CC BY
180
Л.Г. Авербах,
генеральный директор ООО «КОРИС ассистанс (С-Пб.)», г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected]
НАДО БЫТЬ ЧЕСТНЫМ И СКАЗАТЬ: БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНЫ БОЛЬШЕ НЕ БУДЕТ, ГОТОВЬТЕСЬ!
Ответ на статью д.э.н. Ф.Н. Кадырова «Отражение в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» вопросов предоставления платных медицинских услуг», опубликованную в «Менеджере здравоохранения», №12 за 2011 г.
□ пять выходит неоднозначная статья многоуважаемого и лично знакомого мне д.э.н. Ф.Н. Кадырова, вновь посвященная платным медицинским услугам, но уже в рамках нового Федерального закона № Э2Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Тринадцать с половиной (!) страниц в 12-м номере журнала «МЗ» за 201 1 г. занимает подробный анализ Федерального закона № З23-Ф3, а также перекрестных с ним нормативно-правовых актов.
Я тоже постарался внимательно изучить новый ФЗ (ведь Основы основ все-таки), особенно в части, касающейся организации экстренной и скорой медицинской помощи, так как являюсь руководителем самой крупной частной (негосударственной, коммерческой, платной, называйте, как хотите) службы скорой медицинской помощи в стране уже около 15 лет. Специально указываю здесь срок своей работы, это окажется жным в дальнейшем.
своем ответе я постараюсь избегать столь частого упоминания и сравнения перекрестных нормативных актов, поскольку в этом Федеральном законе № 323-Ф3 есть статья под № 3, «Законодательство в сфере охраны здоровья», которая в своих п.п. 2 и 3 гласит: «Нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона.
В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона». Поэтому другие нормативно-правовые акты можно временно «забыть», хотя без них, чувствую, не обойдется.
Л.Г. Авербах, 2012 г.
Фарит Накипович, как всегда, выступает за платные медицинские услуги в государственных медицинских организациях (МО) и всячески пытается их оправдать. Я много лет выступаю за официальный запрет оказания платных услуг в этих МО. Кстати, термин «МО» новый для медицинского сообщества, заимствован из гражданского и налогового кодексов, раньше же были лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и факультет, например, я заканчивал — лечебно-профилактический, но сейчас профилактикой никто не занимается — не выгодно для чиновников, с больными все проще: есть больной, значит, можно на него потратить деньги, а вот это выгодно...
Оказывается, тратить деньги в нашем государстве, как это ни парадоксально, особенно в бюджетном здравоохранении, очень выгодно — чем больше МО потратит денег, тем больше их получит!
Результатом именно такой практики является свершившийся факт — сегодня платные медицинские услуги в государственных МО разрешены этим новым Федеральным законом. К чему это приведет? На мой взгляд, ничего хорошего в этом не будет. Объясню позже, хотя я по большому счету за повсеместную платную (страховую) медицину вне зависимости от формы собственности МО.
Не выдерживают критики рассуждения Фарита Накиповича о тех статьях, где затронуты интересы экстренной и скорой медицинской помощи. На 67-й странице мой оппонент начинает цитировать статью 11. «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, п. 2 Медицинская помощь в экстренной Зорме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается». И пишет в комментариях: «данное положение гарантирует право граждан на бесплатное получение экстренной медицинской помощи. Оказание экстренной медицинской помощи не может быть обусловлено требованием ее оплаты».
Я абсолютно с этим согласен. Но дальше Фарит Накипович делает, на мой взгляд, достаточно странные выводы: «за гражданином сохраняется право на получение экстренной медицинской помощи на платной основе». Что имеет в виду Фарит Накипович? Обращение гражданина в негосударственные МО? Конечно, такое право у него есть. Но при обращении в государственную МО такое право означает право выбора между бесплатной и платной экстренной медицинской помощью именно в данной государственной МО. Подчеркиваю — речь идет не о выборе уровня комфортности или иных сервисных услугах, а о медицинской помощи, необходимой по экстренным показаниям для ликвидации или предупреждения осложнений, угрожающих жизни или здоровью пациента.
