CC BY
132
Н.И.ПИРОГОБ - УЧЕНЫЙ. ОПЕРЕДИВШИЙ СВОЕ ВРЕМЯ
Н.И.Пирогов - организатор госпитального дела в России
Н.В.Полунина
Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, Москва (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. Ю.ПЛисицын)
В статье рассматривается роль Н.И.Пирогова как блестящего организатора здравоохранения. Им были сформулированы предложения по оптимальной организации медицинской помощи раненым, по лечебно-эвакуационному обеспечению войск во время боевых действий, по организации выноса раненых с поля боя и их транспортировке, которые нашли самое широкое внедрение и с успехом используются в настоящее время. Н.И.Пирогов обосновал и разработал принципы подготовки врачебных кадров, в том числе им было предложено введение госпитального метода при обучении студентов-медиков. Заслугой Н.И.Пирогова является введение новой формы медицинской помощи - подготовки сестер милосердия, сыгравших большую роль в оказании медицинской помощи раненым. Предложенные Н.И.Пироговым медико-организационные мероприятия позволили упорядочить систему оказания медицинской помощи, особенно во время военных действий, усовершенствовать обучение студентов-медиков и внедрить подготовку сестер милосердия, что в итоге дало возможность сократить уровень смертности и инва-лидизации среди солдат.
Ключевые слова: Н.И.Пирогов, этапность оказания медицинской помощи раненым, новые методы медицинской помощи, совершенствование обучения студентов-медиков, внедрение подготовки сестер милосердия
N.I.Pirogov - the organizer of the hospital system in Russia
N.V.Polunina
N.I.Pirogov Russian State Medical University, Department of Public Health and Healthcare, Moscow (Head of the Department - Acad. of RAMS, Prof. Yu.P.Lisitsyn)
The article discusses the role of N.I.Pirogov as a brilliant organizer of health care system. He formulated proposals for the optimal organization of medical care for the wounded, for the medical-evacuation support of troops in battles, the organization of carrying the wounded from the battlefields and their transportation which have found the most wide implementation and successful use nowadays. N.I.Pirogov substantiated and formulated the principles of medical personnel's training, proposed the introduction of a hospital method for teaching medical students. The merit of N.I.Pirogov is the introduction of new forms of medical care - training of nurses, who played a major role in providing medical care to the wounded. Proposed by N.I.Pirogov medical arrangements streamlined the system of medical care, especially during military operations, improved the training of medical students and introduced the training of nurses, which ultimately made it possible to reduce mortality and disability of soldiers.
Key words: N.I.Pirogov, stages of medical care to the wounded, new methods of medical care, improvement of medical students' training, introduction of nurses' training
Медицина представляет систему научных знаний и практической деятельности, в основе которых лежат укрепление и сохранение здоровья населения, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека.
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утверждены 22 июля 1993 года № 5487-1) население страны имеет неотъемлемое право на охрану здоровья, которое определяет-
Для корреспонденции:
Полунина Наталья Валентиновна, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-7265
Статья поступила 01.03.2010 г., принята к печати 26.05.2010 г.
ся совокупностью мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на улучшение физического и психического здоровья каждого человека, на поддержание его долголетней активной жизни, на предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Система здравоохранения включает, помимо действующих законодательных актов, лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной собственности, а также деятельность специально обученных медицинских кадров различного уровня.
Система здравоохранения формировалась по мере развития человечества и полностью отражала уровень его развития. На этапе образования государства со стороны просвещенных и прогрессивных деятелей общества обнаружи-
валось повышенное внимание к здоровью сограждан, которое проявлялось в осуществлении санитарно-гигиенических мероприятий с целью предохранения жителей от распространения инфекционных заболеваний, в организации лечебниц, в подготовке лекарей.
Значительный вклад в развитие российского здравоохранения внес Пирогов Николай Иванович (1810-1881 гг.) -один из величайших умов и передовых людей России.
