CC BY
275
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
© Е. В. Шипицына 1,
А. М. Савичева 1, А. С. Бенькович
Е. В. Соколовский 3
1 НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург;
2 ГУЗ «Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер», Санкт-Петербург;
3 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова
MYCOPLASMA GENITALIUM КАК ВОЗБУДИТЕЛЬ ИНФЕКЦИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
2
■ В данном обзоре рассматриваются вопросы биологии и патогенеза Mycoplasma genitalium, а также приводится анализ исследований, доказывающих роль данного микроорганизма в этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Кроме того, в обзоре обсуждаются аспекты диагностики и лечения инфекций, вызываемых M. genitalium.
■ Ключевые слова: M. genitalium; уретрит; цервицит; диагностика; лечение
Введение
Впервые Mycoplasma genitalium была описана относительно недавно, в 1981 году, когда данный микроорганизм был выделен от двух мужчин с негонококковым уретритом [70]. M. genitalium — труднокультивируемые бактерии, поэтому данные об этиологической роли этого микроорганизма в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта стали накапливаться только после разработки первых тестов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) [5, 51]. Применение метода ПЦР позволило получить доказательства того, что M. genitalium — это возбудитель, передаваемый половым путем, способный индуцировать ряд заболеваний репродуктивного тракта как у мужчин, так и у женщин. Спектр этих заболеваний аналогичен спектру заболеваний, вызываемых двумя другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, и включает уретрит, цервицит, эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза [39].
Целью данной работы был анализ исследований, изучающих вопросы биологии и патогенеза M. genitalium и роль данного микроорганизма в этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта, а также проблемы диагностики и лечения инфекций, вызываемыхM. genitalium.
Биология и патогенез
M. genitalium принадлежит к классу Mollicutes (буквально «мягкокожие»), в котором наибольший интерес с точки зрения клинической значимости представляет порядок Mycoplasmatales с единственным семейством Mycoplasma-taceae, состоящим из 2 родов — Mycoplasma и Ureaplasma. Род Mycoplasma включает более 100 видов, 13 из которых могут заселять различные биотопы человека.
В течение многих лет молликуты относили к вирусам, так как они способны проходить через фильтры с диаметром пор 0,45 и даже 0,22 мкм. В 1930-х годах, когда концепция вирусов была более четко сформулирована, микоплазмы стали относить к бактериям. В 1950-х годах некоторые виды микоплазм относили к L-формам бактерий — бактерий без клеточной
стенки, и только в 1960-х годах микоплазмы заняли то место в таксономии, которое они занимают и сейчас. Проходимость через бактериологические фильтры и отсутствие клеточной стенки является одним из ключевых признаков, позволяющих определять принадлежность новых бактериальных видов к микоплазмам [34].
Микоплазмы — самые маленькие из прокариот. Полагают, что они произошли от грампо-ложительных бактерий, ближе всех находящихся к клостридиям, путем дегенеративной эволюции, которая привела к редукции генома [74]. Микоплазмы имеют высокую частоту мутаций, что может говорить об их постоянной эволюции [17]. M. genitalium — это самая маленькая из известных на сегодняшний день бактерий; ее геном составляет 580 kbp [69]. Определение полной нуклеотидной последовательности M. genitalium [69] и M. pneumoniae [16] и последующий сравнительный анализ 16S рРНК различных видов микоплазм показал, что M. genitalium входит в кластер M. pneumoniae, и ее ближайшими родственниками являются M. pneumoniae, M. alvi, M. gallisepticum, M. imitans, M. pirum, M. testudinis [74], а также недавно описанный вид M. amphoriforme [10].
M. genitalium принадлежит к подвижным видам микоплазм, и, подобно большинству подвижных бактерий, имеет колбообразную форму и использует удлиненную терминальную структуру для прикрепления к поверхности клеток и обеспечения скользящего движения. Скорость ее передвижения составляет примерно 0,1 мкм/с. За прикрепление к поверхностям окружающих клеток отвечают белки-адгезины, главным из которых у M. genitalium является белок MgPa [40].
Микоплазмы часто рассматривают как оптимальных паразитов, так как вызываемые ими инфекции редко приводят к летальному исходу. Патогенез M. pneumoniae изучался более активно, чем патогенез M. genitalium, однако, так как M. pneumoniae и M. genitalium являются ближайшими родственниками, некоторые черты патогенеза могут быть обобщены.
Микоплазмы в основном считаются поверхностными паразитами клеток слизистых оболочек. M. genitalium, как полагают, преимущественно инфицирует эпителий урогени-тального тракта. Повреждение тканей, индуцируемое M. genitalium, только частично может быть отнесено на счет микоплазменных токсинов и вредных метаболитов, таких как перекись водорода и супероксиды, которые, как известно, секретируются M. genitalium [60]. Полагают, что при инфекции, вызываемой M. pneumoniae, ткани повреждаются в ходе иммунного ответа хозяина
[31], и, предположительно, то же самое происходит в случае с M. genitalium.
Микоплазмы взаимодействуют с многими компонентами иммунной системы, индуцируя активацию макрофагов и продукцию цитокинов. Некоторые компоненты микоплазменной клетки могут действовать как суперантигены, и в литературе описано несколько случаев аутоиммунных реакций [59]. Открытие микоплазменных адгези-нов, ответственных за прикрепление к клеткам хозяина, значительно способствовало пониманию механизмов патогенеза. В последние годы интенсивно изучаются механизмы ухода различных видов микоплазм от иммунного ответа хозяина, обусловленные антигенными вариациями поверхностных компонентов. Показано, что микоплазмы способны проникать в клетки хозяина и вызывать слияние клеток, апоптоз и даже онкогенные эффекты [59].
