CC BY
83
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 11
УДК 618.3-06:616-056.7
А.А. ЕВСТРАТОВ, А.Е. ЧЕРЕМИСИН, Р.Р. АББАЗОВ, Д.Р. САБИРОВА
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Муковисцидоз — многогранная проблема. Обзор литературы и клинические примеры
Контактная информация:
Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии №2 Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. +7-987-296-22-24, e-mail: [email protected]
В статье представлен обзор литературы и клинические случаи беременных пациенток с муковисцидозом. Муковисцидоз — это мультисистемное заболевание, поражающее дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочную железу, слюнные, потовые железы, репродуктивную систему. При этом патология дыхательных путей является главной причиной осложнений и летальности (более чем в 90% случаев). Первичные проявления заболевания у взрослых включают в себя дыхательную недостаточность в виде хронических инфекций и воспаления, дефицит массы тела из-за мальабсорбции и недостаточности поджелудочной железы. У пациенток с муковисцидозом выше уровень материнской смертности по сравнению с пациентками без муковисцидоза. Также у них выше риски длительной вентиляции легких с дальнейшим развитием ИВЛ-ассоциированной пневмонии, переливания компонентов крови и острой почечной недостаточности.
Ключевые слова: муковисцидоз, беременность, метод и срок родоразрешения.
(Для цитирования: Евстратов А.А., Черемисин А.Е., Аббазов Р.Р., Сабирова Д.Р. Муковисцидоз — многогранная проблема. Обзор литературы и клинические примеры. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 11-14) DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-11-14
A.A. EVSTRATOV, A.E. CHEREMISIN, R.R. ABBAZOV, D.R. SABIROVA
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
Cystic fibrosis as a multisided problem. Literature review and clinical examples
Contact:
Evstratov AA — Head of Resuscitation and Intensive Care Unit №2
Address: 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel. +7-987-296-22-24, e-mail: [email protected]
The article presents a literature review and clinical cases of pregnant patients with cystic fibrosis. Cystic fibrosis is a systemic disease, affecting respiratory tract, gastrointestinal tract, liver, pancreas, salivary and sudoral glands, and reproductive system. Respiratory tract pathology is the main cause of complications and lethality (over 90% of cases). The primary manifestations of the disease in adults include respiratory failure in the form of chronic infections and inflammation, weight loss due to malabsorption and pancreatic insufficiency. In women with cystic fibrosis, maternal mortality rate is higher compared with patients without cystic fibrosis. They also have higher levels of intubation ventilation, transfusion of blood components, acute respiratory failure and acute renal failure. Key words: cystic fibrosis, pregnancy, technique and terms of delivery.
(For citation: Evstratov A.A., Cheremisin A.E., Abbazov R.R., Sabirova D.R. Cystic fibrosis as a multisided problem. Literature review and clinical examples. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 1), P. 11-14)
Введение
Муковисцидоз (МВ) — самое распространенное наследственное заболевание, вызванное мутацией гена, передается по аутосомно-рецессивному типу при наследовании двух мутантных аллелей. След-
ствием мутации гена является нарушение работы белка трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (СПЯ), в результате чего хлорные каналы становятся патологически непроницаемыми для ионов хлора при гиперабсорбции натрия и од-
новременном поступлении в клетку воды, что вызывает дегидратацию апикальной поверхности секреторного эпителия и увеличение вязкости слизи [1].
Всемирная организация здравоохранения, Международная ассоциация муковисцидоза, Европейская ассоциация муковисцидоза используют в настоящее время следующую классификацию:
— Классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (смешанная или легочно-кишечная форма заболевания);
— Классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (преимущественно легочная форма заболевания) [2-6].
На клиническом уровне муковисцидоз характеризуют хроническая бактериальная инфекция дыхательных путей, нейтрофильное воспаление и слизь в дыхательных путях, а также прогрессирующие бронхоэктазы. В течение последних двух десятилетий исследователи проводили исследования с участием людей с муковисцидозом с раннего возраста. Изучено, что бронхоэктазы присутствуют у каждого третьего ребенка с муковисцидозом в возрасте до 3 лет [7]. Даже до появления симптомов признаки воспаления в легких и инфекция уже часто присутствуют, хотя что является первичным до сих пор не изучено [8, 9]. Находки при компьютерной томографии органов грудной клетки являются аномальными у большинства детей с муковисцидозом уже в возрасте 3 месяцев [10].