Попробуйте поставить себя перед таким выбором. При этом учтите, что у Вас, как и у большинства граждан РФ, нет медицинского образования, что Вы находитесь не в лучшем состоянии здоровья, или, если Вы родственник пациента, в состоянии жесткого стресса. Прибавьте к этому дефицит времени для принятия решения и ограничение в источниках информации — практически ее единственным доступным источником является врач МО, то есть лицо заинтересованное. И Вы действительно считаете, что полученный в таких условиях письменный отказ от бесплатной экстренней помощи и согласие на платную помощь являются добровольными и информированными? Вы уверены, что потеря времени, затраченного на такой выбор, не противоречит принципу безотлагательности, декларируемому статьей 11 рассматриваемого нами ФЗ? Вам действительно кажется, что принуждение к такому выбору не противоречит принципам медицинской этики и основам нравственности?
Представляется, что любой договор на оказание платных медицинских услуг, заключенный в таких условиях, может быть оспорен в суде на основании следующих статей Гражданского кодекса РФ:
Менеджер
• Статья 169 «Сделка, совершенная с целью, заведомо противной основам правопорядка или нравственности, ничтожна».
• Статья 177, п. 1 «Сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения».
Напоминаю, что право на получение экстренной бесплатной медицинской помощи не только соответствует основам нравственности и социальным ожиданиям подавляющего большинства граждан РФ, но и защищено упомянутой выше статьей 11, п. 2 рассматриваемого ФЗ.
Из всего вышесказанного можно сделать единственное правильное заключение: при обращении гражданина РФ в государственную МО экстренная медицинская помощь ему должна оказываться бесплатно, без альтернативных предложений.
Следующие выводы еще более странные. Фарит Накипович пишет, что экстренная медицинская помощь может быть оказана в рамках программ ДМС, а также в рамках договоров с предприятиями — ведь граждане в этом случае ничего не платят МО, значит, Закон не нарушается, считает оппонент. Глубочайшее заблуждение, граждане платят! Платят налоги. Это, кстати, основная обязанность гражданина РФ.
Оказание экстренной медицинской помощи гарантировано государством в виде различных программ государственных гарантий (федеральных и региональных), или они уже перестают действовать? Нет, вот статья 80 обсуждаемого ФЗ. «Программа государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, п. 1. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: ... скорая медицинская помощь...».
«ГОСУДАРСТВЕННАЯ ГАРАНТИЯ» на бесплатную скорую медицинскую помощь — это не пустой звук! А о бесплатности мы еще поговорим чуть позже.
Почему же предприятия или страховая компания должны платить за граждан еще раз, когда все оплачено бюджетом? Все знают ответ — чтобы государственная МО могла заработать больше денег, ведь теперь в случаях оказания экстренной медицинской помощи с гражданина их будет не взять, ответственность наступит.
Дальше следуют непонятные рассуждения об оплате экстренной медицинской помощи. Ведь кто-то, по мнению Фарита Накиповича, должен все-таки оплатить экстренную помощь государственным МО, и автор с блеском находит, кто это будет делать: да все те же страховые компании в рамках ОМС или ДМС! Ведь Фариту Накиповичу так хочется, чтобы запрещенную новым Законом оплату экстренной медицинской помощи кто-нибудь все-таки осуществил. Богатые страховые компании — вот выход из сложившейся ситуации.
За все надо платить, даже за оставшуюся бесплатную часть медицины — вот основной тезис публикации Фарита Накиповича!
Но давайте все-таки разберемся с оплатой скорой медицинской и экстренной медицинской помощи. Процитирую полностью статью 11. «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. 1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается».