Дискуссии о преимущественной локализации микоплазм — на поверхности клеток или внут-риклеточно — ведутся до сих пор. В 1970-х и 1980-х годах большая часть доказательств была на стороне поверхностной локализации. Однако уже в 1989 году с помощью электронной микроскопии был выявлен внутриклеточный вирусоподобный инфекционный агент [3], который впоследствии оказался штаммом M. fermentans [73]. Позднее та же группа исследователей обнаружила еще один новый вид микоплазм, который оказался способным проникать в эукариотичес-кие клетки посредством специализированных удлиненных структур, что позволило назвать данный вид микоплазм M. penetrans [52]. Кроме того, это явление позднее было описано и в уро-генитальных клетках от инфицированного пациента, что позволило предположить его существование in vivo [4].
Получение убедительных доказательств внутриклеточной персистенции микоплазм могло бы в какой-то мере объяснить трудности их эрадикации антибиотиками. Как в клеточных культурах, так и in vivo, микоплазмы достаточно часто выделяются после воздействия на них антибиотиками, к которым данный штамм чувствителен in vitro [13].
С использованием электронной микроскопии Jensen J. et al. [37] описали морфологию штамма М2300 M. genitalium, выделенного в Дании, при размножении его в культуре клеток Vero. Подобно M. penetrans, M. genitalium, по-видимому, проникали в клетки посредством специализированных структур. Внутри клеток микроорганизмы находились в вакуолях, ограниченных мембранами, часто рядом с ядром.
Mernaugh G. R. et al. [47] использовали штамм G37 M. genitalium и фибробласты легких человека
для изучения кинетики и молекулярных механизмов инвазии клеток микоплазмами. Прикрепление микоплазм к клеткам происходило практически мгновенно. Через час наблюдалась инвагинация клеточной мембраны микоплазмами, а через 12 часов значительная часть микоплазм находилась в вакуолях. Спустя 96 часов лизис инфицированных клеток был практически полным.
В работе Dallo S. F. et al. [18] была продемонстрирована способность M. genitalium и M. pneumoniae длительно — до 6 месяцев — пер-систировать внутри клеток Hep-2 в присутствии высокой концентрации гентамицина. Так как оба этих вида чувствительны к гентамицину, и так как гентамицин не способен проникать через мембрану клеток Hep-2, выжить могут только те ми-коплазмы, которые персистируют внутри клеток. Авторы отметили, что M. genitalium, в отличие от M. pneumoniae, в состоянии внутриклеточного персистирования не поддавались культивированию, хотя персистенция ДНК M. genitalium регистрировалась на протяжении всех этих 6 месяцев с помощью метода ПЦР.
Таким образом, M. genitalium, по-видимому, может поддерживать свою жизнеспособность in vitro как вне клеток, так и внутри клеток. Однозначного ответа на вопрос, как обстоит дело in vivo, на сегодняшний день не получено. Однако, из клинического опыта с пациентами, получавшими множественные курсы высокоактивных в отношении микоплазм антибиотиков, когда после временного улучшения наблюдались рецидивы инфекции, представляется логичным предполагать, что подобное явление может иметь место in vivo, по меньшей мере, у части пациентов.
Клинические проявления
M. genitalium — труднокультивируемый микроорганизм, и поэтому проведение эпидемиологических исследований, доказывающих этиологическую роль в развитии урогенитальных воспалительных заболеваний, стало возможным только с разработкой ПЦР-тестов. В первом клиническом исследовании с применением ПЦР были проанализированы урогенитальные и ректальные пробы, а также мазки из зева от 99 мужчин — посетителей одной из ИППП-кли-ник в Дании [51]. ДНК M. genitalium была обнаружена в 17 (17 %) урогенитальных пробах и ни в одном ректальном мазке или мазке из зева, что свидетельствовало в пользу предположения о преимущественно урогенитальной локализации инфекции. Далее, ДНКM. genitalium значительно чаще выявлялась у мужчин с уретритом (13 из 48, или 27 %), чем у мужчин без уретрита
(4 из 47, или 9 %). Кроме того,M. genitalium выявлялась чаще у мужчин с нехламидийным негонококковым уретритом (12 из 34, или 35 %), чем у мужчин с хламидийным негонококковым уретритом (1 из 14, или 7 %). Это говорило в пользу предположения, что каждый из этих двух микроорганизмов — C. trachomatis и M. genitalium — играет самостоятельную роль в развитии уретрита. Практически одновременно с этой работой было опубликовано другое исследование, авторы которого пришли к таким же заключениям [5].
После этих первых исследований был опубликован целый ряд работ по изучению роли M. genitalium в развитии уретрита, суммарный анализ которых был проведен Jensen J. [40]. Всего в 23 исследования было включено 5455 пациентов. РаспространенностьМ genitaliumсоставила20,8% (470 из 2261) среди пациентов с негонококковым уретритом и 5,9 % (124 из 2107) — среди пациентов контрольных групп. Анализ тех исследований, в которых приводились также данные по хлами-дийной инфекции, показал, что среди пациентов с негонококковым уретритом распространенность M. genitalium составила 19,3 % (345 из 1786), а распространенность C. trachomatis — 27,7 % (496 из 1786). К тому жеM. genitalium выявлялась чаще у пациентов без хламидий, чем у пациентов, инфицированных хламидиями. Таким образом, было подтверждено предположение, сделанное после первых работ, что M. genitalium может самостоятельно индуцировать уретрит у мужчин.
Значительно меньше исследований было посвящено изучению этиологической роли M. genitalium в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин. Уже в первых работах было показано, что данный микроорганизм выявляется как в уретральных мазках от мужчин, так и в цервикальных мазках от женщин [54, 55], однако работы по изучению корреляции между выявлением M. genitalium и диагнозом цервицита были проведены спустя несколько лет [45, 71]. В недавнем исследовании, проведенном в США [45], было показано, что M. genitalium значительно чаще выявлялась у женщин с цервицитом (11 %), чем у женщин без цервицита (5 %). Далее, когда из группы пациенток с цервицитом были исключены пациентки, инфицированные C. trachomatis и/или N. gonorrhoeae, M. genitalium оставалась строго ассоциированной с цервицитом, что еще раз свидетельствовало в пользу предположения, что M. genitalium может играть независимую роль в развитии цервицита.
