CC BY
13Дартау Л. А.
к.т.н., в.н.с. Института проблем управления РАН
МУНИЦИПАЛИТЕТЫ, ИХ РОЛЬ И МЕСТО В СОТРУДНИЧЕСТВЕ С НАСЕЛЕНИЕМ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ НА МЕСТАХ
Как известно, в Российской Федерации муниципальная власть - наиболее приближенный к населению определенной территории уровень государственной (местной) власти, основной обязанностью которой (с корреспондирующей ей ответственностью) является обеспечение жизнедеятельности населения на местах. В последние 20 постперестроечных лет не прекращаются многочисленные попытки реформирования и совершенствования государственной системы управления1. Одним из последних примеров является серия майских Указов Президента РФ В.В. Путина за № 596-606 от 7-05-2012 года, касающихся вопросов социальной защиты граждан, создания рынка доступного жилья, развития образования, поддержки семьи, материнства и детства, совершенствования системы здравоохранения и формирования здорового образа жизни. Так, на основании Указа № 601 «Об основных направлениях совершенствования системы государственного управления», Правительству Российской Федерации поручается обеспечить достижение ряда показателей, в том числе: «уровень удовлетворенности граждан Российской Федерации... качеством предоставления государственных и муниципальных услуг к 2018 году - не менее 90 процентов». И далее, «.обеспечить внесение в законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих: установление критериев и порядка оценки гражданами (в том числе с использованием информационных технологий). предприятий и учреждений, . осуществляющих оказание услуг, необходимых для обеспечения жизнедеятельности населения муниципальных образований» (выделено автором).
Для оценки практической деятельности государственных структур относительно недавно (середина ХХ века) появилось понятие качества жизни, которое быстро завоевало ключевое место сначала в общественных науках, а затем и во всех остальных, так или иначе касающихся благополучия человека. Как следствие - многообразие определений качества жизни, использующих соответствующую той или иной научной дисциплине терминологию. В число показателей качества жизни стали включать ранее не учитываемые, например, здоровье, образование и др., исчисление которых плохо поддается какой-либо формализации и представлению в денежном эквиваленте. Однако общей для всех определений особенностью является необходимость учета субъективной (со стороны самого человека) составляющей в оценках качества собственной жизни, что предполагает регулярные репрезентативные опросы граждан со стороны местных администраций. В контексте данной статьи используется необходимое для дальнейшего изложения определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «Качество жизни - степень восприятия отдельными
людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополу-
2
чия и самореализации возможности предоставляются» .
Основные положения, касающиеся взгляда на здоровье со стороны мирового научного сообщества, остаются неизменными с конца 1970-х гг. Согласно последней редакции Всемирной декларации по здравоохранению (ВОЗ, май, 1998 г.): «.обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека, и действуя таким образом, мы подтверждаем достоинство и ценность каждого человека, а также равные права, равные обязанности и равную ответственность всех в отношении здоровья. Мы признаем, что улучшение здоровья и благосостояния людей являются конечной целью социального и экономического развития»3.
Констатация того факта, что текущее здоровье населения является важнейшей характеристикой уровня развития мирового сообщества в целом, была зафиксирована еще раньше в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения (1981 г.): «энергия человека, получаемая за счет улучшения здоровья, должна направляться на обеспечение экономического и социального развития, а экономическое и социальное развитие должно быть использовано для улучшения здоровья людей»4. И далее, «улучшение здоровья является не только результатом подлинно социально-экономического развития в отличие от простого экономического роста, но оно также является основным вкладом в
1 Тихонов А.В. Гражданская экспертиза проблем реформирования властно-управленческой вертикали // Модернизации отечественной системы управления: анализ тенденций и прогноз развития. Материалы Всероссийской научно-практической конференции и ХП-ХШ Дридзевских чтений (21-22 ноября 2013 г.) / Редколлегия: А.В. Тихонов (отв. ред.) и др. - М.: Институт социологии РАН, 2014. - С.11-34.
2 Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ (Европейская серия по достижению здоровья для всех. - № 6), 1999. - 310 с.
3 Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ: введение // Европейская серия по достижению здоровья для всех. 1998. - № 5. - С. 1-2.
4 Здоровье для всех к 2000 году - глобальная стратегия / Документ ВОЗ ШИД34/5. 1981. - С. 28.
такое развитие». Как следствие, «каждая страна должна с учетом особенностей своей инфраструктуры здравоохранения разработать собственные способы реализации рекомендаций ВОЗ». В этом же документе указывается, «что первичная медико-санитарная помощь (в инфраструктуру которой в России входят ведомственные и территориальные поликлиники, женские консультации и ряд специализированных диспансеров) является основным инструментом достижения здоровья для всех».
