CC BY
82
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Мультиспиральная компьютерная томография гемангиом головы и шеи у детей.
М.И. Пыков1, Е.М. Сакович1, О.Ю. Васильева2, Я.А. Галкина1.
'РМАПО, кафедра лучевой диагностики детского возраста
2Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва, Россия Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/sakov_v12.htm
Статья опубликована 29 марта 2012 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015\0002
Контактная информация:
Рабочий адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, РМАПО
Пыков Михаил Иванович - д.м.н, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста РМАПО, р/тел. 8-499-255-51-06, e-mail: pykov@yandex.ru Сакович Елена Михайловна - аспирант кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО, р.тел. 8-499-254-60-95, e-mail: elenasa82@gmail.com Галкина Янина Анатольевна - к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО, р.тел. 8-499-254-60-95, e-mail: g3003@yandex.ru
Рабочий адрес: 103001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15.
Васильева Ольга Юрьевна - к.м.н; заведующая отделением лучевой диагностики КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, р.тел. 8-499-254-60-95
Контактное лицо: Сакович Елена Михайловна,119361 Москва, ул. Садовая-Кудринская д. 15, корп.11. Отделение лучевой диагностики КДЦ. Тел.: 8-903-731-78-67, р.тел. 8-499254-60-95. e-mail: elenasa82@gmail.com.
Резюме
В отечественной и зарубежной литературе не приводятся четкие данные о методике проведения мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным введением контрастного вещества у детей в возрасте до 3-х лет, что очень затрудняет проведение данных исследований и, как следствие, диагностику и постановку правильного диагноза у детей с сосудистыми аномалиями. За период с 2008 по 2011 год был обследован 61 ребенок в возрасте от
2 месяцев до 16 лет, поступивших в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с предварительным диагнозом «быстрорастущей гемангиомы головы/шеи». Верификация диагнозов проводилась на основании данных эндоваскулярных вмешательств. В результате наших исследований были выявлены следующие признаки гемангиом: четкая отграниченность образования, обязательное наличие паренхиматозного компонента опухоли, кровоснабжение из бассейна наружной сонной артерии, одним или несколькими сосудами, максимальный пик контрастирования в артериальную фазу, отсутствие артериовенозных свищей. В своей работе мы позволили себе отработать методику внутривенного болюсного контрастирования, определить оптимальное количество необходимого контрастного вещества, а также наиболее оптимальный венозный доступ для детей разного возраста и веса. Все это необходимо для проведения высококачественной диагностики сосудистой патологии.
Ключевые слова: МСКТ, сосудистые образования, гемангиомы.
Multidetector computed tomography of neck and head hemangiomas in children. M.I. Pykov1, E.M. Sakovich1, O.Iu. Vasilieva2, Ya.A. Galkina1. 1Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Pediatric Radiology 2 Children's Clinical Hospital № 13. Named after NF Filatov, Moscow, Russia Summary
Vascular malformations can be difficult to diagnose and classify. Accurate classification is important because treatment and prognosis depend on the lesion’s type. Diagnosis is based on analysis of clinical features and a variety of imaging techniques, including US, MRI/MRA, CT, and conventional angiography. We reviewed CT scans of 61 patients with pathologically proven vascular lesions. The 3-D images accurately diagnosed hemangiomas and lymphangiomas in all cases, in contrast to diagnosis by clinical criteria and planar CT, which was difficult or inaccurate. Our preliminary observations suggest that volume-rendered reconstruction is helpful in differentiation of clinically significant vascular head and neck lesions, resulting in increase of diagnostic value. In particular, 3-D CT angiography allowed accurate differentiation of hemangiomas from other vascular malformations, which was not possible using clinical examination or conventional planar CT angiography.
Keywords: CT angiography, vascular malformations, hemangiomas.