Несколько исследований было проведено с целью установления роли M. genitalium в индук-
ции воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [11, 12, 44, 62]. Как известно, ВЗОМТ — это синдром, вызываемый распространением микроорганизмов из нижних в верхние отделы урогенитального тракта. Главная проблема всех исследований по этиологии ВЗОМТ — это установление диагноза ВЗОМТ. Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики ВЗОМТ, однако она не всегда осуществима в повседневной клинической практике, и различия в методологии установления диагноза могут быть источником получения противоречивых данных.
В исследовании Cohen C. R. et al. [11] M. genitalium была обнаружена у 16 % женщин с эндометритом, что значительно превышало частоту выявления у женщин без эндометрита (2 %). Simms I. et al. [62], обследуя 45 женщин с ВЗОМТ, обнаружили M. genitalium у 9 женщин (16 %). Ни у одной пациентки контрольной группы микроорганизм не был выявлен. В отношении возможной роли M. genitalium в развитии бесплодия накоплены только косвенные доказательства. Так, в работе Clausen H. F. et al. [61] исследовали сыворотку крови от женщин с бесплодием на антитела кM. genitalium. Среди женщин с трубным бесплодием 22 % (29 из 132) были серопозитив-ны, тогда как среди женщин контрольной группы показатель серопозитивности составил только 7 % (11 из 176). Ряд исследований был посвящен изучению возможной роли M. genitalium в индукции неблагоприятных исходов беременности [48, 57], однако доказательств вовлечения M. genitalium в эти процессы получено не было. Также не было выявлено корреляции между обнаружением M. genitalium и диагнозом бактериального вагиноза [45, 68].
Несмотря на то, чтоM. genitalium — это патоген урогенитального тракта, описаны случаи выявления данного возбудителя в экстрагенитальных клинических материалах. Так, в 1988 году Baseman J. B. et al. [7] выделили 4 изолята M. genitalium из 16 культур M. pneumoniae, полученных из зева при проведении клинического испытания вакцины против M. pneumoniae. Однако Jensen J. S. et al. [36] при анализе ряда проб из респираторного тракта методом ПЦР не выявили ни одного случая инфицирования M. genitalium.
Luki N. et al. [15] при обследовании на гени-тальные микоплазмы 8 новорожденных детей с нарушениями дыхания выявили M. genitalium у одного ребенка. Клиническая значимость этого факта, однако, осталась не выясненной, так как исследование не включало контрольных пациентов, а также отсутствовали четкие критерии отбора новорожденных.
Полагают, что M. genitalium, подобно C. trachomatis, может быть задействована в развитии приобретенных половым путем реактивных артритов (SARA — sexually acquired reactive arthritis). Taylor-Robinson D. et al. [28] предоставили непрямые доказательства участия M. genitalium в индукции этого заболевания: они обнаружили антитела к M. genitalium у 5 из 10 пациентов с реактивным артритом, при этом ни у одного пациента контрольной группы антитела к M. genitalium выявлены не были. Позднее эта же группа исследователей описала выявление M. genitalium методом ПЦР в синовиальной жидкости у двух (из 13) пациентов [65]. У одного из этих пациентов был нехламидийный уретрит, у другого — полиартрит. Дальнейшие свидетельства возможного участия M. genitalium в развитии реактивного артрита были получены Tully J. G. et al. [53]. Они выделилиM. genitalium в смеси с M. pneumoniae из синовиальной жидкости. Кроме того, недавно был описан случай выявления M. genitalium в моче и мазке из конъюнктивы от пациента с конъюнктивитом и негонококковым нехламидийным уретритом [8]. В течение нескольких предшествующих месяцев этот пациент отмечал периодически появляющиеся дизурию и симптомы конъюнктивита, которые не проходили после местного лечения противоаллергическими глазными каплями. Определение нуклеотидных последовательностей M. genitalium, полученных из обоих сайтов инфекции, показало их идентичность. Вопрос о том, может ли инфицирование M. genitalium репродуктивного тракта матери явиться причиной конъюнктивита у ребенка, в настоящее время не изучен.
Лабораторная диагностика
Впервые M. genitalium была выделена в культуре в 1980 году, при этом доказательства роста — изменение цвета среды — появились только через 50 дней [70]. Впоследствии предпринимались неоднократные попытки выделить и размножить другие изоляты из урогенитального тракта, однако до сих пор количество полученных штаммов исчисляется лишь единицами [38, 64]. M. genitalium — исключительно требовательный к условиям культивирования микроорганизм, и поэтому культуральный метод является очень трудоемким и длительным. Несмотря на то, что техника культивирования M. genitalium значительно улучшилась за последние годы, в том числе за счет использования клеточных культур [38], выделение и размножение этого микроорганизма до сих пор занимает от нескольких недель до нескольких месяцев [27, 38].
M. genitalium и ее ближайший родственник M. pneumoniae имеют целый ряд общих структурных особенностей, и значительное антигенное сходство между этими двумя видами микоплазм служит серьезным препятствием для диагностической серологии [60]. Уже в 1982 году, на самых ранних этапах изучения M. genitalium, была продемонстрирована значительная перекрестная реактивность между M. genitalium и M. pneumoniae в реакциях связывания комплемента, ингибиро-вания метаболизма и непрямой гемагглютинации [43]. При этом перекрестные реакции наблюдались как с антисыворотками от кроликов, иммунизированных M. genitalium и M. pneumoniae, так и с сыворотками от пациентов, инфицированных M. pneumoniae. Позднее методология выявления специфических анти-М genitalium антител постоянно совершенствовалась, и несколько методов показали свою информативность в эпидемиологических исследованиях [27, 50, 61], однако ни один из предложенных тестов к настоящему времени не валидирован для использования с целью диагностики.
