CC BY
44НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ, 2014, №2
УДК 616.248-022-053.2
Наблюдение клинического случая болезни Кавасаки
Ж.В. Кожухова, О.Н. Иванова, Т.В. Устюжина
Описан клинический случай болезни Кавасаки у ребенка 10 месяцев. Диагноз был поставлен в течение двух месяцев, так как существовали трудности в диагностике, обусловленные вариабельностью клинической картины. Данное заболевание представляет редкую патологию, преимущественно встречающуюся в азиатской популяции. Несмотря на то, что первый случай болезни Кавасаки в России был выявлен в 1980 г., в нашей стране до сих существуют немногочисленные описания данного заболевания, а первое научное исследование, посвященное этой проблеме, было проведено в Иркутской области в 1994-1998 гг. По итогам исследования впервые в России была определена заболеваемость СКЛС - 4,4 на 100 000 детского населения в год. Изучение особенностей течения заболевания актуально, так как это позволит вовремя поставить диагноз тяжелого заболевания, представляющего угрозу жизни и здоровью ребенка.
Ключевые слова: дети, клинический случай, редкая патология, диагностика, этиотропное лечение, васкулит, синдром.
The article describes a clinical case of Kawasaki disease in a child of 10 months. The diagnosis of Kawasaki disease was delivered within two months, as were the difficulties in diagnosis, due to the variability of the clinical picture. This disease is a rare disorder, occurring mainly in the Asian population. Despite the fact that the first case of Kawasaki disease in Russia was identified in 1980, in our country still there are few descriptions of the disease, and the first scientific research devoted to this problem, was carried out in the Irkutsk region in 1994-1998. On the results of the studies of 1994-1998 in Irkutsk region, for the first time in Russia it was determined the incidence of Kavasaki deseases - 4.4 per 100,000 of the child population in a year. Study ofpeculiarities of the disease course is important, as this will allow in time to make the diagnosis of the severe disease, presenting a threat to the life and health of a child.
Key words: children, clinical case, rare pathology, diagnosis, etiotropic treatment, vasculitis, syndrome.
Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-лимфати-ческий синдром) (СКЛС) - острый системный некротизирующий васкулит с поражением крупных, средних и мелких артерий, сочетающийся с кожно-слизисто-железистым синдромом. Болеют дети младше 8 лет (до 80%), чаще мальчики. Распространённость болезни значительно превышает частоту всех остальных форм васкулитов и ревматической лихорадки. По мнению специалистов, именно ревматическая лихорадка и болезнь Кавасаки - ведущие причины формирования приобретённой патологии сердца и сосудов [1,2,4,7-9,12]. Частота болезни Кавасаки в Японии, Китае и Корее составляет 100-110:100000 детей до 5 лет, в США -10-22:100000, в Германии - 9:100000 [3,13, 14,17-20]. Наличие сезонной изменчивости и цикличности заболевания позволяет предположить инфекционную его природу, однако до настоящего времени подтвердить это предположение не удалось.
КОЖУХОВА Жанна Витальевна - врач ИБДО, [email protected]; ИВАНОВА Ольга Николаевна - д.м.н., зав. каф. МИ СВФУ, [email protected]; УСТЮЖИНА Татьяна Вячеславовна - ст. преподаватель МИ СВФУ, [email protected].
Первый случай заболевания был описан японским педиатром Томисаку Кавасаки (Tomisaku Kawasaki) в 1961 г., и его первые клинические наблюдения 50 детей с СКЛС были опубликованы в Японии в 1967 г. Первоначально полагали, что заболевание протекает в легкой форме, без осложнений [15,16, 21-23].
Вскоре после описания СКЛС в Японии почти одновременно данное заболевание стали регистрировать независимо друг от друга клиницисты и патологоанатомы на Гавайях, в США, Китае, странах Европы.
С 1970 г. в Японии проводятся регулярные национальные исследования СКЛС, в которых принимают участие более 2500 больниц с численностью не менее 100 коек. Начиная с 80-х годов прошлого столетия изучением заболевания и национальными исследованиями начали заниматься ученые Китая, Тайваня, Канады, Великобритании, Австралии, Швеции, Дании и других стран [1,5,6, 24].