Хроническая инфекция нижних дыхательных путей (НДП) является ведущим фактором, определяющим тяжесть клинического течения и прогноз заболевания. При изучении микрофлоры НДП в различных возрастных группах детей, больных МВ, исследователями разных стран установлено, что основными возбудителями инфекции легких у больных МВ являются Р. aeruginosa, S. aureus и H. influenzae. В последнее десятилетие очевидную клиническую значимость приобретают недостаточно изученные микроорганизмы — неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (НФМО) — Вurkholderia cepacia complex (Bcc), Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacte-rxylosoxidans, Achromobacter ruhlandii, нетуберкулезные микобактерии, грибы рода Aspergillus. При этом каждый патоген способен вызвать воспаление, которое может в той или иной степени привести к повреждению дыхательных путей, снижению легочной функции, ухудшению клинического статуса.
Беременность и муковисцидоз
Достигнуты существенные успехи в оказании помощи лицам с муковисцидозом. Женщины с му-ковисцидозом в среднем доживают до взрослого возраста, со средней продолжительностью жизни 36,8 лет [11]. Если ранее сообщалось о сниженной фертильности женщин с муковисцидозом, то более поздние исследования доказывают, что репродуктивная система женщин функционирует нормально за исключением более густой слизи в цервикаль-ном канале [12-14]. Kent и Farquharson опубликовали обзор клинических случаев муковисцидоза при беременности в 1993 году. Уровень смертности в течении 6 месяцев после родов составил 8%, в течении 2 лет после родов — 13,6%. Исследование включило 162 пациенток с муковисцидозом [15]. В США с 2000 по 2010 гг. было увеличение количества беременных женщин с муковисцидозом с 2,99 на 100 000 родов в 2000 г. до 9,84 на 100 000 в 2010 году. С 2008 по 2010 гг. произошло 12 628 746
родов. Из этого числа 1119 было зарегистрировано у пациенток с муковисцидозом. Большинство осложнений приходилось на период родоразрешения. У пациенток с муковисцидозом выше уровень материнской смертности и случаев переливания крови по сравнению с общей популяцией [16]. В исследовании Patel и других был выявлен высокий уровень материнской смертности среди пациенток с муковисцидозом. Из 1119 женщин, включенных в анализ, 11 погибло, что составляет около 1% [16]. В связи с респираторными нарушениями, у беременных пациенток с муковисцидозом зафиксировано большее число пневмоний, интубационной вентиляции легких и острой дыхательной недостаточности. Также были изучены акушерские осложнения. У пациенток с муковисцодозом чаще возникает многоплодная беременность, оперативное родоразрешение, гестационный сахарный диабет и преждевременные роды [16]. У пациенток с муко-висцидозом выше уровень материнской смертности (95% ДИ, р<0,0001) по сравнению с пациентками без муковисцидоза. Также у них выше уровень интубационной вентиляции легких, переливания компонентов крови, острой дыхательной недостаточности и острой почечной недостаточности. При анализе исходов беременности, у пациенток с муковисцидо-зом, выше уровень преждевременных родов (95% ДИ, р<0,0001) [16]. У пациенток с муковисцидозом чаще встречается сахарный диабет. Примерно у 25% больных муковисцидозом к 20 годам развивается диабет в связи со сниженной продукцией инсулина поджелудочной железой и развитием относительной инсулинорезистентности [17].
Родоразрешение и анестезиологическое обеспечение
Все обзоры беременностей у женщин с муковис-цидозом показали, что большинство заканчивается спонтанными родами через естественные родовые пути. Те беременности, где имеются осложнения со стороны матери или плода, кесарево сечение — это метод родоразрешения, предпочтительно со спи-нальной анестезией. При родах через естественные родовые пути может быть разумным сократить второй период родов у женщин с тяжелым муковисцидозом, чтобы предотвратить длительные маневры Вальсальвы. Щипцы и вакуум экстракция связаны с различными преимуществами и рисками, но могут использоваться, если это необходимо. Во время родов необходима дыхательная поддержка увлажненным кислородом при снижении сатурации [18].
Низкодозированная эпидуральная анальгезия наиболее предпочтительна, так как она обеспечивает хороший анальгезирующий эффект, снижает нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Во время операции кесарево сечение предпочтительно использовать регионарные методы. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия или только эпидуральная анестезия дают преимущество в виде контроля уровня блока и послеоперационной анестезии. Общая анестезия может потребоваться у тяжелых скомпрометированных пациентов[19-22].
Клинический случай №1
Пациентка Н., 28 лет, с 29.10.13 находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии. В Перинатальный центр РКБ поступила 17.12.2013 с жалобами на одышку при физических нагрузках и периодические тянущие боли внизу живота.
