CC BY
38
мультидисциплинарныи подход и протокол диагностики нарушений мозговых механизмов регуляции уровня активного бодрствования, высших психических функций, речи и поведения у детей 5-3
лет с алалией ( сообщение i)
Илюхина Валентина Александровна
Профессор, доктор биологических наук, ведущий эксперт ФГНУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург, Россия
Броневая Татьяна Борисовна
канд. психол. наук, младший научный сотрудник ФГНУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург
Нурок Марина Юрьевна
врач-невролог
ФГНУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург
Кошулько Марина Алексеевна
младший научный сотрудник, психолог ФГНУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург
АННОТАЦИЯ
В статье представлено обоснование информативности разработанного мультидисциплинарного подхода и Протокола диагностики нарушений мозговых механизмов развития речи, игровой и продуктивной деятельности, эмоционально-мо-тивационной сферы и приспособительного поведения у детей с разными формами алалии, с использованием параметров сверхмедленных информационно-управляющих систем головного мозга и организма, в комплексе с клиническими, педагогическими и психологическими методами исследования.
ABSTRACT
The article presents a &udy information content developed by a multidisciplinary approach and the Protocol diagnosis of brain mechanisms of speech development, gaming and productive activities, emotional-motivational sphere and adaptive behavior in children with various forms of alalia using parameters infraslow information and control sy^ems of the brain and the body, combined with clinical, pedagogical and psychological research methods.
Ключевые слова: алалия, мультидисциплинарный подход, Протокол, нарушение мозговых механизмов регуляции уровня активного бодрствования, развития речи, эмоций, поведения.
Keywords: alalia, multidisciplinary approach, protocol, the cerebral mechanisms of regulation of active wakefulness level, the development of speech, emotion and behavior.
Накопление знаний по изучению мозговых механизмов организации психических функций, речевой деятельности и их нарушений в ходе онтогенетического развития детей (начиная с внутриутробного периода) создало предпосылки к разработке и реализации мультидисциплинарного подхода, объединяющего специалистов медицинской, педагогической, психологической и физиологической науки с единством целей и задач.
В многолетних исследованиях Лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН был разработан и реализован инновационный подход к мультидисциплинарным клиническим, педагогическим, психологическим и физиологическим исследованиям у детей дошкольного возраста (4-7 лет) с задержкой психического развития (ЗПР) и общим недоразвитием речи разного уровня речевого развития (ОНР I —III), при отдаленных последствиях пре- и перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза [1-5].
Подход включал: а) анализ данных анамнеза и клинических проявлений резидуально-органического поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза; б) интегральные психологические и логопедические критерии уровня акту-
ального психического и речевого развития ребёнка [6], с использованием модификации функционально-уровневого подхода С.А. Домишкевича [7]; в) физиологические параметры сверхмедленных информационно-управляющих систем головного мозга и регулируемых мозгом систем организма, участвующих в механизмах нейрогуморальной и биохимической регуляции уровня активного бодрствования, организации высших психических функций, речевого и компенсаторно-приспособительного поведения [3, 8, 10].
В рамках этого подхода: - раскрыты особенности и выраженность резидуально-органического поражения головного мозга обследованных детей на разных уровнях структурно-функциональной организации (стволовом, надсегмен-тарном, подкорковом, корковом);
- определены типовые особенности возрастных нарушений развития механизмов регуляции фронто-таламической системы и лимбико-ретикулярных механизмов, участвующих в организации уровня активного бодрствования, эмоций, высших психических функций, речи, познавательной деятельности в разные периоды онтогенеза [3, 8, 10];
- разработаны и используются в повседневной практике авторские схемы комплексной реабилитации указанного
контингента детей, включающие: а) фармакологическую коррекцию, направленную на повышение энергетического потенциала, при отдалённых последствиях пре- и перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС обследованных детей (антигипоксанты, антиоксиданты); б) транскраниальную микрополяризацию (ТКМП), активирующую механизмы фронто-таламической системы и тесно связанные с ней мозговые системы регуляции уровня активного бодрствования, эмоций, памяти, высших психических функций, речевого и приспособительного поведения [4, 5, 9, 13].
Курс анодной ТКМП префронтальной области (поле 9), включает 3-4 сеанса длительностью 20 мину (сила тока 80100 мкА),, интервалы между сеансами 1-2 недели; в) корре-ционно-развивающие психологические и\ или логопедические занятия, проводимые по ходу каждого сеанса и между сеансами ТКМП [3, 9, 10].
Анализ отдалённых результатов показал, что 50% детей с умеренно выраженными (3 балла) резидуально-органиче-скими поражениями ЦНС гипоксически-ишемического ге-неза, прошедших 1-2 курса комплексной реабилитации по нашим программам в 4-5 лет, в последующим успешно обучаются в начальных классах общеобразовательной школы [3]. При не полном купировании исходно выраженных речевых нарушений (ОНР II-III), требующих дополнительных логопедических занятий, дети поступали в коррекционные классы общеобразовательной школы.
Известно, что алалия входит с число тяжелых и трудно корригируемых расстройств развития речи у детей дошкольного возраста. По МКБ-10 при расстройствах экспрессивной речи определяют моторную алалия (F.80.1), рецептивной речи (F.80.2.) - сенсорную алалию. Малая эффективность существующих способов реабилитации детей с алалией представляет проблему их социализации.
Дети с алалией, не получившие своевременной помощи, в меньшей степени овладевают неречевыми навыками и нередко их психическое развитие приобретает черты вторичной умственной отсталости.
Шкала оценки нарушений развития речи, игровой и про Т.Б.).
В настоящее время не существует общепринятого подхода к лечению детей с алалией. Предлагаемые методы, приёмы и направления не могут обеспечить полной реабилитации данного контингента детей. Возможность восстановления развития речи при сенсорной и сенсо-моторной алалии многими авторами ставится под сомнение. Традиционные схемы реабилитации малоэффективны в условиях многолетней постоянной психолого-педагогической кор-рекционно-развивающей работы.