Оглавление: Введение
Материалы и методы
Результаты и обсуждение Выводы
Список литературы
Введение
В последнее время, в связи с оснащением детских лечебных учреждений современными мультиспиральными компьютерными томографами с установками для внутривенного болюсного введения контрастных веществ, с возможностью последующей 3Б реконструкции, появились новые возможности для улучшения качества диагностики сосудистой патологии у детей. КТ - ангиография является одним из вариантов методики контрастного усиления. Такое исследование предполагает быстрое внутривенное введение значительного объема водорастворимого контрастного вещества при одновременном сканировании выбранной области исследования. Технология КТ -ангиографии позволяет изучать внутренние просветы сосудов, отличать сосуды от прилежащих мягкотканых анатомических структур и патологических образований и, при необходимости, определить степень накопления контрастного вещества в патологических образованиях. В отечественной и зарубежной литературе не приводятся четкие данные о методике проведения КТ-ангиографии с внутривенным болюсным введением контрастного вещества у детей в возрасте до 3-х лет, что очень затрудняет проведение данных исследований и, как следствие, диагностику и постановку правильного диагноза у детей с сосудистыми аномалиями [1]. В связи с этим нами была разработана методика проведения КТ-ангиографии с внутривенным болюсным контрастированием, адаптированная для детей разного возраста и веса.
Цель исследования.
Улучшить качество диагностики гемангиом у детей с использованием метода мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы.
За период с 2008 по 2011 год был обследован 61 ребенок в возрасте от 2 месяцев до 16 лет, поступивших в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с предварительным диагнозом
«быстрорастущей гемангиомы головы/шеи». Распределение по полу: 27 мальчиков и 34 девочки. Дети в возрасте до 1 года составили 62,3%.
Кавернозная форма гемангиомы была диагностирована у 38 пациентов, комбинированная - у 16,смешанная - у 8. По статистике в популяции гораздо чаще встречаются капиллярные формы гемангиом, но они легко диагностируются и лечатся в поликлинических условиях и поэтому не вошли в нашу работу.
Односторонняя локализация гемангиомы была отмечена у 54 больных, а двухсторонняя - у 7. При односторонней локализации гемангиомы занимали преимущественно околоушную область (37 больных). Левосторонняя локализация наблюдалась у 27 больных, правосторонняя у 20. Множественная локализация, когда новообразование затрагивало лоб, область носогубного треугольника, волосистую часть головы, ушную раковину была выявлена у 7 больных.
У больных при рождении отмечалась гемангиома в виде маленького пятна красного цвета, в первые недели жизни она начинала быстрый рост. Консервативные методы лечения: кортикостероидная, лучевая или склеротерапия замедляют, но не прекращают рост опухоли. Верификация диагнозов проводилась на основании данных эндоваскулярных вмешательств. Мультиспиральная компьютерная томография была выполнена всем пациентам. Исследование проводилось на мультиспиральном 16-ти срезовом компьютерном томографе «Siemens Somatom Emotion 16» с установкой для внутривенного болюсного введения контрастного вещества «Stellant».
В нашей работе мы использовали только неионные РКС. Все эти РКС обладают хорошей общей переносимостью, отличной нейрональной толерантностью, минимальным влиянием на сердечнососудистую систему.
В зарубежной литературе описана формула для расчета количества необходимого контрастного вещества [2]: Х (мл) = масса тела (в кг)*2, где Х - количество вводимого контрастного вещества. По нашим данным, наиболее оптимально использовать эту формулу для детей весом более 10 кг. Для детей, чей вес менее 10 кг, мы предложили формулу: Х (мл) = масса тела (в кг)*3, что позволяет снизить эффект разведения и соответственно более низкий уровень усиления сосудов, обусловленный высоким сердечным выбросом у маленьких детей, и тем самым добиться наиболее качественного контрастирования сосудов.
Во всех наших исследованиях был использован болюс физиологического раствора. Введение такого болюса используется только при МСКТ, требующей
изображений в артериальной фазе. Так как гемангиомы являются опухолями с артериальным кровоснабжением, использование такого болюса стало для нас
принципиально важным для получения высокого уровня контрастирования артериальных сосудов при выполнении КТ - ангиографии.
Еще одним фактором, требующим применения болюса физиологического раствора, является небольшое количество контрастного средства, которое было использовано при проведении наших исследований. Так как большую часть пациентов составили дети до 1 года (62,3%), то у 4 (6,6%) больных объем вводимого контрастного вещества составил 20 мл, у 34 (55,8%) больных - 30 мл, у 7 (11,4%) больных - 40 мл. Болюс физиологического раствора может быть использован, чтобы увеличить продолжительность контрастного усиления и способен обеспечить более высокую скорость введения при такой же продолжительности контрастирования [3].