Может быть, уважаемый Фарит Накипо-вич, Вы и правы, что организации, включая
страховые компании, могут оплачивать скорую и экстренную медицинскую помощь и не важно, что оказание скорой медицинской помощи входит в Программу государственных гарантий, которые упомянуты в статье 80, а вот «принять» деньги за скорую и экстренную медицинскую помощь (кстати, критериев различия между этими терминами я не вижу или кто-то их знает?) государственные МО не могут, вот в чем фокус! Ни наличные, ни безналичные. Может быть, оппонент не знает, какие бывают платежи, он думает, оплата — это когда гражданин платит наличными, банковской картой или чеком; так нет, платежи бывают в натуральной и денежной форме, кстати, организация может оплачивать услуги как наличными, так и безналичными средствами. Размер оплаты наличными для юридических лиц устанавливается в законодательном порядке и сейчас составляет не более 100 тыс. руб. в день, раньше было 60 тыс. руб. в день. А вообще платежи бывают не только безналичным переводом посредством платежного поручения, но могут проводиться и аккредитивами, и инкассо, и векселями.
О бесплатности скорой медицинской помощи, кроме программ государственных гарантий, сказано и в статье 35, которую я процитирую ниже. А теперь обратите внимание на слова, указанные в разбираемой нами статье 1 1: «взимание платы» и «бесплатно». Думаю, что при толковании судом различных нормативных и законодательных актов, а также гражданско-правовых договоров принимается во внимание буквальное значение содержащихся в них слов и выражений. «Взимание платы не допускается», так вот расшифровка буквального значения этого выражения: плату взимать нельзя! Ни с гражданина, ни с организации. Ни с кого нельзя! Или где-то в этом Законе, может я пропустил, сказано, что государственная МО может взимать плату за оказание экстренной медицинской помощи с организаций или страховых компаний? А слово «бесплатно» даже комментировать как-то неудоб-
но, бесплатно оно и в Африке бесплатно, что для граждан, что для различных организаций.
Следовательно, заплатить-то организация или страховая компания, конечно, может, а вот взять деньги за экстренную и безотлагательную медицинскую помощь государственная или муниципальная МО и медицинские работники не могут. Закон не позволяет.
Граждане платят налоги, в том числе на здравоохранение и социальное развитие: 13% подоходного налога от своей зарплаты и еще 5,1% платит работодатель от начислений на заработную плату, с 2012 г. это будет только в федеральный фонд ОМС. В 2011 г. платеж этот был разделен: в территориальный фонд ОМС перечислялось 2%, а в федеральный фонд — 3,1%. Почему с 2012 г. это изменилось, я не знаю, думаю, что к территориальным фондам ОМС меньше доверия, да ив одном месте деньги сохраннее будут и под государевым оком.
Делаю такой правильный вывод: государственные МО должны оказывать всем гражданам экстренную медицинскую помощь только бесплатно. Государство должно компенсировать оказание экстренной бесплатной медицинской помощи только медицинским организациям частной системы здравоохранения и государственным МО, у которых нет отделений экстренной помощи, например, профильные МО (онкологические, туберкулезные и др.) и МО, занимающиеся плановым лечением пациентов (всевозможные «институты мозга, гриппа, гематологии» и т.п.). Это указано в статье 83, п. 10, которая будет процитирована ниже.
Теперь самое главное — скорая медицинская помощь.
Статья 35, «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
п. 1. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастным случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая меди-
цинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».
Что тут не понятно, и чем, кстати, отличается экстренная медицинская помощь от срочного медицинского вмешательства? Риторические вопросы. Я бы, кстати, в данном ФЗ заменил бы везде слово «скорая», на слово «экстренная», и тут бы все встало на свои места. Экстренная медицинская помощь — это та помощь, которая оказывается гражданам при угрожающих жизни и здоровью состояниях. А вот «скорая медицинская помощь» — это служба такая, которая эту помощь бесплатно и оказывает. Тогда и путаницы не будет: экстренная помощь оказывается бесплатно всеми МО вне зависимости от формы собственности и это правильно, нечего рассуждать о деньгах, когда человек умирает, а государство должно компенсировать такие услуги МО, которые я уже упомянул, и частным в первую очередь. То есть если пациент обращается в МО частной системы здравоохранения, заключает с ней договор и оплачивает экстренную или скорую медицинской помощь (даже при угрожающих жизни состояниях), то нет проблем, а если договора нет, а просто нужна экстренная медицинская помощь по жизненным показаниям, а пациент оказался рядом, например, с частной МО — компенсация от государства. Статья 83. «Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения», п. 10. Расходы/, связанны!е с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной Зорме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы/ здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Вот и все, так просто!