Н.И.Пирогов удивительным образом проявлял интерес к самым различным видам медицинской деятельности. Он был прекрасным хирургом и травматологом, замечательным педагогом и эрудированным лектором, активным общественным деятелем. Он впервые в мире в военно-полевых условиях проводил операции с эфирным наркозом. Н.И.Пирогов по праву считается одним из основоположников военно-полевой хирургии и анатомо-экспериментального направления в хирургии. Именно ему принадлежит научное обоснование и разработка основ оптимальной организации медицинской помощи, в первую очередь лицам, пострадавшим во время военных действий. Высказанные и апробированные им предложения актуальны и в настоящее время, поэтому широко используются в практическом здравоохранении не только в военное, но и в мирное время.
Н.И.Пирогов - блестящий организатор, убежденный в том, что лишь сочетание правильной организации дела с мастерством профессионала способно принести максимальный эффект. Им был заложен фундамент организации деятельности военно-врачебной администрации, в задачи которой входило соблюдение правил лечебно-эвакуационного обеспечения солдат и офицеров, организация войсковой медицинской службы.
Н.И.Пирогов придавал большое значение централизованному управлению медицинской службой, считал необходимым оказывать медицинскую помощь в ходе боя, настаивал на обеспечении личного состава индивидуальными перевязочными пакетами и обязательном обучении солдат и офицеров правилам и приёмам наложения первичной повязки и остановки кровотечения.
Н.И.Пироговым были разработаны научные основы лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. Он первым провозгласил принцип разделения территории страны и тыла действующей армии на эвакуационные районы. В каждом районе Н.И. Пироговым было предложено создавать эвакуационные пункты, где работала эвакуационная комиссия в тесной взаимосвязи с медицинскими учреждениями (в т. ч. госпиталями и санитарными поездами), где оказывалась врачебная помощь пострадавшим. Эти принципы, безусловно, актуальны и в настоящее время. Они неукоснительно соблюдаются при оказании медицинской помощи в военных условиях и в мирное время при возникновении чрезвычайных ситуаций.
Много внимания Н.И. Пирогов уделял организации выноса раненых с поля боя и транспортировке их на перевязочные пункты. По его настоянию в штаты войсковых частей в 1869 году были введены специальные носильщики.
При обороне Севастополя Н.И.Пирогов проявил себя и великолепным организатором. Важнейшей заслугой Н.И.Пирогова является внедрение совершенно нового метода организации сортировки раненых по пяти категориям и опре-
деление места проведения лечебных мероприятий в зависимости от свойств ранящего оружия, состояния раны, тяжести процесса и т.д. Суть метода состояла в том, что уже на первом этапе, которым являлся перевязочный пункт, раненые подлежали тщательной сортировке. В зависимости от тяжести ранений одни подлежали немедленной операции в полевых условиях, другие, после оказания первой помощи, должны были быть эвакуированы вглубь страны в стационары военных госпиталей для осуществления лечения. Это позволило, с одной стороны, упорядочить оказание медицинской помощи, а с другой - обеспечить ее эффективность. Введение этой системы давало возможность сосредоточить врачебные силы на выполнении первоочередных задач, что в суматохе боевых действий было просто необходимо.
Н.И.Пирогов был убежден, «что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены администрацией в такие условия, которые вредны и для здоровых».
Поэтому Пирогов по справедливости считается основоположником рациональной организации медицинской помощи раненым и пострадавшим во время военных действий.
Н.И.Пироговым были разработаны, апробированы и внедрены различные инновационные методы оперативного лечения раненых, в том числе использование хлороформного и эфирного наркоза при операциях в специальных помещениях и на поле сражения. Н.И.Пирогов всегда стремился к широкому распространению своих методик. Он не только сам на большом материале испытал действие эфирного наркоза как обезболивающего средства, но и стремился познакомить врачей с эфирным наркозом и успокоить раненых, производя ряд показательных операций под наркозом. Так как нередко раненые размещались в лагерных палатках и отсутствовало отдельное помещение для производства операций, Н.И.Пирогов, оперируя в присутствии других раненых, убедительно демонстрировал болеутоляющее действие эфирных паров. Такая наглядная пропаганда оказала весьма благотворное влияние на раненых, и они уже безбоязненно подвергались наркозу.