В отношении выбора венозного доступа оптимальным, по нашим данным, является кубитальная вена. Кубитальный доступ у детей всех возрастных групп обеспечивает достаточную скорость введения контрастного вещества от 2,5 до 3,5 мл/с при использовании катетера 200. При невозможности постановки периферического катетера применяется катетеризация подключичной вены. Следует помнить, что постановку центрального катетера следует проводить на здоровой стороне, во избежание возможных артефактов от катетера, что может очень затруднить визуализацию и интерпретацию полученных данных.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты
В наших исследованиях был использован трехфазный протокол сканирования, позволяющий получить артериальную, венозную и паренхиматозную фазы контрастирования патологического образования.
Гемангиома является опухолью с артериальным кровоснабжением, поэтому для получения наиболее полной информации об ангиоархитектонике опухоли решающее значение имеет получение «чистой» артериальной фазы без контрастирования венозных сосудов [4]. Этого возможно добиться, выставив необходимое время задержки сканирования перед артериальной фазой. Для этого необходимо знать и учитывать в планирование исследования следующие анатомо-физиологические особенности системы кровообращения у детей:
1. У детей кровяное давление значительно ниже, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем у него больше капиллярная сеть и шире просвет кровеносных сосудов, а, следовательно, и ниже давление крови.
2. Более частые сердечные сокращения у детей способствуют большей скорости движения крови. У новорожденного кровь совершает полный кругооборот, т. е. проходит большой и малый круги кровообращения, за 12 с, у 3-летних — за 15 с, в 14 лет — за 18,5 с. Время кругооборота крови у взрослых составляет 22 с.
3. Особенно важно учитывать изменение объема крови в зависимости от веса ребенка (табл. 1)
Таблица 1. Изменение объема крови в зависимости от веса ребенка.
Масса в кг 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 28
Объем крови в л 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 1,0 1,2 1,4
Учитывая все выше перечисленные особенности системы кровообращения у детей, все наши пациенты были разделены на группы в зависимости от веса. Для каждой группы было определено необходимое время задержки сканирования перед артериальной фазой (табл. 2).
Таблица 2. Время задержки сканирования перед артериальной фазой (в секундах) в зависимости от веса ребенка (в кг)
Вес в кг Время задержки сканирования в секундах
3 - 13 4
14 - 18 5
19 - 23 6
24 - 27 7
28 - 32 8
33 - 37 9
Время задержки перед венозной фазой выбиралось минимально возможное и составило 5 с во всех наших исследованиях. Время задержки перед паренхиматозной фазой составило 15 с у детей до 3-х лет, 20 с у детей старше 3-х лет.
Диапазон сканирования в артериальную фазу выбирается от уровня ключиц до верхней границы патологического образования, без полного захвата головы, что позволяет
сократить время сканирования в эту фазу. В венозную и паренхиматозную фазы диапазон сканирования увеличивается и выбирается от уровня ключиц с полным захватом головы. Это необходимо для оценки наличия интракраниального распространения патологического процесса.
В артериальную фазу сканирование необходимо проводить в каудокраниальном направлении, в венозную фазу в краниокаудальном и паренхиматозную - в
каудокраниальном. Выбор и расчет времени сканирования в наших исследованиях связан с артериальной фазой, так как именно она является наиболее информационно значимой для оценки ангиоархитектоники опухоли.
Артериальная фаза должна запускаться одновременно с введением контрастного вещества.
Время сканирования в артериальную фазу не должно превышать время введения контрастного вещества. В наших исследованиях время сканирования в артериальную фазу в среднем составило 13.1 с.
В артериальную фазу использовалась тонкая коллимация среза 0.6 мм, в венозную и паренхиматозную - 1,2 мм. При этом питч или «шаг спирали» составлял 1,25-1,5 [5,6]. Величина экспозиции (мАс) составляла, учитывая возраст наших пациентов, в среднем 15-20 мА [6].