Правда, пока механизм возмещения не понятен. В Законе прописано, а как возме-
щать не понятно, и какая организация это будет делать тоже не понятно. Разберемся, придет время.
Признаю спорными рассуждения Фарита Накиповича про граждан: гражданам-то экстренная медицинская помощь, конечно, бесплатно, против Закона не пойдешь, а вот организации будьте добры заключить договоры на оказание услуг скорой медицинской помощи. И опять вопрос Фариту Накипови-чу, а зачем? Например, я руководитель не медицинской организации, да мне и в голову не придет прийти на городскую (муниципальную), заметьте государственную, станцию скорой медицинской помощи и заключить договор на оказание этой самой помощи. А если нет договора, то не приедут? Или будут, как сейчас у нас в городе: «.без договора (а договор — значит оплата) к вам (в частны!й медицинский центр) за больным не поедем., пусть больной выйдет на улицу и сам вызовет «скорую помощь», тогда мы приедем, а так нет.». Помните, на первом курсе медицинского института учили: «Здоровье больного превыше всего», как раз тот случай.!
На наш вопрос руководству Городской станции скорой помощи, что они обязаны осуществлять перевозки по заявке медицинских работников, согласно Приказу Минздравсоц-развития РФ от 01.11.2004 №179 (ред. от 15.03.2011) «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», и в нем почему-то не сказано, что медицинские работники могут быть только в государственных МО, нам ответили: «.а откуда мы знаем, что это вызывают медицинские работники? А раз не знаем, значит, не поедем!». Я уже не говорю про то, что лицензию нам дает Комитет по здравоохранению, которому подчиняется городская «скорая», и кто медицинский работник, а кто нет, там хорошо знают. То есть получается так: родственники могут вызывать государственную (городскую) скорую помощь, сослуживцы тоже, прохожие, сотрудники полиции, медицинские работники государственных МО, да и просто любой гражданин любому
гражданину и т.д., а вот медицинские работники частной системы здравоохранения нет! Потому что должны заплатить! И это — позиция СПб Комитета по здравоохранению.
Правда, по поводу договоров на оказание услуг скорой медицинской помощи за плату Фарит Накипович все-таки приводит примеры. Какие услуги, например, должны входить в эти договоры: «обслуживание спортивных, массовых и других мероприятий и т.п.», то есть, как я понимаю, так называемые «дежурства на мероприятиях». Хотя это тоже не законно. Попробую объяснить это здесь и сейчас. Возьмем уже упомянутый Приказ Минздравсоцразвития РФ № 179 от 1 ноября 2004 г. (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 02.08.2010 №586н и от 15.03.2011 № 202н), ну, никак без перекрестных документов не получается, и внимательно прочитаем там п. 7: «Основными функциями станции скорой медицинской помощи являются (оказывается их всего две — первые по списку — остальные не так принципиальны, но приведу для примера все):
• круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений; при катастрофах и стихийных бедствиях;
• осуществление своевременной транспортировки (а также перевозки по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи;
• оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию скорой медицинской помощи в кабинете для приема амбулаторных больных;
• извещение муниципальных органов управления здравоохранением обо всех чрезвычайных ситуациях и несчастных случаях в зоне обслуживания станции скорой медицинской помощи;
• обеспечение равномерного комплектования выездных бригад скорой медицинской помощи медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно примерному перечню оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи».
Тут еще надо сделать акцент на слово «своевременной». Оказывая различные платные услуги, государственные станции (отделения) скорой медицинской помощи (03) никак не будут своевременно приезжать к гражданам, имеющим право на бесплатную скорую медицинскую помощь, и как не крути (машин больше не становится), если страховые компании в рамках ДМС будут вызывать городскую службу «своим» застрахованным вне независимости от повода к вызову, а по договору платных услуг, страдать будут все, особенно те, кому скорая (экстренная) помощь нужна незамедлительно. Так что я еще раз повторяю — нельзя никому платить за скорую помощь в государственной МО, а государственная, в том числе и федеральная «скорая», ни с кого не должна брать оплату за свои услуги, а если они это делают, то пусть вступит в силу Уголовный кодекс РФ, ну, в крайнем случае Административный.