Блестящие способности Н.И.Пирогова как организатора медицинской службы не остались не замеченными и властью. Не случайно император Александр II во время русско-турецкой войны (1877-1878 гг.) при посещении Болгарии вспомнил о Н.И.Пирогове, как о несравненном хирурге и лучшем организаторе медицинской службы на фронте, и пригласил его, несмотря на 67-летний возраст, для организации медицинской помощи участникам боевых действий. В короткие сроки Н.И.Пирогов организовал лечение солдат, уход за ранеными и больными в военных госпиталях в городах и населенных пунктах (Свиштове, Згалеве, Болгарене, Горна-Студена, Велико-Тырново, Бохот, Бяла, Плевне).
Характерной чертой для Н.И. Пирогова являлась безостановочная работа ума, не позволяющая застыть навсегда на каких-либо положениях. После первых же наблюдений за применением наркоза на войне он высказал мысль о необходимости иметь на войне обученные кадры наркотизаторов.
Значимым достижением медицины явилось применение Н.И.Пироговым при повреждениях конечностей гипсовой повязки, которая позволила ускорить процесс заживления переломов и избавила многих солдат и офицеров от ампутаций и уродливого искривления конечностей. До него переломы фиксировали в деревянных колодках. Последующее время доказало высокую медико-социальную эффективность организационных предложений по созданию лечебных методик.
Большое внимание Н.И.Пирогов уделял организационной структуре госпиталя, которая включала в себя наличие помещений для больных (палаты), для лекарей (ординаторская), для проведения операций (операционная), для проведения вскрытий (прозекторская), аптеки (для приготовления лекарств) и аптекарского сада (для выращивания специальных лекарственных растений). В настоящее время структура больничных учреждений практически аналогична, не претерпела изменений и содержит тот же перечень структурных подразделений.
Следует подчеркнуть, что принципы организации госпитального дела, заложенные во времена Н.И.Пирогова, лежат в основе деятельности лечебно-профилактических учреждений в России и по сей день. Их число в настоящее время насчитывает более 11 тыс. Сегодня среди них преобладают больницы (5.032, что составляет 45,2%), которые нередко в своем составе имеют многопрофильные стационарные и амбулаторно-поликлинические подразделения. Учитывая, что Н.И.Пирогов придавал большое значение профилактике, считая ее ведущим направлением в борьбе за здоровье людей, в последнее время все большее внимание уделяется развитию амбулаторной службы. Наряду с поликлиническими отделениями, входящими в состав больниц, на территории Российской Федерации действуют самостоятельные амбулатории и поликлиники (2.921), диспансеры (1.121), учреждения охраны материнства и детства (999), станции скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови (423), санатории (459). Значительное развитие получили научно-практические центры (173). В самостоятельные учреждения выделились аптеки, а для работы в них осуществляется подготовка специальных кадров на фармацевтических факультетах.
Не менее важным, по мнению Н.И.Пирогова, было использование госпиталя для обучения студентов-медиков. При этом он считал, что обучение врачебному искусству должно осуществляться в медико-хирургических школах, организованных при госпиталях с обязательной демонстрацией ученикам методов обследования и лечения непосредственно на больных.
Глубокое убеждение Н.И.Пирогова состояло в том, что целесообразно использовать накопленный опыт, в том числе докторов Константина Ивановича Щепина и Петра Подгорецкого, доктора медицины Николая Бидлоо, возглавлявшего Московский госпиталь и медико-хирургическую школу.