Предлагаемый нами стандартизированный Протокол мультидисциплинарного обследования детей с алалией до начала реабилитации включает: 1. Раздел клинико-невроло-гического обследования, в том числе: а) данные анамнеза; б) результаты неврологического осмотра с бальной оценкой выраженности резидуально-органического поражения ЦНС (на стволовом, пирамидном, экстрапирамидном и корковом уровнях); в) оценку нарушений нейрорефлекторных и нейрогуморальных механизмов сверхмедленных информационно-управляющих систем, регулируемых ЦНС и ВНС, с последующим анализом исследуемых параметров на разных этапах реабилитации детей по 5-ти бальной шкале (5 баллов - нарушения резко выражены; 4 балла - выражены; 3 балла - умеренно выражены; 2 балла - слабо выражены; 1 балл - отсутствует).
2. С учетом существующих сложностей психолого-логопедического обследования детей с алалией Т.Б. Броневой в качестве основных параметров было предложено включить в шкалы оценки нарушений уровня развития: а) сформиро-ванности речи как средства общения; б) понимания речи и педагогических параметров нарушений: в) игровой деятельности; г) продуктивной деятельности.
Дети обследовались методом наблюдения. Там, где это было возможно ребенку предлагались тесты: «Доска Сеге-на», «Почтовый ящик», «Разрезные картинки», «Пирамидки». Для каждой исследуемой речевой функции, игровой и продуктивной деятельности была разработана Шкала оценки нарушений (Таблица 1).
Таблица 1.
ктивной деятельности у детей 3-5 лет с алалией (Броневая
Баллы Уровни развития
1.Сформированность речи как средство общения
5 - ребенок не общается, речь не выступает, как средство общения.
4 - общается ситуативно, по бытовой необходимости (жестами, вокализациями, с криками, плачем и так далее).
3 - общается по необходимости жестами, звукоподражаниями, слогами и искаженными словами (запас слов ограничен бытовыми общеупотребительными простыми словами).
2 - общается отдельными общеупотребительными словами, преимущественно именами существительными, инициативу в вербальном взаимодействии не проявляет.
1 - переход к общему недоразвитию речи 1-го уровня речевого развития.
II. Понимание речи
5 - обращенную речь не понимает, реагирует только на действия или интонацию знакомых людей. - ситуативно понимает речь близких людей в знакомой бытовой ситуации, на свое имя не всегда
4 реагирует, понимает интонацию хорошо знакомых людей, ярко выражены эмоции, не всегда адекватно реагирует на действия окружающих; - понимает речь в контексте знакомой ситуации со знакомыми предметами и людьми, реагирует
3 на свое имя, на выраженную эмоциональную речь; - понимает обращенную речь, состоящую из простых несложных предложений, выполняет про-
2 стые инструкции (дай, найди, покажи и т.д.), затрудняется в понимании более сложных грамматических категорий, не понимает предложений с простыми предлогами, прилагательными.
III. Игровая деятельность
5 - ребенок манипулирует окружающими предметами;
4 - предпринимает попытки процессуальной деятельности (хватает машинки, складывает башни, перекладывает игрушки в ведро, грузовик и т.д.) в продуктивный контакт в игровой деятельности не вступает
3 - ребенок выполняет простые взаимодействия со знакомыми игрушками, ситуативно вступает в игровое взаимодействие.
IV. Продуктивная деятельность
5 - самостоятельная деятельность хаотичная неструктурированная, взаимодействие невозможно; - в самостоятельной деятельности присутствуют элементарные действия (кидает машинку, ста-
4 вит машинку, ставит кубик на кубик, насыпает песок в ведро и т.д.), самостоятельно за взрослым действие не повторяет, необходимо привлекать внимание к собственной деятельности, может ситуативно повторять простые действия за взрослым;
3 - владеет элементарными игровыми действиями
Обобщение данных литературы и результатов наших основу разработки Шкалы уровней речевого развития детей многолетних исследований были положены Т.Б. Броневой в дошкольного возраста (Таблица 2).
Таблица 2.
Шкала уровня речевого развития (УРР) детей дошкольного возраста 3-6 лет (Броневая Т.Б.)
УРР Характеристика (Контингент детей)
I Контакт глаз затруднен или невозможен. Речь, как средство общения, не выступает. Продуктивному речевому контакту ребенок недоступен. Возможна спонтанная речь. Общается в случае бытовой необходимости жестами, отдельными звуками. Обращенную речь понимает в знакомой бытовой ситуации при крайней необходимости. На сверстников реагирует ситуативно, самостоятельного интереса к окружающим не проявляет, может не реагировать на свое имя. Игровая деятельность сводится к элементарному манипулированию предметами. (Моторная алалия, сенсо-мо-торная алалия, сенсорная алалия, системное недоразвитие речи).
II С трудом удерживает контакт глаз. Понимание обращенной речи затруднено. Ребенок понимает только близких людей в знакомых бытовых ситуациях. Не всегда реагирует на свое имя. В самостоятельной речи присутствуют отдельные искаженные слова, слоги, звуки, звукоподражания. Игровая деятельность сводится к элементарному манипулированию предметами, возможно подражание за партнером по игре (Моторная алалия (выход), сенсо-моторная алалия (выход), общее недоразвитие речи I уровень речевого развития).
III Грубое нарушение слоговой структуры слова. Общается отдельными искаженными словами и простыми фразами. В самостоятельной речи присутствуют в основном имена существительные и ограниченное количество глаголов. Речь сложна для понимания окружающими. Понимание обращенной речи нарушено. Ситуативно проявляет инициативу в вербальном обращении. Полиморфное нарушение звуко-произношения. (Общее недоразвитие речи I-II уровень речевого развития).