Наверное, другие функции станции скорой медицинской помощи скрываются где-то в других, не опубликованных или не подписанных нормативных актах. В таком случае придется напомнить статью 15 действующей Конституции РФ, п. 3: «Законы подлежат официальному опубликованию. Неопубликованные законы не применяются». В этом нормативном акте (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 179), в перечисленных функциях, ничего про дежурства не сказано. Нельзя бригадам государственных «скорых» дежурить и бесплатно, и за плату; и этот Приказ Министерства действует с 2004 г.! Или, может быть, оппоннет имеет в виду, что это «основные функции», а есть еще и не основные, вот по ним то и можно, наверное, дежурить...
Что касается дежурств на различных мероприятиях государственных служб скорой
Э-
медицинской помощи, ставим всех в известность, что государственные службы скорой медицинской помощи не занимаются профилактикой травм и заболеваний и не могут осуществлять эту деятельность законно. Платные и бесплатные дежурства государственных бригад скорой медицинской помощи на различных мероприятиях находятся вне правого поля.
Для коммерческих «скорых» нет проблем с дежурствами, так как эта услуга считается не медицинской, мы просто платим дополнительно НДС государству. Государственная скорая медицинская помощь, конечно, может бесплатно дежурить в тех случаях, где с высокой степенью вероятности могут быть пострадавшие, это, естественно, не футбольный матч или соревнование по борьбе, а например, разминирование, аварийная посадка самолета, пожар (дежурство на пожаре в нашем городе, достаточно частый повод для вызова скорой помощи), чрезвычайные ситуации и т.п.
Дальше Фарид Накипович пишет: «.для иных МО (не относящихся к государственной и муниципальной системам здравоохранения) Закон не устанавливает обязательного требования оказания скорой медицинской помощи на бесплатной для населения (смотрите уже не граждане, а население) основе. То есть легализует частные службы скорой медицинской помощи, которые до этого (до введения этого ФЗ) существовали фактически на нелегальной основе».
Получается, что государственные «скорые» оказывают помощь гражданам, а частные — населению.
Не скрою, именно этот пассаж о «нелегальности» существования частных служб скорой помощи в РФ до 01 января 2012 г. и побудил меня принять участие в обсуждении статьи уважаемого автора и поэтому остановлюсь на этом более подробно.
Не будем акцентировать внимание на том безусловном факте, что данное утверждение порочит деловую репутацию всех руководителей частных служб скорой помощи РФ.
Попробуем проанализировать истинность этого утверждения о нелегальном существовании частных «скорых» хотя бы на примере руководимого мною на протяжении практически 15 лет (!) ООО «КОРИС ассистанс (СПб)». В течение всего этого периода компания под моим руководством осуществляла свою деятельность в соответствии с лицензией, выданной и своевременно продлеваемой (сейчас продлевать медицинские лицензии не нужно, Федеральный закон № 99-ФЗ от 4 мая 2011 г.) Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, полномочия которой в Санкт-Петербурге переданы Комитету по здравоохранению, сотрудником которого в описываемый период являлся уважаемый Фарит Накипович.
Лицензия выдавалась в полном соответствии с Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 №241, от 21.04.2010 №268, от 24.09.2010 №749). «Приложение о лицензировании медицинской деятельности перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности». В данном Постановлении среди видов медицинской деятельности прямо упоминается: скорая медицинская помощь.
С уважением отношусь к охраняемому Конституцией РФ праву автора иметь любое личное мнение, однако публикация в уважаемом журнале — это не запись в блоге и соответственно требует корректности и доказательности.
Мне кажется, что отменить законную работу частной скорой медицинской помощи можно только двумя путями: внести в указанное выше Приложение Постановления Правительства РФ текст: «скорая медицинская помощь только для государственных и муниципальных МО» или внести в обсуждаемый ФЗ точную формулировку: «оказание скорой медицинской помощи МО частной системы здравоохранения запрещено».