Вызывает восхищение, что Н.И.Пирогов, владевший несколькими языками, открыто защищал возможность освоения учебных дисциплин на родном русском языке. Именно поэтому он активно поддерживал докторов К.И.Щепина и П.Подгорецкого, которые преподавали по-
мимо хирургии и другие медицинские предметы на русском языке и отстаивали право преподавания на русском языке для студентов, желавших получить медицинское образование. Уже в то время он считал позором засилье иностранных слов и выражений в русском языке. Н.И.Пирогов - первый профессор России, который у себя в клинике ввел написание истории болезни на русском языке, в то время как остальные требовали изложения их на латинском.
К счастью, позиция Н.И.Пирогова нашла отклик у министра народного просвещения Авраама Сергеевича Норова, который написал: «Чтобы возбудить ревность к изучению отечественного слова, доставить больше упражнения самостоятельной деятельности учащихся, введены при лицейских гимназиях литературные беседы, которые идут успешно».
Н.И.Пирогов придавал огромное значение использованию наглядного метода при изучении студентами учебного материала. При этом он был убежден, что наглядный принцип необходимо применять с возможно более раннего возраста, уже в школе, и тем более при обучении студентов-медиков. Он писал в статье «О наглядном обучении», что «...главная обязанность педагога заключается преимущественно в том, чтобы науку не излагать столько для самой науки, сколько для развития, посредством науки той или другой умственной или душевной способности». Созданные Н.И.Пироговым непревзойденные атласы и пособия и в настоящее время являются важнейшими звеньями в обеспечении наглядности преподавания.
Ему очень импонировал подход, применявшийся при обучении студентов хирургическим операциям в медико-хирургической школе Николая Бидлоо, где, как правило, профессор демонстрировал операции на «живых людях в госпитале», а лекарь, являвшийся помощником хирурга, -«на трупах в анатомическом театре». Это позволяло учащимся отработать практические навыки и рассматривать их в качестве «репетиций» для последующего проведения операций на живых людях.
Н.И.Пирогов, возглавивший хирургию в Медико-хирургической академии Петербурга, обращал большое внимание на организацию практических занятий. В течение занятий студенты должны были самостоятельно курировать больных, причем не только в хирургической, но и в терапевтической клинике. Всем студентам он разрешил эксперименты и открыл перед ними клинику.
Студенты должны были принимать активное участие в клиническом разборе больных, заполнять истории болезни, им поручали под наблюдением преподавателя делать перевязки, выполнять малые операции. Кроме того, в госпиталях под руководством лекарей студенты обучались правилам десмургии, учились наложению различных повязок «на людях и на фантомах». Н.И.Пирогов не уставал повторять студентам, чтобы они «большую часть времени ... проводили у постели больного...», учил их чуткости и вниманию к человеческим страданиям. Метод обучения будущих врачей, особенности проведения практических занятий со студентами, предложенные Н.И.Пироговым, до сих пор остаются образцом клинического образования студентов медицинского профиля.
Безусловно, проведению хирургических операций должно было предшествовать изучение «болезней, установление показаний к их хирургическому лечению, а затем уже студентам разъяснялась хирургическая техника» операции. В связи с этим практической подготовке предшествовало получение теоретических знаний.
Теоретическое обучение в российских медико-хирургических школах затруднялось отсутствием учебников на русском языке и недостаточным их количеством на немецком языке, слабой подготовкой учащихся по латинскому языку. Поэтому «единственным источником знаний для учеников были продиктованные им лекции» на русском языке, так как все чаще студентами становились русские ученики и преподавательский корпус активно пополнялся русскими врачами.
Н.И.Пирогов большое внимание уделял чтению лекций. Свою первую лекцию он прочитал весной 1836 года в Дерптском университете. Несмотря на то, что Н.И.Пирогов не владел в совершенстве немецким языком, он сумел завоевать внимание студентов прежде всего желанием передать свои знания и опыт. Мастерство лектора проявилось не только в том, что он показал знание предмета, но и в его умении облегчить восприятие материала за счет использования специально приготовленных им самим препаратов. Своей лекцией Н.И.Пирогов демонстрировал важность освоения практических навыков.