В этих странах в настоящее время СКЛС считается ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. Несмотря на то, что первый случай болезни Кавасаки в России был выявлен в 1980 г., в нашей стране до сих существуют немногочисленные описания дано-го заболевания, а первое научное исследование,
посвященное этой проблеме, было проведено в Иркутской области в 1994-1998 гг [6,7].
В результате многолетнего изучения СКЛС установлены факторы риска возникновения заболевания: возраст, пол, национальность и этническая принадлежность.
Установлено, что заболеванию наиболее подвержены дети в возрасте до 5 лет, хотя болеют и дети старшего возраста. Так, в Тайване число пациентов в возрасте до 5 лет составило 91% от общего числа заболевших, в Шанхае - 85,4%. Количество детей в возрасте до 2 лет составляет более половины в Японии (54,9%), Тайване (63%).
Заболевание очень редко регистрируется в возрасте до 3 месяцев, но чаще у детей от 6 месяцев до 1 года, что, вероятно, обусловлено утратой материнских антител у детей к 6-месячному возрасту и развитием высокой восприимчивости к инфекционным агентам. Реже заболевание возникает у детей старше 8 лет. В Японии дети в возрасте старше 10 лет среди всех вновь заболевших составили 0,59% [1,2,4].
Средний возраст детей к началу заболевания в разных странах варьирует и составляет в Японии 9-11 месяцев, США - 18-24, Тайване - 26, в Шанхае - 20 месяцев. В Японии соотношение мальчиков и девочек составляет 1,31: 1 (1997 г.), Тайване - 1,7:1 (в возрасте до 1 года - 1,93:1), в Шанхае - 1,83:1.
Заболеваемость широко варьирует в разных странах - от 1 до 112 на 100 000 детей до 5 лет. Наибольший уровень заболеваемости был и есть в Японии, вне эпидемических подъемов от 100 до 112 на 100 000 детского населения в возрасте до 5 лет.
Корея является второй страной в мире по уровню заболеваемости (86 на 100 000 детей младше 5 лет). Высока заболеваемость в Тайване (66 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет), Пекине - от 18,2 до 30,6 (1995-1999 гг.), Гонконге - от 25,4 до 32 (1989-2000 гг.), в Шанхае - от 16,8 до 36,8 (1998-2002 гг.) [3,13,14,17,19,20].
В Европе заболеваемость СКЛС ниже: в Австралии - 3,7 на 100 000 детей в возрасте <5 лет, Швеции - 6,2, в Дании 1 на 100 000 детского населения ежегодно. В некоторых странах высокая заболеваемость отмечена у переселенцев из Японии и других азиатских стран. Так, в США на 100 000 всех жителей показатель заболеваемости составляет 8, в Великобритании - 5,5, но среди лиц азиатского происхождения в этих же странах - 47,7 и 14,6 соответственно. Уровень заболеваемости СКЛС среди афроамериканцев в США вдвое выше, чем среди лиц европеоидной расы [10,11].
При исследованиях в Юго-Восточной Азии в 1996-2002 гг. показатель заболеваемости среди
детей одной этнической группы значительно варьировал: в Японии 100-110 на 100 000 детей до 5 лет, Тайване - 66, Гонконге - 32, в Пекине 18,2-30,6 на 100 000 детей до 5 лет. Это заставляет предполагать, что этническая принадлежность не является главной причиной высокой заболеваемости СКЛС.
По итогам исследований 1994-1998 гг. в Иркутской области впервые в России была определена заболеваемость СКЛС - 4,4 на 100 000 детского населения в год.
Ряд стран сообщает об эпидемических подъемах заболеваемости. Во время эпидемий СКЛС в Японии (1979, 1982, 1985 гг.), заболеваемость достигала 200 на 100 000 детей до 5 лет. Эпидемии и групповые случаи заболеваний наблюдались в Тайване, Корее, США, Канаде.
В ряде стран наметилась тенденция к ежегодному увеличению числа новых случаев заболевания. Заболеваемость в Японии в 1997 г. была 108,0 на 100 000 детского населения до 5 лет, в 1998 г. - 111,7, что в 1,5 раза выше, чем в 1987 г. В Шанхае за 5 лет наблюдений заболеваемость СКЛС выросла в 2,2 раза (с 16,8 на 100 000 детского населения в 1998 г. до 36,8 в 2002 г.).