А вот что может быть, когда из Положения о лицензировании медицинской деятельности убирают, например, строчку «транспортировка больных» — безусловно, для либерализации бизнеса. В СПб постепенно организовалось около 30 различных конторок и ЧП (частных предпринимателей), которые стали осуществлять эту «законную» деятельность, ведь все, что не запрещено законом, разрешено. Проблема встала только с налогами, да кто их платит... Не нужна регистрация, офис, лицензия и т.п., сам себе хозяин, взял деньги за перевозку и положил их в карман. Понятно, что они будут инвестированы в Российскую экономику, но налогов от такой деятельности не прибавится. Да еще на каких машинах и кто этих несчастных пациентов будет возить, по каким демпинговым ценам? Ведь ничего не надо: купил за бесценок старое медицинское «корыто», снял «мигалки», посадил двух людей, не имеющих медицинского образования, дал рекламу в Интернете «такси для лежачих больных», а еще добавляют: «дешевле, чем у частных скорых», и что может случиться, когда понадобится реальная медицинская помощь и кто за это будет отвечать.? И кто это должен контролировать? У них у всех практически нет даже адресов и названий, только мобильный телефон в рекламе. Неинтересная тема для государств!
Лучше бы автор рассказал про отделения скорой медицинской помощи в федеральных МО, которые получили (ключевое слово «получили») машины скорой помощи от государства, помещение от государства, оборудование и медикаменты тоже от государства, да и заработную плату им платит все тоже государство с наших налогов и как они много лет оказывали услуги скорой медицинской помощи за плату, в совершенно неконкурентной среде. На мой запрос Министру здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой: «Почему во время действующих на 2011 г. «Основах», декларирующих бесплатность оказания скорой медицинской
помощи организациями любого вида собственности, федеральные МО оказывали платные услуги по скорой медицинской помощи?», пришел ответ: «Государство выделило деньги на машины скорой помощи, чтобы федеральные МО больше зарабатывали».
Кстати, часто упоминаемая мною статья 35, п. 7 «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, Федеральные государственные учреждения вправе осуществлять медицинскую эвакуацию в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти», четко прописывает, что скорая медицинская помощь федеральными МО платно оказываться не может, так как является государственной, а федеральные МО могут только осуществлять бесплатную эвакуацию пациентов, то есть транспортировку.
В Санкт-Петербурге таких федеральных МО четыре (названия МО указаны по состоянию на 201 1 г.): ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России (КБ №122); СПб Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (ГМУ); ФГУ «КДЦ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ в СПб (КДЦ); СПб клинический комплекс ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» (НМХЦ), бывш. ФГУ «СЗОМЦ». И выпускают они на линию примерно 15 машин скорой помощи, что составляет около 40% всего рынка платных услуг, ведь бесплатно они вообще не работают.
За 15 лет своей работы руководителем частной скорой помощи имею такой результат: я — лучший в СПб топ-менеджер отрасли по итогам 2006 и 2008 гг., у нас 20 машин скорой помощи, более 300 сотрудников, из них более 100 сертифицированных врачей, наша компания внесена в Книгу Рекордов Санкт-Петербурга в 2004 г., мы обслуживаем до 100 пациентов в день, в том числе и по договорам ДМС, наша скорая — первая в независимом рейтинге всех служб
Менеджер
скорой помощи г. Санкт-Петербурга в 2009 г. и опережает даже ГУЗ (с 1 января 2012 г. ГБУЗ) «Городская станция скорой медицинской помощи», я на 7-м месте по рейтингу влиятельности (самые влиятельные люди в системе здравоохранения Санкт-Петербурга) в 2010 г., с 2005 г. данные обо мне публикуются в ежегодном справочнике «Кто есть Кто в СПб.», а с 2006 г. в справочнике «Кто есть Кто в России» нас знают практически все МО (бывшие ЛПУ) Санкт-Петербурга и Ленинградской обл., а еще мы открыли в 2002 г. первый в стране платный травматологический пункт, который тоже на первом месте в рейтинге подобных услуг в 2011 г. и тоже принимает до 100 человек в день, а еще мы платим налоги...
