CC BY
98
УДК 616-073.75:611.69
A.B. Б0РСУК0В1, И.А. ТИМАШКОВ2
Смоленский государственный медицинский университет МЗ РФ, 214006, г. Смоленск, ул. Фрунзе, д. 40 2Клиническая больница №1, 214006, г. Смоленск, ул. Фрунзе, д. 40
Мультидисциплинарный и мультипараметрический подход в диагностике рака молочной железы с учетом мировых рекомендаций 2015 по эластографии
Контактная информация:
Борсуков Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», тел. (4812) 63-22-10, e-mail: [email protected] Тимашков Иван Александрович — врач-рентгенолог, тел. +7-915-658-67-16, e-mail: [email protected] Статья поступила: 22.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
В статье представлены результаты исследования мультидисциплинарного и мультипараметрического подхода к диагностике рака молочной железы по данным маммографии, ультразвукового исследования (УЗИ), оптической денситометрии с количественной оценкой контура очагового образования согласно мировым рекомендациям 2015 по эластографии. По определенному алгоритму были обследованы 59 женщин: 1-й этап — проведение стандартной рентгеновской маммографии, 2-й этап — мультипараметрическое УЗИ с обязательным проведением эластографии, 3-й этап — проведение по специальной стандартизированной программе оценки контуров очагового образования. При комплексном использовании рентгеновской маммографии, мультипараметрического УЗИ с применением эластографии и определением SR коэффициента, а также количественная оценка контура очагового образования показатели чувствительности и специфичности составили 96 % и 85 % соответственно. Использование денситометрии в алгоритме обследования женщин с патологией молочной железы позволяет количественно объективизировать такой критерий, как четкость контуров и в затруднительных случаях отнести этот критерий к доброкачественному или злокачественному признаку. Мультидисциплинарный подход позволяет снизить количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов в диагностике РМЖ.
Ключевые слова: рак молочной железы, лучевая диагностика, маммография, ультразвуковое исследование.
Для цитирования: Борсуков А.В., Тимашков И.А. Мультидисциплинарный и мультипараметрический подход в диагностике рака молочной железы с учетом мировых рекомендаций 2015 по эластографии. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 96-101.
A.V. BORSUKOV1, I.A. TIMASHKOV2
1Smolensk State Medical University, 40 Frunze Str., Smolensk, Russian Federation, 214006 2Smolensk Clinical Hospital No. 1, 40 Frunze Str., Smolensk, Russian Federation, 214006
Multidisciplinary and multiparametric approach in the diagnosis of breast cancer under 2015 recommendations on elastography
Contact:
Borsukov A.V. — D. Med. Sc., Professor, Director of the Domain-specific scientific-research laboratory "Diagnostic research and minimally
invasive technologies", tel. (4812) 63-22-10, e-mail: [email protected]
Timashkov IA — radiologist, tel. +7-915-658-67-16, e-mail: [email protected]
The paper presents the results of the research of a multidisciplinary and multiparametric approach to breast cancer diagnosing with mammography, ultrasound investigation, and optical densitometry with a quantitative assessment of the focal neoplasm outline according to 2015 recommendations on elastography. With a certain algorithm, 59 women were examined: stage 1 — standard X-ray mammography, stage 2 — multiparametric ultrasound investigation with obligatory elastography, 3 stage — estimating the focal neoplasm outline according to a special standardized program. The complex use of X-ray mammography, multiparametric ultrasound investigation with elastography and determination of the SR coefficient, as well as a quantitative assessment of the focal neoplasm outline proved that the indicators of sensitivity and specificity were 96% and 85%, respectively. Using densitometry during examination of women with the breast pathologies enables to quantitatively specify the criterion of outlines distinction, and in cases of difficulties to attribute this criterion to either malignant or benign signs. The multidisciplinary approach enables to reduce the number of false-positive and false-negative results in the breast cancer diagnosis.
Key words: breast cancer, radiology, mammography, ultrasound.