Здоровье соответственно может рассматриваться как «в связке» с болезнью, что до последнего времени было характерно для научного и общественного мышления и восприятия, так и в связке с качеством жизни, в этом случае феномен здоровья приобретает характер социально-экономической категории. И в данном контексте не таким уж неожиданным выглядит утверждение: Если исходить непосредственно из значения термина жизнедеятельность - то есть деятельность, направленная на поддержание жизни - интегральным критерием оценки «услуг, необходимых для обеспечения жизнедеятельности населения муниципальных образований» может быть только здоровье этого населения.
Для решения поставленных перед Правительством крупномасштабных задач такого рода Институт проблем управления им. В. А. Трапезникова РАН (ИПУ РАН) имеет ряд конкретных предложений, основанных на более чем 25-летнем опыте работы по проблемам изучения, измерения и управления здоровьем. В работах ИПУ РАН деятельность, направленная на поддержание здоровья (его сохранение и развитие), рассмотренная с общесистемных позиций, исследуется на основе кибернетического подхода, а точнее, - принципов теории управления, базирующихся на общих закономерностях процессов управления и передачи информации в машинах, живых организмах и обществе. Сегодня этот подход объединяет множество научных дисциплин под названием «Общая теория управления» и дает право переноса достигнутых результатов из одной прикладной области в другую. Все вышесказанное может быть названо Теоретико-управленческий подход или, сокращенно, ТУ-подход к изучению здоровья. Показано, что с позиций ТУ-подхода, здоровье является феноменом, возникающим в результате управления1. Без управления этот феномен исчезает. Как следствие, прекращается и жизнь, хотя все компоненты системы (организма) продолжают некоторое время существовать. Затем исчезают и они. Именно с этого времени словосочетание «управление здоровьем» присутствует во всех последующих публикациях группы разработчиков2.
Используя ТУ-подход, можно «увидеть» механизм «принуждения граждан» к управлению собственным здоровьем, основанному не на рефлексах и инстинктах, а использующему современные знания, и обеспечивающему ответственность конкретного человека за конечный результат. Все удалось объединить в конструктивную организационно-правовую технологию, которая позволяет начать процесс управления здоровьем и качеством жизни «здесь и сейчас».
Накопленные медицинской наукой знания о влиянии факторов риска для здоровья на возраст дожития и о роли самого индивида в способности уменьшать их отрицательный вклад, привели к необходимости рассмотрения вопроса о повышении ответственности самих граждан за текущий уровень здоровья. То есть о возрастании доли профилактических мероприятий, в которых главную роль играет сам человек, а реальная (конечная) цель управления здоровьем для конкретного индивида может звучать так: Прожить как можно дольше, болея как можно меньше.
Принципиальной особенностью наступившего периода развития цивилизации становится «обеспечение» здоровья за счет системного управления этим здоровьем тремя основными субъектами: человеком (он - главный), государством (оно определяет правила «игры» через организационно-правовые технологии) и здравоохранением (оно -является источником знаний и практик для такого управления). Этому периоду соответствует предлагаемая в работе новая организационная парадигма развития первичного здравоохранения - переход от предоставления медицинской помощи (услуг) исключительно по обращаемости к совместному с гражданином управлению здоровьем.
Для обеспечения жизнедеятельности населения на местах в современных государствах существуют перечисленные выше многочисленные структуры, предназначенные для удовлетворения соответствующих потребностей населения. Как оказалось, их перечень полностью совпадает с понятием «детерминанты здоровья»3, введенном ВОЗ для обозначения влияния на здоровье человека продукции и услуг этих предприятий. Такое сопоставление наглядно демонстрирует, что практически любое неблагополучие в сфере жизнеобеспечения со стороны государства в итоге может опосредованно повлиять на здоровье конкретного человека, а возможность оценки населением качества их услуг в процессе собеседования по вопросам здоровья и в помещении поликлиники (как показал наш многолетний опыт)
4
воспринимается населением совершенно естественно .
Однако при относительно удовлетворительном функционировании этих структур (что характерно для современной социально-экономической обстановки развитых странах, включая Россию), основной резерв для реализации потенциала здоровья и долголетия конкретным человеком оказывается «заключенным» в недоступной для внешнего
1 Дартау Л.А. Феномен здоровья. Концепция и прикладные аспекты. // Проблемы управления. - М., 2005. - № 5. - С. 92-98.
2 Дартау Л.А., Захаров В.Н. Медико-социальные аспекты мониторинга здоровья населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 3. - С. 10-14.
3 Dahlgren G., Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health: background document to WHO - strategy paper for Europe. - Stockholm: Institute for Future Studies, 1991. (Цит. по [1], с. 94.).
4 Потанина Ю.А., Дартау Л.А., Белоконь О.В. Компьютерная технология ЭДИФАР как средство сбора данных от населения (для разработки социальной политики на местах) - М.: Московский лицей, 1999. - 205 с.; Дартау Л. А., Мизерницкий Ю.Л., Стефа-нюк А.Р. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления. - М.: СИНТЕГ, 2009. - 400 с.