А вообще-то, прочитав внимательно данный Федеральный закон, я сделал следующие выводы, почему-то во многом прямо противоположные выводам Фарита Накиповича:
1. Платные медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских организациях с 1 января 2012 г. при оказании различных видов медицинской помощи разрешены (статья 84, п. 5).
2. Каждый гражданин РФ имеет право на получение любых платных медицинских услуг, в том числе и в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (статья 19, п. 5), кроме оказания скорой медицинской помощи и медицинской эвакуации (транспортировки больных) (статьи 35 и 80).
Статья 35, п. 1. данного ФЗ не предусматривает расширенного толкования и прямо запрещает оказание скорой медицинской помощи выше перечисленным МО за плату, как за наличный, так и безналичный расчет.
3. Граждане РФ имеют право оплачивать платные медицинские и немедицинские услуги при оказании медицинской помощи (статья 84, п. 1, 2), но не могут оплачивать оказание скорой медицинской помощи и медицинскую эвакуацию как в государственных, так и в федеральных медицинских организациях.
4. Всем государственным, в том числе федеральным медицинским организациям, запрещается оказывать платную скорую медицинскую помощь. Оказание таких услуг с января 2012 г. незаконно и влечет за собой административную и уголовную ответственность руководителей за нарушение действующего законодательства (статья 98). Федеральные медицинские организации могут оказывать только бесплатную медицинскую эвакуацию (статья 35, п. 7).
5. В случае оказания бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией частной системы здравоохранения ее расходы подлежат возмещению (статья 83, п. 10).
Теперь вернемся к вопросу, к чему приведут повсеместные платные услуги в государственных МО? Теперь бесплатная медицинская помощь регламентируется только государственными гарантиями, которые предлагает Правительство РФ ежегодно, то есть если есть деньги у Правительства — есть гарантии, нет денег., продолжите сами этот логический ряд. Статья 80 нашего ФЗ: «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, п. 4. государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации».
Давайте мы прочитаем 41 статью Конституции, п. 1 «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Вот статья 15, п. 1 «Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую
силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации. Законы и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации, не должны/ противоречить Конституции Российской Федерации».
К чему же приведет совмещение платных и бесплатных медицинских услуг в государственных и муниципальных МО:
1. Бесплатные медицинские услуги в государственных и муниципальных МО, безусловно, сохранятся, однако их доступность будет прогрессивно снижаться. Разумеется, никто не будет противоправно отказывать гражданину РФ в бесплатной медицинской услуге, но существует множество «легальных» механизмов, равноценных отказу, например: очередь в несколько месяцев на бесплатную услугу, бесплатное оказание данной услуги только в другой МО, находящейся на значительном расстоянии от места жительства, прием «бесплатного» специалиста только утром, в рабочие дни и т.д. В этих специально создаваемых условиях больному (помните еще, что это производное от слова «боль») будет легче заплатить, чем ждать бесплатных услуг, ведь болит у него сегодня, а помощь предлагают через какое-то время. Понятно, что платные медицинские услуги в обозримом будущем вытеснят практически все бесплатные.
2. Деньги, полученные государственными МО за платные услуги, никоим образом не будут направлены на развитие бесплатных услуг, ведь это экономически невыгодно, да и рассматриваемый ФЗ этого не требует. В лучшем случае они будут направлены на обеспечение и развитие платных услуг, в худшем — на премии «управленцев» от медицины.
3. Прогрессирующее нарастание объема платных услуг в сочетании с прогрессирующим сокращением объема услуг бесплатных может привести к сокращению государственного финансированию МО.
4. В условиях сниженного государственного финансирования система бесплатной медицинской помощи будет постепенно умирать.
