CC BY
59Применение спинномозговой анестезии у беременных с тяжелым кифосколиозом при операции кесарева сечения
Замятина Н.А.1
1. Н. А. Замятина — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации .№5 БУЗ ВО ВОКБ 1, Московский проспект 151, 394082, Воронеж, Россия.
Резюме
Беременность часто является риском для пациенток со сколиозом, оказывая влияние на дыхательные мышцы или грудную клетку. Прогноз определяется как тяжестью основного состояния, так и физиологическими изменениями во время беременности. Особенно подвержены риску женщины с жизненной емкостью менее 1,5 литров, гиперкапнией, тяжелым сколиозом, слабостью диафрагмы или легочной гипертензией до беременности. Необходим тщательный мониторинг пациенток высокого риска во время беременности. Проведение кесарева сечения у рожениц с кифосколиозом является сложной задачей для анестезиолога. В данной статье мы приводим клиническое наблюдение случаев успешной спинномозговой анестезии у беременных с тяжелой формой сколиоза.
The use of spinal anesthesia for pregnant women with severe kyphoscoliosis during cesarean section Summary
Pregnancy is often a risk for patients with scoliosis, affecting the respiratory muscles or chest. The prognosis is determined by both the severity of the underlying condition and physiological changes during pregnancy. Patients with a life capacity of less than 1 to 1.5 liters, hypercapnia, severe scoliosis, weakness of the diaphragm or pulmonary hypertension before pregnancy are particularly at risk. Careful monitoring of high-risk patients during pregnancy is necessary. Performing a caesarean section in a kyphoscoliotic patient is a difficult task for an anesthesiologist. In this article we present a clinical observation of cases of successful spinal anesthesia in pregnant women with severe scoliosis. Keywords: cesarean section, scoliosis, spinal anesthesia.
Сколиоз - сложная трехмерная деформация позвоночника. Происходит от греческого слова окоХго^, что означает «криво» [1]. Сколиоз может возникнуть, как в детском, так и во взрослом возрасте. Распространенность среди населения в целом варьируется от 0,3 до 15,3%. Идиопатический сколиоз [2, 3] встречается в 70% случаев. Тяжелый сколиоз не только влияет на
внешний вид пациента, но и ухудшает функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, значительные изменения которых происходят во время беременности. Основное изменение -это увеличение ударного объема (У О) в среднем до 45% от величины УО до беременности. Пик роста приходится на 26-32 неделю беременности. Объем циркулирующей крови также возрастает,
начиная с первого триместра и достигая максимума к 36-й неделе [4, 12]. Дыхательная система претерпевает важные физиологические изменения и адаптации, необходимые для развития плода [2]. Происходит увеличение глубины дыхания и жизненной емкости легких. Минутная вентиляция легких увеличивается на 30-50%, растяжимость легких не меняется, а сопротивление дыхательных путей снижается. При сколиозе деформация грудной клетки способствует уменьшению объема грудной полости, появлению сердечнососудистой и дыхательной недостаточности. Сердечно-сосудистые осложнения обычно проявляются в виде повышенного давления в правом желудочке сердца. Сколиоз приводит к снижению функциональной остаточной емкости легких и уменьшению дыхательного объема. Дыхательная недостаточность в основном сопровождается снижением сатурации вследствие легочного шунтирования [5]. Сколиоз снижает функцию дыхательной мускулатуры, которая может быть чрезмерно растянута или наоборот неспособна растягиваться из-за изменений межреберного пространства. Кроме того, эффективность работы мышц может быть снижена из-за ограничения способности грудной клетки расширяться. Изменение анатомии грудной клетки делает дыхательную систему менее гибкой, увеличивая работу дыхания [6]. Кифосколиоз может создать значительное повышение легочного
сопротивления [7]. Грудной сколиоз вызывает значительное уменьшение количества альвеол, что приводит к нарушению газообмена и легочной гипертензии [9].
Однако большинство женщин могут иметь детей и не подвержены повышенному риску осложнений, связанных с беременностью [9]. Степень тяжести сколиоза не оказывает влияния на риск развития сколиоза у членов семьи [7].
По тяжести сколиоза, согласно классификации В.Д. Чаклина (1965 г.), выделяют 4 степени в зависимости от величины дуги искривления на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции:
• 1 степень — угол сколиоза 1° - 10°;
• 2 степень — угол сколиоза 11° - 25°;
• 3 степень — угол сколиоза 26° - 50°;
• 4 степень — угол > 50°.
По локализации вершины сколиотической дуги выделяю верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, тотальный и
комбинированный.
