CC BY
40
УДК 617.732
© Коллектив авторов, 2016
А.Ш. Загидуллина1, А.А. Александров1'2, А.Ф. Самигуллина1, Б.М. Азнабаев12 КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ ПАРАМЕТРА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА С ПОКАЗАТЕЛЯМИ РЕТРОБУЛЬБАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2Центр лазерного восстановления зрения «Оптимед», г. Уфа
Оптическая когерентная томография с ангиографией (ОКТА) является новым методом оценки микроциркуляции в офтальмологии. Был проведен корреляционный анализ параметра микроциркуляции (индекс кровотока) диска зрительного нерва с показателями ретробульбарной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой начальной и развитой стадий. В результате исследования была установлена корреляционная связь индекса кровотока со скоростными характеристиками всех исследуемых ретробульбарных сосудов.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография с ангиографией, ОКТА, цветовое допплеровское картирование, первичная открытоугольная глаукома.
A.Sh. Zagidullina, A.A. AlexandroV' A.F. Samigullina, B.M. Aznabaev CORRELATION LINKS OF MICROCIRCULATION PARAMETERS OF THE OPTIC DISC WITH THE PARAMETERS OF RETROBULBAR HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA
Optical coherence tomography with angiography (OCTA) is a new method of assessment of the microcirculation in ophthalmology. Correlation analysis of parameters of microcirculation (blood flow index) of the optic nerve with indicators of retrobulbar hemodynamics in patients with open-angle glaucoma of early and advanced stages was performed. Correlation between blood flow index with the high-speed characteristics of retrobulbar vessels was established.
Key words: optical coherence tomography with angiography, OCTA, color Doppler mapping, primary open-angle glaucoma.
В современном представлении первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием. Долгое время развитие и прогрессирование функциональных изменений со стороны органа зрения у больных данным заболеванием связывали с повышением внутриглазного давления (ВГД). Однако, несмотря на достижение ВГД целевого уровня, у многих пациентов заболевание продолжает прогрессировать [2,3,9,10,12]. Множество исследователей патогенеза данного заболевания наряду с нарушением оттока внутриглазной жидкости и повышением ВГД выделяют сосудистый фактор как одну из причин развития и прогресси-рования ПОУГ [1-5,9-11,17]. Сосудистая теория патогенеза глаукомы основана на поиске механизмов повреждения зрительного нерва, не связанных с изменениями ВГД [5].
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) до недавнего времени оставалось основным методом оценки глазного кровотока. Существует множество научных публикаций, посвященных изучению состояния регионарной гемодинамики глаза при ПОУГ, которые подтверждают нарушение кровоснабжения глаза при данном заболевании [4,7,8,10,16]. Метод ЦДК позволяет исследовать гемодинамику в ретробульбарных сосудах (задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), глазной
артерии (ГА)). Однако исследование микроциркуляции при помощи данного метода невозможно [7].
Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА) - это новый метод визуализации микрососудистого русла сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) с возможностью количественной оценки кровотока на различной глубине исследуемой ткани (от крупных поверхностных ретинальных сосудов до микроциркуляторной сети) [14,15,17]. Принцип метода основан на анализе движения крови по сосудам, при этом используется информация об изменении амплитуды отраженного от эритроцитов оптического луча [13].
Целью работы явилось изучение корреляционных взаимосвязей параметра микроциркуляции ДЗН (индекс кровотока) и показателей ретробульбарного кровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой по данным оптической когерентной томографии-ангиографии и цветового допплеровского картирования.
Материал и методы
Нами был обследован 51 пациент (101 глаз) с начальной и развитой стадиями ПОУГ, из них женщин 78,4%, мужчин - 21,6%. Контрольную группу составили 48 (96 глаз) соматически здоровых лиц без офтальмопатологии. Исследуемые были сопоставимы по возрасту. Критериями исключения пациентов из прово-
димого исследования являлись аномалии рефракции (миопия и гиперметропия средней и высокой степеней, астигматизм выше 3,0Д); наличие хронических аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, системных заболеваний, острых нарушений кровообращения в анамнезе. В исследование были включены пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим вмешательствам на глазах.