Перспектива достаточно мрачная, но в свете приведенного в обсуждаемой статье толкования нового ФЗ вполне реальная. Я не одинок в своих оценках, достаточно привести высказывание доктора Леонида Рошаля от 17 ноября 2011 г. — его последнюю попытку остановить введение в действие уже принятого Государственной Думой и одобренного Советом Федерации Федерального закона № 323-Ф3: «Россия в скором времени может потерять систему здравоохранения, гарантирующую, согласно Конституции, бесплатную помощь гражданам».
Вначале своего ответа я упомянул, что я — за платную медицину. Я даже не против, если государство за счет внебюджетных фондов будет создавать МО, занимающиеся исключительно предоставлением платных медицинских услуг. Я категорически возражаю лишь против одновременного существования платных и бесплатных медицинских услуг в одной и той же государственной МО. Другими словами, обеспечивать развитие и финансирование платных медицинских услуг можно только за счет сокращения финансирования услуг бесплатных — четыре правила арифметики нельзя отменить даже Федеральным законом. Надо быть честным и сказать: бесплатной медицины в скором времени больше не будет, это неприятно, но неизбежно, готовьтесь — а не пытаться вместо этого на 13,5 страницах доказать, что платные услуги в государственных МО допустимы.
P.S. Готов доказывать свою правоту в суде вместе с Обществом защиты прав потребителей, оно будет защищать не меня, а граждан РФ, которых будут принуждать и которые будут вынуждены оплачивать «бесплатные» медицинские услуги, в частности, экстренную и скорую медицинскую помощь. P.P.S. Благодарю за помощь в подготовке материала: начмеда по педиатрии ООО «КОРИС ассистанс (СПб)» Кантера Михаила Израилевича, главного бухгалтера компании Козлову Марину Александровну и Авербах Ирину Александровну,
директора по рекламе и Р1? ООО «КОРИС ассистанс (СПб)». Все, кто хочет вступить со мной в индивидуальную полемику по упомянутым в моей статье вопросам, могут написать мне на наш электронный адрес: [email protected]. С удовольствием
приму любую критику в свой адрес, только не анонимную, как это часто бывает. Спасибо тем, кто внимательно прочитал мою статью. Мне будет приятно, если сведения, изложенные в данной статье, помогут кому-нибудь в его нелегком труде на ниве отечественного здравоохранения.
От редакции:
Продолжаем дискуссию, развернувшуюся вокруг проблемы оказания платных медицинских услуг. Она в данном случае касается больше противостояния государственного и частного здравоохранения. Это только одна из граней проблемы. Приглашаем наших читателей высказывать свое мнение по этим вопросам.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
Ф.Н. Кадыров
ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ: СОЗДАНЫ ЛИ МЕХАНИЗМЫ ЧЕТКОЙ РЕГЛАМЕНТАЦИИ ИЛИ НАИЛУЧШЕЙ ПЕРСПЕКТИВОЙ ЯВЛЯЮТСЯ ЗАПРЕТЫ?
Прежде всего хочу выразить признательность уважаемому Льву Григорьевичу за крайне интересный материал, за детальный разбор моей статьи. Он о многом заставил задуматься. Дал пищу для размышлений. И повод подискутировать.
Хотя бы по поводу фразы: «Фарит Накипо-вич выступает за платные медицинские услуги в государственных медицинских организациях (МО) и всячески пытается их оправдать».
Прежде всего отмечу, что я вовсе не выступаю за платные медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских организациях. Процитирую пару фраз из своей статьи двухлетней давности под названием: «Запретят ли платные услуги в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения?», опубликованной во 2-м номере журнала «Менеджер здравоохране-
ния» за 2009 год: «В перспективе предпринимательская деятельность (по крайней мере, в форме оказания платных услуг населению за наличный расчет) должна быть выведена за пределы бюджетных медицинских учреждений и сконцентрирована в учреждениях частного сектора. Другими словами, желательно, чтобы бюджетные учреждения вообще не занимались платными услугами — такое совмещение всегда чревато нарушениями (либо финансовыми, либо прав граждан на бесплатную медицинскую помощь)». Другое дело, как это было показано в статье, пока нет условий, нет возможности это осуществить на практике.
А вот кто реально выступает сейчас за цивилизованные платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях, так это Правительство Российской Федерации. Это видно из