управления области «неприкосновенности частной жизни»1. С юридической точки зрения здоровье относится к нематериальным, неотделимым благам, которыми человек обладает по факту рождения. Сохранение (развитие) этого блага осуществляется самим человеком в рамках привычек и навыков повседневной жизни, то есть в рамках частной жизни, в свою очередь охраняемой конституцией от внешнего вмешательства. Указанное обстоятельство еще раз подтверждает положение ВОЗ о том, что решение проблем здоровья лежит вне сферы деятельности системы здравоохранения, и не позволяет привлечь человека к реальной ответственности за утраченное здоровье. Но разделить с ним эту ответственность, можно! Другими словами, возникает необходимость создания соответствующей сферы общественных взаимоотношений на основе социального партнерства, то есть объединения в отдельную систему человека и лица, облеченного по отношению к нему со стороны Государства административным ресурсом (властью и средствами) в местах, где люди живут, работают и учатся. Такими лицами, в первую очередь, являются представители муниципальной власти, а также работодатели и руководители учреждений образования, расположенных на территории, подконтрольной конкретному муниципалитету.
Под Государством в данной работе подразумевается не столько совокупность официальных органов власти, опирающихся в необходимых случаях на средства и меры принуждения, сколько способ организации общества. А именно, Государство рассматривается в качестве «регулятора» общественных отношений, возникающих в системе «Государство-Гражданин», между относительно автономными «элементами» общества (гражданами) в процессе их жизнедеятельности.
Приняв постулат о том, что все в мире системно, а общественные отношения выстраиваются в государстве по иерархическому принципу, можно найти выход из создавшегося положения, а именно, разделить с человеком ответственность за его здоровье с представителем (лицом), ближайшего к нему уровня власти. Таким условиям удовлетворяет система, состоящая, как минимум, из двух субъектов - конкретного индивида, здоровье которого подлежит управлению, и лица, обладающего по отношению к нему административным ресурсом (властью и средствами). В этой паре возможно формирование таких взаимоотношений, которые позволяют перейти от умозрительных рассуждений по поводу «ответственности» самой личности за свое здоровье к конкретным должностным обязанностям и ответственности сторон за совместный конечный результат. Отметим здесь, что в качестве государства могут выступать любые объединения граждан, в которых существуют законодательно оформленные отношения между людьми. Примерами таких объединений могут быть предприятия, школы, вузы, а также территориальные объединения граждан с муниципальной властью во главе. В первую очередь, это - работодатели и руководители образовательных учреждений. Между ними и гражданами уже существует официально оформленный документ в виде «Трудового договора» или «Устава образовательного учреждения», в отсутствии которых невозможны совместная деятельность и правовое регулирование производственных отношений. В рамках дополнительного соглашения к этому документу и появляется возможность реализации процесса управления здоровьем конкретного работника (учащегося).
Предлагая принятие здоровья как меры качества жизни, ВОЗ напрямую связывает социально-экономическое развитие общества с его усилиями, направленными на поддержание и сохранение здоровья населения. И сегодня, в конечном итоге, помимо обеспечения приемлемых социально-экономических условий, «без активного участия самих людей многие возможности для укрепления и защиты их здоровья и повышения благополучия утрачиваются» (ВОЗ, 2012), что подтверждает необходимость объединения «усилий» властей по обеспечению жизнедеятельности на местах с «усилиями» самого населения. Такое объединение потребует, в свою очередь, формализации общественных отношений по поводу здоровья, которые в настоящее время отсутствуют в социуме ввиду отсутствия второго субъекта этих отношений помимо самого человека - носителя и «собственника» этого здоровья.
Исследования влияния на здоровье многочисленных факторов среды обитания и образа жизни начались в ИПУ РАН с 1985 года. Для этих целей были разработаны информационная технология и компьютерная система ЭДИФАР по сбору данных о жалобах на здоровье и социальное благополучие в диалоговом режиме «Пациент-Компьютер»2. Первые же испытания продемонстрировали абсолютно адекватную психологическую реакцию людей на обстановку доврачебного кабинета, в котором осуществлялся прием пациентов. В настоящее время у разработчиков системы ЭДИФАР имеются результаты обработки и анализа более 25 000 электронных анкет, заполненных во время собеседования с респондентами на тему более десятка различных вопросников. Почти в каждом из них есть вопросы об оценке гражданами деятельности поликлиники и других учреждений, подконтрольных власти на местах. Опросы показывают, и это подтверждается как отечественными исследованиями, так и зарубежными, что население в целом оценивает действительность (социальную реальность) выше, чем это делают специалисты, причем иногда - в разы. Это касается как оценки ощущения благополучия (счастья), так и оценок уровня жизни, материального обеспечения, жилья, питания и пр. К основным государственным институтам, непосредственно влияющим на ощущение благополучия в повседневной жизни, граждане относят, в первую очередь, школы и поликлиники.