Отсутствует влияние тяжести сколиоза на осложнения
родоразрешения при применении нейроаксиальных методов у
беременных, тогда как невысокие резервы сердечно-сосудистой и дыхательной системы увеличивают риски, связанные с общей анестезией [9]. Измененная анатомия дыхательных путей и увеличение кровоснабжения слизистой оболочки дыхательных путей во время беременности затрудняет
проведение ларингоскопии и эндотрахеальной интубации. При сколиозе увеличивается риск легочной аспирации желудочным содержимым при интубации (или экстубации) из-за смещения оси позвоночника.
Проведение кесарева сечения у пациентки с кифосколиозом является сложной задачей. Дыхательные изменения и повышенные
метаболические потребности в связи с беременностью могут поставить под угрозу ограниченные дыхательные резервы у таких пациенток [8]. Анестезия при проведении экстренного кесарева сечения у роженицы с хирургически скорректированным
сколиозом связана с потенциальными рисками как для матери, так и для плода из-за изменений патологических изменений, наблюдаемых при сколиозе. Анестезирующее пособие должно быть безопасным как для матери, так и для плода [9]. Из-за стеноза и анатомической деформации позвоночного канала нейроаксиальная анестезия несет в себе технические трудности [9].
Клинический пример № 1
Беременная О. 35 лет, беременность 39 недель. Диспластический Б-образный грудопоясничный сколиоз 4 степени. Кососмещенный таз. Вес 61 кг, рост 166 см, ИМТ 22 кг/м2.
Оценка дыхательных путей Маллампати 1 ст., регулярный зубной ряд и слегка ограниченная подвижность шеи. На рентгенограмме
грудопоясничных отделов позвоночника
в прямой проекции стоя, лежа и с ротацией влево — диспластический сколиоз грудопоясничных отделов позвоночника. Дуга искривления в грудном отделе справа — 4 степень, в поясничном отделе слева — 3 степень (рис.1).
Высота межпозвонковых дисков неравномерно снижена. План ведения родов — кесарево сечение. Перед операцией выполнена эластическая компрессия нижних конечностей. Методом выбора анестезиологического пособия стала спинномозговая анестезия. В асептических условиях в положении на боку на уровне L3-L4 иглой Pencan 25G произведена пункция твердой мозговой оболочки (ТМО), получен прозрачный ликвор. Интратекально введено Sol. Marcaini Spinal Havi 0,5% — 10mg. Через 5 мин. Развился сенсорный блок с уровня Th6. Показатели гемодинамики стабильные. АД 120/90 - 110/70 мм рт. ст. PS 70 - 90 уд/мин. Интраоперационно оценивались показатели гемодинамики каждые три
минуты. Длительность операции составила 35 минут с общей кровопотерей 700 мл, диурез 100 мл. Пациентка была переведена в послеоперационное отделение c сенсорной блокадой ниже Т10 дерматома и без каких-либо осложнений. Двигательные функции полностью восстановлены через 3,5 часа после интратекальной инъекции. Послеродовый период — без особенностей. Выписана домой на шестые сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример № 2
Беременная А. 30 лет, беременность 39 недель. Состояние после операции по коррекции сколиоза грудопоясничного позвоночника металлоконструкцией (8.10.01) (рис.2, 3).
Рост 168 см, вес 65 кг. План ведения родов - оперативное родоразрешение. Перед операцией выполнено компрессионное бинтование нижних конечностей. В асептических условиях на уровне L3-L4 иглой Pencan 25G произведена пункция твердой мозговой оболочки, получен прозрачный ликвор. Интратекально введено Sol. Naropini 0,5% - 3мл. Через 5 мин развился сенсорный блок с уровня Th6. Показатели гемодинамики стабильные. АД 120/90 - 110/70 мм рт. ст. PS 120 - 82 уд/мин. На 5-й минуте после начала операции извлечен без технических трудностей живой доношенный мальчик массой 3000 г без видимых травм и уродств с оценкой по шкале Апгар 8 и 9
1
баллов на 1-й и 5-й минутах. Сатурация артериальной крови кислородом находилась в пределах 96%. Вазопрессоры не вводились. Во время операции внутривенно введены Цефтриаксон 2 г, Окситоцин 5 ЕД. Общий объем инфузионной терапии достигал 1000 мл. Длительность операции составила 32 мин с общей кровопотерей 600 мл, диурез 50 мл. Для дальнейшего наблюдения и лечения женщина переведена в палату интенсивной терапии. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана на шестые сутки.