Этиологический агент, отвечающий за развитие СКЛС, до сих пор не найден, хотя инфекционная природа заболевания не исключена ввиду следующих факторов: лихорадка в начале заболевания, признаки воспаления в гематологических анализах, эпидемические подъемы заболевания.
Вероятными потенциальными агентами считались, например, бактерии (Propionibacterium, Streptococcussanginis), риккетсии, вирус Эп-штейна-Барра, герпеса, ретровирусы, парвови-русы и др. Но исключительная роль ни одного из них не доказана. Поэтому нет специфических диагностических тестов, позволяющих верифицировать заболевание.
Для постановки диагноза используют клинические критерии, разработанные Японским комитетом по исследованию болезни Кавасаки, а в США - группой экспертов из ревматической, кардиологической ассоциаций и экспертов по инфекционным заболеваниям.
Основные клинические признаки болезни Кавасаки следующие:
- лихорадка (более 37,5° С) в течение 5дней и более;
- краснота и отек ладоней и подошв в начале заболевания и шелушение кожи пальцев ладоней и стоп в стадии реконвалесценции;
- полиморфная сыпь, катаральный конъюнктивит;
- яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта, красные сухие губы;
- острый негнойный шейный лимфаденит.
НАБЛЮДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ
Наличие лихорадки в сочетании с 4 из 5 этих признаков (при отсутствии других известных заболеваний) позволяет установить диагноз СКЛС. Он также может быть установлен при наличии лихорадки плюс 2-3 из указанных критериев в сочетании с признаками повреждения коронарных артерий при эхокардиографии или коронарографии.
Ранее такие формы назывались неполными. Эта форма чаще встречается у младенцев (до 1 года), представляя трудности в постановке диагноза, и часто является причиной коронарных осложнений.
У части пациентов встречается продолжительная лихорадка или увеличение шейных лимфоузлов, нет ответа на лечение антибиотиками. Поэтому при неполном числе диагностических признаков и подозрении на болезнь Кавасаки обязательна эхокардиография.
К системным внекардиальным проявлениям СКЛС относятся и артриты либо артралгии, которые чаще возникают со 2-й недели заболевания, обычно вовлекаются суставы кистей, стоп, коленные, голеностопные.
Вследствие системного васкулита у части больных наблюдаются передний увеит, умеренное повышение трансаминаз сыворотки, у 10% -водянка желчного пузыря, у 1/3 части больных -поражение желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, боли в животе). Нередко встречаются респираторные симптомы, такие как кашель, ри-норея, средний отит или легочные инфильтраты.
При лабораторном исследовании обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня ACT и АЛТ, С-реактивного белка, гипоальбуминемию. На 2-6-й недели болезни отмечается тромбоцитоз. В анализе мочи нередки микропротеинурия и абактериальная лейкоцитурия.
Актуальность изучения данных случаев обусловлена трудностью диагностики и вариабельностью клиники. В Республике Саха (Якутия) выявлен один случай болезни Кавасаки у мальчика 10 лет.
Цель исследования, представить диагностический поиск болезни Кавасаки у мальчика 10 месяцев.
Результаты и обсуждение: больной поступил с жалобами на подъем температуры тела до 400 С, беспокойство, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания. болеет с 14.07.2011, лечился амбулаторно, получал противовирусную терапию и жаропонижающие средства. Улучшения от проводимого лечения не отмечалось, больной был госпитализирован в детскую городскую клиническую больницу. При поступлении было проведено следующее обследова-
ние. общие анализы крови и мочи, ПЦР, мазок из полости рта на мицелий грибов, моча на стерильность, кровь на стерильность, кровь на ПЦР на кандиды, ИФА и РПГА с сальмонеллезным диагностикумом. В общем анализе крови при поступлении, уменьшение содержания гемоглобина до 101г/л при нормальном снижении эритроцитов, палочкоядерный сдвиг лимфоцитов до 22 мм/ч, моноцитоз, скорость оседания эритроцитов до 36 мм/ч. В биохимическом анализе отмечено снижение содержания альбуминовой фракции белков до 40,0, в общем анализе мочи -содержание белка до 0,68 г/л, содержание лейкоцитов до 9-8-10. В копрограмме выявлены нейтральные жиры до 4-5-5, лейкоциты до 2-3-3.