IV Обращенную речь понимает не в полном объеме. Нарушены все три строя речи. В речи частые аграмматизмы. Ребенок проявляет самостоятельную инициативу в вербальном общении, может ответить на вопросы простыми предложениями. В речи присутствуют имена существительные, глаголы, местоимения и ограниченное число имен прилагательных. Лексический запас не соответствует возрасту. Полиморфное нарушение звукопроизношения. (Общее недоразвитие речи II-III уровень речевого развития.)
V Испытывает трудности в понимании сложных лек-сико-грамматических категорий. В речи присутствуют аграмматизмы. Ребенок может затрудняться в выполнении звукового анализа слов. Нарушено звукопроизношение отдельных групп звуков, возможно необходима автоматизация и дифференциация. (Общее недоразвитие речи III-IV уровень речевого развития.)
VI Лексический запас соответствует возрасту, Могут наблюдаться незначительные аграмматизмы при составлении сложно-сочиненных и сложно-подчиненных предложений при составлении описательных рассказов. У ребенка нарушены процессы фонематического анализа и синтеза. В речи необходима автоматизация и дифференциация звуков. (Фо-нетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФНР), фонематическое нарушение речи (ФНР).
VII Речевое развитие соответствует возрасту. Ребенок составляет предложения и рассказы, владеет основными грамматическими категориями. Полностью сформирован фонематический слух. Звукопроизношение соответствует возрасту. (Здоровые дети).
3. Психологическое исследование особенностей разви- проводились методом наблюдения до начала реабилитации, тия эмоционально-мотивационной сферы (А) и приспосо- до и после каждого последующего этапа по ходу реабили-бительного поведения (Б) у детей 3-5 лет с разными фор- тации, с балльной оценкой выделенных диагностических мами алалии (Таблица 3). Психологические исследования маркеров. Таблица 3. Психологические показатели оценки особенностей нарушения развития эмоционально-мотивационной сферы и приспособительного поведения у детей 3-5 лет с разными формами алалии (Кошулько М.А.).
Особенности нарушений в развитии
А. Эмоционально-волевой сферы - эмоциональная лабильность; -тревожность; - негативная окраска фона настроения; -нарушение мотивации к деятельности; -интерес ( в структуре эмоций); -не дифференцированность эмоций Б. Приспособительного поведения -неусидчивость; -расторможенность; -импульсивно сть; -агрессивность; -негативизм; -коммуникативные нарушения
Бальная оценка: 5 баллов- нарушения резко выражены; 4 балла- выражены; 3 балла- умеренно выражены; 2 балла-слабо выражены; 1 балл- отсутствуют.
4. Клинико-физиологическое исследование измеряемых вания у детей с разными формами алалии до начала и по и расчетных интегральных параметров вегетативного и ге- ходу реабилитации (по А.М. Вейну) [11]: модинамического обеспечения уровня активного бодрство-
- вегетативный тонус, по Вегетативному Индексу Кердо (ВИК у.е.);
- артериальное давление (АД мм/рт. ст.);
- минутный объем кровообращения (МОК л/мин);
- частота сердечных сокращений (ЧСС уд./мин);
- частота дыхания (ЧД цикл/ мин);
- оценка вегетативного обеспечения взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем по Коэффициенту Хильдебранта (КХ баллы).
5. Психолого-физиологическое исследование особенностей нарушения корково-стволовых и лимбико-ретикуляр-
ных механизмов регуляции уровня активного бодрствования (метод Омегаметрии) - Рис.1.
При нарушениях механизмов регуляции уровня активного бодрствования (УАБ), состояние компенсаторных механизмов, направленных на коррекцию корково-стволовых механизмов при напряжении или дефицитарности УАБ, определяется по наличию и амплитуде сверхмедленных колебаний потенциалов минутного диапазона в отведении вертекс-тенар и типу омегаграммы [10. 12].
Метод омегаметрии -регистрация устойчивого потенциала миливольтового диапазона в отведении вертекс-тенар [10]
Параметры омега-потенциала (ОП) Физиологическая интерпретация (по: В.А. Илюхина, 1986, 2004)
Начальные значения омега-потенциала ОПн (мВ) Характеризуют исходный уровень активации (уровень активного бодрствования - УАБ). В норме ОПн -50,0±5,0 мВ
Значения омега-потенциала после выхода на плато ОПплато (мВ) Характеризуют уровень оперативного покоя (УОП), позволяет оценивать продуктивность познавательной деятельности, обучаемости и реализации обученного, адаптационные возможности организма к стрессорным воздействиям. В норме ОПплато от -25,0 до -40,0 мВ
Разность между начальными значениями омега-потенциала и значениями после выхода на плато (ОПн - ОПплато) Характеризуют состояние механизмов спонтанной релаксации, обеспечивающих переход из активного бодрствования в состояние оперативного покоя.
Время выхода на плато (мин) Характеризует время спонтанной релаксации (ВСР)
Рис.1. Метод омегаметрии в диагностике нарушений мозговых механизмов регуляции уровня активного бодрствования.
Для измерения омега-потенциала в отведении вертекс-те-нар используется портативный усилитель постоянного тока (изготовитель ЗИП МинПрибор РФ, г. Краснодар) с высоким входным сопротивлением (50 МОМ) и жидкостные не-поляризуемые хлорсеребряные электроды [14].
Ближайшая задача работы состояла в проверке информативности предлагаемого подхода и Протокола мультидис-циплинарного исследования для дифференциальной диа-
гностики клинических, педагогических, психологических и физиологических проявлений нарушения регуляторных систем головного мозга и организма у детей с разными формами алалии.
Материалы. Проверка валидности предлагаемого подхода и Протокола проведена по результатам анализа многопараметрического обследования 58-ти детей 3- 5 лет с разными формами алалии (Таблица 4).
Таблица 4.
Распределение детей по форме алалии, уровню актуального (УАР) и речевого (УРР) развития.