Для оценки ретробульбарного кровотока проводили ЦДК при помощи ультразвукового диагностического сканера Medison Му-Sono Ш (Южная Корея) по стандартной методике, транспальпебральным способом при помощи линейного датчика с частотой 5-12 МГц в импульсно-волновом режиме. Скоростные параметры кровотока регистрировали в ГА, ЦАС, латеральных и медиальных ЗКЦА, при этом оценивались следующие параметры: пиковая систолическая скорость (Vsyst), конечная диастолическая скорость (Vdiast), средняя скорость ^теап), индекс резистентности (М) - отношение разности Vsyst и Vdiast к Vsyst, пульсационный индекс (Р1) -отношение разности Vsyst и Vdiast к Vmean.
Изучение микроциркуляции ДЗН осуществлялось при помощи оптической когерентной томографии-ангиографии с применением алгоритма SSADA на спектральном оптическом когерентном томографе Ор1юуие ЯТУие Ауапй ХЯ с функцией А^юУие (США). Обследование проводилось бесконтактно и без введения контрастных веществ. Сканирование ДЗН осуществляли на участке
размером 4,5^4,5 мм в режиме Angio Disc, представляющем собой серию последовательных горизонтальных и вертикальных оптических срезов ДЗН. Уровень ОКТ-сигнала во всех случаях был выше или равен 50 из максимально возможных 80. Сегментацию проводили на четырех уровнях: ONH (полно-слойный и включает в себя как сосуды поверхностного, так и глубокого сплетений ДЗН), Vitreous (проходит по поверхности ДЗН и захватывает мелкие поверхностные сосудистые сплетения), RPC (уровень, проходящий в слое нервных волокон и захватывающий в себя перипапиллярные капилляры), Cho-roid/Disc (уровень, проходящий по пигментному эпителию сетчатки и включающий в себя слой хориокапилляров). Полученные ан-гиограммы подвергались количественному анализу с расчетом индекса кровотока ДЗН (имеет числовое значение от 0 до 1 и пропорционален плотности сосудистого рисунка и скорости движения клеток крови к площади исследуемого участка), который измерялся прибором автоматически.
Статистическая обработка полученного материала проводилась при помощи программы IBM SPSS Statistics v.21. Применяли стандартные методы описательной статистики с вычислением критерия достоверности, уровня значимости и корреляционного критерия р Спирмена.
Результаты и обсуждение
Средние значения индексов кровотока, измеренных на различных уровнях сегментации, приведены ниже в табл. 1.
Таблица 1
Индекс кровотока у больных ПОУГ по данным ОКТ-ангиографии, M±p
Уровень сегментации ПОУГ Контроль (n=96)
начальная (n=48) стадия развитая (n=53) стадия
ONH 0,138±0,024*# 0,132±0,039*# 0,146±0,024
Vitreous 0,018±0,01 0,018±0,011 0,019±0,009
RPC 0,055±0,03*# 0,045±0,029*# 0,065±0,019
Choroid/Disc 0,134±0,026*# 0,125±0,029*# 0,137±0,028
^Достоверность различий по сравнению с контролем (p<0,05). # Достоверность различий между подгруппами ПОУГ (p<0,05).
По результатам исследования было выявлено статистически достоверное снижение индекса кровотока ДЗН у больных первичной открытоугольной глаукомой на уровнях ОКИ, ЯРС и Choroid/Disc (р<0,05). У больных с развитой стадией ПОУГ индекс кровотока ДЗН оказался достоверно ниже (р<0,05), чем у больных с начальной стадией заболевания.