Вторыми по значимости были обнаруженные разработчиками факты «стабилизации» и «репрезентативности» накапливаемых в процессе сбора данных. Эти уникальные факты позволили рассмотреть возможность использования интерактивного диалога населения с компьютером не только для практических целей медицинской профи-
1 Дартау Л.А., Пищита А.Н. Правовые аспекты государственной деятельности по сохранению здоровья населения РФ // Россия: тенденции и перспективы развития. Ежегодник. Вып. 5. Часть I. Редкол.: Пивоваров Ю.С. (отв. ред.) и др. - М.: ИНИОН РАН,
2010. - С. 540-546
2
Петровский А.М., Дартау Л.А., Мошашвили Р.Р., Теленев П.А., Жунусов З.М., Чазова Л.В., Маркова Е.В., Левшин В.Ф., Чуркин А.А., Раюшкин В.А., Лебедь Е.И., Ефремов Л.И. Применение системы ЭДИФАР для изучения здоровья населения при массовых профилактических обследованиях / Препринт. - М.: Институт проблем управления,1991. - 43 с.
лактики, но и для более широкого круга вопросов социального характера. Результат оказался весьма существенным. Становилось очевидным, что доврачебный кабинет территориальной поликлиники может (одновременно!) служить местом репрезентативного общения с населением по вопросам качества жизни как для администрации на местах, так и для специалистов многочисленных дисциплин по изучению человека. С учетом сложившихся на сегодняшний день вызовов к государственному управлению, такой кабинет может выполнять и функции информационно-аналитического центра мониторинга качества жизни при местной администрации, согласно Указу № 601. Объединение их «под одной крышей» поликлиники является организационным приемом, основанием для которого служит как упомянутое выше совокупное влияние на здоровье человека практически всех структур жизнеобеспечения на местах, так и необходимость (в случае обнаружения во время процедуры собеседования отклонений в здоровье) последующего пошагового участия специалистов медицинского профиля1.
Особо отметим, что для работодателей и местной власти расходы на обслуживание мониторинга здоровья и диспансеризацию по предлагаемой схеме невелики, с учетом того, что многим гражданам вообще никакие дополнительные обследования не понадобятся, а все сведется к конфиденциальному обучению пациента правилам здорового образа жизни по результатам скрининга. А коль скоро Гражданин является ключевой фигурой в формировании (управлении) собственным здоровьем, то он же имеет право на оценку деятельности структур местной власти, к которым относятся и поликлиники. База данных «Компьютерной системы ЭДИФАР» позволит на конфиденциальной основе (с должной защитой персональных данных пациента) отслеживать в подразделении динамику индивидуального здоровья и тренды основных интегральных показателей отдельно по учреждениям и территориальным образованиям. При достаточном периоде эксплуатации (начиная с 5 лет), эффективность затрат на поддержание деятельности подразделения можно будет соотнести не только с уменьшением расходов на лечение, но и снижением смертности, особенно в трудоспособных возрастах.
В результате предлагаемых действий прогнозируется синергетический эффект, который, с одной стороны, приведет к снижению напряженности в обществе и взаимных претензий сторон в здравоохранной деятельности государства. А с другой стороны, гармонизирует общественные отношения в целом и повысит общий уровень удовлетворенности граждан услугами по жизнеобеспечению населения, предоставляемыми им со стороны муниципальной власти. Коротко: «Совместное управление здоровьем в системе «Государство-Гражданин» позволит принципиально изменить характер здравоохранной деятельности и гармонизировать отношения в обществе практически во всех сферах».
Используя организационно-правовую технологию и с помощью системы ЭДИФАР, администрация на местах получает возможность узнавать и оценивать знания, мнения и мотивации населения. Сюда могут быть включены такие показатели, как уровень и качество жизни, а также отношение населения к социальным и экологическим проблемам на данной территории. Поскольку не только в научном, но уже и в общественном сознании все эти понятия непосредственно связываются со здоровьем и адекватно воспринимаются в обстановке доврачебного кабинета. Таким образом, появляется возможность оперативно контролировать (измерять) ситуацию с качеством жизни на местном, территориальном уровне и на её основе формировать управляющие воздействия на социально-экономическую обстановку через конкретных индивидов.
1 Венедиктов Д. Д., Дартау Л.А. К концепции здравоохранения РФ: почему её нет и кому она нужна? / Россия: тенденции и перспективы развития. Ежегодник. Вып. 7. / РАН. ИНИОН. Отд. науч. сотрудничества и междунар. связей; Отв. ред. Ю.С. Пивоваров. - М., 2012. - Ч. 1. - С. 596-601.