Nп/п Форма алалии Возраст Число детей УАР/УРР
I/I II/II
1 Сенсо-моторная 4,3±0,7 24 24 -
2 Выход из сен-со-моторной 4,2±0,8 11 6 5
3 Моторная 3,7±0,3 11 6 5
4 Выход из моторной 4,3±0,7 12 - 12
Всего 58 36 22
Как видно из Таблицы 4 из числа обследованных детей наибольшая группа (24 ребенка) была представлена детьми с сенсо-моторной алалией. У всех детей этой группы выявлен I уровень актуального и речевого развития. Из 11 обследованных детей с выходом из сенсо-моторной алалии у 6-ти человек был обнаружен I уровень актуального и речевого развития, у 5-ти детей - II уровень актуального и речевого развития.
Моторная алалия была диагностирована у 11-ти детей, из них у 6-ти человек был установлен I уровень актуального и речевого развития, у 6-ти детей - II уровень УАР и УРР.
Особенности резидуально-органического поражения гол детей 3-5 лет с разными формами алалии.
Выход из моторной алалии выявлен у 12 детей, для всех детей этой группы был характерен II уровень актуального и речевого развития.
По результатам клинического неврологического осмотра детей с сенсо-моторной алалией было подтверждено существование 2-х подгрупп: 1) с резидуально-органическим поражением глубоких структур мозга (нижние отделы ствола, пирамидные и, у меньшего числа лиц, экстрапирамидные нарушения); 2) только с нарушениями функций корковых зон рече-двигательного и рече-слухового анализаторов (Таблица 5).
Таблица 5.
ного мозга (РОПГМ) гипоксически-ишемического генеза у
N п/п Форма алалии Особенности РОПГМ, число детей
нижние отделы ствола пирамидные структуры экстрапира-мид-ные образования кора головного мозга
1 Сенсо-моторная (п= 24) 11 9 4 13
2 Выход из сен-со-моторной (п= 16) 11 4 2 5
3 Моторная (п= 11) 11 7 6 -
4 Выход из моторной (п= 12) 12 9 8 -
Всего: п= 63 45 29 20 18
Нарушение функций корковых отделов соответствую- эмоционально-мотивационной сфере и приспособительном щих анализаторов оценивали по результатам психологи- поведении. ческого исследования речевых нарушений, нарушений в
Таблица 6.
Особенности резидуально-органического поражения мозга, нарушений речи, игровой и продуктивной деятельности, эмоционально-мотивационной сферы и приспособительного поведения у детей с сенсо-моторной алалией и выходом из сенсо-моторной алалии.
Разделы Параметры Выраженность нарушений в баллах (число лиц)
сенсо-моторная алалия выход из сенсо-моторной алалии
N1 п=11 N2 п=13 N1 п=6 N2 п=5
I Особенности резидуально-органического поражения мозга (РОПМ)
-нижние отделы ствола 4,5±0,5 (7) 2,5±0,5 (4) - 4,5±0,5 (4) 2,5±0,5 (2) -
- пирамидные структуры 4,5±0,5 (4) 2,5±0,5 (5) - 4,5±0,5 (2) 2,5±0,5 (2) -
- экстрапирамидные образов. 4,5±0,5 (4) - 4,5±0,5 (2)
- корковые отделы анализатор. - 4,5±0,5 (13) - 4,5±0,5 (5)
II Уровень речевого развития (УРР)
УРР I (11) I (13) II (6) I (5)
III Речь как способ общения
- понимание речи 4,5±0,5 (11) 4,5±0,5 (13) 4,5±0,5 (4) 2,5±0,5 (2) 4,5±0,5 (5)
- сформирован-ность речи 4,5±0,5 (11) 4,5±0,5 (10) 2,5±0,5 (3) 4,5±0,5 (6) 4,5±0,5 (5)
- игровая деятельность 4,5±0,5 (11) 4,5±0,5 (13) 4,5±0,5 (6) 4,5±0,5 (5)
-продуктивная деятельность 4,5±0,5 (11) 4,5±0,5 (13) 4,5±0,5 (6) 4,5±0,5 (5)
IV Эмоционально-мотивационная сфера
-эмоциональная лабильность 4,5±0,5 (7) 2,5±0,5 (4) 4,5±0,5 (9) 2,5±0,5 (4) 4,5±0,5 (6) 4,5±0,5 (3) 2,5±0,5 (7)
-тревожность 3,0 (2) 2,5±0,5 (5) 4,5±0,5 (2) 2,5±0,5 (2) 2,0 (1)
-негативная окраска фона настроения 4,5±0,5 (4). 2,5±0,5 (7) 4,5±0,5 (4) 2,5±0,5 (7) 5,0 (1) 2,5±0,5 (4) 5,0 (1) 2,5±0,5 (3)
- нарушение мотивации к деятельности 4,5±0,5 (6) 2,5±0,5 (3) 4,5±0,5 (7) 2,5±0,5 (4) 4,5±0,5 (2) 2,5±0,5 (4) 4,5±0,5 (3) 2,5±0,5 (2)
- не дифференци-рованность эмоций 2,5±0,5 (7) 2,5±0,5 (8) 3,0 (1)
- интерес в структуре эмоций 2,5±0,5 (4) 2,5±0,5 (5) 2,5±0,5 (5) 2,5±0,5 (5)
V Приспособительное поведение
- неусидчивость 4,5±0,5 (4) 2,5±0,5 (7) 4,5±0,5 (5) 2,5±0,5 (6) 4,5±0,5 (3) 2,5±0,5 (2) 4,5±0,5 (3) 2,5±0,5 (2)
-расторможен-ность 4,5±0,5 (5) 2,5±0,5 (6) - 4,5±0,5 (4) 3,0 (1) 4,5±0,5 (2) 3,0 (1)
- импульсивность 5,0 (1)2,5±0,5 (3) 2,5±0,5 (4) 4,0 (1) 2,5±0,5 (5) 4,0 (1) 2,5±0,5 (2)
- агрессивность - - 3.0 (1) 3,0 (1)
- негативизм 4,5±0,5 (2) 2,5±0,5 (5) 4,0 (1) 2,5±0,5 (6) 4,5±0,5 (2) 2,5±0,5 (2) 4,0 (1) 2,5±0,5 (2)
- коммуникативные нарушения 4,5±0,5 (2) 2,5±0,5 (8) 4,5±0,5(4АС) 2,5±0,5 (6) 4,5±0,5 (4) 3,0 (1АС) 3,0 (1АС) 2,5±0,5 (4)
Примечание: АС - аутистическая симптоматика
Результаты исследований показали, что выделенные подгруппы (1, 2) были обнаружены только у детей с сен-со-моторной алалией (Таблица 6 I). При остальных формах алалии у всех обследованных детей было обнаружено рези-дуально-органическое поражение глубоких структур головного мозга (см. Таблицу 6).