Во всех случаях была выполнена 3-D реконструкция полученных изображений с помощью специальных программ Angio Shaded, Angio Carotid [7,8].
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение.
Для каждой гемангиомы при проведении нашего исследования были оценены размеры опухоли, денситометрические показатели в разные фазы контрастирования, выявлен источник и вариант кровоснабжения опухоли, ангиоархитектоника, взаимоотношение с окружающими тканями и крупными сосудистыми системами, общая распространенность процесса. Денситометрические показатели гемангиом в нативную фазу в нашем исследовании составили +34+33 ед.Н [9]. Суммационный анализ фаз контрастирования гемангиом показал, что максимальный пик контрастирования отмечался в артериальную фазу и составил в среднем +146 ед.Н. В венозную фазу отмечалось постепенное снижение контрастирования гемангиомы, средняя плотность в данную фазу составила +132 ед.Н.
На 2Б-изображениях гемангиома выглядела, как объемное образование мягкотканой плотности, с достаточно ровными, четкими контурами, хорошо накапливающее контрастное вещество, преимущественно в артериальную фазу контрастирования (рис. 1).
Рис. 1 . На аксиальных 2-0 изображениях в артериальную фазу определяется объемное сосудистое образование, хорошо накапливающее контрастное вещество.
При определении вариантов кровоснабжения было выявлено, что гемангиома кровоснабжается из бассейна наружной сонной артерии от одной до четырех артерий. Чаще всего питающим сосудом являлась лицевая артерия, у 26 больных (42,6%) (рис. 2).
Рис. 2. Кавернозная гемангиома левой околоушной области и нижней губы. ЗБ-реконструкция выполнена с помощью программы angio shaded, хорошо виден один из питающих сосудов гемангиомы, a. labialis inferior, ветвь a. facialis.
У 22 больных питающим сосудом являлась верхнечелюстная артерия (36,1%) (рис. Э).
Рис. 3. Кавернозная гемангиома правой половины лица
3D-реконструкция выполнена с помощью программы angio shaded, стрелкой хорошо виден один из питающих сосудов гемангиомы, a. maxillaries.
В каждом исследовании оценивался диаметр питающих сосудов и наружной сонной артерии. В двух случаях ствол наружной сонной артерии имел атипичный ход, в виде сильной извитости, что очень затрудняло выполнение эндоваскулярной окклюзии (ЭО) [10] (рис. 4).
Рис. 4. Комбинированная гемангиома левой околоушной области.
3D-реконструкция выполнена с помощью программы angio routine, определяется извитой ствол наружной сонной артерии.
Другой вариант кровоснабжения гемангиомы, когда наряду с лицевой артерией в этом участвовала язычная артерия (как самостоятельная ветвь), отмечался у 4 больных (рис.
5).
Рис. 5. Комбинированная гемангиома левой половины лица и области нижней губы. 3D-реконструкция выполнена с помощью программы angio routine, хорошо виден один из питающих сосудов гемангиомы, a. lingualis.
Сочетание двух и более сосудов в образовании сосудистой сети гемангиомы было выявлено у 7 пациентов. Кроме лицевой и нижнечелюстной артерии в кровоснабжении участвовали поверхностная височная артерия, задняя ушная артерия или подбородочные артерии (рис. 6).
Рис.6. Комбинированная гемангиома правой околоушной области и шеи. 3D-реконструкция выполнена с помощью программы angio shaded, хорошо виден питающий сосуд гемангиомы a. auricularis posterior.
Сохранение фазности кровотока при контрастировании сосудов является характерным признаком гемангиомы и проявляется во всех случаях.
Во всех наших исследованиях венозный отток был хорошо выражен и наступал в среднем через 12-13 секунд после введения контрастного вещества. У 42 пациентов отводящим сосудом являлась внутренняя яремная вена, у 23- задняя яремная вена (рис.
7).
Рис. 7. Комбинированная гемангиома правой околоушной области и шеи. Стрелкой показана расширенная задняя яремная вена.
У 36 пациентов отмечалось расширение внутренней яремной вены. Во время паренхиматозной фазы четко определялось дольчатое строение опухоли.
В результате наших исследований была выявлена следующая семиотика гемангиом:
1.Четкая отграниченность образования.