Таким образом, из-за неспособности традиционных бактериологических методов диагностики, таких как культуральная и серологическая, обеспечить адекватную идентификацию M. genitalium, предположения об этиологической роли этого микроорганизма в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта оставались недоказуемыми до разработки первых тестов на основе ПЦР [54, 55]. Первые исследования с использованием ПЦР для выявления M. genitalium у мужчин с негонококковым уретритом были опубликованы в 1993 году [5, 51]. В дальнейшем применение метода ПЦР позволило получить доказательства того, что M. genitalium — это возбудитель, передаваемый половым путем, способный индуцировать ряд заболеваний репродуктивного тракта как у мужчин, так и у женщин [39]. С тех пор, как были разработаны первые ПЦР-тесты для выявления ДНК M. genitalium [54, 55], в литературе было описано еще около 10 ПЦР-диагностикумов [2, 9, 19, 20, 22, 24-26, 35, 46, 51]. В большинстве этих ПЦР- систем в качестве мишеней используются консервативные регионы гена адгезии MgPa. Фрагменты гена 16S рРНК также применяются как мишени, однако высокая степень гомологии этих генов у M. genitalium и M. pneumoniae, а также обилие свойственных гену 16S рРНК вторичных структур крайне затрудняют поиск эффективной и специфичной комбинации праймеров.
В 2002 году было опубликовано первое исследование, в котором для анализа ДНК M. genitalium был применен метод ПЦР в реальном времени [58]. Данная технология позволяет регистрировать
накопление специфического продукта амплификации непосредственно в процессе реакции, в режиме реального времени, что существенно сокращает время анализа и снижает риск контаминации. Кроме того, методология ПЦР в реальном времени позволяет проводить количественную оценку исследуемой мишени в пробе. Возможности применения количественного подхода в диагностике инфекции, вызванной M. genitalium, были продемонстрированы при оценке эффективности терапии [21]. Важные с клинической точки зрения данные с использованием количественной ПЦР в реальном времени были также получены Jensen J. S. et al. [14, 72]: анализ проб мочи и со-скобов из уретры от мужчин показал, что 28 % уретральных проб содержали ДНК M. genitalium в количестве, не превышающем 10 копий генома на реакцию. Таким образом, так как количество возбудителя в урогенитальном тракте может быть очень низким, для обеспечения адекватной диагностической чувствительности тесты на M. genitalium должны обладать очень высокой аналитической чувствительностью. Сочетание высокой чувствительности метода ПЦР в реальном времени с высокой специфичностью, обеспечиваемой использованием зонда, позволяет предполагать, что в будущем, вероятно, он станет основным методом диагностики инфекций, вызываемых M. genitalium.
В качестве альтернативы ПЦР для выявления M. genitalium недавно был предложен тест на основе метода транскрипционно-опосредованной амплификации (transcription-mediated amplification, TMA; Gen-Probe, San Diego, CA) [23]. Мишенью в этом тесте является рибосомная РНК-молекула, присутствующая в количестве нескольких тысяч копий на одну клетку, что обеспечивает высокую чувствительность метода. К тому же, автоматизация большинства этапов технологии TMA позволяет одновременно проводить анализ большого числа проб.
Как правило, для диагностики различных патогенов урогенитального тракта, таких как C. trachomatis и N. gonorrhoeae, используются соскобы из цервикального канала и уретры. Показано, что диагностика ИППП с использованием образцов, полученных неинвазивным путем (моча и вагинальные пробы), является, по меньшей мере, такой же чувствительной, как и с использованием цервикальных и уретральных проб [63]. К тому же неинвазивный способ получения материала предпочитается пациентами, что значительно облегчает проведение скрининговых исследований [32, 56]. Jensen J. S. et al. [14] показали, что с использованием проб мочи от мужчин было выявлено больше случаев инфицирования
M. genitalium (так же как и C. trachomatis), чем с использованием соскобов из уретры, что, впрочем, могло быть обусловлено различиями в объеме данных типов материала. У женщин процент выявления инфекции повышался при одновременном анализе мочи и соскобов из цервикального канала. Выбор клинического материала для диагностики M. genitalium также может зависеть от метода про-боподготовки, используемого в лаборатории.
Таким образом, в настоящее время методы амплификации нуклеиновых кислот являются единственным инструментом диагностики инфекций, вызываемых M. genitalium. На сегодняшний день не предложено ни одного коммерческого теста для детекции возбудителя, однако обнадеживающие результаты были получены с использованием тестов, разработанных для исследовательских целей, и весьма вероятно, что в обозримом будущем один или несколько из них будут реализованы в коммерческих тестах для выявления M. genitalium. Однако уже сейчас необходимо, чтобы перед внедрением так называемых "in-house" («домашних») ПЦР-диа-гностикумов в рутинную лабораторную практику проводилась их полноценная валидация, которая включает оценку аналитической чувствительности и специфичности, а также анализ диагностических характеристик на достаточно большом количестве клинических образцов. Кроме того, лаборатории, предоставляющие услуги по выявлению M. genitalium, должны активно участвовать в программах внешнего контроля качества.
Лечение
Несмотря на то, что этиологическая роль M. genitalium в развитии ряда воспалительных заболеваний урогенитального тракта доказана с применением действующих в настоящее время критериев [66, 67], до сих пор не проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования по оптимальному режиму лечения инфекций, вызываемыхM.genitalium. Значимость in vitro чувствительности M. genitalium к антибиотикам не может считаться бесспорной, так как количество выделенных и доступных для тестирования штаммов слишком мало, и, более того, многие из циркулирующих штаммов имеют кло-нальное происхождение [42]. Наконец, определение in vitro чувствительности M. genitalium к антибиотикам лабораторными методами сопряжено с серьезными трудностями стандартизации процедуры тестирования и интерпретации его результатов [33].