Том 17, № б (часть 1) 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 13
Диагноз при поступлении: Беременность 33-34 недели. Угроза преждевременных родов. Муковисцидоз смешанная легочно-кишечная форма, тяжелое течение. Распространенные бронхоэктазы. Хроническая панкреатическая недостаточность. Хронический гнойный полисинусит. Хроническое носительство золотистого стафилококка, синег-ной палочки. Хронический обструктивный гнойный бронхит.
Объективно: рост 152 см, вес 58 см. Данная беременность 4, роды 3. Предыдущие беременности: первая — 2001 г. преждевременные роды на сроке 36 недель (2600 грамм ), вторая — в 2008 г. медицинский аборт, третья — 2009 г. преждевременные роды на сроке 31 неделя (2000 грамм ). Муковисцидоз диагностировали с 1993 года. Принимает фо-радил 12 мг 2 раза в день, пульмозим 2,5 мг через небулайзер, креон 95 тыс. ЕД в сутки, урсодезокси-холевую кислоту 500 мг внутрь на ночь.
Назначен нифедипин с целью токолиза. Общий анализ крови от 18.12.13: гемоглобин 137 г/л; лейкоциты 7,0х109/л; тромбоциты 200х109/л; СОЭ 60 мм/ч. Биохимия крови от 18.12.13: мочевина 1,9 ммоль/л; АСТ 16 ЕД/л, общий билирубин 5,0 мкмоль/л. Коагулограма от 18.12.13: ПТИ 78,76; фибриноген А 3,2 г/л; АЧТВ 26,9; МНО 1,1.
24.12.13 произошло ухудшение состояния. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, одышку при небольшой физической нагрузке. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 108 уд/мин, ЧДД 22 в минуту, кожные покровы бледно-розовые, цианоз губ, язык чистый, влажный. Дыхание жесткое, грубые жесткие, сухие хрипы по всем полям. Живот увеличен за счет беременной матки, соответственно 34-35 недель. Матка в нормотонусе, родовой деятельности нет. Учитывая нарастание дыхательной недостаточности, решено провести родоразреше-ние операцией кесарево сечение в плановом порядке 25.12.13 с проведением хирургической стерилизации.
25.12.13 произведена операция кесарево сечение с хирургической стерилизацией. Вид анестезии — эпидуральная анестезия. Антибиотикопрофилакти-ка проводилась путем введения ципрофлоксацина 400 мг в/в. Извлечен плод женского пола массой 2750 гр, рост 50 см, по шкале Апгар 8-9 баллов. В послеоперационном периоде к лечению добавлено: ингаляции спиривы по 18 мкг 1 раз в сутки, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат по 810 мг 2 раза сутки в/м, креон по 50000 ЕД во время приема пищи, на перекус по 10000 ЕД внутрь, ципроф-локсацин в/м по 200 мг 2 раза в день.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с ребенком на 7 сутки.
Клинический случай №2
Пациентка Д., 28 лет. Диагноз муковисцидоз выставлен в 1 год жизни. Данная беременность — вторая; в 2010 году — срочные роды, девочка 3035 гр.
С 07.07.2018 г. почувствовала одышку, тяжесть в груди, состояние ухудшилось 13.07.2018 г. 14.07.2018 госпитализирована в ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Диагноз при поступлении: Беременность 28 недель. Муковисцидоз тяжелое течение, смешанная форма, обострение. Хронический гнойно-обструктивный бронхит, обострение. ДН 2. Двухсторонняя распространенная бронхоэктазия. Хронический панкреатит с тяжелой экзокринной недостаточностью поджелудочной железы на фоне муковисцидоза. Дефицит
массы тела (ИМТ 16 кг/м2). При поступлении: жалобы на сильную одышку, кашель в течение недели, особенно последние 2 дня. Объективно: состояние тяжелое. АД 120/80, пульс 102-110 в минуту, ЧДД 28 в минуту, сатурация без кислорода 61-65%, на 100% увлажненном кислороде 6-8 л в минуту сатурация 93-95%. Клинико-лабораторное обследование в пределах нормы, за исключением АЛТ 70 ЕД/л, АСТ 52 ЕД/л. КЩС от 16.07.2018 г. артериальное РН 7,24, рСо2 71 мм рт. ст., рО2 64 мм рт. ст. СРБ от 16.07.2018 г. 25,7 мг/л, Прокальцитонин 0,3 нг/мл. По УЗИ плевральных полостей: слева жидкость толщиной 40 мм. ЭХО КС — МГДТР 32 мм рт. ст., нарушения локальной сократительной функции миокарда левого желудочка не выявлены. Лечение: респираторная поддержка увлажненным кислородом через носовые канюли со скоростью 6-8 л/мин, меропенем 1,0 г х 3 раза в день в/в, дор-наза альфа 2,5 мг 2 раза вдень без разведения после санации в аппарат ИВЛ, креон 50000 еД во время еды, ипратропиябромид+фенотерол по 20 кап. каждые 4 часа через небулайзер.