Развитие новых технологий в лучевой диагностике расширило диагностические возможности в маммологии. Внедряются новые рентгенологические методики (томосинтез, двухэнергетическая контрастная маммография); более широко применяются радионуклидные способы визуализации (сцин-тиграфия молочной железы и регионарных лимфоузлов). В ультразвуковой диагностике (УЗД) появляются новые методики, позволяющие расширить диапазон возможностей в диагностике заболеваний молочной железы. Несмотря на все разнообразие новейших методов и методик, а также стремление врачей лучевой диагностики как можно раньше диагностировать злокачественные новообразования молочной железы, рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и имеет наибольший удельный вес в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и составляет 21,0 %. Прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 33,08 %, при этом наибольший удельный вес злокачественные новообразования молочной железы имеют в возрастной группе 30-59 лет [1]. Самой частой причиной смерти женщин от злокачественных заболеваний остается РМЖ [1, 2]. В связи с этим продолжается активный поиск новых методов
диагностики и совершенствование диагностических алгоритмов для ранней диагностики РМЖ. Маммографический скрининг остается золотым стандартом в диагностике заболеваний молочной железы, при этом количество первично пропущенных РМЖ составляет около 20 %, что связано с высокой рентгенологической плотностью паренхимы молочных желез [3]. Вторая наиболее часто применяемая методика в диагностических алгоритмах обследования женщин — ультразвуковое исследование молочных желез. Однако при полном замещении жировой тканью паренхимы молочной железы количество пропущенных случаев РМЖ достигает 50 %. Другие методы диагностики заболеваний молочной железы, такие как магнитно-резонансная томография, томосинтез, двухэнергетическая контрастная маммография, так же имеют ряд ограничений и противопоказаний в использовании. В связи с этим только комплексное использование вышеперечисленных методик позволит снизить количество случаев выявления РМЖ на поздней стадии, снизить количество интервальных раков и как следствие снизить смертность от РМЖ. Расширение диапазона применения метода УЗИ движется в сторону мультипараметрического исследования, когда идет
Таблица 1
УЗ-система BI-RADS оценки новообразований молочной железы (BreastImagingReportingand-DataSystem)
Категория BI-RADS Риск злокачественности Тактика ведения
0 Неполное исследование - Дополнительное обследование (Маммография, МРТ и т.д.)
1 Отрицательная 0 % Плановый скрининг
2 Доброкачественное образование 0 % Плановый скрининг
3 Вероятно, доброкачественное образование 0-2 % Наблюдение через короткие промежутки (3-6 мес.)
4А (низкая степень) 2-10 %
4 Подозрение на злокачественное образование 4В (средняя степень)10-50 % Биопсия
4С (высокая степень) 50-95 %
5 Крайне высокая вероятность злокачественности > 95 % Биопсия
6 Гистологически подтвержденное злокачественное образование 100 % Лечение
Таблица 2
Ультразвуковая и маммографическая терминология в системе BI-RADS
Маммография, терминология
Фоновая структура ткани молочной железы АСЯ1 — жировая ткань (< 25 % фиброзно-железистой ткани) АСЯН — отдельные участки фиброзно-железистой ткани (фиброзно-железистая ткань 25-50 %) Ас^И — фиброзно-железистая ткань равномерно распределена во всем объеме (фиброзно-железистая ткань 51-75 %) ACR.IV — высокая плотность молочной железы (фиброзно-железистая ткань >75 %)
Образование Форма Круглая, овальная, неправильная
Края Четкие, нечеткие, мелкодольчатые, лучистые
Плотность Гиподенсное, гиперденсное, изоденсное, жировая
Асимметрия Очаговая, тотальная
Изменение архитектоники Изменение структуры молочной железы без видимого образования
Кальцинаты Морфологии Типично доброкачественные
Подозрительные
Типично злокачественные
Распределение Диффузно, локально, сгруппировано, линейно, сег-ментарно
Сопутствующие признаки Втяжение кожи, втяжение соска, утолщение кожи, утолщение перегородок (трабекул), образования на коже, аксиллярная лимфоаденопатия
УЗ-терминология
Фоновая эхострук-тура ткани молочной железы Жировая Фиброзно-железистая Смешанная
Образование Форма Круглая, овальная, неправильная
Края Четкий, нечеткий, мелкодольчатые, зубчатые, лучистые
Ориентация Горизонтальная, вертикальная
Эхоструктура Анэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная, гипоэхо-генная, смешанная
Дисатальные характеристики УЗ-сигнала Отсутствие изменения, усиление, акустическая тень, смешанная картина
Сопутствующие признаки Изменение протоков, изменение связок Купера, отек, изменение архитектоники ткани, утолщение кожи, втяжение соска
комплексное применение нескольких методик УЗИ, дающих информацию врачу лучевой диагностики для клинической интерпретации с последующим формирования заключений в формате категорий BI-RADS (табл. 1) [4].
Очень важно, с точки зрения единых подходов и преемственности в диагностике заболеваний молочной железы, единое понимание и использование единой терминологии при написании протоколов исследования молочной железы (табл. 2) [4].