Обсуждение
Когда грудная клетка относительно неподвижна при сколиозе, диафрагма отвечает за все постепенные увеличения минутной вентиляции. По мере прогрессирования беременности,
увеличивающаяся матка вызывает подъем диафрагмы, что может привести к большему несоответствию вентиляции и перфузии, и снижению содержания артериального кислорода. Пик повышения легочной активности достигается к середине третьего триместра. Тем не менее, поскольку матка продолжает увеличиваться в размерах, она может еще больше воздействовать на грудную клетку и вызывать ухудшение состояния, даже если дыхательная потребность пациентки стабилизировалась [9].
Влияние нейроаксиальных методов на функцию дыхательной системы менее выражено, чем при общей анестезии, тем не менее, технические трудности при выполнении нейроаксиальной блокады из-за анатомической деформации позвоночника являются важной проблемой. Контроль уровня спинального блока из-за измененной анатомии субарахноидального
пространства является еще одной проблемой [2].
В данной статье описаны лишь два случая успешного проведения спинномозговой анестезии при кесаревом сечении у беременных со сколиозом 3-4 степени [11, 13]. Однако за время нашей работы таких операций было гораздо больше. Осложнений не наблюдалось.
Литература
l.Smith PS, Wilson RC, Robinson AP, Lyons GR.Regional blockade for delivery in women with scoliosis or previous spinal surgery. Int J Obstet Anesth. 2003; 12(1): 17 - 22.
2.Kulkarni A. H., AmbareeshaM. Scoliosis and anaesthetic considerations. Indian J. Anaesth. 2007; 51: 486 - 95.
3.Tan EK, Tan EL. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. BestPractRes Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27(6): 791 - 802.
4.Schröder A, Schumacher T, Tromm A. [Kyphoscoliosis as a cause of pulmonary hypertension]. Med Klin (Munich). 2003; 98(2): 100 - 3.
5.Dewan MC, MummareddyN, BonfieldC. The influence of pregnancy on women with adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2018; 27(2): 253 - 63.
6. IKÜ19ET, AkdemirMS. Subarachnoid Block a Safe Choice for Cesarean Section in Neurofibromatosis Patient with Severe Kyphoscoliosis. Anesth Essays Res. 2018; 12(1): 273 - 5.
7. Rudnick SB, Zabriskie H, Ho J, Gurnett CA, Dobbs MB. Scoliosis severity does not impact the risk of scoliosis in family members. JPediatr OrthopB. 2018; 27(2): 147 - 51.
8. Pandey RK, Batra MM, Darlong V, Garg R, Punj J, Kumar S. Anesthetic managementof parturient with thoracic kyphoscoliosis, malaria and acute respiratorydistress syndrome for urgent cesarean section. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015; 31(4): 558 - 9.
9. Sharma R, Ranjan R, Kumar CR, Ramachandran T. Parturient with kyphoscoliosis (operated) for cesarean section. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28(1): 124 - 6.
10.Crosby ET. Chestnut DH, editor. Disorders of the musculoskeletal system: scoliosis. Principles and practice of obstetric anesthesia 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby / Elsevier; 2004. 859 - 62.
11. Özlem Ulubay, Canan Ku9uk, Mustafa Aksoy, Kemal Arda. Spinal Anaesthesia for Cesarean Section in a Parturient with Severe Uncorrected Thoracolumbar Kyphoscoliosis: Case Report. Sch J Med Case Rep 2017; 5(2): 115 - 8.
12. Замятина Н.А., Пасечник Л.В. Клиническое наблюдение случая абдоминального родоразрешения беременной с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. 2019; Трудный пациент №1-2 (17): 50 - 2.
13.Ситкин С.И., Роненсон А.М., Савельева Ю.В., Гребенщикова Л.Ю. Использование нейроаксиальной анестезии у беременных с тяжелым кифосколиозом при операции кесарево сечение. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 136-138.
Комментарий эксперта
Белов Александр Викторович - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ (Москва, Россия).
Несомненно, тема выбора анестезии у беременных с сопутствующей патологией всегда остается актуальной. Не исключением являются и пациентки со сколиозом и иными деформациями позвоночника. И здесь пересекается ряд важных моментов, которые в конечном итоге определяют не только тактику проведения анестезии, но и напрямую связаны с безопасностью пациентки в периоперационном периоде. Авторы в своей статье подробно описали особенности данных пациенток, но хотелось бы остановиться на обсуждении именно неоднозначности выбора анестезии и ее безопасности. С одной стороны, несомненные преимущества регионарной анестезии у пациенток с такой патологией делают ее в большинстве случаев методом выбора, но остается ряд вопросов, на которые следует обратить особое внимание. Прежде всего, это технические сложности при выполнении пункции спинального либо катетеризации эпидурального пространства.
