CC BY
54
ГЛАУКОМА
УДК 617.732
© Б.М. Азнабаев, А.А. Александров, А.Ш. Загидуллина, 2016
Б.М. Азнабаев1, А.А. Александров1'2, А.Ш. Загидуллина1 МУЛЬТИИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2Центр лазерного восстановления зрения «Оптимед», г. Уфа
Первичная открытоугольная глаукома является полиэтиологическим заболеванием. Постоянно ведется поиск новых диагностических критериев данного заболевания. Нами был проведен анализ клинических, морфометрических и ангиогра-фического параметров больных первичной открытоугольной глаукомой начальной и развитой стадий (основная группа). В результате исследования были установлены статистически достоверные различия основной группы с контрольной по ряду параметров, среди которых, помимо данных внутриглазного давления и геометрических параметров диска зрительного нерва, определялись общая толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки, объем их фокальных и глобальных потерь, а также ангиографический индекс кровотока диска зрительного нерва полнослойно и на уровне сплетений слоя нервных волокон.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография с ангиографией, ОКТА, морфометрические параметры, первичная открытоугольная глаукома, микроциркуляция.
B.M. Aznabayev, A.A. Alexandrov, A.Sh. Zagidullina NEW CRITERIA OF PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA EARLY DIAGNOSTICS
Primary open-angle glaucoma is a polyetiological disease. In this connection there is a constant search for new diagnostic criteria. We analyzed clinical, angiographic and morphometric parameters of patients with primary open-angle glaucoma of early and advanced stages (study group). As a result, the study has established statistically significant differences between the main and control groups in a number of parameters, among which, apart from the data of intraocular pressure and the geometric parameters of the optic nerve, we determined the total thickness of the complex of retinal ganglion cells, the amount of their focal and global loss and angiographic index of blood flow at the optic nerve head layer-by layer and at the level of radial peripapillary capillaries.
Key words: optical coherence tomography angiography, optical coherence tomography angiography, morphometric parameters, primary open-angle glaucoma, microcirculation.
Поиск наиболее информативных параметров ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) продолжается не одно десятилетие. В течение длительного периода повышение внутриглазного давления (ВГД) считалось основной причиной повреждения зрительного нерва и нарушения зрительных функций. Однако множество исследований, проведенных как отечественными, так и зарубежными авторами, доказали, что у ряда пациентов снижение ВГД не позволяет стабилизировать зрительные функции [3-7,9]. В связи с этим были сформулированы нейро-дегенеративная, метаболическая и сосудистая теории развития ПОУГ.
В последние годы в диагностике данного заболевания большое внимание уделяется показателям морфометрии диска зрительного нерва (ДЗН) и макулярной зоны, полученным при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) [1,8]. Установлено, что истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и повреждения комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) происходят задолго до появления фунциональных изменений органа зрения [2,6,11].
Развитие технологии ОКТ на сегодняшний день позволяет неинвазивно визуализировать микрососудистое русло и проводить количественную оценку микрокровотока ДЗН и сетчатки [10]. Данный метод был назван оптической когерентной томографией с ангиографией (ОКТА). Одним из новых ОКТА-параметров микроциркуляции является индекс кровотока, который пропорционален плотности сосудистого рисунка и скорости движения клеток крови к площади исследуемого участка. Индекс кровотока отражает степень перфузии исследуемой области и может быть рассмотрен как один из ранних диагностических критериев ПОУГ.
Целью исследования явилось изучение клинических, морфометрических и микроан-гиографических параметров у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях.
Материал и методы
Нами было обследовано 210 человек (390 глаз) в возрасте от 46 до 78 лет (средний возраст - 66,7±5,6 года), из них 180 (58%) женщин и 130 (42%) мужчин. Все исследуемые были разделены на 3 группы: с начальной ПОУГ - 65 человек (31%), с развитой - 55 че-
ловек (26,2%), контрольную группу составили 90 (42,8%) соматически здоровых лиц без оф-тальмопатологии. Из контрольной группы были исключены лица с отягощенным анамнезом по глаукоме. Критериями исключения пациентов из проводимого исследования являлись: сопутствующая офтальмопато-логия (кроме начальной катаракты), миопия и гиперметропия средней и высокой степеней, астигматизм выше 3,0Д; хронические аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, системные заболевания, острые нарушения кровообращения, а также хирургические вмешательства на глазах в анамнезе.