2.Обязательное наличие паренхиматозного компонента опухоли.
3.Кровоснабжение из бассейна наружной сонной артерии, одним или несколькими сосудами.
4. Максимальный пик контрастирования в артериальную фазу.
Наше исследование проводилось на разных этапах лечения и применялось для оценки эффективности лечения (рис. 8,9).
Рис. 8. Больная А., 5 мес., кавернозная гемангиома правой половины лица, до лечения.
Рис. 9. Больная А., 5 мес., кавернозная гемангиома правой половины лица, после эмболизации ветвей наружной сонной артерии.
Нами были установлены оптимальные сроки для проведения нашего исследования: на дооперационном этапе, для изучения ангиоархитектоники опухоли, в первую неделю
после ЭО и через 6 мес после ЭО для оценки эффективности лечения в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Полученная нашим методом информация об особенностях гемодинамики и ангиоархитектоники гемангиом, коррелирует с информацией, полученной при ангиографическом исследовании (рис.10,11).
Рис. 10. Больной В., 6 мес., кавернозная гемангиома левой половины лица,
диагностическая ангиография.
Рис.11. Больной В., 6 мес., кавернозная гемангиома левой половины лица, 3D-реконструкция выполнена с помощью программы angio carotid.
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы
1. Метод МСКТ является высокоинформативным в диагностике гемангиом головы и шеи у детей.
2. Определение нормативных показателей для внутривенного контрастного болюсного исследования с использованием метода МСКТ позволяет улучшить качество диагностики гемангиом головы и шеи у детей.
3. Метод МСКТ может использоваться для планирования тактики лечения и дальнейшей оценки эффективности лечения.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы
1. Muliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformation in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. // Plast Reconstr Surg. 1982; V. 69. P. 412-420.
2. Jackson I.T., Carreno R., Potparic Z. Hemangiomas, vascular malformation and lymphovenous malformations: classifications and methods of treatment. // Plast Reconstr Surg. 1992. V. 91. P. 1216-1230.
3. Garzon M.C, Enjolras O., Frieden I.J. Vascular tumors and vascular majformations: evidence for an association. // J Am Acad Dermatol. 2000. V. 42. P. 275-279.
4. Chang M. W. Updated classification of hemangiomas and other vascular anomalies.// Lymphat Res Biol. 2003. V.1. P. 259-265.
5. Burrows P.E., Mulliken J.B., Fellows K.E., Strand R.D. Chilghood hemangiomas and vascular malformation: angiographic differentiation. // AJR Am J Roentgenol. 1983. V. 141. P. 483-488.
6. Kaman L., Singh R., Aggarwal R et al. Diagnostic and therapeutic approaches to carotid body tumours: report of three cases and review of the literature. // Aust N Z J Surg. 1999. V. 69. P. 852-855.
7. Han M.H. et al. Craniofacial a-v malformations: preoperative embolization with direct puncture and injection ofn-butil cianoacrilate.// Radiology. 1999. V. 211. P. 661-666.
8. Klippel M. Trenaunay J. Du naenrus variquex et osteohypertrophique.// Arch.Gen.Bed. 1900. V.3. P. 641 -645.
9. White RI. Barth K.H. Kaufman S.L. et al. Therapeutic embolization with detachable ballons.//1 Cardiovasc Intervent Radiol. 1980. V. 3 N 4. P. 229-241.
10. Stierlin R Zur Casuistik der Aneurysmen und des Angioma arteriale racemosum.// Langenbeck's Archives of Surgery. 1901. V. 60. N 1-2. P. 71-85.
11. Saito DM, Glastonbury CM, El-Sayed IH. et al. Parapharyngeal space schwannomas: preoperative imaging determination of the nerve of origin. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007. V. 133. P. 662-667.
12. Hiraumi H, Miura M, Hirose T. Capillary hemangioma of the tympanic membrane. // Am J Otolaryngol. 2005. V. 26. P. 351-352.
13. Ferri E, Pavon I, Armato E. Intramuscular cavernosus hemangioma of the sternocleidomastoid muscle: an unusual neck mass. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. V. 137. P. 682-683.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