По результатам исследования ретро-бульбарного артериального кровотока методом ультразвуковой допплерографии в режиме ЦДК было выявлено статистически достоверное снижение скоростных параметров кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА у больных ПОУГ
начальной и развитой стадий относительно контрольной группы (p<0,05).
По результатам проведенного корреляционного анализа у больных с начальной первичной открытоугольной глаукомой была обнаружена достоверная слабая положительная связь индекса кровотока ДЗН на уровне Vitreous с индексом резистентности латеральных ЗКЦА (р=0,352; p=0,014), индекса кровотока ДЗН на уровне RPC с индексом резистентности латеральных ЗКЦА (р=0,327; p=0,023), индекса кровотока ДЗН на уровне Cho-roid/Disc с пульсационным индексом латеральных ЗКЦА (р=0,319; p=0,027).
У'*- MhfH. и fiigm. OD
Рис. Протокол исследования индекса кровотока ДЗН с сегментацией на уровне сплетений слоя нервных волокон (ЯРС) больного ПОУГ
Таблица 2
Показатели ретробульбарного кровотока у больных ПОУГ по данным ЦДК, M±p_
Параметр кровотока ПОУГ Контроль
начальная (n=48) стадия развитая (n=53) стадия (n=96)
ГА Vsist, см/с 42,87±5,53* 41,12±6,23* 47,85±6,22
ГА Vdiast, см/с 11,89±3,08* 12,78±3,9* 15,12±4,6
ГА Vmean, см/с 13,36±3,04* 13,47±3,53* 14,05±3,65
ГА 1Я 0,7±0,11* 0,66±0,14* 0,86±0,12
ГА Р1 1,41±0,34* 1,28±0,34* 1,96±0,4
ЦАС Vsist, см/с 14,06±3,57 13,73±2,93* 14,36±4,1
ЦАС Vdiast, см/с 3,81±3,17* 3,98±3,87* 5,1±2,3
ЦАС Vmean, см/с 4,12±2,02 3,97±1,57* 4,9±1,9
ЦАС 1Я 0,8±0,26* 0,81±0,28* 1,0±0,25
ЦАС Р1 1,86±0,95* 1,84±0,97* 1,74±0,97
ЗКЦА лат. Vsist, см/с 12,23±0,76* 11,88±0,66* 15,82±0,78
ЗКЦА лат. Vdiast, см/с 3,72±0,46* 3,66±0,4* 5,3±0,52
ЗКЦА лат. Vmean, см/с 6,45±0,59* 6,39±0,7* 9,2±0,61
ЗКЦА лат. 1Я 0,63±0,054 0,64±0,04* 0,57±0,04
ЗКЦА лат. Р1 1,32±0,11* 1,32±0,12* 1,21±0,14
ЗКЦА мед. Vsist, см/с 12,12±0,92* 11,76±0,86* 14,8±0,9
ЗКЦА мед. Vdiast, см/с 3,77±0,4* 3,68±0,34* 6,8±0,33
ЗКЦА мед. Vmean, см/с 6,45±0,44* 6,34±0,48* 8,7±0,54
ЗКЦА мед. 1Я 0,58±0,09 0,59±0,05 0,5±0,04
ЗКЦА мед. Р1 1,37±0,2 1,38±0,24 1,1±0,32
* Достоверность различий по сравнению с контролем (р<0,05).
У больных с развитой первичной откры-тоугольной глаукомой была обнаружена достоверная слабая положительная связь индекса кровотока ДЗН на уровне ЯРС со средней скоростью в латеральных ЗКЦА (р=0,334; р=0,015) и слабая положительная связь индекса кровотока ДЗН на уровне ЯРС с пульсационным индексом центральной артерии сетчатки (р=0,361; р=0,008). Достоверная отрицательная связь слабой силы была обнаружена между индексом кровотока ДЗН на уровне Choroid/Disc и пиковой систолической скорости кровотока в глазной артерии (р= -0,298; р=0,03).