В последующем в аудиторию, где он читал курс, набивались сотни слушателей, причем не только с медицинских, но и других факультетов, а также литераторы, чиновники, военные, художники, инженеры. Приходили «даже дамы». Пресса сравнивала его лекции с концертами прославленной итальянки Анжелики Каталани, он умел сложные и не всегда эстетичные вопросы медицины (в частности, гнойные воспаления, наложение швов, результаты вскрытия умерших и т.д.) представить как «божественное пение».
В 1851-1852 гг. вышли «Клинические лекции профессора Пирогова, собранные и изданные его слушателями». В первой тетради были представлены клинические лекции по 5-ти темам: о нарывах подвздошной ямки; лечение подвздошных нарывов; паховый бубон; phymosis рагарЬутоэ1э\ о бугорчатке яичка. Вторая тетрадь была посвящена «большим операциям». Опубликованные лекции включали весь известный материал и разработки Н.И.Пирогова, поэтому можно сказать, что их изучение позволяло читателям быть впереди по сравнению с существующим уровнем знаний, т.е. опередить свое время.
Н.И.Пирогов большое внимание уделял контролю полученных студентами знаний. Он считал, что занятия, не обеспечивающие прочных знаний, являются бесполезными и вредными, поскольку способствуют развитию верхоглядства и легкомысленного отношения к делу. Гораздо лучше, если учащиеся усвоят меньший по объему материал, но хорошо, особенно, если почувствуют в процессе обучения интерес к работе.
Н.И.Пироговым впервые было предложено во время экзамена по анатомии, терапии и хирургии осуществлять проверку уровня практического усвоения материала студентами на демонстративных испытаниях. Это широко используется в медицинских вузах в настоящее время.
Н.И.Пирогов подчеркивал, что при обучении студентов медицинского профиля необходимо широко использовать практическую подготовку, которая должна базироваться на достаточном уровне теоретических знаний.
Николай Иванович был убежден в необходимости активного взаимодействия медицинской школы и лечебного учреждения (госпиталя), особенно при обучении студентов хирургической практике, поскольку это позволяет изучать методы обследования и лечения непосредственно у постели больных. Он «не соглашался занять кафедру хирургии без хирургической клиники» и предложил свой «проект обучения студентов». При этом в пояснительной записке к проекту распределения учебных предметов в Петербургской Медико-хирургической академии он обосновывал существование неразрывной связи между отдельными науками, обращая внимание на то, что науки не просто граничат друг с другом, но и непосредственно переходят друг в друга. Кроме того, в проекте указывалось на необходимость «учредить госпитальную клинику для студентов 5-го класса» (курса), чтобы учащиеся «5-го класса нуждались в дополнительных знаниях», которые могли быть получены лишь в клинике (госпитале), поскольку они уже «прошли целый курс учения».
На конференции Академии его проект был поддержан. 23 февраля 1840 г. попечитель Академии Клейнмихель ответил, что конференция учреждает при Академии кафедру госпитальной хирургии, а также одновременно с этим - кафедру госпитальной терапии. Таким образом, предложение Н.И.Пирогова об организации госпитальной клиники на 5-м курсе было реализовано не только в отношении хирургии, но и в отношении терапии: сначала в Московском (1845-1846 гг.), а позднее и в других университетах. В.А.Оппель в книге «История русской хирургии» (1923 г.) подчеркивает, что «проект Пирогова - учредить госпитальную клинику для студентов 5-го класса нужно считать исторически верным».
Конференция Академии также предоставила Н.И.Пирогову возможность работать вторым помощником старшего доктора, что, с одной стороны, избавляло его от выполнения административных обязанностей, а с другой стороны, «чтобы он во всех действиях относительно пользования больных не был зависим от старшего доктора». Осуществление указанных нововведений, по мнению конференции Академии, «принесет обучающимся величайшую пользу».