По результатам обследования проведен консилиум, на основании приказа МЗРТ 736 от 2007 г. класс X п. 1, показано родоразрешение в связи с выраженной нарастающей дыхательной недостаточностью, угрозой жизни матери и плода. 16.07.2018 г. проведена экстренная операция кесарева сечения, родился живой, недоношенный плод женского пола, массой 1090 гр, ростом 37 см, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте — 3, на 5-й минуте — 6 баллов, на 10-й — 7 баллов. Тип анестезиологического обеспечения — эпидуральная анестезия 0,75% ро-пивокаином.
17.07.2018 г. состояние пациентки ухудшилось, нарастала гиперкапния, началась дисметаболиче-ская энцефалопатия (декомпенсированный дыхательный ацидоз) с угнетением сознания до комы-2. Изменено лечение: меропенем 2 г х 3 раза в день в/в, дорназа а 2,5 мг х 2 раза в день без разведения после санации в аппарат ИВЛ, бронхоаль-веолярный лаваж, амикацин 1000 мг х 1 р/д в/в капельно, эноксапарин натрия 0,4 х 1 р/д п/к, ипратропия бромид+фенотерол по 20 кап. каждые 4 часа через небулайзер, зондовое питание. Ркт ОГК от 17.07.2018 г. РКТ признаки двухсторонних смешанных бронхоэктазов, явления бронхиолита, двухсторонних инфильтративных изменений легких, в большем объеме слева в нижней доле. Выраженный отек внутрибрюшной клетчатки, прослойки жидкости в брюшной полости. 19.07.2018 г. проведена операция: трахеостомия. 19.07.2018 проведена гемотрансфузия ЭМОЛТ 490 мл, без осложнений. ФГДС от 19.07.2018. Недостаточность кардиального жома. Рефлюкс-эрозивный эзофагит. Хроническая гастропатия. На момент осмотра кровотечения нет. Бак посев крови от 19.07.2018 г. м/о Acinetobacter baumanii. РКТ ОГК от 20.07.2018 г. в сравнении с РКТ-картиной от 17.07.2018 г. динамика отрицательная в виде увеличения объема и степени выраженности инфильтративных изменений. УЗИ от 20.07.18: во всех отделах брюшной полости визуализируется свободная жидкость в умеренном количестве. Петли кишечника расширены до 60 мм, стенки отечные, перистальтика не визуализируется. В плевральных полостях жидкость не визуализируется. ОАК от 22.07.2018 г.: Hb 111 г/л, Er 3,84х1012/л, Hct 34,0%, Leu 2,5х109/л, Tr 62х109/л, сахар 4,6 ммоль/л. Биохимический анализ крови от 22.07.2018: К 4,5 ммоль/л,
Na 146 ммоль/л, хлориды 104 ммоль/л, общий белок 41,8 г/л, АЛТ 6,12 Ед/л, АСТ 170,6 Ед/л, креати-нин 191 мкмоль/л, общий билирубин 7,0 мкмоль/л. Коагулограмма от 22.07.2018: ПТ по Квику 62,3%, МНО 1,41, АЧТВ 44,3 сек. 22.07.2018 г. произведена пункция брюшной полости, получена жидкость 2,8 мл, светло-желтого цвета, мутная. Проба Ривальта положительная, белок 30,3 г/л, микроскопия нативного препарата: L в большом количестве, Er сплошь, бактерии +++, амилаза 3897 ед/л. 22.07.2018 г. проведен консилиум. Учитывая признаки перитонита, перфорации полого органа, тромбоза мезентериальных сосудов, решено провести оперативное лечение. 22.07.2018 г. проведена лапаротомия, выявлен тромбоз мезентериальных сосудов в бассейне верхней брыжеечной артерии, осложненный некрозом тощей, подвздошной кишки, диффузный серозный перитонит. Проведена субтотальная резекция тонкой кишки, еюноилео анастомоз бок в бок, назогастроинтестинальная интубация, санация, дренирование брюшной полости. 22.07.18 после оперативного вмешательства произошла декомпенсация сердечной и дыхательной недостаточности. Реанимационные мероприятия безуспешны. Констатирована биологическая и клиническая смерть пациентки.