Таким образом, корреляционная связь
индекса кровотока диска зрительного нерва была обнаружена со всеми исследуемыми ретро-бульбарными сосудами. Связь показателей цветового допплеровского картирования с индексом кровотока ОКТА была отмечена на уровнях сегментации Vitreous, RPC и Choroid/Disc. Наибольшее количество корреляций индекса кровотока диска зрительного нерва с показателями ретробульбарного кровотока было обнаружено на уровне сплетений слоя нервных волокон (RPC), что говорит о высокой значимости измерений на данном уровне в диагностике нарушений микроциркуляции диска зрительного нерва.
Сведения об авторах статьи: Загидуллина Айгуль Шамилевна - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347) 275-97-65. E-mail: aigul.zagidullina@gmail.com. Александров Аркадий Андреевич - врач-офтальмолог ЦЛВЗ «Оптимед». Адрес: г. Уфа, ул. 50 лет СССР, 8. Тел. 8(347) 277-60-60, ассистент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347) 275-97-65. E-mail: arkashapost@mail.ru.
Самигуллина Айгуль Фидратовна - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347) 275-97-65. E-mail: saf-09@mail.ru.
Азнабаев Булат Маратович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (347) 275-97-65.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакшинский, П.П. Патогенетические механизмы нарушения глазной микроциркуляции при первичной открытоугольной глаукоме: дис. ... д-ра мед. наук / П.П. Бакшинский. - М., 2009. - 307 с.
2. Волков, В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. - М.: Медицина. - 2001. - С. 27.
3. Егоров, Е.А. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукомной оптической нейропатии / Е.А. Егоров, С.Б. Тагирова, Ж.Ю. Алябьева // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2002. - №2. - С. 61-65.
4. Киселева, Т.Н. Цветовое допплеровское картирование в офтальмологии // Вестник офтальмологии. - 2001. - №6. - C. 51-53.
5. Курышева, Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н.И. Курышева. - М.: Медпресс, 2006. - 136 с.
6. Курышева, Н.И. Глазная гемоперфузия и глаукома / Н.И. Курышева. - М.: Гринлайт, 2014. - 128 с.
7. Курышева, Н.И. Новые технологии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы / Н.И. Курышева, О.А. Паршунина, Т.Д. Ардженишвили, Е.Ю. Иртегова [и др.] // Глаукома. - 2015. - № 2 (14).- С. 22-31.
8. Лоскутов И.А. Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии: автореф. дисс....д-ра мед. наук / И.А. Лоскутов. - М., 2002. - 42 с.
9. Flammer J. Vascular dysregulation: a principal risk factor for glaucomatous damage? / J. Flammer, I.O. Haefliger, S. Orgul, T.J. Resink // Glaucoma. - 1999. - №8. - P. 212-219.
10. Flammer J. The impact of ocular blood flow in glaucoma / J. Flammer, S. Orgul, V.P. Costa [et al.] // Prog. Retin. Eye Res. - 2002. -№21. - P. 359-393.
11. Harris A. Colour Doppler analysis of ocular vessel blood velocity in normal-tension glaucoma / A. Harris, R.C. Sergott, G.L. Spaeth, J.L. Katz, J.A. Shoemaker, B.J. Martin // Am. J. Ophthalmol. - 1994. - Vol. 118. - P. 642-649.
12. Hayreh S.S. The optic nerve heard circulation in health and disease // Exp. Eye Res. - 1995. - Vol. 61. - No. 3. - P. 259-272.
13. Jia Y. Split-spectrum amplitude decorrelation angiography with optical coherence tomography / Y. Jia, O. Tan, J. Tokayer [et al.] // Biomedical Optics Express. - 2012. - Vol. 20. - №4. - P. 4710-4725.
14. Jia Y. Optical coherence tomography angiography of optic disc perfusion in glaucoma / Y. Jia, E. Wei, X. Wang // Ophthalmology. -2014. - №121 (7). - P. 1322-1332.