В работе Hannan P. C. et al. [33], которая на сегодняшний день считается наиболее информа-
тивным исследованием in vitro чувствительности M. genitalium к антибактериальным препаратам, было показано, что самыми эффективными препаратами в отношении M. genitalium были макролиды (минимальные ингибирующие концентрации эритромицина — 0,1 мг/л, азитромицина — 0,005 мг/л). Единственной, кроме макролидов, группой антибиотиков, способных подавить рост всех исследуемых изолятов M. genitalium, было новое поколение фторхинолонов, представленное спарфлоксацином (минимальная ингибирую-щая концентрация 1 мг/л). Важное с клинической точки зрения заключение состояло также в том, что тетрациклины были малоэффективны в отношении M. genitalium — рост наименее чувствительного штамма подавлялся концентрацией 10 мг/л.
Во всех клинических исследованиях, оценивающих эффективность антибактериальной терапии инфекций, вызванных M. genitalium, персистенция ДНК микроорганизма почти всегда была ассоциирована с неудачами терапии, проявляющимися в персистенции симптомов заболевания. Так, Horner P. J. et al. [5] показали, что 7 из 14 (50 %) мужчин, у которых после лечения доксициклином (200 мг однократно, затем по 100 мг 13 дней) была выявлена ДНК M. genitalium, имели симптомы уретрита через 10-21 день после лечения. Johannisson G. et al. [41] также выявляли у 8 из 13 (62 %) мужчин через 10 дней после лечения тетрациклином (500 мг 2 раза в день, 10 дней), при этом у 6 из них наблюдалась персистенция симптомов уретрита. В работах Falk L. et al. [29, 30] 16 пациентов с уретритом и положительным тестом на M. genitalium получали тетрациклины (док-сициклин 200 мг однократно, затем по 100 мг 8 дней, или лимециклин 300 мг 2 раза в день, 10 дней) и 6 пациентов получали азитромицин (500 мг однократно, затем по 250 мг 4 дня подряд). У всех пациентов, получавших азитроми-цин, тест на M. genitalium был отрицательным при контроле излеченности, тогда как у 10 из 16 пациентов (63 %), лечившихся тетрациклинами, были обнаружены M. genitalium.
Противоположные данные были получены Gambini D. et al. [49], которые лечили 35 пациентов с M. genitalium доксициклином (по 200 мг 7 дней) и 17 пациентов — азитромицином (1 г однократно). При проведении контроля излеченнос-ти через 2 недели M. genitalium были выявлены у 2 пациентов (6 %), получавших доксициклин, и у 3 пациентов (18 %), получавших азитромицин. Более высокий показатель эффективности докси-циклина, возможно, был результатом повышения дозы препарата.
Эффект фторхинолонов на эрадикацию M. genitalium исследовали Maeda S. I. et al. [6]: у 8 из 12 пациентов (66 %), получавших левофлоксацин, наблюдалась персистенция возбудителя через
2 недели после лечения, однако только у одного из этих пациентов персистировали симптомы уретрита.
Исследований, специфически направленных на изучение эффективности терапии у женщин, на сегодняшний день не опубликовано. Однако в исследовании Falk L. et al. [29] по изучению распространенности M. genitalium среди пациентов ИППП клиник в Швеции, M. genitalium были выявлены у 26 женщин. У 10 из 14 женщин (71 %), получавших тетрациклин, были обнаружены M. genitalium, тогда как у всех 10 женщин (из 12), которые лечились азитромицином и которые пришли на контроль излеченности, результаты теста на M. genitalium были отрицательными.
В Российской Федерации показанием к назначению специфической терапии является: подтвержденная инфекция любой локализации, вызванная M. genitalium; выявление M. genitalium у полового партнера; отсутствие возможности провести тесты у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний на M. genitalium нижних отделов мочеполового тракта [1]. Предлагаются следующие схемы лечения: джозамицин по 500 мг
3 раза в день в течение 10 дней; доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней; азитроми-цин 0,5 или 1,0 г однократно в первый день, затем по 250 мг в сутки в течение 3 дней подряд [1].
Необходимость разработки оптимальных схем лечения инфекций, вызываемых M. genitalium, не вызывает сомнения. Несмотря на однозначность мнения о том, что макролиды эффективнее тетрациклинов, проведение рандомизированных контролируемых исследований, с достаточно длительным периодом наблюдения после лечения, представляется вопросом первостепенной важности.
Заключение
За два десятилетия изучения M. genitalium накопилось немало доказательств того, что инфекции, вызываемые M. genitalium, отвечают за значительную (до 25 %) часть случаев негонококкового уретрита и слизисто-гнойного цервицита и могут быть причастны к развитию воспалительных заболеваний верхних отделов урогениталь-ного тракта. Однако на целый ряд вопросов, касающихся патогенеза, клинической значимости в развитии той или иной патологии, диагностики и лечения, ответы еще предстоит получить. В этом смысле M. genitalium до сих пор остается новым микроорганизмом.
Литература
1. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии / Прилепская В., Кисина В., Соколовский Е. [и др.] // Гинекология. — 2007. — № 9. — С. 31-38.
2. A novel polymerase chain reaction assay to detect Mycoplasma genitalium / Eastick K., Leeming J. P., Caul E. O. [et al.] // Mol. Pathol. — 2003. — Vol. 56. — P. 25-28.
3. A novel virus-like infectious agents in patients with AIDS / Lo S. C., Shih J. W., Yang N. Y. [et al.] // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 1989. — Vol. 40. — P. 213-226.