Больному были выставлены следующие диагнозы. Микст-инфекция, ОРВИ. Острый верхнечелюстной синусит. Острый средний отит. Фа-ринготонзиллит. Кандидозный фарингит. Подчелюстной лимфаденит справа. Острый энтероколит, тяжелой степени тяжести, стафилококковой и клостридиозной этиологии, осложненный псевдомембранозным колитом.
Осложнения основного диагноза. Вторичный тромбоцитоз. Нормохромная анемия II степени. Сопутствующий диагноз. Функциональное расстройство кишечника III -IV степени. Атопиче-ский дерматит, вне обострения. Больному было назначено лечение. внутримышечно цефтриак-сон, орошение зева раствором хлорофилипта, в течение 7 последующих дней улучшения не отмечалось. В результате повторных исследований уровень гемоглобина снизился до 91г/л; палоч-коядерный лимфоцитов сдвиг увеличился до 25,0, моноцитоз - до 49,0, скорость оседания эритроцитов - до 60 мм/ч. В биохимическом анализе крови снижение содержания белков до 49,0, альбуминов до 28,0, натрия 114 ммоль/л. Отмечено увеличение содержания С-реактивного белка до 55 мг/л; АСЛО - 250 МЕ/л; РФ -менее 16 МЕ/л.
В повторном общем анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. В копрограмме выявлены нейтральные жиры 2-3-3, лейкоциты 2-3-3. Исследования на ВУИ, респираторные хлами-дии, мазок из полости рта на мицелий грибов, стерильность крови и мочи не выявили возможных возбудителей. РПГА с сальмонеллезным диагностикумом не выявило возможного возбудителя.
С учетом отсутствия эффекта от проводимой терапии назначено следующее лечение. меро-нем, метронидазол в\в капельно, ванкомицин per os, креон, лактобактерин, бифидумбактерин, в нос деринат, курантил, интестибактериофаг, дифлюкан, в/в альбумин. Несмотря на интенсивность проводимой терапии клинического
эффекта не отмечалось. Было проведено дополнительное обследование: общий анализ крови -выявлено снижение гемоглобина до 88 г/л; уровень скорости оседания эритроцитов увеличился до 54 мм/ч. Больной осмотрен кардиологом-ревматологом. Предварительно поставлен диагноз: болезнь Кавасаки, для подтверждения диагноза больной переведен в кардиоревматологиче-ское отделение ПЦ РБ№1 НЦМ и получил этио-тропное лечение: аспирин и внутривенное введение иммуноглобулинов. Через 3 недели проводимой терапии больной выздоровел.
Выводы
1. Основной трудностью для постановки диагноза болезнь Кавасаки является вариабельное клиническое течение.
2. По настоящее время сохраняется отсутствие настороженности педиатров в отношении этого серьезного заболевания, которое приводит к распространению числа серьезных кардиаль-ных осложнений и неблагоприятным исходам.
Литература
1. Брегель Л.В. Клинические и эхокардиографиче-ские проявления коронарита при болезни Кавасаки у детей: руководство для врачей / В.М. Субботин. -Иркутск: РИО ИГИУВа, 2006. - 101 с.
2. Брегель Л.В. Болезнь Кавасаки у детей - первые клинические наблюдения в России / Ю.М. Белозеров,
B.М Субботин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - №4. - С. 25-29.
3. Брегель Л.В. Поражение сердца при болезни Кавасаки у детей / Ю.М. Белозеров, В.М. Субботин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1998. - №5. - С. 22-25.
4. Витковская Н.И. Поражение коронарных артерий у больного, перенесшего болезнь Кавасаки в раннем детском возрасте / Н.В. Сорока, Е.Д Косма-чева // Кардиология. - 2000. - №1 - С.93-96.