15. Lumbroso B., Huang D., Jia Y., Fujimoto J.A, Rispoli M. Clinical Guide to Angio-OCT: Non Invasive, Dyeless OCT Angiography //Jaypee Brothers Medical Pub. - 2015. - P.86.
16. Marjanovic I. Changes in the retrobulbar hemodynamic parameters after decreasing the elevated intraocular pressure in primary open-angle glaucoma patients / I. Marjanovic, A. Martinez, M. Marjanovic, N. Milic, D. Kontic, P. Hentova-Sencanic, V. Markovic, M. Bozic // Srp. Arh. Celok. Lek. - 2014. - Vol. 142. - №5. - P. 286-290.
17. Morrison J. Quantitative OCT angiography of optic nerve head blood flow / J. Morrison, J. Tokayer, O. Tan, L. Lombardi [et al.] // Biomedical optics express, 2012. - № 12 (3).
УДК 617.7-001.15 © Коллектив авторов, 2016
А.П. Клейман, О.А. Киселева, Е.Н. Иомдина, А.М. Бессмертный ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА (АППАРАТ МАКДЭЛ-08) КАК ЭЛЕМЕНТА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, г. Москва
Проанализированы предварительные результаты низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) (аппарат МАКДЭЛ-08) как одного из элементов комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). НИЛТ проводилась 11 пациентам (17 глаз) в возрасте 58-76 лет со II и III стадиями ПОУГ с помощью аппарата Макдэл-08. Курс НИЛТ состоял из 10 ежедневных сеансов по 10 минут каждый. Перед началом НИЛТ и после окончания терапии всем пациентам проводились визометрия и транспальпебральная реоофтальмография (ТП РОГ). По окончании курса НИЛТ у всех пациентов отмечено улучшение остроты зрения: в группе со II стадией ПОУГ - с 0,4-0,9 (0,70±0,17) до 0,6-1,0 (0,87±0,16); в группе с III стадией ПОУГ - с 0,1-0,8 (0,53±0,25) до 0,3-1,0 (0,69±0,25). Достигнутый уровень оставался неизменным на протяжении всего срока наблюдения. Данные ТП РОГ свидетельствуют об улучшении показателей глазной гемодинамики на фоне НИЛТ и на протяжении 3 месяцев дальнейшего наблюдения. Применение аппарата Макдэл-08 на основе гелий-неонового лазера является физиологически обоснованным и эффективным элементом комплексного лечения ПОУГ.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, низкоинтенсивная лазерная терапия, гелий-неоновый лазер, аппарат МАКДЭЛ-08.
A.P. Kleyman, O.A. Kiseleva, E.N. Iomdina, A.M. Bessmertniy ASSESSMENT OF THE USE OF LOW-INTENSITY RADIATION FROM HELIUM-NEON LASER (MACDEL-08) AS PART OF A COMPREHENSIVE TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA
We analyzed preliminary results of low-intensity laser therapy (LILT) (MACDEL-08) as one of the elements of complex treatment of primary open-angle glaucoma (POAG). LILT with use of MACDEL-08 was performed in 11 patients (17 eyes) aged 58-76 with II and III stages of POAG. Course of LILT consisted of 10 daily sessions of 10 minutes each. All participants underwent determination of visual acuity and transpalpebral rheoophthalmography (TR) before and after LILT. Improvement of visual acuity was observed in all patients after LILT course: in group with II stage of POAG - from 0,4-0,9 (0,70±0,17) to 0,6-1,0 (0,87±0,16); in group with III stage of POAG - from 0,1-0,8 (0,53±0,25) to 0,3-1,0 (0,69±0,25). The achieved level was unchanged for the whole observation period. TR has shown improvement of eye hemodynamics during LILT and after it for 3 months of observation period. The use of MACDEL-08 based on helium-neon laser is physiologically sound and effective element of complex treatment of POAG.
Key words: primary open-angle glaucoma, low-intensity laser therapy, helium-neon laser, MACDEL-08.