4. Adhesion onto and invasion into mammalian cells by Mycoplasma penetrans: a newly isolated Mycoplasma from patients with AIDS / Lo S. C., Hayes M. M., Kotani H. [et al.] // Mod. Pathol. — 1993. — Vol. 6. — P. 276-280.
5. Association of Mycoplasma genitalium with acute nongonococcal urethritis / Horner P. J., Gilroy C. B., Thomas B. J. [et al.] // Lancet. — 1993. — Vol. 342. — P. 582-585.
6. Assotiation of Mycoplasma genitalium persistence in the urethra with recurrence of nongonococcal urethritis / Mae-da S. I., Tamaki M., Kojima K. [et al.] // Sex. Transm. Dis. — 2001. — Vol. 28. — P. 472-476.
7. Baseman J. B. Isolation and characterization of Mycoplasma genitalium strains from the human respiratory tract / Baseman J. B., Dallo S. F., Tully J. G., Rose D. L. // J. Clin. Microbiol. — 1988. — Vol. 26. — P. 2266-2269.
8. Bjornelius E. Conjuctivitis associated with Mycoplasma genitalium infection / Bjornelius E., Lidbrink P., Jensen J. S. // Clin. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 2. — P. 134-136.
9. Cadieux N. Use of a triplex polymerase chain reaction for the detection and differentiation of Mycoplasma pneumoniae and Mycoplasma genitalium in the presence of human DNA / Cadieux N., Lebel P., Brousseau R. // J. Gen. Microbiol. — 1993. — Vol. 139. — P. 2431-2437.
10. Chronic bronchitis in immunocompromised patients: association with a novel Mycoplasma species / Webster D., Windsor H., Ling C. [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 22. — P. 530-534.
11. Cohen C. R. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis / Cohen C. R., Manhart L. E., Bukusi A. S. // Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 765-766.
12. Cohen C. R. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis / Cohen C. R., Mugo N. M., Astete S. G. // Sex. Transm. Infect. — 2005. — Vol. 81. — P. 463-466.
13. Comparison of antibiotics in the treatment of Mycoplasmal pneumonia / Shames J. M., George R. B., Holliday W. B. [et al.] // Arch. Intern. Med. — 1970. — Vol. 125. — P. 680-684.
14. Comparison of first void urine and urogenital swab specimens for detection of Mycoplasma genitalium and Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction in patients attending a sexually transmitted disease clinic / Jensen J. S., Bjornelius E., Dohn B. [et al.] // Sex. Transm. Dis. — 2004. — Vol. 31. — P. 499-507.
15. Comparison of polymerase chain reaction assay with culture for detection of genital Mycoplasmas in perinatal infections /
Luki N., Lebel P., Boucher M. [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1998. — Vol. 17. — P. 255-263.
16. Complete sequence analysis of the genome of the bacterium Mycoplasma pneumoniae / Himmelreich R., Hilbert H., Plagens H. [et al.] // Nucleic Acids Res. — 1996. — Vol. 24. — P.4420-4449.
17. Construction of the Mycoplasma evolutionary tree from 55S rRNA sequence data / Rogers M. J., Simmons J., Walker R. T. [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1985. — Vol. 82. — P. 1160-1164.
18. Dallo S. F. Intracellular DNA replication and long-term survival of pathogenic Mycoplasmas / Dallo S. F., Baseman J. B. // Microbiol. Pathol. — 2000. —Vol. 29. — P. 301-309.
19. Deguchi T. Comparison of two PCR-based assays for detecting Mycoplasma genitalium in clinical specimens / Deguchi T., Gilroy C. B., Taylor-Robinson D. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1995. — Vol. 14. — P. 629-631.
20. Detection and discrimination of Mycoplasma pneumoniae and Mycoplasma genitalium by the in vitro DNA amplification / Sasaki Y., Shintani M., Shimada T. [et al.] // Microbiol. Immunol. — 1992. — Vol. 36. — P. 21-27.
21. Detection and quantification of Mycoplasma genitalium in male patients with urethritis / Dupin N., Bijaoui G., Schwarzinger M. [et. al.] // Clin. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 37. — P. 602-605.
22. Detection of Mycoplasma genitalium in urogenital specimens by real-time PCR and by conventional PCR assay / Jurstrand M., Jensen J. S., Fredlund H. [et al.] // J. Med. Microbiol. — 2005. — Vol. 54. — P. 23-29.
23. Detection of Mycoplasma genitalium in vaginal, cervical and urine specimens by TMA and PCR / Wroblewski J. K., Manhart L. E., Dickey K. A. [et al.] // 16th Biennial Meeting of the International Society for Sexually Transmittted Diseases Research. — Amsterdam, 2005.
24. Detection of Mycoplasma pneumoniae and Mycoplasma genitalium in clinical samples by polymerase chain reaction / De Barbeyrac B., Bernet-Poggi C., Fébrer F. [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 1993. — Vol. 17, Suppl. 1. — P. 83-89.
25. Development and performance of a microwell-plate-based polymerase chain reaction assay for Mycoplasma genitalium / Dutro S. M., Hebb J. K., Garin C. A. [et al.] // Sex. Transm. Dis. — 2003. — Vol. 30. — P. 756-763.
26. Development of a quantitative real-time PCR assay for detection of Mycoplasma genitalium / Svenstrup H. F., Jensen J. S., Bjornelius E. [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2005. — Vol. 43. — P. 3121-3128.
27. Diagnostic assessment of Mycoplasma genitalium in culture-positive women / Baseman J. B., Cagle M., Korte J. E. [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2004. — Vol. 42. — P. 203-211.
28. Evidence that Chlamydia trachomatis causes seronegative arthritis in women / Taylor-Robinson D., Thomas B. J., Dixey J. [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 1988. — Vol. 47. — P. 295-299.
