее неблагоприятный прогноз и повышение смертности характерны для пациентов с ХСН при наличии у них сахарного диабета (СД). Известно, что БАБ оказывают негативное влияние на углеводный и липидный обмен, изменяя содержание свободных жирных кислот в миокарде, и таким образом изменяют их метаболизм при СД 2 типа [21]. В настоящее время нет специально проведенных исследований по применению БАБ у больных с СД при ХСН, однако анализ CIBIS-II, MERIT-HF и COPERNICUS показал, что БАБ уменьшают смертность и улучшают клиническую картину в равной степени как у пациентов с СД, так и без него. Именно поэтому карведилол, бисопролол и метопролол Европейским обществом кардиологов включены в состав препаратов "первой линии" у больных с СД при ХСН [21] (класс I, уровень С).
Данными многочисленных исследований доказана связь между ЧСС в покое и смертностью, в том числе сердечно-сосудистой [22]. Это относится как к общей популяции, так и к больным, страдающим различными ССЗ, включая ХСН, острый инфаркт миокарда и артериальную гипертонию. Так, при наблюдении 10267 пациентов с острым коронарным синдромом было выявлено увеличение 30-дневной смертности и смертности в течение 10 мес, ассоциированной с повышенной ЧСС [23]. Особый интерес вызывают два исследования с большим периодом наблюдения, позволяющие расширить наше понимание прогностической важности ЧСС. В первом из них 5713 мужчинам в возрасте от 42 до 53 лет ЧСС измерялась в покое и после физической нагрузки. Период наблюдения составил 23 года. В результате анализа данных (рис. 1) было выявлено постепенное увеличение частоты внезапной смерти, связанное с повышением ЧСС [24].
Во втором исследовании в течение 15 лет наблюдали 24913 больных ИБС [25]. Показатели общей и сердечнососудистой смертности были прямо пропорционально связаны с ЧСС. Этот предиктор был независим от сопутствующей артериальной гипертензии, диабета, курения, ФВЛЖ и количества пораженных коронарных артерий (рис. 2).
Снижение ЧСС достигается назначением БАБ, антагонистов кальция и ингибиторов К каналов синусового узла. Согласно рекомендациям Европейского, Американского и Всероссийского научного общества кардиологов препаратами первой линии для лечения стабильной стенокардии являются БАБ (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [26]. При неэффективности или противопоказаниях к приему БАБ рекомендованы антагонисты кальция (класс рекомендаций I, уровень доказательности А), нитраты (класс рекомендаций I, уровень доказательности С), ивабрадин (класс рекомендаций 11а, уровень доказательности В). Антиишемическое дей-
Рис. 1.
ствие БАБ реализуется за счет блокады ргадренорецепторов. Снижение сократимости миокарда, уменьшение ЧСС и АД приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение доставки кислорода к миокарду опосредовано такими эффектами БАБ, как увеличение времени диа-столической перфузии и перераспределение коронарного кровотока в сторону субэндокардиального слоя сердечной мышцы.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов [26] и ВНОК по снижению ЧСС указаны целевые уровни снижения ЧСС при стабильной стенокардии. Для эффекта БАБ необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 ударов в 1 мин, а у больных с выраженной стенокардией можно уменьшить ЧСС до 50 ударов в 1 мин при условии, что такая бради-кардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.
Эффект БАБ у больных со стабильной стенокардией изучен во многих клинических исследованиях, где БАБ продемонстрировали снижение смертности, особенно внезапной смерти, и частоты возникновения инфаркта миокарда [27]. В исследованиях TIBET и APSIS проводилось сравнение БАБ с антагонистами кальция у пациентов со стабильной стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда и артериальной гипертонии. В исследовании TIBET не было разницы между атенололом и нифедипином, а в исследовании APSIS между мето-прололом и верапамилом в клинических исходах и конечных точках [27]. В то же время в исследовании TIBBS оригинальный бисопролол (Конкор) оказался более эффективен, чем ни-федипин, в уменьшении частоты и продолжительности ишемических эпизодов у больных со стабильной стенокардией [28]. Рандомизированное контролируемое исследование TIBBS было посвящено сравнению эффективности оригинального бисопролола (Конкора) и нифедипина замедленного высвобождения. Было включено 330 пациентов, перенесших по меньшей мере 3 эпизода ишемии миокарда по ЭКГ в течение 48 ч, предшествовавших рандомизации. После 4 нед лечения (Конкором - 161 пациент, ни-федипином замедленного высвобождения - 169 пациентов) среднее число эпизодов ишемии снизилось в обеих группах, однако значимо больше в группе Конкора - 60 против 29%. Кроме того, эффект Конкора был круглосуточным, что позволило снизить частоту ишемии в ранние утренние часы. Было показано, что при устранении эпизодов ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ с помощью Конкора или антагониста кальция нифедипина выживаемость в течение 1 года была выше, чем среди больных, не достигших эффекта.
В двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET было показано, что оригинальный бисопро-лол (Конкор) сопоставим с метопроло-лом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по
влиянию на уровень систолического АД и ЧСС при физической нагрузке [29]. Таким образом, Конкор оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, в особенности у пациентов с гиперсимпатикотонией, продемонстрировал уменьшение количества эпизодов ишемии и увеличение выживаемости и поэтому оказался препаратом выбора в ряду селективных БАБ.