Вывод
Несмотря на большие достижения в лечении му-ковисцидоза, на сегодняшний день, у пациенток с этим заболеванием, беременность является высоким риском развития декомпенсации вплоть до летального исхода.
ЛИТЕРАТУРА
1. McArdle J.R. Pregnancy in cystic fibrosis // Clin. Chest. Med. — 2011. — 32. — P. 111-20, ix.
2. World Health Organization. Classification of cystic fibrosis and related disorders, Report of a Joint Working Group of WHO/ICF(M) A/ECFS/ECFTN, 2001. Reprinted in J. Cyst. Fibros. — 2002. — 1. — P. 5-8.
3. De Boeck K., Wilschanski M., Castellani C.J., et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms // Thorax. — 2006. — 61. — P. 627-635.
4. Bombieri C., Claustres M., De Boeck K., et al. Recommendations for the classification of diseases as CFTR-related disorders // J. Cyst. Fibros. - 2011. - 10 (2). - P. 86-102.
5. Munck A., Mayell S.J., Winters V., et al. Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis (CFSPID): A new designation and management recommendations for infants with an inconclusive diagnosis following newborn screening // J. Cyst. Fibros. — 2015. — 14 (6). — P. 706-713.
6. Ooi C.Y., Castellani C., Keenan K., et al. Inconclusive diagnosis of cystic fibrosis after newborn screening // Pediatrics. — 2015. — 135 (6). — P. 1377-1385.
7. Stick S.M., Brennan S., Murray C., et al. Bronchiectasis in infants and preschool children diagnosed with cystic fibrosis after newborn screening // J. Pediatr. — 2009. — 155 (5). — P. 623.e1-8.e1.
8. Khan T.Z., Wagener J.S., Bost T., et al. Early pulmonary inflammation in infants with cystic fibrosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — 151. — P. 1075-82.
9. Armstrong D.S., Grimwood K., Carlin J.B., et al. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1997. — 156. — P. 1197-204.
10. Sly P.D., Brennan S., Gangell C., et al. Lung disease at diagnosis in infants with cystic fibrosis detected by newborn screening // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2009. — 180. — P. 146-52.
11. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry Report, Annual Data Report, 2011 (vol. 2013). Available at: http://www.cff.org/ UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2011-Patient- Registry.pdf. Accessed Feb. 1, 2014.
12. McArdle J.R. Pregnancy in cystic fibrosis // Clin. Chest Med. — 2011. — 32. — P. 111-20, ix.
13. Kopito L.E., Kosasky H.J., Shwachman H. Water and electrolytes in cervical mucus from patients with cystic fibrosis // Fertil Steril. — 1973. — 24. — P. 512-6.
14. Edenborough F.P. Pregnancy in women with cystic fibrosis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2002. — 81. — P. 689-92.
15. Kent N.E., Farquharson D.F. Cystic fibrosis in pregnancy // CMAJ. — 1993. — 149. — P. 809-13.
16. Patel E.M., Swamy G.K., Heine R.P., et al, Medical and obstetric complications among pregnant women with cystic fibrosis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2015. — 212. — P. 98.e1-9.
17. Lanng S. Glucose intolerance in cystic fibrosis patients // Paediat. Respir. Rev. — 2001. — 2. — P. 253-9.
18. Lanng S., Hansen A., Thorsteinsson B., Nerup J., Koch C.. Glucose tolerance in patients with cystic fibrosis: five year prospective study // BMJ. — 1995. — 311. — P. 655-9.
19. Edenborough F.P., Borgo G., Knoop C., et al. Guidelines for the management of pregnancy in women with cystic fibrosis // Journal of Cystic. Fibrosis. — 2008. — P. S2-S32.
20. Weeks A.M., Buckland M.R. Anaesthesia for adults with cystic fibrosis // Anaesth. Intensive Care. — 1995. — 23. — P. 332-8.
21. Della Rocca G. Anaesthesia in patients with cystic fibrosis // Curr Opin Anaesth. — 2002. — 15. — P. 95-101.
22. Bose D., Yentis S.M., Fauvel N.J. Caesarean section in a parturient with respiratory failure caused by cystic fibrosis // Anaesthesia. — 1997. — 52 (6). — P. 578-82.
23. Muammar M., Marshall P., Wyatt H., Skelton V. Caesarean section in a patient with cystic fibrosis // Int. J. Obstet. Anesth. — 2005. — 14 (1). — P. 70-3.