Наибольшее внимание привлекают две методики: УЗИ с контрастным усилением и эластография. Мы остановимся на последней, ввиду того что Всемирная ассоциация специалистов УЗ диагностики в медицине и биологии подготовила в 2015 г. Рекомендации по применению различных методик эластографии при заболевании внутренних органов: печени, молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы [5]. В широком доступе эти Рекомендации появились в 2016 г., однако официального перевода на русский язык пока нет, а практическое здравоохранение у нас в стране требует регламентирующих документов по возможностям различных методик эластографии. Это осо-
бенно важно в онкологии, т.к. ранняя диагностика ЗНО молочной железы — крайне актуальная задача. Основой для Рекомендаций 2015 года стали европейские и японские Рекомендации по эластографии 2013 г. [5, 6]. Во введении эксперты подчеркивают, что эластография может не только проводить дифференциальную диагностику «добро-зло», но и оценить гистологическую структуру органа и очага, что очень актуально для оценки патоморфоза на фоне химиотерапии злокачественных новообразований. В мировых рекомендациях указано, что мультипара-метрический и мультидисциплинарный подход с использованием в УЗИ B-режима, ЦДК, эластографии и категорий BI-RADS позволяет повысить точность диагностики заболеваний молочной железы. В мировых рекомендациях приведена суммарная таблица сравнения категории BI-RADS с различными методами эластографии (рис. 1). При этом использование В-режима, эластографии в сочетании с системой BiRADS повышает чувствительность и специфичность до 97 % и 83 % соответственно [5].
Несмотря на активное развитие новых технологий и совершенствование методик диагностики заболеваний молочной железы, важной частью лу-
Рисунок 1
Соответствие данных различных типов эластографии к категориям BI-RADS
SE — компрессионная эластография,
EI/B — коэффициент соотношения размера очага при SE и серошкальном режиме (В-режим) SR — полуколичественная оценка при SE — коэффициент деформации
2DSWE — количественная оценка при двумерной эластографии сдвиговой волны в м/с и кПа *Стандартизированные типы качественной оценки очага при SE(UenoE., Tsukubo, 2006) **Качественная оценка кист BGR по двум типам эластографии: 3-цветное кодирование кисты
2-цветное кодирование кисты с изменением вне кисты
чевой диагностики, от которой зависит конечный результат, является контроль качества в работе маммографического кабинета. Контроль качества должен осуществляться как по отношению к работе медицинского персонала, так и к действующему маммографическому оборудованию и используемых расходных материалов. Только при условии осуществления контроля качества получаемых изображений возможно осуществлять диагностику ранних форм рака молочной железы. Согласно регламентирующим документам в сфере контроля качества для текущего контроля качества маммографических кабинетов применяются оптические сенси/денси-томтеры [6, 7]. Однако эти приборы, как показало практическое использование, имеют широкий диапазон диагностических возможностей.
Цель исследования
С учетом вышеописанного целью нашего исследования явилась оценка возможностей применения мультидисциплинарного и мультипараметрического подхода в диагностике рака молочной железы.
Материал и методы
На базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» СГМУ в течение 2016-2017 гг. была проведена стандартная цифровая рентгеновская маммография 59 женщинам в возрасте от 36 до 72 лет. По результатам обследования все женщины были разделены на 5 групп согласно классификации BI-RADS (табл. 3)
Таблица 3
Распределение женщин согласно классификации BI-RADS по результатам маммографии
Категории BI-RADS Количество женщин Абс. Количество женщин %
BI-RADS 1 25 42,44
BI-RADS 2 22 37,3
BI-RADS3 4 6,8
BI-RADS4 10 16,9
BI-RADS5 5 8,5
На втором этапе всем женщинам в категориях В1-RADS 2,3,4,5 было проведено мультипараметриче-ское УЗИ в В-режиме, режиме ЦДК, компрессионная эластография с определением SR коэффициента. На третьем этапе всем женщинам в категориях В1-RADS2, 4 и 5 по специальной стандартизированной программе с помощью оптического денситометра Darklightduo производили оценку контуров очагового образования в системе: «очаг-контур-окружающие ткани» с количественной оценкой (подана заявка на изобретение). Референтным методом являлась Сог-биопсия. Была проведена статистическая обработка набранного материала с обязательным проведением ROC-анализа с целью определения чувствительности и специфичности инструментальных методов обследования.