Всем участникам были проведены стандартные офтальмологические исследования: визо-, тоно-, офтальмо-, биомикро-, гониоско-пия, рефрактометрия, стандартная автоматическая периметрия, ультразвуковая эхобио-метрия. В комплекс специальных методов исследования были включены ОКТ заднего сегмента глаза и ОКТА диска зрительного нерва (Optovue Avanti RTVue XR, США). Сканирование ДЗН проводили в режимах 3D Disc и ONH. Все морфометрические параметры были получены на основе дальнейшего автоматизированного анализа.
Исследование комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) проводили в режиме GCC. Провели анализ трех следующих показателей: средняя толщина комплекса ГКС (GCC
avg. thickness), объем фокальных потерь (FLV), который характеризует количественные изменения объема ГКС и объем глобальных потерь (GLV), являющийся показателем диффузной потери ГКС и отражающий среднюю потерю объема комплекса ганглиозных клеток [7].
ОКТА проводилась бесконтактно и без введения красителей. Сканирование ДЗН осуществляли на участке размером 4,5 х 4,5 мм в режиме Angio Disc. При помощи автоматической сегментации сосудистые сплетения ДЗН были разделены на четыре уровня: ONH (полнослойный), Vitreous (поверхностные сплетения), RPC (слой нервных волокон), Choroid/Disc (хориоидея). Индекс кровотока ДЗН определяли в автоматическом режиме.
Статистическую обработку проводили при помощи пакета программы IBM SPSS Statistics v.21.
Результаты и обсуждение
Основные клинические данные и мор-фометрические параметры исследуемых лиц приведены в таблице.
Острота зрения у больных начальной стадией ПОУГ в среднем составила 0,58±0,34 (с максимальной коррекцией в среднем -0,89±0,18), в то время как у больных с развитой стадией ПОУГ острота зрения в среднем составила 0,45±0,32 (с максимальной коррекцией - 0,76±0,22), что было ниже соответствующего параметра в контрольной группе (p<0,05).
Таблица
Характеристика исследуемых лиц, M±p
Показатель ПОУГ начальная (n=65) ПОУГ развитая (n=55) Контроль (n=90)
Острота зрения 0,58±0,34 0,45±0,32* 0,5±0,36
Острота зрения с коррекцией 0,89±0,18 0,76±0,22* 0,9±0,15
ВГД, мм.рт.ст. 19,02±3,95* 20,08±4,75* 16,8±3,11
Толщина роговицы, мкм 543,92±36,09 549,03±31,9 538,9±37,3
Rim area, мм2 1,28±0,29* 1,18±0,52* 1,5±0,34
Disk area, мм2 2,12±0,42 2,07±0,41 2,1±0,36
Oup volume, мм2 0,2±0,19* 0,21±0,23* 0,129±0,14
Cup/Disc area ratio 0,37±0,14* 0,41±0,24* 0,28±0,18
Cup/Disc vert. ratio 0,56±0,15 0,58±0,27 0,44±0,22
Cup/Disc hor. ratio 0,63±0,14 0,63±0,28 0,52±0,25
RNFL thickness, мм 96,7±9,47 87,53±17,06* 100,4±6,58
GCC avg. thickness, мм 93,98±8,89* 90,0±86,71* 97,32±7,7
FLV, % 1,64±2,5* 4,28±4,59* 0,47±1,02
GLV, % 4,88±4,81* 11,43±10,32* 1,83±1,9
ОКТА индекс кровотока ONH 0,138±0,024* 0,132±0,039* 0,146±0,024
ОКТА индекс кровотока Vitreous 0,018±0,01 0,018±0,011 0,019±0,009
ОКТА индекс кровотока RPC 0,055±0,03* 0,045±0,029* 0,065±0,019
ОКТА индекс кровотока Choroid/Disc 0,134±0,026* 0,125±0,029* 0,137±0,028
* Достоверность различий по сравнению с контролем (p<0,05).
Примечание. rim area - объем нейроретинального пояска; cup/disk area ratio - соотношение размеров экскавации и площади ДЗН; Cup/Disc vert. ratio - соотношение размеров экскавации и вертикального размера ДЗН; Cup/Disc hor. ratio - шотношение размеров экскавации и горизонтального размера ДЗН; RNFL thickness - средняя толщина СНВС; GCC avg. thickness - средняя толщина ГКС; FLV - объем фокальных потерь ГКС, GLV - объем глобальных потерь ГКС.
Уровень ВГД в обеих группах больных с ПОУГ оказался достоверно выше контроля (р<0,05), при этом достоверных различий между значениями толщины роговицы в исследуемых группах отмечено не было.
Площадь нейроретинального пояска в обеих подгруппах больных с ПОУГ оказалась достоверно ниже контроля (р<0,05). Статистически достоверным по сравнению с контрольной группой оказалось увеличение объ-
ема экскавации ДЗН в обеих исследуемых группах (р<0,05). Статистически достоверным оказалось также снижение общей толщины слоя нервных волокон сетчатки в подгруппе больных с развитой стадией ПОУГ (в среднем составила 87,53±17,06 мм) по сравнению с контролем (р<0,05).