Как видно из Таблицы 6, III при грубом нарушении развития речи, игровой и продуктивной деятельности, не зависимо от уровня резидуально-органического поражения ЦНС пре- и перинатального гипоксически-ишемического генеза, у всех детей с сенсо-моторной алалией был обнаружен I уровень речевого развития (по шкале Т.Б. Броневой) и выраженная эмоциональная лабильность. У большинства обследованных детей 1 и 2 подгрупп наблюдали умеренно выраженную негативную окраску фона настроения (Таблица 6 IV). При корковой локализации резидуально-органического поражения ЦНС у половины детей (7 чел.) было характерно выраженное снижение мотивации к деятельности (Таблица 6, IV).
В условиях индивидуальной вариабельности умеренно выраженных нарушений приспособительного поведения в 1-й и 2-й подгруппах детей с сенсо-моторной алалией, не-
устойчивость и расторможенность обнаруживалась у большей половины или половины детей. У 4-х из 13 обследованных детей 2-й подгруппы в структуре коммуникативных нарушений была выявлена аутистическая симптоматика (Таблица 6, V - АС) .
При выходе из сенсо-моторной алалии у большего числа детей с резидуально-органическим поражением глубоких структур мозга был обнаружен II уровень нарушений развития речи (Таблица 6, II), при выраженном нарушении в развитии игровой и продуктивной деятельности (Таблица 6, III).
В этих условиях у всех детей 1-й подгруппы с выходом из сенсо-моторной алалии была выражена эмоциональная лабильность, при доминировании числа детей с умеренно выраженной негативной окраской фона настроения и умеренным снижением мотивации к активной деятельности (Таблица 6, IV).
У детей 2-й подгруппой с корковой локализацией РОПМ, при доминировании умеренной эмоциональной лабильности и негативной окраски фона настроения, у 3-х из 5 детей было отмечено выраженное нарушение мотивации к деятельности (Таблица 6, IV).
При незначительном числе детей с умеренно выраженными нарушениями отдельных компонентов приспособительного поведения (неустойчивости и расторможенности) у всех обследованных детей с выходом из сенсо-моторной алалии были выявлены выраженные и умеренно выраженные коммуникативные нарушения. При этом у детей с корковой локализацией резидуально-органического поражения ЦНС, в единичных случаях в структуре коммуникативных нарушений отмечена аутистическая симптоматика (Таблица 6, V).
По результатам физиологических исследований при сенсо-моторной алалии и в первой и во второй подгруппах практически у всех детей был обнаружен низкий и резко сниженный уровень активного бодрствования, что указывало на выраженную дефицитарность корково-стволовых и лимбико-ретикулярных механизмов его обеспечения (Таблица 7, I).
Преобладание VI типа омегаграммы в обеих подгруппах свидетельствовало о возникновении в этих условиях неустойчивости психической активности и процессов внимания (Таблица 7, III).
У детей 1-й подгруппы с сенсо-моторной алалией отмечена индивидуальная вариабельность выраженности напряжения надсегментарных механизмов вегетативной регуляции УАБ по симпатоадреналовому типу - от резкой до умеренно выраженной (Таблица 7, IV,1). У большинства детей 2-й подгруппы преобладало резко выраженное напряжение этих механизмов (Таблица 7, IV,1). В этих условиях в отличии от детей 1-й подгруппы, у детей 2-й подгруппы с коркой локализацией РОПМ, было обнаружено доминирование высоко-
го и повышенного минутного объема кровообращения, что указывало на напряжение механизмов регуляции центральной гемодинамики (Таблица 7, IV, 2). При этом, по показателю сердечного ритма, с равной вероятностью наблюдали возрастную норму и брадикардию (Таблица 7, VI.3).
Обнаруживаемое в этих условиях резко выраженное напряжение центральных механизмов регуляции внешнего дыхания (резко выраженное тахипноэ) у большинства детей 1-й подгруппы с сенсо-моторной алалией отражало особенности напряжения механизмов регуляции внешнего дыхания при выраженной гипоксии у этого контингента детей с резидуально-органическим поражением преимущественно стволовых образований головного мозга, по сравнению с детьми 2-й подгруппы, у которых была выявлена только корковая локализация РОПМ (Таблица 7, IV, 4).
В отличии от сенсо-моторной алалии у детей с моторной алалией доминировало умеренно выраженное резидуаль-но-органическое поражение глубоких структур мозга (Таблица 8, I). В этих условиях наблюдали появление II и даже III -го уровня актуального и речевого развития (Таблица 8, II).
При доминировании умеренно выраженных нарушений понимания речи у детей с моторной алалией сохранялось выраженное нарушение сформулированности речи как средства общения. У половины детей этой группы наблюдали выраженное нарушение игровой и продуктивной деятельности. Характерным для детей с моторной алалией было обнаружение доминирования умеренных и слабо выраженных нарушений в развитии эмоционально-мотивационной сферы и приспособительного поведения (Таблица 8, IV, V).
Таблица 7.