Результаты исследования. По результатам проведенного маммографического исследования дополненным мультипараметрическим УЗИ удалось в 8 случаях повысить категорию BI-RADS, что
позволило не отпустить женщину в динамическое наблюдение по результатам маммографического обследования. Сравнение показателей денсито-метрической плотности контуров образования, полученной при проведении денситометрии, показало, что в категориях BI-RADS 2 и 3 разница денситометрической плотности контуров и наиболее плотного участка образования составила 0,08±0,03 УЕ, разница с неизмененными участками молочной железы составила 0,51±0,02 УЕ. В категории BI-RADS 4 и 5 разница денситоме-трической плотности контуров и наиболее плотного участка образования составила 0,78±0,05 УЕ, разница с неизмененными участками молочной железы составила 0,62±0,04 УЕ. Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе с доброкачественными образованиями разница ден-ситометрической плотности ниже, чем в группе со злокачественными образованиями. При использовании стандартного алгоритма обследования: маммография + УЗИ (В-режим и ЦДК) количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов составило 11,5% и 8,9% соответственно. При использовании алгоритма обследования: Маммография + УЗИ (В-режим, ЦДК, эластография с определением sRкоэффициента) + ден-ситометрия количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов составило 9% и 6,1% соответственно. При комплексном использовании рентгеновской маммографии, мультипараметрического УЗИ с применением эластографии и определением SR-коэффициента, а также количественная оценка контура очагового образования показатели чувствительности и специфичности составили 96 % и 85 % соответственно.
Заключение. Таким образом, включение мультипараметрического УЗИ в алгоритм обследования женщин с очаговой патологией является обязательным и превышает диагностические возможности УЗИ только в В-режиме. Также мультипараметрическое УЗИ с применением эластографии позволяет уточнить категорию BI-RADS после проведенной маммографии. Проведение денситометрии позволяет объективизировать такой критерий, как четкость контура образования. В случаях затруднительных для визуальной интерпретации четкости контура проведение денситометрии помогает врачу лучевой диагностики отнести этот критерий к доброкачественному или злокачественному характеру и уточнить или изменить категорию BI-RADS. Мультидисципли-нарный и мультипараметрический подход позволяет снизить количество ложноположительных и ложно-отрицательных результатов в диагностике РМЖ.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой // Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2018. — илл. — 250 с.
2. Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы. Вестник рентгенологии и радиологии. — 2013. — № 1. — С. 46-49.
3. Корженкова Г.П. Диагностическое значение категорий BI-RADS в ведении пациенток с доброкачественной патологией молочных желез // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2016. — Т. 12. — № 4. — С. 10-16.
4. ACR.BI-RADS. Atlas.Breast Imaging Reporting and Data System. 5th Edition. 2013
5. WFUMB Guidelines and Recommendations for Clinical Use of Ultrasound Elastography: Part 2: Breast Richard G. Barr, MD, PhD, Kazutaka Nakashima, MD, PhD et al., 2015, Volume 41, Issue 5, Pages 1148-1160
6. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th Edition.
7. European Guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images
8. Борсуков А.В., Бусько Е.А. и соавт. Рекомендации по стандартизированной методике компрессионной эластографии молочной железы, щитовидной железы, регионарных лимфатических узлов, внеорганных образований и при эндосонографии. — Смоленск, ПНИЛ СГМА, 2015. — 28 с.
9. Бусько Е.А., Семенов И.И., Семиглазов В.В. Возможности со-ноэластографии в диагностике опухолей молочных желез размерами до 2 см. // Вопросы онкологии. Т. 58. — № 3. — 2012. — С. 359-362. Издательство: Вопросы онкологии (Санкт-Петербург).
10. Бусько Е.А. и соавт. Соноэластография — новая ультразвуковая методика. Коэффициент жесткости в дифференциальной
диагностике образований молочной железы. Бюллетень сибирской медицины. — Т.11. — № S1, 2012. — С. 31-32.
11. Рассказова Е.А., Рожкова Н.И. Скрининг для ранней диагностики рака молочной железы // Исследования и практика в медицине. — 2014. — 1(1). — С. 45-51.
12. Perry N. et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 2006
13. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Bamber J1, Cosgrove D, Dietrich CF et al. Ultraschall Med. 2013 Apr;34(2):169-84. doi: 10.1055/s-0033-1335205. Epub 2013 Apr 4.
14. JSUM ultrasound elastography practice guidelines: breast. Nakashima K, Shiina T et al. J Med Ultrason (2001). 2013 0ct;40(4):359-91. doi: 10.1007/s10396-013-0457-0. Epub 2013 Jul 31.
15. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 1: basic principles and terminology. Shiina T, Nightingale KR, Palmeri M, Ultrasound Med Biol. 2015 May; 41(5):1126-47. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2015.03.009. Epub 2015 Mar 21.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