29. FalkL. Mycoplasma genitalium prevalence, symptoms, signs and treatment efficacy among attendees at a Swedish STD outpatient clinic / Falk L., Jensen J. S. // Int. J. STD AIDS. — 2001. — Vol. 12. — P. 107.
30. FalkL. Tetracycline treatment does not eradicate Mycoplasma genitalium / Falk L., Fredlund H., Jensen J. S. // Sex. Transm. Infect. — 2003. — Vol. 79. — P. 318-319.
31. Fernald G. W. Respiratory infections due to Mycoplasma pneumoniae in infants and children / Fernald G. W., Collier A. M., Clyde W. A. J. // Pediatrics. — 1975. — Vol. 55. — P. 327-335.
32. Gaydos C. A. Urine nucleic acid amplification tests for the diagnosis of sexually transmitted infections in clinical practice / Gaydos C. A., Quinn T. A. // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 18. — P. 55-66.
33. Hannan P. C. Comparative susceptibilities of various AIDS-associated and human urogenital tract Mycoplasmas and strains of Mycoplasma pneumoniae to 10 classes of antimicrobial agents in vitro / Hannan P. C. // J. Med. Microbiol. — 1998. — Vol. 47. — P. 1115-1122.
34. International Committee on Systematic Bacteriology — Subcommittee on the Taxonomy of Mollicutes. Revised minimum standards for description of new species of the class Mollicutes (division Tenericutes) // Int. J. Syst. Bacteriol. — 1995. — Vol. 45. — P. 605-612.
35. Jensen J. S. Detection of Mycoplasma genitalium by PCR amplification of the 16S rRNA gene / Jensen J. S., Borre B. M., Dohn B. // J. Clin. Microbiol. — 2003. — Vol. 41. — P. 261-266.
36. Jensen J. S. Failure to detect Mycoplasma pneumoniae in urogenital tract specimens and Mycoplasma genitalium in respiratory tract specimens / Jensen J. S., Dohn B., Bjornelius E., Lidbrink P. // Proceedings of the 12th International Congress of the International Organization for Mycoplasmology. — Sydney, 1998. — P. 107.
37. Jensen J. S. Intracellular location of Mycoplasma genitalium in cultured Vero cells as demonstrated by electron microscopy / Jensen J. S., Blom J., Lind K. // Int. J. Exp. Pathol. — 1994. — Vol. 75. — P. 91-98.
38. Jensen J. S. Isolation of Mycoplasma genitalium strains from the male urethra / Jensen J. S., Hansen H. T., Lind K. // J. Clin. Microbiol. — 1996. — Vol. 34. — P. 286-291.
39. Jensen J. S. Mycoplasma genitalium — the aetiologic agent of urethritis and other sexually transmitted diseases / Jensen J. S. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2004. — Vol. 18. — P. 1-11.
40. Jensen J. S. Mycoplasma genitalium infections. Diagnosis, clinical aspects, and pathogenesis / Jensen J. S. — Copenhagen, 2005.
41. Johannisson G. Occurrence and treatment of Mycoplasma genitalium in patients visiting STD clinics in Sweden / Johannisson G., Enstrom Y., Lowhagen G. // Int. J. STD AIDS. — 2000. — Vol. 11. — P. 324-326.
42. Kokotovic B. Amplified-fragment length polymorphism fingerprinting of Mycoplasma species / Kokotovic B., Friis N. F., Jensen J. S., Ahrens P. // J. Clin. Microbiol. — 1993. — Vol. 37. — P. 3300-3307.
43. Lind K. Serological cross-reactions between Mycoplasma genitalium and M. pneumoniae / Lind K. // Lancet. — 1982. — Vol. 2(8308). — P. 1158-1159.
44. Lind K. Significance of antibodies to Mycoplasma genitalium in salpingitis / Lind K., Kristensen C. K. // Eur. J. Clin. Microbiol. — 1987. — Vol. 6. — P. 205-207.
45. Manhart L. E. Mucopurulent cervicitis and Mycoplasma genitalium / Manhart L. E., Critchlow C. W., Holmes K. K. // The J. of Inf. Dis. — 2003. — Vol. 187. — P. 650-657.
46. Mena L. Mycoplasma genitalium infections in asymptomatic men and men with urethritis attending a sexually transmitted diseases clinic in New Orleans / Mena L., Wang X., Mroczkowski T. F., Martin D. M. // Clin. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 35. — P. 1167-1173.
47. Mernaugh G. R. Properties of adhering and nonadhering populations of Mycoplasma genitalium / Mernaugh G. R., Dallo S. F., Holt S. C., Baseman J. B. // Clin. Infect. Dis. — 1993. — Vol. 17. — P. 69-78.
48. Midtrimester vaginal Mycoplasma genitalium in women with subsequent spontaneous preterm birth / Lu G. C., Schweb-ke J. R., Duffy L. B. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 185. — P. 163-165.
49. Mycoplasma genitalium in males with nongonococcal urethritis: prevalence and clinical efficacy of eradication / Gambini D., Decleva I., Lupica L. [et al.] // Sex. Transm. Dis. — 2000. — Vol. 27. — P. 226-229.
50. Mycoplasma genitalium infection and host antibody immune response in patients infected by HIV, patients attending STD clinics and in healthy blood donors / Wang R. Y., Grandinetti T., Shih J. W. [et al.] // FEMS Immunol. Med. Microbiol. — 1997. — Vol. 19. — P. 237-245.
51. Mycoplasma genitalium: a cause of male urethritis? / Jensen J. S., 0rsum R., Dohn B. [et al.] // Genitourin. Med. — 1993. — Vol. 69. — P. 265-269.
52. Mycoplasma penetrans sp. nov., from the urogenital tract of patients with AIDS / Lo S. C., Hayes M. M., Tully J. G. [et al.] // Int. J. Syst. Bacteriol. — 1992. — Vol. 42. — P. 357-364.