Особенности нарушений мозговых механизмов регуляции уровня активного бодрствования, его вегетативного и гемоди-намического обеспечения у детей с сенсо-моторной алалией и выходом из сенсо-моторной алалии
Разделы Параметры Выраженность нарушений в баллах (число лиц)
сенсо-моторная алалия выход из сенсо-моторной алалии
N1 n=11 N2 n=13 N1 n=6 N2 n=5
I Уровень активного бодрствования (УАБ)
ОПн (мВ) -51,0 (1) - 55,0 (1) - -48,0 (1)
- оптимальный - - - -40,0±2,0 (2)
- снижен -35,0±5,0 (4) -28,0±4,0 (12) -29,5±5,0 (5) -
- низкий -20,0±1,0 (6) - -5,0 (1) -20,0±1,5 (2)
- резко снижен
II Компенсаторно-приспособительные механизмы (Амплитуда минутных СМКП, мВ), направлен-
ных на коррекцию дефицитарности УАБ
Напряжение 49,8 (1) 46,3 (1) 41,3±3,0 (3) -
механизм:- вы- 30,4±2,0 (3) - - 35,0±2,5 (3)
ражено-умерено 24,0±2,0 (7) 22,2±1,5 (12) 22,2±1,5 (3) 22,8±1,4 (2)
выражено- вклю-
чены
III Тип омегаграм-мы III (3), VI (8) VI (13) III (3), VI (3) II (1), III (2) VI (2)
IV Вегетативное и гемодинамическое обеспечение УАБ 1. Вегетативный Индекс Кердо (ВИК, у.е.)
Напряжение 55,5±5,5 (3) 61,0±1,0 (7) 61,0±1,5 (3) 52,0±1,5 (3)
механизмов :-рез- 41,0±12,0 (3) 40,0±2,0 (3) 43,0±2,0 (3)- -
ко выражено-вы- 23,0±3,0 (5) 23,0±1,0 (3) 25,0±1,5 (2)
ражено-умеренно
выражено
2. Минутный объем кровообращения (МОК, л/мин)
- высокий - повышен - возрастная норма - снижен 4,7±0,3 (5) 3,4±0,4 (5) 2,2±0,1 (1) 6,3±0,3 (4) 4,5±0,4 (5) 3,3±0,3 (4)- 4,6±0,3 (6) 5,0±0.2 (2) 2,5±0,5 (3)
3. Частота сердечных сокращений (ЧСС, уд,мин)
- тахикардия - возрастная норма - брадикардия 110,0±2,0 (1) 95,0±3,0 (4) 84,0±2,0 (6) 125,0±5,0 (2) 96,0±5,0 (6) 80,0±3,0 (5) 104,0±2,4 (4) 92,5±1,5 (2) 144,0 (1) 90,0±3,1 (4)
4. Частота дыхания (ЧД, цикл/мин)
- тахипноэ: а) резко выражено б) выражено - возрастная норма 28,0±2,0 (5) 24,0±2,0 (3) 20,0±1,0 (3) 34,7±5,0 (3) 26,0±1,0 (3) 20,0±1,0 (7) 26,0±2,0 (4) 20,0±1,0 (2) 26,0±2,0 (3) 20,0±1,0 (2)
5. Коэфф. Хильдебранта (КХ, баллы)
- высокий - возрастная норма - снижен 6,0 (1) 3,8±0,2 (6) 3,3±0,1 (4) 6,5 (1) 4,5±0,5 (7) 3,1±0,1 (5) 4,4±0,2 (4) 3,7±0,2 (2) 5,1 (1) 4,1±0,1 (4)
Таблица 8.
Особенности резидуально-органического поражения мозга, нарушений речи, игровой и продуктивной деятельности, эмоционально-мотивационной сферы и приспособительного поведения у детей с моторной алалией и выходом из моторной
алалии.
Разделы Параметры Выраженность нарушений в баллах (число лиц)
моторная алалия n=11 выход из моторной ала-лии n=12
I Особенности резидуально-органического поражения мозга (РОПМ)
-нижние отделы ствола 5,0 (2) ; 3,0 (9) 5,0 (1); 4,0 (5); 3,0 (6)
- пирамидные структуры 3,0 (8) 4,5±0,5 (3); 3,0 (2);2,0 (6)
-экстрапирамидные образования. 2,0 (7) 2,5±0,5 (8)
II Уровень речевого развития (УРР)
УРР I (6) II (5) I (1) II (7) II (4)
III Речь как способ общения
- понимание речи 2,5±0,5 (11) не исследовано
- сформированность речи 4,5±0,5 (11)
- игровая деятельность 4,5±0,5 (5)2,5±0,5 (6)
-продуктивная деятельность 4,5±0,5 (5)2,5±0,5 (6)
IV Эмоционально-мотивационная сфера
-эмоциональная лабильность 4,0 (6); 3,0 (5) 3,0 (10) 2,0 (1)
-тревожность - 2,0 (3)
-негативная окраска эмоционального фона 3,0 (3) 3,0 (2); 2,0 (2)
- нарушение мотивации к деятельности 3,0 (11) 3,0 (9); 2,0 (2)
- недифференцирован-ность эмоций 3,0 (2); 2,0 (9) 3,0 (5); 2,0 (6)
- интерес в структуре эмоций 3,0 (3) 2,0 (5) -
V Приспособительное поведение
- неусидчивость 3,0(11) 3,0 (8) 2,0 (3)
- расторможенность 3,0 (3) -
- импульсивность 3,0 (3) 2,0 (3)
- агрессивность - -
- негативизм 3,0 (3) 2,0 (4) 2,0 (9)
- коммуникативные нарушения 2,0 (3) 2,0 (4)
При доминировании умеренно выраженного резидуаль-но-органического поражения преимущественно стволовых образований мозга у детей с моторной алалией были выявлены существенные отличия психологических показателей (Таблица 8) по сравнению с сенсо-моторной алалией см. Таблицу 6.