Н.И.Пирогов проводил большую работу по вовлечению крупных госпиталей в учебный процесс, поскольку понимал, что успех подготовки будущих лекарей во многом зависит от многообразия пациентов, получающих лечение в крупных лечебных учреждениях. Примеру Н.И.Пирогова последовали и в других городах, где осуществлялась подготовка врачебных кадров. Н.И.Пирогов считал, что помимо учебной работы важнейшим направлением работы кафедры является научно-исследовательская деятельность, успехи которой способствуют улучшению качества диагностики и лечения пациентов. Работа в крупных госпиталях содействует выполнению научных исследований по наиболее актуальным проблемам.
В настоящее время провозглашенные Н.И.Пироговым принципы подготовки будущих врачей сохраняются: в течение первых трех лет осуществляется преимущественно теоретическая подготовка, на клинических кафедрах теорети-
ческое обучение сочетается с освоением практических умений и навыков, которые закрепляются при прохождении производственной практики. При этом преподавательский корпус кафедр не только принимает участие в обучении студентов, но и проводит научные исследования, обогащающие медицинскую науку и способствующие совершенствованию учебного процесса.
Немалой заслугой Н.И. Пирогова является введение, по его инициативе, в русской армии новой формы медицинской помощи, которая возлагалась на женщин. Их стали называть сестры милосердия (1855 г.), в их обязанности входил уход за ранеными на фронте. Н.И.Пирогов сам руководил обучением и работой сестёр милосердия Крестовоздвиженской общины. Одними из первых среди них были великие княжны. Фактически прообраз сестер милосердия лежит в основе подготовки медицинских сестер в настоящее время.
Основное значение всей деятельности Н.И.Пирогова состоит в том, что своим самоотверженным и часто бескорыстным трудом он превратил хирургию в науку, вооружив врачей научно обоснованной методикой оперативного вмешательства. Н.И.Пирогов разработал организационные мероприятия, позволившие упорядочить систему оказания медицинской помощи, особенно во время военных действий; внедрил новые медицинские технологии, снизившие уровень смертности и инвалидизации среди пациентов; разработал новый подход к обучению студентов-медиков.
Литература
1.Брежнев А. Пирогов. - М.: Молодая гвардия, 1990.
2. Волкович В.А. Друг человечества Н.И.Пирогов. - СПб.: Изд. О.В.Богдановой, 1910.
3. Геселевич А.М. Летопись жизни Н.И.Пирогова (1810-1881). - М., 1976.
4. Добролюбов Н.А. Всероссийские иллюзии, разрушаемые розгами // Современник. - 1860. - № 1.
5. Каде Э.В. Воспоминания о Н.И. Пирогове // Протоколы и труды Русского хирургического общества Пирогова за 1882-1883 гг. - СПб., 1883. - 91 с.
6. Красновский А. А. Педагогические идеи Н.И.Пирогова. - М., 1949.
7. Оппель В.А. История русской хирургии. Критический очерк. - Вологда: Вологодское книжное изд., 1923.
8. Пирогов Н.И. Вопросы жизни (1856). - М.: Изд. АПН РСФСР, 1952. -С. 55-85.
9. Пирогов Н.И. Записка (от 7 февраля 1840 г.) о проекте устройства хирургической клиники при Медико-хирургической академии // Врач. - 1896. - № 3. - C. 65-66.
10. Пирогов Н.И. Избранные педагогические сочинения. - М.: Изд. АПН РСФСР. -1952.
11. Пирогов Н.И.Письма из Гейдельберга (1863) // Избранные педагогические сочинения. - М.: Педагогика, 1985. - С. 384-408.
12. Пирогов Н.И. Университетский вопрос. - СПб., 1863. - 67 с.
13. Порудоминский В.И. Пирогов. - М., 1969.
14. Речи Пирогова при прощании со студентами Университета св. Владимира. Киев. 1861. Собрание литературно-педагогических статей Н.И.Пирогова // Время. - 1862. - Т. 9. - С.1-26.
15. Ушинский К.Д. Педагогические идеи Н.И. Пирогова // Время. - 1863.