53. Mycoplasma pneumoniae and Mycoplasma genitalium mixture in synovial fluid isolate / Tully J. G., Rose D. L., Baseman J. B. [et al.] // J. Clin Microbiol. — 1995. — Vol. 33. — P. 1851-1855.
54. Palmer H. M. Development and evaluation of the polymerase chain reaction to detect Mycoplasma genitalium / Palmer H. M., Gilroy C. B., Furr P. M., Taylor-Robinson D. // FEMS Microbiol. Lett. — 1991. — Vol. 61. — P. 199-203.
55. Polymerase chain reaction for detection of Mycoplasma genitalium in clinical samples / Jensen J. S., Uldum S. A., Sendergärd-Andersen J. [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 1991. — Vol. 29. — P. 46-50.
56. Preference among female Army recruits for use of self-administrated vaginal swabs or urine to screen for Chlamydia trachomatis genital infections / Hsieh Y. H., Howell M. R., Gaydos J. C. [et al.] // Sex. Transm. Dis. — 2003. — Vol. 30. — P. 769-773.
57. Prevalence of Mycoplasma genitalium in early pregnancy and the relationship between its presence and pregnancy outcome / Oakeshott P., Hay P., Taylor-Robinson D.
[et al.] // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2004. — Vol. 111. — P. 1464-1467.
58. Quantitative detection of Mycoplasma genitalium from first-pass urine of men with urethritis and asymptomatic men by real-time PCR / Yoshida T., Deguchi T., Ito M. [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2002. — Vol. 40. — P. 1451-1455.
59. Rottem S. Interaction of Mycoplasmas with host cells / Rottem S. // Physiol. Rev. — 2003. — Vol. 2003. — P. 417-432.
60. Serological cross-reactions between Mycoplasma genitalium and Mycoplasma pneumoniae / Lind K., Lindhardt B. 0., Schütten B. H. [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 1984. — Vol. 20. — P. 1036-1043.
61. Serological investigation of Mycoplasma genitalium in infertile women / Clausen H. F., Fedder J., Drasbek M. [et al.] // Hum. Reprod. — 2001. — Vol. 16. — P. 1866-1874.
62. Simms I. Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, and pelvic inflammatory disease / Simms I., Eastick K., Mallinson H. // Sex. Transm. Infect. — 2003. — Vol. 79. — P. 154-156.
63. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae / Cook R., Hutchison S., 0stergaard L. [et al.] // Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 142. — P. 914-925.
64. Taylor-Robinson D. Microbiological and serological study of non-gonococcal urethritis with special reference to Mycoplasma genitalium / Taylor-Robinson D., Furr P. M., Hanna N. F. // Genitourin. Med. — 1985. — Vol. 61. — P. 319-324.
65. Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium in the joints of two patients with arthritis / Taylor-Robinson D., Gilroy C. B., Horowitz S., Horowitz J. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. —
1994. — Vol. 13. — P. 1066-1069.
66. Taylor-Robinson D. The role of Mycoplasma genitalium in nongonococcal urethritis / Taylor-Robinson D., Horner P. J. // Sex. Transm. Infect. — 2001. — Vol. 77. — P. 229-231.
67. Taylor-Robinson D. The role of Mycoplasmas in non-gonococcal urethritis: a review / Taylor-Robinson D. // Yale J. Biol. Med. — 1983. — Vol. 56. — P. 537-543.
68. The association of Mycoplasma hominis, Ureaplasma urea-liticum and Mycoplasma genitalium with bacterial vaginosis: observations on heterosexual women and their male partners / Keane F. E., Thomas B. J., Gilroy C. B. [et al.] // Int. J. STD AIDS. — 2000. — Vol. 11. — P. 356-360.
69. The minimal gene complement of Mycoplasma genitalium / Fraser C. M., Gocayne J. D., White O. [et al.] // Science. —
1995. — Vol. 270. — P. 397-403.
70. Tully J. G. A newly discovered Mycoplasma in the human urogenital tract / Tully J. G., Taylor-Robinson D., Cole R. M., Rose D. L. // Lancet. — 1981. — Vol. 1 (8233). — P. 1288-1291.
71. Uno M. Mycoplasma genitalium in the cervices of Japanese women / Uno M., Deguchi T., Komeda H. // Sex. Transm. Dis. — 1997. — Vol. 24. — P. 284-286.
72. Use of TaqMan 5' nuclease real-time PCR for quantitative detection of Mycoplasma genitalium DNA in males with
and without urethritis who were attendees at a sexually transmitted disease clinic / Jensen J. S., Bjornelius E., Dohn B. [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2004. — Vol. 42. — P. 683-692.
73. Virus-like infectious agent (VLIA) is a novel pathogenic Mycoplasma: Mycoplasma incognitos / Lo S. C., Shih J. W., Newton P. B. [et al.] // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 1989. — Vol. 41. — P. 586-600.
74. Woese C. R. Phylogenetic analysis of the Mycoplasmas / Woese C. R., Maniloff J., Zablen L. B. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1980. — Vol. 77. — P. 494-498.
Статья представлена Э. К. Айламазяном НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,
Санкт-Петербург
MYCOPLASMA GENITALIUM AS A CAUSE OF GENITOURINARY INFECTIONS: PATHOGENESIS, CLINICAL MANIFESTATIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT
Shipitsyna E. V., Savicheva A. M., Benkovich A. S., Sokolovsky E. V.
■ Summary: In the article, some relevant aspects of Mycoplasma genitalium biology and pathogenesis are reviewed, and investigations proving a role of the microorganism in the development of inflammatory diseases of the genitourinary tract are analysed. Furthermore, diagnosis and treatment of infections caused by M. genitalium are discussed.
■ Key words: M. genitalium; urethritis; cervicitis; diagnosis; treatment