Эти отличия проявлялись в виде доминирования выраженных нарушений в эмоционально-мотивационной сфере и приспособительном поведении.
Таблица 9.
Особенности нарушений мозговых механизмов регуляции уровня активного бодрствования, его вегетативного и гемоди-намического обеспечения у детей с моторной алалией и выходом из моторной алалии
У всех детей с моторной алалией наблюдали умеренные нарушения в понимании обращенной речи при выраженном нарушении сформированности речи как средства общения. Нарушения игровой и продуктивной деятельности были выраженными у половины детей с моторной алалией, у другой половины - умеренно выраженными (см. Таблицу 8).
Разделы Параметры Выраженность нарушений в баллах (число лиц)
моторная алалия п=11 выход из моторной ала-лии п=12
I Уровень активного бодрствования (УАБ)
ОПн (мВ) -58,3± 1,7 (3) -
- напряжение механиз- - -50,4±3,6 (4)
мов -37,2±2,4 (8) -42,0±2,0 (2)
- оптимальный - -25,6±2,8 (6)
- снижен
- низкий
II Компенсаторно-приспособительные механизмы (Амплитуда минутных СМКП, мВ)
Напряжение механизмов: 48,8±2,5 (5) 46,4±1,8 (2)
- выражено 39,6±1,5 (6) 35,7±2,4 (10)
-умерено выражено
III Тип омегаграммы III (5), VI (6) II (1), VI (11)
IV Вегетативное и гемодинамическое обеспечение УАБ 1. Вегетативный Индекс Кердо (ВИК, у.е.)
Напряжение механизм: 60,3±1,2 (3) 58,0±2,2 (6)
-резко выражено 40,1±2,4 (8) 38,7±1,5 (6)
-выражено
2. Минутный объем кровообращения (МОК, л/мин)
- высокий 6,9±0,1 (2) 6,1±0,2 (4)
- повышен 4,4±0,1 (5) 4,2±0,1 (5)
- возрастная норма 3,5±0,1 (5) 3,4±0,1 (2)
- низкий - 2,7 (1)
3. Частота сердечных сокращений (ЧСС, уд,мин)
- тахикардия 113,0±2,2 (3) 112,0±2,2 (3)
- возрастная норма - брадикардия 98,5±2,3 (5) 89,6±1,1 (3) 99,3±2,1 (6) 89,5±1,2 (2)
4. Частота дыхания (ЧД, цикл/мин)
-тахипноэ 26,5±2,0 (9) 26,5±2,0 (8)
- повышено - -
- возрастная норма 20,0±1,0 (2) 20,0±1,0 (4)
5. Коэфф. Хильдебранта (КХ, баллы)
- высоки 5,4 (1) -
- возрастная норма 3,8±0,4 (10) 4,4±0,4 (12)
- снижен - -
По результатам физиологического исследования у детей с моторной алалией и выходом из моторной алалии, так же как и при сенсо-моторной алалии отчетливо преобладало дефицитарность корково-стволовых и лимбико-ретикуляр-ных механизмов регуляции уровня активного бодрствования (Таблица 9, I).
У этого контингента детей сохранялась неустойчивость психической активности и процессов внимания (VI тип оме-гаграммы) в условиях напряжения механизмов компенсации сниженного уровня активного бодрствования (Таблица 9 II) . В отличии от детей с сенсо-моторной алалией при моторной алалии и выходе из моторной алалии была обнаружена согласованность напряжения надсегментарных механизмов регуляции вегетативного тонуса и центральной гемодинамики по симпатоадреналовому типу (Таблица 9 IV, VI). При этом у половины детей сохранялась возрастная норма по показателю частоты сердечного ритма (таблица 9 VI).
Так же как и у детей с сенсо-моторной алалией, при моторной алалии и выходе из моторной алалии, было обнаружено напряжение механизмов регуляции внешнего дыхания (Таблица 9 VII).
При дисбалансе механизмов регуляции УАБ, его вегетативного обеспечения, при тенденции к ареактивности механизмов регуляции сердечного ритма у половины обследованных лиц, у детей с моторной алалией и выходом из моторной алалии сохранялась сбалансированность механизмов вегетативного обеспечения взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем по показателю коэффициента Хильдебранта (таблица 9, VIII).
Заключение
Как показал анализ результатов исследования разработанные шкалы психолого-педагогической и психологической оценки особенностей нарушения в развитии речи, игровой и продуктивной деятельности, эмоционально-мо-тивационной сферы и приспособительного поведения впервые позволили получить целостную взаимодополняющую информацию об особенностях дезорганизации основных составляющих психического развития детей с сенсо-мотор-ной и моторной алалией.
При сопоставлении обобщенных данных клинических, психолого-педагогических и психологических исследований, представленных в Таблицах 6 и 8 было установлено, что группы обследованных детей с сенсо-моторной алалией и выходом из сенсо-моторной алалии, при сходстве грубых речевых нарушении индивидуально не однородны по нарушениям развития эмоционально-мотивационной сферы и приспособительного поведения.
Вскрытые закономерности свидетельствуют о сложной индивидуальной вариабельности нарушений психических процессов и поведения существенно различающихся у детей: а) с сенсо-моторной и моторной алалией; и б) выходом из сенсо-моторной и моторной алалии.
Физиологический раздел исследования показал, что при сенсо-моторной алалии такого рода сложная дезорганизация психических процессов и поведения возникает: а) при выраженной дефицитарности мозговых механизмов регуляции уровня активного бодрствования (на корково-ство-ловом, лимбико-ретикулярном и фронто-таламическом
уровнях); б) в условиях резко выраженного напряжения надсегментарных механизмов вегетативного и гемодина-мического обеспечения УАБ по симпатоадреналовому типу; в) дезинтеграции центральных и вегетативных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания в условиях выраженной гипоксии мозга.