5. Солдатова Т.А. Клинико-эпидемиологические особенности болезни Кавасаки в г. Иркутске // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90, №7. -
C. 192-195.
6. Толстикова Т.В., Брегель Л.В., Киклевич В.Т., Субботин В.МКоронариты у детей // Сибирский медицинский журнал. - 2009. -Т. 85, №2. - С. 110112.
7. Akagi Т. Interventions in Kawasaki disease // Pediatric Cardiology. - 2005. - V. 26 (2). - P. 206-212.
8. Bradley D.J. Kawasaki disease the mystery continues / M.P Glode // Western Journal of Medicine. -1998. - V. 168, №1. - P. 23-29.
9. Brogan P.A. Kawasaki disease: an evidence based approach to diagnosis, treatment, and proposals for future research / A. Bose, D. Burgner et al. // Archives of disease in Childhood. - 2002. - V. 86. - P. 286-290.
10. Burns J.C. Kawasaki Disease: A Brief History / H.L. Kushner, J.E. Bastian et al. // Pediatrics. - 2000. -V. 106, №. 2. - Р.27.
11. Burns J.C. Sequelae of Kawasaki disease in adolescents and young adults / H. Shike, J.B. Gordon et al. // Journal of the American College of Cardiology. - 1996. - V. 28. - P. 253-257.
12. Chang L.Y. Epidemiologic Features of Kawasaki disease in Taiwan, 1996-2002 / l.S. Chang, C.Y. Lu et al. // Pediatrics. - 2004. - V. 114. - Р. 678- 682.
13. Chang R.R. Hospitalizations for Kawasaki disease among Children in the United States, 1988-1997 // Pediatrics. - 2002. - V. 109. - Р.87.
14. Dajani A.S. Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children / K.A. Taubert, M.A. Gerber et al. // Circulation. - 2003. - V. 87. - P. 1776-1780.
15. Dajani A.S. Report from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki disease, Council on Cardiovascular disease in the Young,American Heart Association / K.A. Taubert, M. Takahashi et al. // Circulation. - 2004. - V. 89. - P. 916-922.
16. Dhillon R. Management of Kawasaki disease in the British Isles / L. Newton, P.T. Rudd, S.M. Hall // Archives of disease in childhood. - 2003. - V. 69. -P. 631-638.
17. Durongpisitkul K. Immunoglobulin failure and re-treatment in Kawasaki disease / Soongswang., Laoha-prasitiporn D. et al. //Pediatric Cardiology. - 2003. -V. 24, № 2. - P. 145-148.
18. Fong N.C. Evaluation of the efficacy of treatment of Kawasaki disease before day 5 of illness / Y.W. Hui, C.K. Li et al. // Pediatric Cardiology. - 2004. - V. 25, №1. - P. 31-34.
19. Fujita Y. Kawasaki disease in families / Nakamu-ra Y., Sakata Y et al. // Pediatrics. - 1989. - V. 84. -P. 666-669.
20. Han R.K. Management and outcome of persistent or recurrent fever after initial intravenous gamma globulin therapy in acute Kawasaki disease / E.D. Silverman, A. Newman et al. // Archives of disease in childhood. -2000. - V. 154. - P. 694-699.
21. Honkanen V.E. Clinical relevance of the risk factors for coronary artery inflammation in Kawasaki disease / B.W. McCrindle, R.M. Laxer et al. // Pediatric Cardiology. - 2003. - V. 24, № 2. - P. 122-126.
22. Hsieh K.S. Treatment of acute Kawasaki disease: aspirin's role in the febrile stage revisited / K.P. Weng, C.C. Lin et al. // Pediatrics. - 2004. - V. 114. - Р. 689693.
23. Huang G.Y. Epidemiologic pictures of Kawasaki disease in Shanghai form 1998 through 2002 / X.J. Ma, M. Huang et al. // Journal of Epidemiology. - 2006. -V.16. - P. 9-14.
24. Kahwaji I.Y. A national survey on the Pediatric Cardiologists Clinical Approach for patients with Kawasaki disease / D.M. Connuck, N. Tafari, N.S. Dahdah // Pediatric Cardiology. - 2002. - V. 23, № 6. - P. 639646.
Поступила в редакцию 20.03.2014