Объем фокальных и глобальных потерь комплекса ганглиозных клеток сетчатки в группах с начальной и развитой ПОУГ оказался выше значений контрольной группы (р<0,05), при этом объем фокальных потерь ГКС в группе больных с развитой стадией ПОУГ превышал значения контроля в девять раз, а объем глобальных потерь - в шесть раз.
Индекс кровотока ДЗН по данным ОКТА у больных начальной ПОУГ на уровне ОКИ в среднем составил 0,138±0,024, что на 5,5% ниже аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,05); на уровне КРС -0,055±0,03, что на 15,4% ниже аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,05); на уровне СЬого1^Б18С составил 0,134±0,026, что на 2,2% ниже аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,05).
У больных С развитой стадией ПОУГ было выявлено статистически достоверное
снижение индекса кровотока ДЗН на уровне ОКИ (0,132±0,039), что на 9,6% ниже данного показателя в контрольной группе и на 4,4% ниже показателя в группе больных начальной ПОУГ (р<0,05). Было отмечено статистически достоверное снижение индекса кровотока на уровне КРС (0,045±0,029), который оказался на 30,8% ниже аналогичного показателя в контрольной группе и на 18,2% ниже показателя в группе больных начальной ПОУГ (р<0,05). Индекс кровотока на уровне СЬо-го1^Б18С в среднем составил 0,125±0,029, что на 8,8% ниже аналогичного показателя в контрольной группе и на 6,8% ниже показателя в группе больных начальной ПОУГ (р<0,05).
Вывод
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что в диагностике первичной открытоугольной глаукомы необходимо применять мультиинструментальный подход. Пациентам с уровнем ВГД в пределах статистической нормы целесообразно проводить оценку морфометрических параметров диска зрительного нерва и сетчатки. Данной категории больных показано проведение ОКТА, так как это исследование позволяет получить информацию о состоянии перфузии диска зрительного нерва.
Сведения об авторах статьи: Азнабаев Булат Маратович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 275-97-65.
Александров Аркадий Андреевич - врач-офтальмолог ЦЛВЗ «Оптимед», ассистент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: arkashapost@mail.ru. Загидуллина Айгуль Шамилевна - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 275-97-65. E-mail: aigul.zagidullina@gmail.com.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азнабаев, Б.М. Оптическая когерентная томография + ангиография глаза / Б.М. Азнабаев, Т.Р. Мухамадеев, Т. И. Дибаев - М.: «Август Борг», 2015. - 248 с.
2. Акопян, В.С. Оценка комплекса ганглиозных клеток сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме / В.С. Акопян, Н.С. Семенова, И.В. Филоненко, М.А. Цысарь // Офтальмология. - 2011. - №1 (8). - С. 20-26.
3. Бунин, А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (аналитический обзор) // Глаукома: материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». - М., 1999. - C. 9-12.
4. Волков, В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. - М.: Медицина, 2001. - 350 с.
5. Егоров, Е.А. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукомной оптической нейропатии / Е.А. Егоров, С.Б. Тагирова, Ж.Ю. Алябьева // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2002. - №2. - С. 61-65.
6. Курышева, Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н.И. Курышева. - М.: Медпресс, 2006. - 136 с.
7. Курышева, Н.И. Новые технологии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы / Н.И. Курышева, О.А. Паршунина, Т.Д. Ардженишвили, Е.Ю. Иртегова [и др.] // Национальный журнал Глаукома. - 2015. - N° 2 (14). - С. 22-31.
8. Лумбросо, Б. ОКТ (сетчатка, сосудистая оболочка, глаукома): пер. с англ. / Б. Лумбросо, М. Рисполи. - М.: Бином, 2014. - 208 c.
9. Мозаффари, М., Фламмер, Й. Кровообращение глаза и глаукомная оптическая нейропатия: пер. с англ. Д.М. Нефедова, Ю.С. Астахов. - СПб.: Эко-Вектор, 2013. - 141 с.
10. Jia Y. Split-spectrum amplitude decorrelation angiography with optical coherence tomography / Y. Jia, O. Tan, J. Tokayer, et al. // Biomedical Optics Express. - 2012. - Vol. 20. - №4. - P. 4710-4725.
11. Quigley H.A., Katz J., Derick R.J. et al. An evaluation disk and nerve fiber layer examination in monitoring progression of early glaucoma damage // Ophthalmol. - 1992. - Vol.99. - N 1. - P.19-28.