В настоящем обзоре проведен подробный анализ исследований, показавших несомненную пользу и подтвердивших необходимость приема БАБ, но насколько активно применяются БАБ в лечении больных ИБС в широкой клинической практике?
Данные исследования Angina Treatment Patterns (ATP) Survey [30], проведенного в нескольких странах Восточной Европы, показали наибольшую информированность врачей о рекомендациях национальных обществ кардиологов именно в России. Тем не менее это не сказалось положительным образом на количестве назначения БАБ больным ИБС, которые только в 44,5% случаях получали БАБ. Возможно, это объясняется тем, что только половина таких пациентов лечится под контролем кардиолога. В результате различных анкетирований врачей и по данным российской исследовательской программы АЛЬТЕРНАТИВА выявлено, что только у 7,9% больных ИБС достигалась ЧСС менее 60 ударов в 1 мин. Это объясняется тем, что дозы БАБ назначаются субтерапевтические, не более 30-35% от терапевтических. Таким образом, располагая знаниями о необходимости снижения ЧСС у больных ИБС, врачи довольно редко обеспечивают достижение даже верхней границы необходимого уровня.
Какая сопутствующая патология может ограничивать назначение БАБ, препаратов с доказанным влиянием на прогноз? Причинами
отказа от назначения БАБ часто являются СД, ХОБЛ и пожилой возраст пациента. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что согласно рекомендациям ВНОК все больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны принимать БАБ при отсутствии противопоказаний к их использованию. Особенно необходимы они больным со сниженной ФВЛЖ. Не следует лишать больного лечения БАБ при наличии относительных противопоказаний, включая СД и ХОБЛ. Необходимо очень осторожно в условиях тщательного контроля попробовать их прием, начиная с минимальных доз. Предпочтение необходимо отдавать селективным БАБ.
Выводы
БАБ рекомендованы всем больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, как основные препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз, а наличие СД и ХОБЛ не является противопоказанием к назначению селективных БАБ.
При наличии ХСН рекомендованы бисопролол, карведилол или мето-пролол.
У больных с ХСН в сочетании с СД или ХОБЛ рекомендован прием бисо-пролола, карведилола или метопроло-ла. Значительное преимущество имеет оригинальный бисопролол (Конкор), препарат с наибольшей селективностью.
При лечении стабильной стенокардии, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, оригинальный бисопролол (Конкор) обладает наибольшим гипотензивным эффектом в сочетании с антиишемическим действием за счет снижения ЧСС.
Список литературы
1. McGarvey L.P. et al. // Thorax. 2007. V. 62.
P. 411-415.
2. van Gestel YR. et al. // Amer. J. Resp. Crit.
Care Med. 2008. V. 178. P. 695.
3. Salpeter S.R. et al. // Respir. Med. 2003. V. 97. P. 1094.
4. van der Woude H.J. et al. // Chest. 2005. V. 127. P. 818.
5. Salpeter S.R. et al. // Chest. 2004. V. 125. P. 2309-2321.
6. Herlitz J. et al. // Cardiovasc. Drugs Ther. 2001. V. 14. P. 589.
7. Dickstein K. et al. // Eur. Heart. J. 2008. V. 29. P. 2388.
8. Salpeter S. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. № 4. CD003566.
9. Hawkins N.M. et al. // Eur. J. Heart Fail. May 2009; 10.1093/eurjhf/hfp066
10. Agostoni P. et al. // Eur. J. Heart Fail. 2007. V. 9. P. 827.
11. [CIBIS-II investigators and committees] // Lancet. 1999. V. 353. P. 9.
12. Funk-Bentano C. et al. // Amer. Heart J.
2000. V. 139. P. 262.
13. [MERIT-HF study group] // Lancet. 1999. V. 353. P. 2001.
14. Packer M. et al. // N. Engl. J. Med. 2001. V. 344. P. 1651.
15. [The beta-blocker evaluation of survival trial investigators] // N. Engl. J. Med.
2001. V. 344. P. 1659.
16. Flather M.D. et al. // Eur. Heart. J. 2005. V. 26. P. 215.
17. McMurray J. // Eur. Heart. J. 2005. V. 26. P. 203.
18. Packer M. // Lancet. 1992. V. 340. P. 88.
19. Willenheimer R. // Eur. Heart J. Suppl. 2009. V. 11. Suppl. A. P. A15.
20. Bristow M.R. et al. // Circulation. 1996. V. 94. P. 2807-2816.
21. [The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)] // Eur. Heart J. Suppl. 2007. V. 9. Suppl. C. P. C3.
22. Palatini P., Julius S. // Clin. Exp. Hypertens. 2004. V. 26. P. 637.
23. Kovar D. et al. // Clin. Cardiol. 2004. V. 27. P. 80.
24. Jouven X. et al. // N. Engl. J. Med. 2005. V. 352. P. 1951.
25. Diaz A. et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 967.
26. Graham I. et al. // Eur. Heart J. 2007. V. 28. P. 2375.
27. Lopez-Sendon J. et al. // Eur. Heart J. 2004. V. 25. P. 1341.
28. Arnim T. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. V. 25. P. 231.
29. Haasis R., Bethge H. // Eur. Heart J. 1987. V. 8. P. 103.
30. Eastaugh J.L. et al. // Fam. Pract. 2005. V. 22. P. 43.