Классическая спинальная анестезия «тяжелым» анестетиком в адекватной дозировке может не дать необходимого уровня сегментарной блокады по причине непредсказуемости
распространения, на которое влияет как форма искривления позвоночного столба, так и вынужденное положение пациентки на операционном столе. В ряде случаев не только увеличение дозировки, но и «обычная» расчетная доза анестетика может привести к значительным негативным эффектам спинальной анестезии, вплоть до фатальных. Конечно, в большинстве случаев этого не происходит, и стандартные дозировки анестетика позволяют осуществить адекватное обезболивание при кесаревом сечении, но анестезиолог должен быть готов к такому варианту развития событий. Выполнение эпидуральной анестезии в ряде случаев может быть технически проще - постепенное введение анестетика в плановой ситуации позволяет избежать серьезных гемодинамических изменений,
связанных с симпатической блокадой, и способствует достижению
необходимого уровня блока. Но в ряде случаев положение эпидурального катетера может быть с отклонениями, что приведет либо к односторонней анестезии, либо к ее мозаичности и существенно снизит качество и безопасность регионарной анестезии.
С другой стороны, учитывая физиологические изменения, которые связанны с самим фактом беременности у данной группы пациенток, наслаивающиеся на уже имеющиеся негативные отклонения со стороны как дыхательной, так и сердечно-сосудистой систем, сниженные компенсаторные резервы (подробно отраженные авторами в данной статье), изначальный выбор метода обезболивания в сторону общей анестезии выглядит достаточно спорным. Особенно остро этот вопрос встает при наличии противопоказаний или неэффективности ранее
выполненной регионарной анестезии при необходимости экстренного оперативного родоразрешения. Высокий риск регургитации и аспирации, трудные дыхательные пути, крайне
ограниченные резервы дыхательной системы, возможные гемодинамические реакции на индукцию, вносят весомый отрицательный вклад в безопасность общей анестезии у данных пациенток. Не всегда и не в каждом медучреждении есть возможность в ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать» использовать бронхоскоп или иные возможности. При проведении ИВЛ анестезиолог должен учитывать не только анатомические и
физиологические особенности таких пациенток, но и биомеханику дыхания, и отдавать предпочтение режимам вентиляции с контролем (поддержкой) по давлению и максимально щадящими параметрами вентиляции с тщательным дыхательным мониторингом.
Безусловно, при планировании анестезии у данных пациенток анестезиолог должен руководствоваться клиническими рекомендациями,
стандартами и протоколами, принятыми в акушерстве. Вместе с тем, как мы видим, все эти пациентки требуют индивидуального подхода. В ряде случаев даже наложение электродов для корректной оценки кардиомониторинга будет иметь свои особенности, связанные с возможной деформацией грудной клетки. Все пациентки требуют полноценного, углубленного
предоперационного обследования и подготовки с учетом их особенностей.
Исходя из нашего опыта и опыта ряда акушерских клиник, у пациенток с деформацией позвоночника
предпочтение все же следует отдавать регионарным методикам обезболивания: низкодозируемой спинальной анестезии или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. В тех случаях, когда выполнение данных методик анестезии невозможно, необходимо планировать общую анестезию с предварительным тщательным обследованием пациентки с акцентом на дыхательную и сердечнососудистую систему и индивидуальным подбором режима и параметров ИВЛ. В случае развития экстренной ситуации надо быть готовым к выполнению протокола «Трудные дыхательные пути» и комплексной коррекции возможных гемодинамических нарушений.
Комментарий эксперта
Бессмертный Антон Евгеньевич - к.м.н., анестезиолог-реаниматолог ОАРИТ ГБУЗ ГБ№38 им. Н.А. Семашко (Санкт-Петербург, Россия).
_ Кифосколиоз не
является препятствием для наступления беременности и ее успешному развитию. Чаще всего таких пациенток родоразрешают в доношенном сроке оперативно, что ставит перед анестезиологом ряд специфических задач. С одной стороны, общая анестезия у такой категории не противопоказана, обычно она не представляет трудностей и может быть безопасно проведена при кесаревом сечении. С другой, - выполнение нейроаксиальных методик в этих случаях может быть своеобразным вызовом врачу, глубоко увлеченному акушерской анестезиологией.
Как показывает практика и иллюстрирует представленное
сообщение, при наличии определенного профессионального везения, успешная люмбальная пункция не является невозможной. Однако проблема представляется шире, чем «получение прозрачного ликвора». Открытыми остаются вопросы визуализации и определения оптимального направления иглы, а также - закономерности распространения раствора местного анестетика с различной баричностью. Будем ждать новых публикаций авторов, отражающих не простую удачливость исполнителя, а результаты исследования действительно интересной проблемы.