Использование предлагаемого подхода и Протокола, включающего интегральные психологические параметры и параметры сверхмедленных информационно-управляющих систем головного мозга и организма, впервые позволяет объективизировать особенности вклада: а) гипоксически-и-шемического поражения глубоких структур и корковых образований в патогенетические механизмы формирования длительных кислородзависимых энергодефицитных состояний детей с сенсо-моторной и моторной алалией; б) существенно расширяет представления об особенностях нарушений мозговых механизмов регуляции высших психических функций, речи, игровой и продуктивной деятельности, эмоций, мотивации к активной деятельности и поведения детей с сенсо-моторной и моторной алалией, а также с выходом из этих форм алалии при кислородзависимых формах энергодефицитных состояний; в) объективизировать особенности дезинтеграции механизмов нейрорефлекторной и нейро-гуморальной регуляции мозговых систем, участвующих в организации высших психических функций, речи и приспособительного поведения детей с разными формами алалии.
Из представленных результатов анализа очевидно, что проблему эффективных способов реабилитации детей с разными формами алалии нельзя решить используя монометодические подходы. Эта проблема многогранна и мульти-дисциплинарна и решать ее можно только объединенными усилиями врачей, психологов, нейрофизиологов, психофизиологов и педагогов. Предложенный нами подход и Протокол предлагает путь, который ориентирует на количественную и качественную оценку особенностей нарушений мозговых механизмов регуляции психологических нарушений развития детей с разными формами алалии.
Понимание этих механизмов открывает путь к разработке эффективных комплексных схем реабилитации контингента детей с разными формами алалии, с включением фармакологических, биофизических, психологических и педагогических методов коррекции: а) регуляторных расстройств в системах мозга и организма; б) нарушений психологического развития этого контингента детей.
Список литературы
1. Илюхина В.А., Шайтор В.М., Кожушко Н.Ю., Матвеев Ю.К., Пономарева Е.А., Шаптилей М.А. Способ лечения темповой задержки нервно-психического развития у детей. Патент РФ на изобретение №9 2180245 от 10.03.2002 г. Описание изобретения к патенту РФ БИ № 7, 2002 г.
2. Илюхина В.А., Кожушко Н.Ю., Матвеев Ю.К., Пономарева Е.М., Чернышева Е.М., Шаптилей М.А. Транскраниальные микрополяризации в комплексном лечении темповой задержки речевого и общего психомоторного развития у детей старшего дошкольного возраста.// Ж. неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2004.- Т.104, №11- С.34-41.
3. Илюхина В. А. Перинатальный энергодефицит в снижении уровня здоровья с нарушениями нервно-психического и речевого развития. СПб.: Информ-Навигатор, 2015.— 176 с.
4. Илюхина В.А., Матвеев Ю.К., Иванова Т.Б., Ко-шулько М.А., Нурок М.Ю. Особенности мозговых механизмов компенсации кислородзависимого энергодефицита, организации эмоций и познавательной деятельности, при отдаленных последствиях перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза у детей 3-6 лет с задержкой психического развития//Ж. Эволюционной биохимии и физиологии. 2014. -Т. 50.- № 2. - С. 109-120.
5. Илюхина В.А., Броневая Т.Б. (Иванова Т.Б.), Ко-шулько М.А., Нурок М.Ю. Мультидисциплинарный подход к изучению и коррекции нарушений мозговых механизмов при задержке психического и речевого развития у детей дошкольного возраста// Психология образования в поликультурном пространстве. Елец. Т.2. (№ 26), -2014.- С.7-25.
6. Иванова Т.Б. Психофизиологическое исследование коррекции нарушений познавательной деятельности с использованием транскраниальной микрополяризации при задержке психического развития у детей. Автореф. дисс. ..канд. психол. наук. СПб. 2012.- 27 с.
7. Домишкевич С.А. Функционально-уровневый подход в психодиагностике, коррекционно-развивающей работе и психологическом консультировании. Иркутск: Изд. ИГПУ, 2002- 41 с.
8. Иванова Т.Б., Илюхина В.А., Манжосова Г.В. Особенности мозговых механизмов регуляции уровня бодрствования и познавательной деятельности у детей с задержкой психического развития и здоровых сверстников//Ж. Эволюционной биохимии и физиологии им. И.М. Сеченова 2012. Т.48. №2. С. 142-152.
9. Илюхина В.А., Матвеев Ю.К., Чернышева Е.М. Транскраниальные микрополяризации в физиологии и клинике. СПб, 2006, 192 с.
10. Илюхина В.А. Психофизиология функциональных состояний и познавательной деятельности здорового и больного человека. СПб: Н-Л, 2010.- 362 с.
11. Вейн А.М. Вопросы вегетативных нарушений. // Вегетативные расстройства (под ред. А.М. Вейна). М. Мед. издат. 1998.- С. 714-729
12. Илюхина В.А. Метод омегаметрии, его возможности и ограничения для экспресс оценки состояния ЦНС и адаптивных системных реакций здорового и больного чело-века//Илюхина В.А. и др. Сверхмедленные физиологические процессы и межсистемные взаимодействия в организме. Л., Наука, 1986. Глава 5, С. 29.
13. Илюхина В.А., Бородкин Ю.С., Лапина И.А. Сверхмедленная управляющая система мозга и память. Л., Наука, 1983, 127 с.
14. Илюхина В.А., Данько С.Г., Кирьянова Р.Е., Гинзбург Г.И. Неполяризующийся электрод для регистрации биоэлектрических процессов. АС N 1369730, 1988, БИ N 4, (приоритет, 1985).
15. Илюхина В.А., Катаева Г.В., Коротков А.Д., Чернышева Е.М. Кислородзависимый энергодефицит в проблемах нарушений онтогенетического развития и социально-биологической адаптации человека (Теоретические и прикладные аспекты).//Ж. Эволюционной биохимии и физиологии. 2015.- Т.51., № 2. - С. 77-87
